Estrabismo convergente

O estrabismo convergente (esotropia, um estrabismo convergente manifesto) pode ser amigável ou paralítico. Com um estrabismo convergente amigável, as diferenças de ângulo de desvio dentro de 5 D são observadas em diferentes posições do olhar horizontal. Com o estrabismo convergente paralítico, o ângulo de deflexão em diferentes posições do olhar é diferente como resultado de inervação ou restrição prejudicada.

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Tipos de estrabismo convergente

Estrabismo Convergente Accomodativo

• Estrabismo convergente refrativo
  • totalmente acomodatício
  • parcialmente acomodatício
• Estrabismo convergente não refratário
  • com o excesso de convergência
  • com a fraqueza da acomodação
• Estrabismo convergente misto

Estrabismo convergente não-cumulativo

• essenialnoe infintilnoe
• microtropia
• básico
• excesso de convergência
• espasmo de convergência
• insuficiência de divergência
• paralisia de divergência
• sensorial
• secundário
• com um início nítido
• cíclico

Estrabismo Convergente Accomodativo

No ato visual, a curta distância, ambos os processos ocorrem - acomodação e convergência. O alojamento é um processo no qual o olho se concentra em um objeto localizado, que é acompanhado por uma mudança na curvatura da lente. Ao mesmo tempo, os olhos convergem para alcançar a fixação bifoveal do objeto. Ambos os processos (acomodação e convergência) são quantitativamente relacionados à distância do objeto e são caracterizados por uma relação relativamente constante entre si. As mudanças no índice AK / A são a principal causa do aparecimento de algumas formas de estrabismo convergente.

Acomodação refractária convergente entre os olhos

O índice AK / A não é alterado, o estrabismo convergente é uma resposta fisiológica à hipermetropia excessiva. Geralmente entre as dioptreras de +4,0 e +7,0. Neste caso, a tensão de acomodação necessária para focar mesmo um objeto distante é acompanhada por um aumento na convergência que excede as fusões negativas do paciente. O controle é perdido, há uma forma manifesta de estrabismo convergente. A diferença no ângulo do estrabismo com fixação de objetos próximos e distantes é pequena (geralmente <10 D). O estrabismo aparece à idade de 2,5 anos (de 6 meses a 7 anos).

1. O estrabismo convergente acomodativo completo é completamente eliminado pela correção óptica da hipermetropia.
2. O estratismo convergente parcial acomodativo diminui com a correção óptica da gynometropia, mas não é completamente eliminado.

Estrabismo convergente acomodacional não-inflexional

Devido ao alto índice de AK / L, em que o aumento de acomodação é acompanhado por um aumento desproporcional na convergência na ausência de gynermetropia significativa. Existem 2 tipos:

O excesso de convergência. Caracteriza-se por:

Alto índice AK / A devido ao aumento de AK (acomodação normal, convergência reforçada).

• Ponto normal de acomodação.
• Posição correta dos olhos ao corrigir um objeto distante, estrabismo convergente ao corrigir um objeto próximo.

Com alojamento perturbado (hipoacomodation). Caracteriza-se por:

• Um índice A / A alto devido a uma diminuição em A (acomodação fraca requer esforços adicionais, que são acompanhados por uma maior convergência).
• Remoção do ponto de acomodação mais próximo.
• Ao consertar um objeto próximo, é necessário um esforço de acomodação adicional, levando a um excesso de convergência.

Estrabismo convergente acomodativo misto

A hipermetropia e um alto índice de AK / A podem ser combinados, levam a um estrabismo convergente ao mesmo tempo que consertam o objeto distante e aumentam significativamente o ângulo de deflexão (> 10 D) ao corrigir um objeto próximo. O desvio ao corrigir um objeto distante geralmente é corrigido por óculos, o estrabismo convergente ao corrigir um objeto próximo será preservado se não for corrigido por óculos bifocais.

