Investigação dos nervos cranianos. III, IV, VI pares: nervos oculomotor, bloqueado e distrativo

Nervo oculomotor conter fibras motoras que inervam o músculo superior e inferior linear medial do globo ocular, o músculo obliquo inferior e o músculo elevador da tampa superior, e fibras autonômicas que são interrompidos no gânglio ciliar inervam o músculo liso interno do olho - o esfíncter do músculo pupila e ciliar . O bloqueio do nervo inerva o músculo oblíquo superior e o nervo abdutivo - o músculo reto externo do globo ocular.

Causas da Diplomacia

Ao colecionar uma anamnese, é determinado se o paciente tem  diplopia  e, se presente, como os objetos de duplicação estão localizados - horizontalmente (patologia do sexto par), verticalmente (patologia do terceiro par) ou ao olhar para baixo (derrota do par IV). A diplopia monocular é possível com a patologia intraocular, resultando em uma dispersão de raios de luz na retina (com  astigmatismo, doenças da córnea, início da  catarata, hemorragia no humor vítreo), bem como na  histeria; com paresia dos músculos externos (estriados) da diplopia monocular do olho não acontece. O sentimento de jitter imaginário de objetos (osciloscopia) é possível com patologia vestibular e algumas formas de  nistagmo.

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Os movimentos dos globos oculares e suas pesquisas

Existem duas formas de movimentos amigáveis dos globos oculares conjugados (olho), nos quais os globos oculares rodam simultaneamente na mesma direção; e vergiante, ou disconjugada, em que os globos oculares movem-se simultaneamente em direções opostas (convergência ou divergência).

Com a patologia neurológica, existem quatro tipos principais de distúrbios oculomotores.

• Mismatch dos movimentos do globo ocular devido à fraqueza ou paralisia de um ou mais músculos estriados do olho; como resultado, o estrabismo (estrabismo) e a bifurcação ocorrem porque o objeto em questão é projetado no olho direito e esquerdo, não em condições análogas, mas nas disparidades da retina.
• Violação amigável dos movimentos conjugados de globos oculares ou paralisia amigável do olho: ambos os globos oculares coordenam (juntos) deixam de se mover arbitrariamente em uma direção ou outra (direita, esquerda, para baixo ou para cima); Em ambos os olhos, a mesma deficiência de movimentos é detectada, enquanto não há dithering e estrabismo.
• A combinação de paralisia dos músculos do olho e paralisia do olho.
• Movimentos patológicos espontâneos dos globos oculares que ocorrem principalmente em pacientes coma.

Outras variantes de distúrbios oculomotores ( estrabismo amigável, oftalmoplegia internuclear ) são observadas com menos frequência. Estes distúrbios neurológicos para ser distinguido do olho congénita tom desequilíbrio do músculo (ou estrabismo nonparalytic nonparalytic estrabismo inato, oftoforiya) em que o desalinhamento dos eixos ópticos dos globos oculares observadas como em movimentos dos olhos em todas as direcções e em repouso. Muitas vezes observar um estrabismo não-paralítico latente, em que as imagens não podem entrar no espaço da retina idênticos, mas este defeito é compensado por movimentos reflexos corretivas escondidos vesgo olhos (movimento difuso). Com exaustão, estresse mental, ou por outros motivos, o movimento fusional pode enfraquecer, e o estrabismo latente se torna aparente; neste caso, há uma visão dupla na ausência de paresia dos músculos externos do olho.

Avaliação do paralelismo do eixo óptico, análise do estrabismo e diplopia

O médico está na frente do paciente e pede-lhe para olhar para a frente e para a distância, fixando os olhos no objeto remoto. Normalmente, as pupilas dos dois olhos devem estar no centro do espaço ocular. O desvio do eixo de um dos globos oculares para o interior (esotropia) ou para fora (exotropia) quando visto diretamente e na distância indica que os eixos dos globos oculares não são paralelos (estrabismo), e isso é a causa da dupla visão (diplopia). Para identificar o estrabismo menor, você pode usar o seguinte método: manter uma fonte de luz (por exemplo, uma lâmpada) a uma distância de 1 m do paciente no nível dos olhos, siga a simetria das reflexões da luz da íris. Naquele olho, cujo eixo é desviado, a reflexão não coincide com o centro da pupila.

