Esclerose múltipla

A esclerose múltipla é caracterizada pelo aparecimento de focos disseminados de desmielinização no cérebro e na medula espinhal.

Os sintomas característicos incluem distúrbios visuais e oculomotores, parestesia, fraqueza, disfunção pélvica e comprometimento cognitivo.

Tipicamente, o déficit neurológico é múltiplo, com remissões e exacerbações, levando gradualmente à incapacidade. O diagnóstico de esclerose múltipla é feito na presença de remissões e exacerbações, pelo menos dois distúrbios neurológicos tópicos distintos detectados clínica ou instrumentalmente, alterações na ressonância magnética ou outros critérios (dependendo das queixas). Tratamento da esclerose múltipla: glicocorticoides durante as exacerbações, imunomoduladores para a prevenção das exacerbações e terapia sintomática.

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A esclerose múltipla é a causa mais comum de desmielinização adquirida do sistema nervoso central, que é essencialmente um processo inflamatório direcionado contra a mielina do cérebro e da medula espinhal. Uma doença bastante comum no Hemisfério Ocidental e na Europa, a esclerose múltipla é uma das principais causas de incapacidade em adultos de meia-idade e jovens. Para a maioria, se não todos, os pacientes, a esclerose múltipla é uma fonte de sofrimento físico e emocional significativo e causa danos econômicos e sociais significativos à sociedade. Nos Estados Unidos, 300.000 a 400.000 pessoas sofrem de esclerose múltipla. Embora a causa exata da esclerose múltipla permaneça desconhecida e a doença não possa ser completamente curada, nos últimos anos, surgiram medicamentos que influenciam o curso da doença, afetando os processos patogênicos subjacentes a ela, e são capazes de melhorar a qualidade de vida e a saúde.

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Epidemiologia da esclerose múltipla

A esclerose múltipla (EM) provavelmente envolve um mecanismo imunológico, e é possível que haja uma infecção (um vírus latente não identificado) que desencadeie uma resposta imune secundária. O aumento da prevalência em algumas famílias de certos alótipos do complexo principal de histocompatibilidade (HLA-DR2) sugere uma predisposição genética. A esclerose múltipla é mais comum em pessoas que passaram os primeiros 15 anos de vida em climas temperados (1/2.000) do que nos trópicos (1/10.000). O tabagismo também aumenta o risco. O início da doença ocorre entre 15 e 60 anos, tipicamente entre 20 e 40 anos. As mulheres são mais frequentemente afetadas.

Esclerose Múltipla - Epidemiologia

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Causas da Esclerose Múltipla

Áreas de desmielinização (chamadas placas) são reveladas, dentro e ao redor das quais há destruição da oligodendróglia, inflamação perivascular e alterações químicas nos componentes lipídicos e proteicos da mielina. Danos axonais também são possíveis, mas os corpos celulares e axônios estão relativamente intactos. A gliose fibrinosa se desenvolve em placas espalhadas por todo o SNC, inicialmente na substância branca, em particular nas colunas lateral e posterior (especialmente na região cervical), nervos ópticos e zonas periventriculares. As vias de condução do mesencéfalo, ponte e cerebelo são afetadas. A substância cinzenta do cérebro e da medula espinhal é afetada em menor extensão.

Esclerose Múltipla - Causas e Patogênese

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Sintomas da Esclerose Múltipla

A esclerose múltipla é caracterizada por remissões e exacerbações do déficit neurológico. A frequência das exacerbações varia, com média de cerca de 3 vezes por ano. Os sintomas iniciais mais comuns são parestesias em um ou mais membros, no tronco ou em um lado da face; fraqueza ou falta de coordenação em um braço ou perna; e distúrbios visuais (por exemplo, perda parcial da visão e dor em um olho devido a neurite retrobulbar, diplopia devido a paralisia oculomotora, escotomas). Outros sintomas iniciais comuns da esclerose múltipla incluem dormência ou aumento da fadiga de um membro, distúrbios da marcha e da pelve e tontura. Esses sinais, que indicam envolvimento em mosaico do sistema nervoso central, podem ser quase imperceptíveis. Os sintomas podem piorar com o aumento da temperatura (calor, banho quente, febre).

Geralmente, declínio cognitivo leve, às vezes apatia, diminuição da capacidade de crítica e atenção e transtornos afetivos, incluindo labilidade emocional, euforia ou, mais frequentemente, depressão. A depressão pode ser reativa ou desenvolver-se como resultado de dano cerebral. Crises epilépticas são possíveis.

