Perturbação da igualdade das pupilas (anisocoria)

O exame das pupilas é de particular importância para o diagnóstico de um grande número de condições patológicas.

Uma ligeira diferença no tamanho da pupila ocorre em 15 a 20% das pessoas saudáveis e é congênita. A anisocoria expressa pode ter duas origens:

• I. "Oftalmológico": defeito estrutural dos músculos da íris, consequências de irite, uveíte, trauma, erros de refração, etc. Neste caso, frequentemente é detectada acuidade visual diferente nos olhos esquerdo e direito.
• II. Anisocoria "neurológica":
  • a anisocoria é mais pronunciada no escuro
  • anisocoria é mais pronunciada em luz brilhante.

Para examinar as pupilas no escuro (um quarto escuro), desligue todas as fontes de luz e segure uma lanterna perto do queixo do paciente, fornecendo luz difusa suficiente para medir o tamanho da pupila.

A luz brilhante é fornecida ligando fontes de luz e direcionando o facho de uma lanterna diretamente para a pupila.

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I. A anisocoria é mais pronunciada no escuro

Nessa situação, a pupila anormal é a menor, pois tem dificuldade de dilatação. Aqui, é necessário diferenciar quatro situações possíveis.

Anisocoria simples (fisiológica) é observada em 20% das pessoas saudáveis. As pupilas têm formato regular e reagem intensamente à luz. Às vezes, assume a forma de uma "oscilação" (anisocoria "alternativa"). O tamanho da anisocoria geralmente é inferior a 1 mm.

Síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose). A miose é pequena, de modo que a anisocoria mede em média cerca de 1 mm em um ambiente iluminado, mas diminui com luz forte e é mais perceptível no escuro. O sinal mais específico da síndrome de Horner é um atraso na dilatação da pupila miótica em comparação com a pupila normal, quando observada por 15 a 20 segundos no escuro.

Regeneração aberrante. Em caso de dano não isquêmico ao nervo oculomotor (trauma, compressão), os axônios em regeneração deste último (por exemplo, para o músculo reto inferior) podem crescer de forma aberrante, atingindo o esfíncter da íris. Nesse caso, ao tentar olhar para baixo, a pupila também se contrai. Essa constrição da pupila é chamada de sincinesia. Embora a anisocoria na regeneração aberrante seja mais pronunciada no escuro, a pupila anormal é mais estreita no escuro e mais larga sob luz forte.

A pupila tônica (larga) persistente de Adie é resultado de desnervação prolongada (pupilotonia). Ela também pode ficar menor do que uma pupila normal. Na pupillotonia, a pupila não dilata à luz ou apresenta uma resposta lenta à luz. Sua causa não é totalmente conhecida.

II. A anisocoria é mais pronunciada em luz brilhante

Nessa situação, a anormalidade é a pupila dilatada, pois ela tem dificuldade de se contrair. Essa situação é possível nos três casos a seguir.

Pupila tônica de Eddie. O mecanismo da pupila tônica é duplo. Primeiro, a lesão do corpo ciliar leva à denervação parassimpática pós-ganglionar do esfíncter e do músculo ciliar. Se esses músculos forem desnervados, a pupila afetada dilata-se e responde mal à luz. Além disso, devido à perturbação da acomodação, a leitura é difícil.

Poucos dias após a desnervação, desenvolve-se hipersensibilidade colinérgica e regeneração aberrante das fibras parassimpáticas, resultando em paralisia segmentar e contração esfincteriana com movimentos semelhantes aos de um verme e contrações tônicas lentas do esfíncter durante a tentativa de acomodação. Após meses ou anos, a pupila tônica diminui de tamanho e ocorre paralisia esfincteriana segmentar com resposta fraca à luz, resposta pupilar tônica à acomodação e hipersensibilidade colinérgica.

Paralisia do nervo oculomotor (III). O nervo oculomotor inclui fibras parassimpáticas pré-ganglionares para o esfíncter e o músculo ciliar, inervando o músculo levantador da pálpebra, o músculo reto superior, o músculo reto medial e o músculo oblíquo inferior. As manifestações clínicas de sua lesão incluem ptose palpebral, midríase e oftalmoplegia. A pupila dilata-se mais do que o normal e reage mal à luz.

Midríase farmacológica. A dilatação pupilar pode resultar do uso de simpaticomiméticos, que estimulam o dilatador, ou anticolinérgicos, que bloqueiam o constritor (cocaína, anfetamina, atropina, escopolamina, etc.).

Pupila dilatada fixa isolada.Na ausência de sinais de oftalmoparesia, a probabilidade de dano ao terceiro nervo como causa de dilatação pupilar fixa e isolada torna-se muito insignificante. Variantes de pupila tônica ou midríase farmacológica devem ser consideradas.