Diagnóstico da tuberculina em crianças

O diagnóstico tuberculínico é um conjunto de testes diagnósticos para determinar a sensibilização específica do corpo à TBM usando tuberculina. Desde a criação da tuberculina até hoje, o diagnóstico tuberculínico não perdeu sua importância e continua sendo um método importante para examinar crianças, adolescentes e jovens. Ao encontrar micobactérias (infecção ou vacinação com BCG), o corpo responde com uma certa reação imunológica e se torna sensível à introdução subsequente de antígenos de micobactérias, ou seja, sensibilizado a elas. Essa sensibilidade, que é de natureza tardia (ou seja, a reação específica se manifesta após um certo tempo - 24-72 horas), é chamada de hipersensibilidade do tipo retardada. A tuberculina tem alta especificidade, atuando mesmo em diluições muito grandes. A administração intradérmica de tuberculina a uma pessoa cujo corpo foi previamente sensibilizado por infecção espontânea ou como resultado da vacinação com BCG causa uma resposta específica que tem valor diagnóstico.

A tuberculina é uma preparação obtida a partir de filtrados de cultura ou de corpos microbianos de MBT. A tuberculina é um antígeno-hapteno incompleto, ou seja, quando administrada, não sensibiliza o corpo humano, mas apenas causa uma resposta de hipersensibilidade específica do tipo retardada. As preparações de tuberculina PPD-L são administradas ao corpo humano por via cutânea, intradérmica e subcutânea. A via de administração depende do tipo de teste tuberculínico. Se o corpo humano for pré-sensibilizado à MBT (por infecção espontânea ou como resultado da vacinação com BCG), então uma reação de resposta específica se desenvolve em resposta à administração de tuberculina. Ela começa a se desenvolver 6 a 8 horas após a administração de tuberculina na forma de um infiltrado inflamatório de gravidade variável, cuja base celular são linfócitos, monócitos, macrófagos, células epitelioides e células gigantes. O mecanismo desencadeador da reação de hipersensibilidade do tipo retardada é a interação do antígeno (tuberculina) com receptores na superfície dos linfócitos efetores, resultando na liberação de mediadores da imunidade celular, envolvendo macrófagos no processo de destruição do antígeno. Algumas células morrem, liberando enzimas proteolíticas que têm um efeito danoso nos tecidos. Outras células se acumulam ao redor dos focos de dano específico. A reação inflamatória ocorre não apenas no local da aplicação da tuberculina, mas também ao redor dos focos tuberculosos. Quando as células sensibilizadas são destruídas, substâncias ativas com propriedades pirogênicas são liberadas. O tempo de desenvolvimento e a morfologia das reações com qualquer método de aplicação da tuberculina não diferem fundamentalmente daqueles com administração intradérmica. O pico da reação de hipersensibilidade do tipo retardada ocorre em 48-72 horas, quando seu componente não específico é reduzido ao mínimo, e o específico atinge o máximo.

Indicações para o procedimento

O diagnóstico da tuberculina é dividido em coletivo e individual.

O diagnóstico em massa da tuberculina é utilizado para o rastreamento em massa da população para tuberculose. Para o diagnóstico em massa da tuberculina, utiliza-se apenas um teste tuberculínico: o teste de Mantoux com 2 unidades de tuberculina.

O teste de Mantoux com 2 TE é realizado para todas as crianças e adolescentes vacinados com BCG, independentemente do resultado anterior, uma vez por ano. A criança deve fazer o primeiro teste de Mantoux aos 12 meses de idade. Para crianças não vacinadas com BCG, o teste de Mantoux é realizado a partir dos 6 meses de idade, uma vez a cada seis meses, até que a criança receba a vacina BCG. Depois, de acordo com o método geralmente aceito, uma vez por ano.

O diagnóstico individual de tuberculina é utilizado para realizar exames individuais. Os objetivos do diagnóstico individual de tuberculina são os seguintes:

• diagnóstico diferencial de alergias pós-vacinais e infecciosas (hipersensibilidade tardia);
• diagnóstico e diagnóstico diferencial de tuberculose e outras doenças;
• determinação do limiar de sensibilidade individual à tuberculina;
• determinação da atividade do processo tuberculoso;
• avaliação da eficácia do tratamento.