Em seguida, o paciente é oferecido para consertar uma visão sobre o assunto, que está no nível de seus olhos (a caneta, seu próprio polegar) e, por sua vez, fechar um ou outro olho. Se, no fechamento do olho "normal", o olho de corte faz um movimento adicional para preservar a fixação no objeto ("movimento de alinhamento"), então provavelmente o paciente possui um estrabismo congênito e não uma paralisia dos músculos oculares. Com os movimentos do estrabismo congênito de cada um dos globos oculares, se forem testados individualmente, são preservados e realizados na íntegra.

Avalie o desempenho do teste de rastreamento suave. Pergunte aos olhos do paciente (sem virar a cabeça) para seguir o objeto, que é mantido a uma distância de 1 m do rosto e lentamente mova-o horizontalmente para a direita, depois para a esquerda e, de cada lado para cima e para baixo (a trajetória dos movimentos do médico no ar deve corresponder à letra "H "). Siga os movimentos dos globos oculares em seis direções: para a direita, para a esquerda, para baixo e para cima com as pistas dos globos oculares, por sua vez, em ambos os sentidos. Eles estão interessados em saber se o paciente tem uma visão dupla quando se olha em uma direção ou outra. Na presença de diplopia, descobrir quando se move em que a duplicação de direção se intensifica. Se você colocar um copo colorido (vermelho) na frente de um olho, é mais fácil para um paciente com um diploma delimitar imagens duplas e para o médico para descobrir qual imagem pertence a qual olho.

A paresia leve do músculo externo do olho não proporciona estrabismo notável, mas, ao mesmo tempo, subjetivamente, o paciente já experimenta diplopia. Às vezes, um médico pode ter o suficiente do relatório do paciente sobre a ocorrência de visão dupla com um movimento particular para determinar qual músculo ocular é afetado. Quase todos os casos de nova visão emergente emergente nos olhos são devidos a paresia ou paralisia adquirida de um ou mais músculos estriados (externos, extra-oculares) do olho. Como regra geral, qualquer paresia recém-emergente do músculo extra-ocular causa diplopia. Ao longo do tempo, a percepção visual no lado afetado diminui e o dobro ao mesmo tempo passa. Existem duas regras básicas que devem ser levadas em consideração ao analisar as queixas de um paciente sobre diplopia, a fim de determinar qual dos músculos de que o olho sofre:

• A distância entre as duas imagens aumenta quando vista na direção da ação do músculo parético;
• A imagem criada pelo olho com o músculo paralisado parece ser o paciente localizado mais perifericamente, ou seja, mais distante da posição neutra.

Em particular, você pode pedir a um paciente cuja diplopia é ampliada ao olhar para a esquerda, olhar para um objeto à esquerda e perguntar-lhe qual imagem desaparece quando a palma do médico cobre o olho direito do paciente. Se a imagem mais próxima da posição neutra desaparecer, isso significa que o olho esquerdo aberto é responsável pela imagem periférica e, portanto, seu músculo é defeituoso. Uma vez que a visão dupla ocorre quando vista para a esquerda, o músculo reto lateral do olho esquerdo está paralisado.

Perda completa do tronco do nervo oculomotor leva a diplopia no plano vertical e horizontal, como um resultado da fraqueza do músculo recto superior, média e inferior do globo ocular. Além disso, a completa paralisia do ipsilateral nervo surgir ptose (fraqueza do músculo erector da pálpebra superior), o desvio do globo ocular para fora e ligeiramente para baixo (devido à acção do rectus lateral do músculo inervado abducens intactas, e músculo oblíquo superior nervo bloco inervados) , dilatação da pupila e a sua perda de resposta à luz (paralisia do esfíncter da pupila).

