Estrabismo convergente

O estrabismo convergente (esotropia, estrabismo convergente manifesto) pode ser concomitante ou paralítico. No estrabismo convergente concomitante, observam-se diferenças no ângulo de desvio dentro de 5 D em diferentes posições do olhar horizontal. No estrabismo convergente paralítico, o ângulo de desvio em diferentes posições do olhar é diferente devido à inervação prejudicada ou à restrição.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tipos de estrabismo convergente

Estrabismo convergente acomodativo

• Estrabismo convergente refrativo
  • totalmente acomodatício
  • parcialmente acomodativo
• Estrabismo convergente não refrativo
  • com excesso de convergência
  • com fraqueza de acomodação
• Estrabismo convergente misto

Estrabismo convergente não acomodativo

• infantil essencial
• microtropia
• principal
• excesso de convergência
• espasmo de convergência
• insuficiência de divergência
• paralisia de divergência
• sensorial
• secundário
• com início agudo
• cíclico

Estrabismo convergente acomodativo

No ato de ver de perto, ambos os processos estão envolvidos: acomodação e convergência. Acomodação é o processo pelo qual o olho focaliza um objeto próximo, o que é acompanhado por uma mudança na curvatura do cristalino. Ao mesmo tempo, os olhos convergem para alcançar a fixação bifoveal do objeto. Ambos os processos (acomodação e convergência) estão quantitativamente relacionados à distância ao objeto e são caracterizados por uma razão relativamente constante entre eles. Alterações no índice AC/A são a principal causa de algumas formas de estrabismo convergente.

Estrabismo convergente refrativo acomodativo

O índice AC/A permanece inalterado, e o estrabismo convergente é uma resposta fisiológica à hipermetropia excessiva. Geralmente entre +4,0 e +7,0 D. Nesse caso, a tensão de acomodação necessária para focalizar até mesmo um objeto distante é acompanhada por um aumento da convergência, excedendo as reservas de fusão negativas do paciente. O controle é perdido e ocorre uma forma manifesta de estrabismo convergente. A diferença no ângulo do estrabismo ao fixar objetos próximos e distantes é pequena (geralmente <10 D). O estrabismo surge aos 2,5 anos de idade (dos 6 meses aos 7 anos).

1. O estrabismo convergente acomodativo completo é completamente eliminado pela correção óptica da hipermetropia.
2. O estrabismo convergente acomodativo parcial é reduzido pela correção óptica da hipermetropia, mas não é eliminado completamente.

Estrabismo convergente acomodativo não refrativo

Causada por um índice AC/L alto, em que o aumento da acomodação é acompanhado por um aumento desproporcionalmente grande na convergência na ausência de hipermetropia significativa. Existem 2 tipos:

Excesso de convergência. Caracteriza-se por:

Alto índice AC/A devido ao aumento da AC (acomodação normal, convergência aumentada).

• Ponto próximo normal de acomodação.
• Posição correta dos olhos ao fixar um objeto distante, estrabismo convergente ao fixar um objeto próximo.

Com acomodação prejudicada (hipoacomodação). Caracteriza-se por:

• Alto índice AC/A devido à diminuição de A (acomodação fraca requer esforços adicionais, que são acompanhados por maior convergência).
• Distância do ponto de acomodação mais próximo.
• Ao fixar um objeto próximo, é necessário um esforço acomodativo adicional, levando a uma convergência excessiva.

Estrabismo convergente acomodativo misto

Hipermetropia e um alto índice AC/A podem ser combinados, levando ao estrabismo convergente ao fixar um objeto distante e aumentando significativamente o ângulo de desvio (>10 D) ao fixar um objeto próximo. O desvio ao fixar um objeto distante geralmente é corrigido com óculos, enquanto o estrabismo convergente ao fixar um objeto próximo persistirá se não for corrigido com óculos bifocais.

Tratamento do estrabismo convergente acomodativo

Erros de refração devem ser corrigidos conforme descrito acima. Para crianças menores de 6 anos, recomenda-se a correção refrativa completa, conforme revelado pela retinoscopia na cicloplegia. No estrabismo refrativo convergente acomodativo, essa correção elimina o ângulo ao fixar objetos próximos e distantes. Após 8 anos, a retinoscopia deve ser realizada sem cicloplegia (hipermetropia manifesta) e deve ser prescrita a correção máxima tolerada (mais correção).

As lentes bifocais são prescritas para estrabismo convergente acomodativo (alto índice AC/A). Elas facilitam a acomodação (e, consequentemente, a convergência acomodativa), permitindo que a criança mantenha a fixação bifoveal e a posição correta dos olhos ao fixar um objeto próximo. Isso é alcançado com correção positiva mínima. A forma mais conveniente de lentes bifocais é aquela em que o sulco divisor corre ao longo da borda inferior da pupila. A potência das lentes inferiores deve ser gradualmente reduzida com a idade: no início da adolescência, é aconselhável mudar para óculos monofocais. O prognóstico final quanto ao término da correção com óculos está associado ao índice AC/A, bem como ao grau de hipermetropia e astigmatismo. Óculos podem ser necessários apenas ao trabalhar com objetos próximos.