Além disso, existem grupos de crianças e adolescentes que são submetidos ao teste de Mantoux com 2 TE 2 vezes ao ano na rede geral de saúde:

• pacientes com diabetes mellitus, úlcera gástrica e úlcera duodenal, doenças do sangue, doenças sistêmicas, pacientes infectados pelo HIV recebendo terapia hormonal de longo prazo (mais de 1 mês);
• pacientes com doenças crônicas inespecíficas (pneumonia, bronquite, amigdalite), temperatura subfebril de etiologia desconhecida;
• não vacinado contra tuberculose, independentemente da idade da criança;
• Crianças e adolescentes de grupos de risco social, internados em instituições especializadas (abrigos, centros, centros de acolhimento e distribuição), que não possuam documentação médica, são examinados pelo teste de Mantoux com 2 TE na admissão na instituição e, posteriormente, 2 vezes ao ano, durante 2 anos.

Contraindicações ao teste de Mantoux com 2 TE

• doenças de pele, doenças infecciosas e somáticas agudas e crônicas (incluindo epilepsia) durante a exacerbação;
• condições alérgicas, reumatismo nas fases aguda e subaguda, asma brônquica, idiossincrasia com manifestações cutâneas pronunciadas durante a exacerbação;
• Não é permitido realizar testes de tuberculina em grupos de crianças onde tenha sido declarada quarentena para infecções infantis;
• O teste de Mantoux não é administrado dentro de 1 mês após outras vacinações preventivas (DPT, vacinação contra sarampo, etc.).

O teste de Mantoux é realizado 1 mês após o desaparecimento dos sintomas clínicos ou imediatamente após o fim da quarentena.

Para identificar contraindicações, o médico (enfermeiro) realiza um estudo da documentação médica, uma pesquisa e um exame das pessoas que serão submetidas ao teste antes de administrá-lo.

Os resultados do diagnóstico de tuberculina em massa em dinâmica permitem identificar os seguintes grupos entre crianças e adolescentes:

• crianças e adolescentes não infectados com MBT - crianças e adolescentes que apresentam testes de Mantoux anuais negativos com 2 TE, crianças e adolescentes que apresentam PVA;
• crianças e adolescentes infectados com MBT.

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Diagnóstico individual de tuberculina

Ao realizar o diagnóstico individual de tuberculina, são utilizados diversos testes tuberculínicos com administração cutânea, intradérmica e subcutânea de tuberculina. Para diversos testes tuberculínicos, são utilizados alérgenos bacterianos: tuberculina purificada em diluição padrão (alérgeno da tuberculose purificado para uso cutâneo, subcutâneo e intradérmico em diluição padrão) e tuberculina seca purificada (alérgeno da tuberculose purificado para uso cutâneo, subcutâneo e intradérmico seco). A tuberculina purificada em diluição padrão pode ser usada em instituições antituberculosas, clínicas infantis, hospitais somáticos e de doenças infecciosas. A tuberculina seca purificada só pode ser usada em instituições antituberculosas (dispensários antituberculosos, hospitais de tuberculose e sanatórios).

Avaliação da reação tuberculínica

A intensidade da reação tuberculínica depende de muitos fatores (sensibilização específica do organismo, sua reatividade, etc.). Em crianças praticamente saudáveis infectadas com tuberculose multirresistente (TBM), as reações tuberculínicas são geralmente menos pronunciadas do que em pacientes com formas ativas de tuberculose. Em crianças com tuberculose, a sensibilidade à tuberculina é maior do que em adultos com tuberculose. Nas formas graves de tuberculose (meningite, tuberculose miliar, pneumonia caseosa), a baixa sensibilidade à tuberculina é frequentemente observada devido à supressão pronunciada da reatividade do organismo. Algumas formas de tuberculose (tuberculose ocular e cutânea), por outro lado, são frequentemente acompanhadas de alta sensibilidade à tuberculina.

Em resposta à introdução da tuberculina, uma reação local, geral e/ou focal se desenvolve no corpo de uma pessoa previamente sensibilizada.