A derrota do nervo leva à paralisia do músculo reto externo e, consequentemente, à deflexão medial do globo ocular ( estrabismo convergente ). Quando você olha na direção da derrota, a duplicação horizontal aparece. Assim, a diplopia no plano horizontal, não acompanhada de ptosis e alterações nas reações pupilares, geralmente indica uma lesão do par VI. Se a lesão está localizada no tronco encefálico, além da paralisia do músculo reto externo, paralisia horizontal também ocorre.

A derrota do bloqueio do nervo causa paralisia do músculo oblíquo superior e se manifesta pela limitação do movimento do globo ocular para baixo e queixa-se de visão dupla vertical, que é mais pronunciada quando se olha para baixo e no lado oposto do foco. A diplopia é ajustada inclinando a cabeça para o ombro no lado saudável.

A combinação de paralisia dos músculos do olho e paralisia do olho indica o dano às estruturas da ponte do cérebro ou do mesencéfalo. Dobrando nos olhos, intensificando-se após o esforço físico ou até o final do dia, é típico da miastenia gravis.

Com uma redução significativa na acuidade visual em um ou ambos os olhos, o paciente pode não notar diplopia, mesmo que haja paralisia de um ou mais músculos extra-oculares.

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Avaliação de movimentos coordenados de globos oculares

A paralisia dos olhos surge como resultado de transtornos supranucleares e não por causa da derrota de 3, 4 ou 6 pares de NN. O olhar (olhar) na norma é um movimento conjugado amigável dos globos oculares, isto é, seus movimentos coordenados em uma direção. Existem dois tipos de movimentos conjugados - sacas e acompanhamento suave. Os saccades são muito precisos e rápidos (cerca de 200 ms) movimentos tônicos de fase dos globos oculares, que normalmente surgem ou com um olhar arbitrário sobre o assunto (no comando "olhar para a direita", "olhar para a esquerda e para cima", etc.), ou reflexivamente , quando um súbito estímulo visual ou auditivo faz com que o olho (geralmente a cabeça) gire a direção desse estímulo. O controle do Cortex de saccades é realizado pelo lobo frontal do hemisfério contralateral.

O segundo tipo de movimentos conjugados de globos oculares é um rastreamento suave: quando o objeto se move no campo de visão, os olhos fixam involuntariamente sobre ele e seguem, tentando manter a imagem do objeto na zona da visão mais clara, isto é, no campo de manchas amarelas. Estes movimentos dos globos oculares são mais lentos em comparação com os saccades e, em comparação com eles, são mais involuntários (reflexos). Seu controle cortical é realizado pelo lóbulo parietal do hemisfério ipsilateral.

Distúrbios da visão (se os núcleos de 3, 4 ou 6 pares não são afetados) não são acompanhados por uma violação dos movimentos isolados de cada globo ocular separadamente e não causam diplopia. Ao examinar o olhar, é necessário descobrir se o paciente tem um nistagmo, que é detectado usando um teste de rastreamento suave. Normalmente globos oculares, ao rastrear um objeto, mova-se suavemente e amigável. A ocorrência de olhos jerky espasmos (sacádicos corretiva involuntário) constitui uma violação da capacidade de rastreamento suave (sujeito imediatamente desaparece do melhor visão, e procurou novamente com movimentos oculares corretivas). Verifique a capacidade do paciente para manter os olhos na posição extrema ao olhar em diferentes direções: para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo. Preste atenção se o paciente não surge da posição intermediária do nistagmo induzido pelo olho quando ele tira os olhos; nistagmo, que muda de direção dependendo da direção do olhar. A fase rápida do nistagmo induzido é direcionada para o olho (quando vista para a esquerda, o componente rápido do nistagmo é direcionado para a esquerda, quando visto de direita para a direita, quando visto para cima - verticalmente para cima, quando visto para baixo - verticalmente para baixo). O comprometimento da capacidade de facilitar o rastreamento e a aparência de um nistagmo induzido pelo olho são sinais de lesão de conexões cerebelares com neurônios do tronco encefálico ou ligações vestibulares centrais e podem ser conseqüência de efeitos colaterais de anticonvulsivantes, tranquilizantes e outros medicamentos. Quando a lesão na região occipital-parietal, independentemente da presença ou ausência de hemianopsia, reflexo de rastreamento lento movimento dos olhos na direção da lesão é limitado ou impossível, mas os movimentos voluntários e o movimento salvos (isto é, o paciente pode realizar movimentos oculares aleatórios em todas as direções, mas não pode seguir o objeto se movendo para o lado da lesão). Demonstrados, fragmentados, movimentos de seguimento diferencial são observados na paralisia supranuclear e outros distúrbios extrapiramidais.