Nervos cranianos

Neurite óptica unilateral (assimétrica) e oftalmoplegia internuclear bilateral são típicas. A neurite óptica leva à deficiência visual (de escotoma à cegueira), dor ocular, às vezes estreitamento dos campos visuais, edema do disco óptico, defeito pupilar aferente parcial ou completo. A oftalmoplegia internuclear é o resultado de dano ao fascículo longitudinal medial, que une os núcleos dos III e VI pares de nervos cranianos. Ao olhar no plano horizontal, a adução de um olho diminui e o nistagmo do outro aparece; a convergência não é prejudicada. Oscilações rápidas e de baixa amplitude do olho durante o olhar direto (nistagmo peduncular) são características da esclerose múltipla, mas são incomuns. Tontura é comum. Dormência facial unilateral intermitente, dor (semelhante à neuralgia do trigêmeo), paralisia ou espasmo podem ocorrer. Disartria leve pode ocorrer devido a distúrbios de controle bulbar, cerebelar ou cortical. O envolvimento de outros nervos cranianos é incomum, mas pode complicar lesões do tronco cerebral.

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Esfera motora

A paresia espástica bilateral, predominantemente dos membros inferiores, geralmente se desenvolve como resultado de danos nas vias corticoespinais ao nível da medula espinhal. Os reflexos tendinosos (do joelho e do calcâneo) estão aumentados, os reflexos extensores plantares (reflexo de Babinski) e o clônus dos pés e rótulas são frequentemente detectados. Distúrbios da marcha ao longo do tempo podem confinar o paciente a uma cadeira de rodas. Nos estágios mais avançados, ocorre espasmo flexor doloroso em resposta a estímulos sensoriais (p. ex., tocar na roupa de cama). Danos cerebrais podem levar à hemiplegia.

Tremor intencional – o membro oscila durante o movimento – pode simular dismetria cerebelar (movimentos atáxicos dos membros). Tremor de repouso também é encontrado, especialmente perceptível quando a cabeça é privada de suporte adicional.

Cerebelo

Em estágios avançados da esclerose múltipla, a ataxia cerebelar e a espasticidade levam à incapacidade permanente. Outras manifestações de dano cerebelar podem incluir disartria, fala escaneada (pronúncia lenta com hesitação no início de uma palavra ou sílaba), tremor intencional e nistagmo.

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Sensibilidade

Parestesia e perda parcial de sensibilidade de qualquer tipo (p. ex., nos braços ou pernas) são características. Diversos distúrbios sensoriais (p. ex., sensação de queimação ou dor como se um choque elétrico tivesse sido produzido) podem ocorrer espontaneamente ou em resposta ao toque, especialmente em casos de lesão medular. Um exemplo é o sinal de Lhermitte, quando, ao inclinar a cabeça para a frente, a dor, semelhante a um choque elétrico, irradia-se de cima para baixo ao longo da coluna e para as pernas. Os sinais objetivos de distúrbios sensoriais são transitórios.

Medula espinhal

O envolvimento da medula espinhal resulta em disfunção pélvica (por exemplo, urgência, retenção urinária ou incontinência). Podem ocorrer constipação, disfunção erétil em homens e anestesia genital em mulheres.

A mielite óptica ( doença de Devic ) é uma variante da esclerose múltipla – neurite óptica aguda, às vezes bilateral, combinada com desmielinização da medula espinhal cervical ou torácica; leva à perda de visão e paraparesia. Outra variante é a fraqueza motora isolada devido a danos na medula espinhal sem outros déficits neurológicos (mielopatia progressiva).

Esclerose Múltipla - Sintomas

Diagnóstico da esclerose múltipla

A esclerose múltipla deve ser suspeitada na presença de neurite óptica, oftalmoplegia internuclear e outros sintomas compatíveis com esclerose múltipla, especialmente se o déficit for multifocal ou intermitente. A maioria dos critérios diagnósticos para esclerose múltipla exige um histórico de exacerbações e remissões e evidências objetivas de duas ou mais lesões focais do SNC. A ressonância magnética do cérebro e, às vezes, da medula espinhal é realizada. Se a ressonância magnética e os achados clínicos forem inconclusivos, exames adicionais podem ser necessários para demonstrar objetivamente a presença de lesões. A análise do LCR e, se necessário, os potenciais evocados geralmente são o primeiro passo.

A ressonância magnética é o método de neuroimagem mais sensível. Permite excluir doenças potencialmente reversíveis que mimetizam a esclerose múltipla. Entre elas, encontram-se lesões não desmielinizantes na região da transição medular-oblonga (por exemplo, cistos subaracnóideos e tumores na região do forame magno). O realce de contraste com gadolínio ajuda a diferenciar a inflamação ativa de placas antigas. A tomografia computadorizada com contraste é uma alternativa. A sensibilidade da ressonância magnética e da tomografia computadorizada pode ser aumentada pela administração repetida de contraste e pela realização tardia da varredura.

Geralmente, o LCR apresenta níveis elevados de IgG em relação à proteína (normal < 11%), albumina (normal < 27%) e outros indicadores. O nível de IgG correlaciona-se com a gravidade da doença. A eletroforese em agarose do LCR geralmente revela uma zona de aglomerados oligoclonais. Na fase ativa de desmielinização, a proteína básica da mielina pode aumentar. Os níveis de linfócitos e proteínas no LCR podem estar elevados.