• Uma reação local se forma no local da administração da tuberculina e pode se manifestar como hiperemia, pápulas (infiltrados), vesículas, bolhas, linfangite e necrose. Uma reação local tem valor diagnóstico no caso de administração cutânea e intradérmica de tuberculina.
• A reação geral é caracterizada por alterações gerais no corpo humano e pode se manifestar na forma de deterioração da saúde, aumento da temperatura corporal, dores de cabeça, artralgia, alterações nos exames de sangue (monocitopenia, disproteinemia, leve aceleração da VHS, etc.). A reação geral se desenvolve mais frequentemente com a administração subcutânea de tuberculina.
• A reação focal se desenvolve em pacientes no foco de uma lesão específica – em focos de tuberculose de diversas localizações. A reação focal se manifesta clinicamente (na tuberculose pulmonar, podem ocorrer hemoptise, aumento da tosse, aumento da quantidade de escarro, dor torácica e aumento dos fenômenos catarrais; na tuberculose extrapulmonar, aumento das alterações inflamatórias na zona da lesão tuberculosa) e radiologicamente (aumento da inflamação perifocal ao redor dos focos de tuberculose). A reação focal é mais pronunciada com a administração subcutânea de tuberculina.

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Avaliação dos resultados diagnósticos da tuberculina

Os resultados dos testes podem ser avaliados da seguinte forma:

• reação negativa - ausência completa de infiltrado (pápula) e hiperemia, a presença de uma reação de picada de 0-1 mm é aceitável;
• reação questionável - infiltrado (pápula) medindo 2-4 mm ou presença de hiperemia de qualquer tamanho sem infiltrado;
• uma reação positiva é um infiltrado (pápula) medindo 5 mm ou mais, o que inclui a presença de vesículas, linfangite e disseminação (várias outras pápulas de qualquer tamanho são formadas ao redor da pápula no local da injeção de tuberculina).

Entre as reações positivas, destacam-se:

• fracamente positivo - tamanho da pápula 5-9 mm;
• intensidade média - tamanho da pápula 10-14 mm;
• pronunciado - tamanho da pápula 15-16 mm;
• hiperérgico - em crianças e adolescentes o tamanho da pápula é de 17 mm ou mais, em adultos - 21 mm ou mais, também as reações hiperérgicas incluem reações vesiconecróticas, presença de linfangite e cistos, independentemente do tamanho da pápula.

Resultados positivos do teste de Mantoux com 2 TE são considerados alergia pós-vacinação nos seguintes casos:

• foi observada uma conexão entre reações positivas e questionáveis ao 2 TE com vacinação ou revacinação prévia com BCG (ou seja, reações positivas ou questionáveis aparecem nos primeiros 2 anos após a vacinação ou revacinação com BCG);
• existe uma correlação entre os tamanhos das reações (pápulas) à tuberculina e os tamanhos do sinal BCG pós-vacinação (cicatriz): uma pápula de até 7 mm corresponde a cicatrizes de BCG de até 9 mm e de até 11 mm a cicatrizes maiores que 9 mm;
• A maior reação ao teste de Mantoux é detectada nos dois primeiros anos após a vacinação ou revacinação com BCG; nos 5 a 7 anos seguintes, a sensibilidade pós-vacinação à tuberculina diminui.

A reação ao 2 TE PPD-L é considerada resultado de uma alergia infecciosa (hipersensibilidade do tipo tardia) nos seguintes casos:

• transição de uma reação negativa a 2 TE de tuberculina para uma positiva, não associada à vacinação ou revacinação com BCG; aumento no tamanho da pápula em 6 mm ou mais após uma alergia pós-vacinação anterior - o período inicial da infecção primária por tuberculose, ou seja, uma reviravolta;
• um aumento acentuado na sensibilidade à tuberculina (em 6 mm ou mais) dentro de 1 ano (em crianças e adolescentes tuberculínicos positivos após uma alergia infecciosa anterior);
• aumento gradual, ao longo de vários anos, da sensibilidade à tuberculina com formação de reações à 2 TE de intensidade moderada ou reações graves;
• 5-7 anos após a vacinação ou revacinação com BCG, sensibilidade persistente (por 3 anos ou mais) à tuberculina no mesmo nível, sem tendência a desaparecer - sensibilidade monótona à tuberculina,
• desaparecimento da sensibilidade à tuberculina após uma alergia infecciosa prévia (geralmente em crianças e adolescentes previamente observados por um tisiopediatra e que receberam um ciclo completo de tratamento preventivo).