Para testar movimentos arbitrários de globos oculares e sacas, peça ao paciente que olhe para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo. Estimula o tempo necessário para iniciar a execução de movimentos, sua precisão, velocidade e suavidade (muitas vezes revela um ligeiro sinal de disfunção de movimentos amigáveis do globo ocular sob a forma de "tropeçar"). Em seguida, solicita-se ao paciente que conserte alternadamente a visão nas pontas de dois dedos indicadores, que estão localizados a uma distância de 60 cm do rosto do paciente e aproximadamente a 30 cm um do outro. Avalie a precisão ea velocidade dos movimentos arbitrários de globos oculares.

Dismetrias sacádica em que um olhar arbitrária acompanhada por uma série de movimentos oculares espasmódico espasmódicos, típicos para as conexões de desactivação do cerebelo, embora possa também ocorrer na patologia do occipital e lobo parietal do cérebro - por outras palavras, a incapacidade para ultrapassar o olho finalidade (gipometriya) ou "excesso" de visão através do alvo devido a movimentos excessivos amplitude dos globos oculares (hipermétricos) corrigíveis pelos meios de controlo indicam saccades défices koordinatornyh. Saccades lentidão marcados pode ocorrer em doenças tais como a degeneração hepatolenticular ou coreia de Huntington. Ostro surgido danos do lobo frontal (acidente vascular cerebral, lesão cerebral traumática, infecção) acompanhado olhar forno horizontal paralisia na direcção oposta. Ambos os olhos e cabeça virada para baixo na direção da lesão (paciente 'olha em casa "e se afasta os membros paralisados) devido às funções preservadas em frente ao centro de rotação da cabeça e os olhos para o lado. Este sintoma é temporário e dura apenas alguns dias, já que o desequilíbrio dos olhos é logo compensado. A capacidade de rastreamento de reflexos na paralisia frontal do olho pode persistir. Paralisia do olhar horizontal com lesões do lobo frontal (casca e da cápsula interna) é normalmente acompanhada por hemiparesia ou hemiplegia. Quando a localização de focos no telhado mesencéfalo (danos pretectal envolvendo parte epitálamo da comissura posterior do cérebro) desenvolve olhar vertical, paralisia, acoplado com convergência prejudicada ( síndrome Parinaud ); em maior grau, o olho geralmente está de cabeça para baixo. Se afectar o cérebro da ponte e o fascículo longitudinal medial, fornecendo este nível movimento lateral olho simpáticos, há uma paralisia do olhar horizontalmente na direcção da soleira (olhos previstas no lado soleira oposto do paciente "virou-se" a partir da lesão cerebral e olha para o membro paralisado). Esta paralisia do olho geralmente dura muito tempo.

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Avaliação de movimentos disconjugados de globos oculares (convergência, divergência)

A convergência é verificada perguntando ao paciente para se concentrar no assunto que está se movendo em direção a seus olhos. Por exemplo, o paciente é oferecido para reparar a ponta do malle ou dedo indicador, que o médico suavemente se aproxima da ponte do nariz. Quando o objeto se aproxima da ponte do nariz, os eixos dos dois globos oculares rodam em direção ao objeto. Ao mesmo tempo, a pupila estreita, o músculo ciliar (ciliar) relaxa e a lente torna-se convexa. Graças a isso, a imagem do assunto está focada na retina. Tal reação na forma de convergência, estreitamento do aluno e acomodação é às vezes chamada de tríade de acomodação. A divergência é o processo inverso: quando o objeto é removido, a pupila se expande e a contração do músculo ciliar causa um achatamento da lente.