O tratamento com mióticos pode ser de curto prazo em crianças com estrabismo convergente acomodativo devido a um alto índice AC/A que não desejam usar óculos. A dose inicial é de iodeto de ecotiopato a 0,125% ou pilocarpina a 4%, 4 vezes ao dia, durante 6 semanas. Se o tratamento for eficaz, a dosagem e a frequência são gradualmente reduzidas até a dose mínima eficaz. A formação de cistos de íris causados por ecotiopato pode ser prevenida pela administração concomitante de fenilefrina a 2,5%, 2 vezes ao dia. O mecanismo do tratamento com mióticos é a estimulação da acomodação "periférica" (ou seja, a estimulação do músculo ciliar em maior extensão do que a ação do terceiro par de nervos cranianos). Menor tensão de acomodação é necessária e a convergência acomodativa é induzida em menor extensão. Um possível efeito colateral é a visão turva ao fixar um objeto distante.

O tratamento da ambliopia é extremamente importante e deve preceder a correção cirúrgica.

A correção cirúrgica é indicada após o tratamento da ambliopia se os óculos não eliminarem completamente o desvio. O princípio da intervenção cirúrgica é o enfraquecimento dos músculos retos internos, ou seja, os músculos responsáveis pela convergência.

• A recessão bilateral da musculatura intrínseca é realizada em pacientes com acuidade visual simétrica em ambos os olhos, quando o desvio ao fixar um objeto próximo é maior que um distante.
• Se não houver diferença significativa entre os ângulos de fixação próximos e distantes e a visão for igual em ambos os olhos, alguns cirurgiões realizam um procedimento combinado com ressecção dos músculos retos medial e lateral, enquanto outros preferem a recessão bilateral dos músculos retos mediais.
• A recessão-ressecção no olho amblíope é realizada em pacientes com ambliopia residual.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Estrabismo convergente infantil essencial

O estrabismo convergente infantil essencial é idiopático, desenvolvendo-se durante os primeiros 6 meses de vida em bebês saudáveis na ausência de erros de refração e limitações da mobilidade ocular.

Sintomas

• O ângulo geralmente é grande (>30 D) e constante.
• Na maioria dos pacientes, a fixação alternada é na posição primária e cruzada do olho direito ao olhar para a esquerda (Fig. 16.63b) e do olho esquerdo ao olhar para a direita (Fig. 16.63a). Isso pode dar a falsa impressão de insuficiência de abdução bilateral, como na paralisia bilateral do sexto nervo craniano. Mas a abdução geralmente pode ser demonstrada com a manobra da "cabeça de boneca" ou pela rotação da criança. Se isso for difícil, a oclusão unilateral por várias horas desmascarará a capacidade de abdução do outro olho.
• O nistagmo manifesto geralmente é horizontal; se manifesto, pode ser latente ou manifesto-latente.
• O erro refrativo corresponde à idade da criança (cerca de +1,5 D).
• Assimetria do nistagmo optocinético.
• A hiperfunção do músculo oblíquo inferior pode estar presente inicialmente ou se desenvolver posteriormente.
• Desvio vertical dissociado ocorre em 80% dos pacientes até os 3 anos de idade.
• Baixo potencial para desenvolvimento da visão binocular.

Diagnóstico diferencial

• Paralisia bilateral congênita do sexto par de nervos cranianos, que pode ser excluída com base nos métodos mencionados anteriormente.
• Estrabismo convergente sensorial devido à patologia orgânica do órgão visual.
• Síndrome do bloqueio do nistagmo, na qual o nistagmo horizontal é suprimido pela convergência.
• Síndrome de Duane tipos I e III.
• Síndrome de Mobius.
• Estrabismo fixo.

As primeiras etapas do tratamento

Idealmente, a posição correta dos globos oculares deve ser alcançada cirurgicamente aos 12 meses de idade ou um pouco mais tarde, aos 2 anos de idade, somente após a correção da ambliopia ou de erros refrativos significativos. Primeiramente, realiza-se uma recessão bilateral dos músculos retos internos. Em ângulos grandes, a recessão pode ser de 6,5 mm ou mais. A hiperfunção combinada do músculo oblíquo inferior também deve ser considerada. Um resultado aceitável é um estrabismo convergente residual de 10 D associado à fusão periférica (combate a diplopia) e à supressão central (combate a confusão). Esse ângulo residual pequeno é bastante estável mesmo quando a criança não apresenta fusão bifoveal.