O método dos potenciais evocados (períodos de latência das respostas à estimulação sensorial) para o diagnóstico da esclerose múltipla é frequentemente mais sensível do que as queixas. Os potenciais evocados visuais revelam lesões cerebrais ocultas (por exemplo, com lesões confirmadas apenas na medula espinhal). Às vezes, os potenciais evocados somatossensoriais são avaliados, inclusive ao nível do tronco encefálico. Exames de sangue de rotina às vezes nos permitem excluir, por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Lyme, etc.

Esclerose Múltipla - Diagnóstico

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Tratamento da esclerose múltipla

O objetivo do tratamento é reduzir a duração das exacerbações, sua frequência e a gravidade das queixas; é especialmente importante garantir a capacidade de caminhar. Em exacerbações que levam a déficits objetivos (por exemplo, perda de visão, força ou coordenação), são prescritos ciclos curtos de glicocorticoides (prednisolona 60-100 mg por via oral uma vez ao dia com redução da dose ao longo de 2 a 3 semanas, metilprednisolona 500-1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia durante 3 a 5 dias). Os corticosteroides podem encurtar a duração de uma crise aguda, mas não proporcionam um efeito a longo prazo. No entanto, a metilprednisolona pode retardar a progressão da neurite óptica aguda grave.

A terapia imunomoduladora reduz a frequência das exacerbações e pode retardar o risco de incapacidade. Entre os medicamentos imunomoduladores estão o interferon beta 1b, 8 milhões de UI por via subcutânea em dias alternados, e o interferon beta 1a, 6 milhões de UI por via intramuscular semanal. Efeitos colaterais: sintomas gripais, depressão (que diminui com o tempo), aparecimento de anticorpos neutralizantes após meses de tratamento e citopenia. Acetato de glatirâmero, 20 mg por via subcutânea, uma vez ao dia, pode ser usado. O interferon beta e o acetato de glatirâmero não são imunossupressores e, na EM progressiva, o imunossupressor mitoxantrona, 12 mg/m² ^por via intravenosa a cada 3 meses durante um ano, pode ajudar. O natalizumabe, um anticorpo anti- _α -integrina, inibe a passagem de leucócitos pela barreira hematoencefálica; Com infusões mensais, ajuda a reduzir a frequência de exacerbações e o aparecimento de novas lesões, mas sua aprovação para o mercado foi suspensa enquanto se aguarda a conclusão de um estudo sobre sua relação com a leucoencefalopatia multifocal progressiva. Se a terapia imunomoduladora for ineficaz, a imunoglobulina intravenosa mensal pode ajudar. Na esclerose múltipla grave e progressiva, imunossupressores (metotrexato, azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida, cladribina) são usados, mas a justificativa para seu uso permanece controversa.

Para espasticidade, administra-se baclofeno, aumentando-se gradualmente a dose de 10 para 20 mg por via oral, 3 a 4 vezes ao dia, ou tizanidina, 4 a 8 mg por via oral, 3 vezes ao dia. Treinamento de marcha e exercícios são eficazes. Para dor neuropática, prescreve-se gabapentina 100 a 600 mg por via oral, 3 vezes ao dia. Uma alternativa são os antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina 25 a 75 mg por via oral ao deitar; se a amitriptilina causar efeitos colaterais anticolinérgicos, então desipramina 25 a 100 mg por via oral ao deitar), carbamazepina 200 mg por via oral, 3 vezes ao dia, e opioides. Para distúrbios pélvicos, o tratamento depende do mecanismo específico de cada um.

Incentivo e apoio ajudam. Mesmo em estágios avançados, exercícios regulares (bicicleta ergométrica, esteira, natação) são indicados para treinar os músculos e o coração. Reduzem a espasticidade, ajudam a prevenir contraturas e são psicologicamente benéficos. Os pacientes devem manter um estilo de vida ativo, se possível, mas evitar excesso de trabalho e superaquecimento. As vacinas não aumentam o risco de exacerbação. Pacientes debilitados precisam de prevenção de escaras e infecções do trato urinário; às vezes, o autocateterismo intermitente da bexiga é necessário.

• Tratamento das exacerbações da esclerose múltipla
• Interferons e Esclerose Múltipla
• Tratamento sintomático da esclerose múltipla

Prognóstico para esclerose múltipla

O curso da doença é imprevisível e variável. Mais frequentemente, geralmente quando a doença se inicia com neurite óptica, a remissão pode durar mais de 10 anos. Em outros casos, especialmente em homens que adoecem na meia-idade, há exacerbações frequentes, o que leva à incapacidade. O tabagismo pode acelerar o curso da doença. A expectativa de vida é reduzida apenas nos casos mais graves.

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