Se a convergência ou a divergência for violada, a diplopia horizontal surge quando se olha para objetos próximos ou excluídos, respectivamente.

A paralisia da convergência ocorre quando a região da prefeitura do telhado do mesencéfalo é danificada no nível das colinas superiores da placa do quadruplo. Pode ser combinado com uma paralisia do olho na síndrome de Parino. A paralisia da divergência é geralmente causada por lesões bilaterais de 6 pares de nervos cranianos.

A reação isolada do pupilo ao alojamento (sem convergência) é verificada em cada globo ocular separadamente: a ponta do malle neurológico ou do dedo é ajustada perpendicularmente à pupila (o outro olho é fechado) a uma distância de 1-1,5 m, então se aproxima rapidamente do olho, enquanto o aluno cai. A taxa de alunos vividamente reagem à luz e convergência com as acomodações.

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Movimentos patológicos espontâneos de globos oculares

K síndromes espontânea perturbações rítmicas olho incluem crises oculogíricas, alternada periódica olhar síndrome Vzorov "ping-pong" ocular sacode-se (Eng.), Ocular Dipping (Eng.), Que o desvio oblíquo alternada, periódica que o desvio alternada olhar et al., A maioria destes síndromes desenvolvem com dano cerebral grave, são observadas principalmente em pacientes com coma.

• Crises oculógicas - de repente, desenvolvendo e durando de vários minutos a várias horas de desvio de bolas oculares, menos frequentemente - para baixo. São observados com intoxicação com neurolépticos, carbamazepina, preparações de lítio; com encefalite de tronco, glioma do terceiro ventrículo, trauma craniocerebral e alguns outros processos patológicos. A crise oculógica deve ser distinguida do desvio tônico do olhar para cima, às vezes observado em pacientes com comas com lesões cerebrais hipóxicas difusas.
• A síndrome do "ping-pong" é observada em pacientes com coma, consiste em um desvio de olho amigável periódico (a cada 2 a 8 segundos) de uma posição extrema para outra.
• Em pacientes com dano grosseiro à ponte do cérebro ou estruturas da fossa craniana posterior, algumas vezes observa-se a vibração ocular - movimentos rápidos bruscos dos globos oculares para baixo da posição do meio, seguidos do retorno lento para a posição central. Movimentos oculares horizontais estão ausentes.
• O "mergulho ocular" é um termo para movimentos lentos dos globos oculares, que são substituídos após alguns segundos pelo retorno rápido à sua posição original. Os movimentos horizontais dos globos oculares são preservados. A causa mais comum é a encefalopatia hipóxica.

Pupilas e fendas dos olhos

As reacções dos alunos e fendas olho não depende apenas da função do nervo oculomotor - estes parâmetros são também determinados pela condição da retina e nervo óptico, que constitui a parte aferente do arco reflexo da reaco da pupila à luz, bem como a influência simpático sobre os músculos lisos do olho. No entanto, as reações pupilares são examinadas ao avaliar o estado de 3 pares de nervos cranianos.