Tratamento de acompanhamento

1. A subcorreção pode exigir recessão do músculo reto medial ou ressecção de um ou ambos os músculos retos laterais.
2. A hiperfunção do músculo oblíquo inferior pode se desenvolver mais tarde, mais frequentemente por volta dos 2 anos de idade. Portanto, os pais devem ser alertados de que tratamento cirúrgico subsequente pode ser necessário, apesar de um resultado inicialmente bom. Inicialmente, o tratamento cirúrgico é unilateral, mas frequentemente, dentro de 6 meses, a cirurgia também é necessária no segundo olho. Os procedimentos que visam enfraquecer o músculo oblíquo inferior incluem miotomia, miectomia e ressecção.
3. O desvio vertical dissociado pode surgir vários anos após a correção cirúrgica inicial, especialmente em crianças com nistagmo. Caracteriza-se pelo seguinte:
   • Olho voltado para cima com exciclodesvio sob um obturador ou com atenção prejudicada.
   • Quando o retalho é removido, o olho afetado se moverá para baixo sem acompanhar o movimento descendente do olho oposto.

Portanto, a DV não obedece à Lei de Hering. O desvio é geralmente bilateral e pode ser assimétrico. O tratamento cirúrgico é indicado por razões estéticas. A recessão do reto superior com ou sem cirurgia de Faden e/ou o reposicionamento do oblíquo inferior são intervenções frequentemente utilizadas para a DV, embora a correção completa raramente seja alcançada.

A ambliopia se desenvolve ao longo do tempo em 50% dos casos.

Pode-se suspeitar de um componente acomodativo se, após a cirurgia, a posição do olho estiver correta ou quase correta e, em seguida, ocorrer reconvergência. Portanto, para corrigir o componente acomodativo emergente, é necessário reexaminar a refração em todas as crianças.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Estrabismo convergente básico

Sintomas

• Não há erros de refração significativos.
• O mesmo ângulo ao fixar objetos próximos e distantes.

O tratamento é cirúrgico.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Excesso de convergência

Sintomas

• Não há erros de refração significativos.
• Ortoforia ou esoforia leve ao fixar um objeto distante.
• Esoforia ao fixar um objeto próximo com índice AC/A normal ou baixo.
• Ponto normal mais próximo de acomodação.

Tratamento: recessão bilateral dos músculos retos internos.

Espasmo oculomotor cíclico

É um fenômeno periódico, geralmente histérico, mas pode ser de origem orgânica (trauma ou tumor da fossa craniana posterior).

Sintomas durante um ataque:

• Esotropia devido à convergência suportada.
• Falsa miopia devido a espasmo de acomodação.
• Miose bilateral.

Tratamento com medicamentos cicloplégicos e óculos bifocais.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Insuficiência de divergência

Afeta pessoas jovens e saudáveis.

Sintomas

• Esotropia intermitente ou constante ao fixar um objeto distante.
• Desvio mínimo ou nenhum ao fixar um objeto próximo.
• Abdução bilateral completa.
• Redução de reservas de fusão negativas.
• Ausência de doença neurológica.

Tratamento: correção prismática até recuperação espontânea e, em caso de falha, ressecção bilateral dos músculos retos externos.

Paralisia de divergência

Pode se manifestar em qualquer idade. O diagnóstico diferencial com paralisia unilateral ou bilateral do sexto par de nervos cranianos é necessário. A paralisia divergente é caracterizada por:

• Estrabismo convergente, que não muda ou pode diminuir com o olhar para fora, em contraste com a paralisia do sexto par de nervos cranianos.
• As reservas de fusão negativas são significativamente reduzidas ou ausentes.
• Pode ser acompanhada por distúrbios neurológicos, como traumatismo craniano, lesões ocupando espaço intracraniano e acidentes vasculares cerebrais.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Estrabismo convergente sensorial

O estrabismo convergente sensorial é causado por uma diminuição unilateral na acuidade visual que interfere ou elimina a fusão, como em cataratas, atrofia ou hipoplasia óptica, retinocoroidite toxoplasmática ou retinoblastoma.

Um exame do fundo sob midríase é necessário em crianças com estrabismo.

Estrabismo convergente secundário

O estrabismo convergente secundário ocorre após a correção excessiva do exodesvio. Se o desvio não for muito grande, a correção cirúrgica deve ser adiada por vários meses, pois pode ocorrer melhora espontânea.

Estrabismo convergente agudo

O estrabismo convergente agudo ocorre com descompensação súbita do estrabismo convergente ou microtropia. O paciente queixa-se de visão dupla. É importante descartar paralisia do sexto par de nervos cranianos ou paralisia divergente.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Estrabismo convergente cíclico

Estrabismo convergente cíclico (SOCE) é uma condição muito rara, caracterizada pela alternância de estrabismo convergente manifesto e ortoforia, com duração de 24 horas. A condição pode persistir por meses ou anos e, eventualmente, levar a um estrabismo convergente permanente, que requer tratamento cirúrgico.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]