Tratamento do estrabismo convergente acomodativo

As anomalias refractivas devem ser corrigidas, conforme descrito acima. Crianças com até 6 anos de idade são recomendadas uma correção completa da refração, revelada durante a retinoscopia na cicloplegia. Com um estrabismo convergente refractivo acomodatício, esta correção elimina o ângulo ao corrigir os objetos próximos e distantes. Após 8 anos, a retinoscopia deve ser realizada sem cicloplegia (hipermetropia manifesta) e atribuir a máxima tolerabilidade mais tolerável.

Os óculos bifocais são prescritos para estrabismo convergente acomodatício (alto índice AK / A). Eles facilitam o alojamento (e, conseqüentemente, a convergência acomodatícia), permitindo que a criança mantenha a fixação do bifovel e a posição correta dos olhos ao corrigir um objeto próximo. Isto é conseguido por uma correção mínima mais. A forma mais conveniente de bifocais é quando o sulco divisor passa ao longo da borda inferior da pupila. A força das lentes inferiores deve ser gradualmente reduzida com a idade: no início da adolescência, é aconselhável mudar para óculos monofocais. O prognóstico final relativo ao término da correção de espetáculos está associado ao índice AK / A, bem como ao grau de gynermetropia e astigmatismo. Os pontos podem ser necessários somente quando se trabalha com objetos próximos.

O tratamento com mióticos pode ser de curta duração em crianças com estrabismo convergente acomodatício devido a um alto índice AK / A, que não quer usar óculos. A dose inicial de iodeto de ecotiopato 0,125% ou pilocarpina 4% - 4 vezes ao dia durante 6 semanas. Com a eficácia do tratamento, a força e a frequência são gradualmente reduzidas a uma dose minimamente eficaz. A formação de cistos na íris causada pelo ecothiopath pode ser prevenida pela administração simultânea de fenilepinefrina 2,5% 2 vezes na preguiça. O mecanismo de tratamento de mióticos é estimular o alojamento "periférico" (ou seja, estimulação do músculo ciliar em maior extensão do que a ação do terceiro par de nervos cranianos). É necessária uma menor tensão de acomodação, e a convergência acomodativa é menos induzida. Possíveis efeitos colaterais - visão turva ao corrigir um objeto distante.

O tratamento da ambliopia é extremamente importante e deve preceder a correção cirúrgica.

A correção cirúrgica é indicada após o tratamento da ambliopia, se os óculos não eliminarem completamente o desvio. O princípio da intervenção cirúrgica é o enfraquecimento dos músculos retos internos; músculos responsáveis pela convergência.

• A recessão de dois lados dos músculos internos é realizada em pacientes com acuidade visual simétrica em ambos os olhos, quando a deflexão ao corrigir um objeto próximo é maior que a distância.
• Se não houver diferença significativa entre a magnitude do ângulo ao fixar um objeto próximo e distante e a visão é a mesma em ambos os olhos, então alguns cirurgiões realizam uma intervenção combinada com ressecção dos músculos reto medial e lateral, enquanto outros preferem uma recessão bilateral dos músculos retos medianos.
• A ressecção-ressecção no olho amblyópico é realizada em pacientes com ambliopia residual.

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Cabelo infiltrável e incansável

O estrabismo convergente infantil essencial é idiopático, desenvolvendo durante os primeiros 6 meses de vida em lactentes saudáveis na ausência de uma anomalia de refração e limitações da mobilidade ocular.

Sintomas

• O ângulo geralmente é grande (> 30 D) e constante.
• Na maioria dos pacientes, a fixação alternada está na posição primária e na fixação cruzada do olho direito - com um olhar para a esquerda (Figura 16.636), o olho esquerdo - com um olhar para a direita (Figura 16.63a). Isso pode dar uma falsa impressão de anormalidades bilaterais de abdução, como na paralisia bilateral do VI par de nervos cranianos. Mas o abdução geralmente pode ser demonstrado com a ajuda da manobra "cabeça da boneca" ou a rotação da criança. Se isso for difícil, então uma oclusão unilateral por algumas horas desmascarará a habilidade do outro olho para abdução.
• O manifesto do Nistagmo geralmente é horizontal, em caso de manifestação pode ser latente ou manifesto-latente.
• Uma anormalidade de refração corresponde à idade da criança (cerca de +1,5 dioptrias).
• Assimetria do nistagmo optocinético.
• A hiper-função do músculo oblíquo inferior pode ser inicialmente ou se desenvolver mais tarde.
• O desvio vertical dissociado ocorre em 80% dos pacientes em 3 anos.
• Baixo potencial para o desenvolvimento da visão binocular.