Normalmente, as pupilas são redondas, de diâmetro igual. Na iluminação da sala comum, o diâmetro das pupilas pode variar de 2 a 6 mm. A diferença no tamanho do pupilo (anisocoria), não superior a 1 mm, é considerada uma variante da norma. Para testar a reação direta da pupila à luz, pede-se ao paciente que olhe para a distância, depois aponte rapidamente a lanterna e avalie o grau e a estabilidade do estreitamento pupilar do olho. A lâmpada incluída pode ser colocada ao lado do lado, do lado temporal, para excluir a reação de acomodação da pupila (seu estreitamento em resposta à aproximação do objeto). Normalmente, quando iluminada, a pupila estreita, essa constrição é estável, isto é, ela persiste o tempo todo enquanto a fonte de luz está perto do olho. Quando a fonte de luz é eliminada, a pupila se expande. Então, é avaliada a reação amigável da outra pupila, que ocorre em resposta à iluminação do olho examinado. Assim, é necessário iluminar a pupila de um olho duas vezes: durante a primeira iluminação, observamos a reação à luz da pupila iluminada, e na segunda iluminação observamos a reação da pupila do outro olho. A pupila do olho não observado normalmente se afula exatamente na mesma velocidade e na mesma extensão que a pupila do olho iluminado, ou seja, ambas as pupilas normalmente respondem da mesma maneira ao mesmo tempo. O teste de iluminação alternada das pupilas permite revelar o afeto da parte aferente do arco reflexo da resposta pupilar à luz. Um aluno está iluminado e sua reação à luz é notada, então a lâmpada é rapidamente movida para o segundo olho e a reação de sua pupila é novamente avaliada. Normalmente, quando o primeiro olho está iluminado, a pupila do segundo olho primeiro se estreita, mas então, no momento da transferência da lâmpada, se alarga ligeiramente (amigável à primeira reação ocular à eliminação da iluminação) e, finalmente, quando é direcionado para ela, o feixe de luz novamente se estreita (reação direta à luz) . Se na segunda etapa deste teste, quando o segundo olho está diretamente iluminado, a pupila não diminui, mas continua a se expandir (reação paradoxal), isso indica um dano ao caminho aferente do reflexo pupilar deste olho, isto é, o dano à retina ou ao nervo óptico. Neste caso, a iluminação direta da segunda pupila (pupila do olho cego) não causa seu estreitamento. No entanto, ao fazê-lo, ele continua expandindo amigável com o primeiro aluno em resposta à cessação da iluminação deste último.

Para verificar os reflexos pupilares de ambos os olhos para a convergência e a acomodação, o paciente deve primeiro olhar para a distância (por exemplo, na parede atrás das costas do médico) e, em seguida, olhar para o objeto localizado de perto (por exemplo, na ponta do dedo que é segurada diretamente na frente do nariz do paciente). Se as pupilas são estreitas, a sala fica escurecida antes do teste. Normalmente, a fixação do olhar sobre um assunto próximo aos olhos é acompanhada por um ligeiro estreitamento das pupilas de ambos os olhos, combinada com a convergência dos globos oculares e um aumento na convexidade da lente (tríade acomodativa).

Assim, na norma, a pupila estreita em resposta à luz direta (reação direta da pupila à luz); em resposta à iluminação de outro olho (amigável com a reação de outro aluno à luz); quando se concentra em um objeto localizado de perto. O medo repentino, o medo, a dor fazem com que as pupilas se dilatem, exceto quando as fibras simpáticas são cortadas ao olho.

Sintomas de lesões

Estimando a largura das fendas do olho e a protrusão dos globos oculares, pode-se detectar exoftalmos - a protrusão do globo ocular a partir da órbita e da parte inferior da pálpebra. A maneira mais fácil de exoftalmos pode ser identificada se você ficar atrás de um paciente sentado e olhar para baixo em seus globos oculares. As causas da exoftalma unilateral podem ser um tumor ou pseudotumor de órbita, trombose do seio cavernoso, anastomose carotídeo-cavernosa. Exoftalmos bilateral observado com tireotoxicose (a exoftalmia unilateral nesse estado ocorre menos frequentemente).

Avalie a posição das pálpebras para diferentes direções de visão. Normalmente, quando visto diretamente, a parte superior da pálpebra cobre a borda superior da córnea 1-2 mm. A ptosis (descendente) da pálpebra superior é uma patologia freqüente, que geralmente é acompanhada por uma contração constante do músculo frontal devido a uma tentativa involuntária do paciente para manter a pálpebra elevada elevada.