Um estudo dos resultados dos diagnósticos de tuberculina realizados em crianças e adolescentes mostrou uma dependência da intensidade das respostas ao 2 TE PPD-L em muitos fatores, que também devem ser levados em consideração ao examinar os pacientes.

Sabe-se que a intensidade da reação à 2ª TE depende da frequência e da multiplicidade de revacinações contra a tuberculose. Cada revacinação subsequente acarreta um aumento da sensibilidade à tuberculina. Por sua vez, uma diminuição na frequência de revacinações com BCG leva a uma diminuição do número de resultados positivos para o teste de Mantoux em 2 vezes e hiperérgicos em 7 vezes. Assim, o cancelamento das revacinações ajuda a identificar o verdadeiro nível de infecção de crianças e adolescentes com MBT, o que, por sua vez, permite a cobertura total de adolescentes com revacinação com BCG dentro do prazo necessário. É possível que seja aconselhável realizar apenas uma revacinação em condições epidemiologicamente favoráveis - aos 14 anos, e duas em condições epidemiologicamente desfavoráveis - aos 7 e 14 anos. Foi demonstrado que o tamanho médio das pápulas para 2ª TE com uma volta é de 12,3 ± 2,6 mm. Segundo EB Mewe (1982) constatou-se que em crianças saudáveis não vacinadas o tamanho da pápula por 2 TE PPD-L não ultrapassa 10 mm.

A intensidade das reações de hipersensibilidade tardia à 2-TE é afetada por vários fatores. Muitos autores confirmaram a dependência da intensidade da reação de Mantoux do tamanho da marca BCG pós-vacinação. Quanto maior a cicatriz pós-vacinação, maior a sensibilidade à tuberculina. A frequência de reações positivas aumenta com a idade. Crianças nascidas com peso corporal de 4 kg ou mais têm maior sensibilidade à tuberculina; a amamentação por mais de 11 meses também acarreta altas reações à 2-TE (possivelmente devido ao baixo teor de ferro no leite). Invasões helmínticas, alergias alimentares e doenças respiratórias agudas aumentam a sensibilidade à tuberculina. Com alta sensibilidade à tuberculina, o grupo sanguíneo II (A) é detectado com mais frequência, o que se correlaciona com uma predisposição ao tipo exsudativo de reações morfológicas em pacientes com tuberculose pulmonar com o mesmo grupo sanguíneo.

Em condições de superinfecção exógena, hipertireoidismo, alergias, hepatite viral, gripe, obesidade, doenças infecciosas concomitantes, focos crônicos de infecção, no contexto da introdução de certas preparações proteicas, tomando tireoidina, as reações tuberculínicas são potencializadas.

Um estudo sobre a sensibilidade à tuberculina em crianças pequenas e pré-escolares mostrou uma diminuição na frequência de reações negativas em crianças de 3 e 7 anos. Esses períodos coincidem com as vacinações contra infecções infantis (vacinas DPT, DPT-M, ADS-M, sarampo e caxumba). O aumento da sensibilidade à tuberculina é observado quando o teste de Mantoux é administrado com 2 TE dentro de 1 dia a 10 meses após as vacinações acima. Reações anteriormente negativas tornam-se duvidosas e positivas, e após 1 a 2 anos tornam-se negativas novamente. Portanto, o diagnóstico da tuberculina é planejado antes das vacinações preventivas contra infecções infantis ou não antes de 1 mês após as vacinações. Quando o teste de Mantoux é administrado antes das vacinações preventivas contra infecções infantis, elas podem ser administradas no dia do registro da reação ao teste de Mantoux, se a magnitude da resposta tuberculínica não exigir intervenção especializada.

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