A omissão da pálpebra superior é mais frequentemente devido ao dano do nervo oculomotor; ptose congênita, que pode ser de um ou dois lados; a síndrome de Bernard-Horner; distrofia miotônica; miastenia gravis; blefarospasmo; edema do século por injeção, traumatismo, estase venosa; alterações relacionadas com a idade nos tecidos.

• A ptosis (parcial ou completa) pode ser o primeiro sinal de dano do nervo oculomotor (que se desenvolve devido à fraqueza do músculo levantando a pálpebra superior). Geralmente é combinado com outros sinais de lesão de 3 pares de nervos cranianos ( midríase ipsilateral , falta de reação pupilar à luz, violação dos movimentos do globo ocular para cima, para baixo e para dentro).
• Na síndrome de Bernard-Horner, o estreitamento do espaço ocular, a ptose das pálpebras superior e inferior é causada por deficiência funcional dos músculos lisos da cartilagem inferior e superior das pálpebras (músculos tarsais). Ptosis geralmente parcial, unilateral. É combinado com uma miose causada por uma deficiência da função dilatadora da pupila (em conexão com o defeito da inervação simpática). Myosis é máxima no escuro.
• Ptosis com distrofia miotônica (miotonia distrófica) bilateral, simétrica. O tamanho dos alunos não é alterado, a reação à luz é preservada. Existem outros sinais dessa doença.
• Quando a ptose de miastenia gravis geralmente é parcial, assimétrica, o grau de gravidade pode variar significativamente ao longo do dia. As reações pupilares não são perturbadas.
• O blefarospasmo (contração involuntária do músculo do olho circular) é acompanhado por um fechamento parcial ou completo do espaço ocular. O blefaroespasmo leve pode ser confundido com a ptose, mas no primeiro, a pálpebra superior aumenta periodicamente e não há contração muscular frontal.

Os ataques irregulares de alargamento e contração dos alunos, com duração de vários segundos, são indicados pelos termos "hipopótamo" ou "ondulação". Esse sintoma pode ocorrer com encefalopatia metabólica, meningite, esclerose múltipla.

A midríase unilateral (pupila dilatada) em combinação com ptose e paresia dos músculos externos é observada na derrota do nervo oculomotor. A dilatação da pupila é frequentemente o primeiro sinal da lesão do nervo oculomotor quando o tronco do nervo é comprimido por um aneurisma e quando o tronco encefálico é deslocado. Por outro lado, com lesões isquêmicas de 3 casais (por exemplo, em diabetes mellitus), as fibras motoras eferentes que se dirigem para a pupila geralmente não sofrem, o que é importante para o diagnóstico diferencial. A midríase unilateral, que não combina com ptosis e paresia dos músculos externos do globo ocular, não é característica da derrota do nervo oculomotor. As possíveis causas de tal desordem incluem a middíase paralítica do fármaco, que ocorre quando a aplicação tópica de solução de atropina e outros M-holinolíticos (a pupila deixa de diminuir em resposta à aplicação de 1% de solução de pilocarpina); pupila de Adi; midríase espástica causada pela contração do dilatador da pupila com irritação das estruturas simpáticas inervadoras.

O pupilo de Adi, ou puchilotonia, geralmente é observado de um lado. Normalmente, a pupila dilatou-se no lado afetado ( anisocoria ) e sua reação anormalmente lenta e prolongada (miotônica) à luz e a convergência com a acomodação. À medida que o aluno finalmente reage à iluminação, a anisocoria no processo de exame neurológico diminui gradualmente. Hipersensibilidade de desnervação típica da pupila: após a instilação de solução de pilocarpina a 0,1% no olho, ela se reduz estreitamente a um ponto de tamanho.

A pupilotonia é observada na doença benigna (síndrome de Holmes-Eidi), que é muitas vezes de natureza familiar, ocorre com maior freqüência em mulheres entre 20 a 30 anos e, além do "aluno tônico", pode ser acompanhada por uma diminuição ou falta de reflexos profundos dos pés (menos freqüentemente das mãos) , anidrose segmentar (sudação local) e hipotensão arterial ortostática.

Com a síndrome de Argyle Robertson, a pupila se estreita ao consertar o olhar perto (a reação ao alojamento permanece), mas não responde à luz. Tipicamente, a síndrome de Argyle Robertson é bilateral, combinada com uma forma de pupila irregular e anisocoria. Durante o dia, as pupilas são de tamanho constante, não respondem à instilação de atropina e outros miriáticos. Esta síndrome é observada quando o cérebro do meio está afligido, por exemplo, com neurosífilis, diabetes mellitus, esclerose múltipla, tumor de epífise, trauma craniocerebral grave, seguido da expansão do aqueduto de Sylvia, etc.

Uma pupila estreita (devido à paresia da pupila dilatadora), combinada com ptose parcial da parte superior da pálpebra (paresia da cartilagem superior da pálpebra), anótalas e sudorese no mesmo lado do rosto indica a síndrome de Bernard-Horner. Esta síndrome é causada por uma violação da inervação simpática do olho. No escuro, o aluno não se expande. Síndrome de Bernard-Horner muitas vezes observada em enfartes medula (síndrome de Zaharchenko-Wallenberg) e cérebro ponte, tumores do tronco cerebral (centro de interromper vias descendentes simpáticos do hipotálamo); Dano à medula espinhal ao nível do centro ciliospinal nos chifres laterais da matéria cinzenta dos segmentos C _8- Th ₂; em lesões transversal completa da medula espinal ao nível destes segmentos (síndrome de Bernard-Horner, bilateral, combinado com evidência de violação da inervação simpática de órgãos localizados abaixo do nível da lesão, bem como distúrbios de condução de movimento voluntário e sensibilidade); Doenças do ápice do pulmão e da pleura (tumor Pancost, tuberculose, etc.); com lesões da primeira coluna torácica e do tronco inferior do plexo braquial; aneurisma da artéria carótida interna; tumores no orifício jugular, seio cavernoso; Processo tumoral ou inflamatório na órbita (interrupção das fibras pós-ganglionares do nódulo simpático cervical superior aos músculos lisos do olho).

Ao irritar fibras simpáticas para o globo ocular, surgem sintomas, o sintoma "inverso" Bernard-Horner: a dilatação da pupila, o alargamento da fenda óptica e exoftalmos (síndrome de Purfur du Petit).

Na perda unilateral de visão devido a interrupção da via visual anterior (retina, nervo óptico, quiasma, o trato óptico), desaparece aluno reação direta olhos cegos à luz (porque aferentes interrompidos reflexo pupilar) e amigável resposta à luz do aluno do segundo, olhos saudáveis. Cega pupila do olho também é capaz de diminuir a pupila quando iluminados os olhos saudáveis (reação ou seja amigável para acender um olho cego é armazenado). Portanto, se uma lanterna lâmpada movida do saudável para o olho afetado pode ser observado e não diminuindo, mas sim uma extensão da pupila do olho afetado (como a resposta amigável para que cessou os olhos saudáveis de iluminação) - um sintoma de Marcus Gunn.

No estudo também preste atenção à cor e uniformidade da cor da íris. No lado onde a inervação simpática do olho está quebrada, a íris é mais leve (sintoma de Fuchs), geralmente há outros sinais da síndrome de Bernard-Horner. A degeneração hialina da margem pupilar da íris com despigmentação é possível nos idosos como manifestação do processo de involução. O sintoma de Axenfeld é caracterizado pela despigmentação da íris sem o acúmulo de hialina nele, é observado em distúrbios da inervação simpática e do metabolismo. Na distrofia hepatocerebral, o cobre é depositado ao longo da borda externa da íris, o que se manifesta por uma pigmentação amarelada-verde ou marrom-esverdeada (anel Kaiser-Fleischer).