Diagnóstico diferencial

• Paralisia bilateral congênita do sexto par de nervos cranianos, que pode ser excluída com base nos métodos anteriormente mencionados.
• Estrabismo convergente sensorial devido à patologia orgânica do órgão da visão.
• Síndrome do bloqueio do nistagmo, em que o nistagmo horizontal é inibido pela convergência.
• Síndrome de Duane I e III.
• Síndrome de Mobius.
• Estrabismo corrigido.

Os primeiros estágios de tratamento

Idealmente, a posição correta dos globos oculares deve ser alcançada por intervenção cirúrgica aos 12 meses de idade ou um pouco mais tarde - por 2 anos somente após a remoção da ambliopia ou anomalias refrativas significativas. Em primeiro lugar, é realizada uma recessão bilateral dos músculos retos internos. Em grandes ângulos, a recessão pode ser de 6,5 mm ou mais. É necessário levar em consideração a hiperfunção combinada do músculo oblíquo inferior. O resultado aceitável é um estrabismo convergente residual dentro de 10 D "associado à fusão periférica (diplopia de combate) e supressão central (confusão de combates). Esse pequeno ângulo residual é suficientemente estável, mesmo quando a criança não possui uma fusão bifoveal.

Tratamento de acompanhamento

1. A hipocorreção pode exigir uma recessão repetida do músculo reto interno ou uma ressecção de um ou ambos os músculos retos externos.
2. A hiper-função do músculo oblíquo inferior pode desenvolver-se mais tarde, na maioria das vezes, até aos 2 anos de idade. A este respeito, os pais devem ser avisados de que o tratamento cirúrgico subsequente pode ser necessário, apesar do bom resultado inicialmente bom. Inicialmente, o tratamento cirúrgico é unilateral, mas com freqüência dentro de 6 meses, há necessidade de intervenção cirúrgica e o segundo olho. Os procedimentos destinados a enfraquecer o músculo oblíquo inferior incluem miotomia, mioectomia e ressecção.
3. O desvio vertical dissociado pode ocorrer vários anos após a correção cirúrgica primária, especialmente em crianças com nistagmo. Caracteriza-se pelo seguinte:
   • Derivando o olho para cima com uma exclusão de desobstrução sob o amortecedor ou em caso de perturbação da atenção.
   • Quando a aba é removida, o olho afetado se moverá para baixo sem o movimento que acompanha pelo olho oposto.

Assim, o DVD não está sujeito à lei de Hering. O desvio geralmente é de dois lados e pode ser assimétrico. O tratamento cirúrgico é indicado por razões estéticas. A recessão da linha reta superior com a operação Faden ou sem ele e / ou movimento inferior da foice é uma intervenção freqüentemente usada em DVD, embora a correção total raramente seja alcançada.

A ambliopia se desenvolve ao longo do tempo em 50% dos casos.

O componente de acomodação pode ser suspeitado se, após a cirurgia, a posição do olho estiver correta ou quase correta, e então ocorre uma reconversão. A este respeito, para corrigir o componente de acomodação emergente, é necessário reexaminar a refração em todas as crianças.

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Estrabismo convergente básico

Sintomas

• Não há violações significativas da refração.
• O mesmo ângulo ao fixar objetos próximos e distantes.

O tratamento é cirúrgico.

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O excesso de convergência

Sintomas

• Não há violações significativas da refração.
• Ortoforia ou esófora pequena ao consertar um objeto distante.
• Ezoforiya na fixação de um objeto fechado no índice normal ou baixo AK / A.
• O ponto de acomodação mais normal.

Tratamento: recessão bilateral de músculos retos internos.

Espasmo oculomotor cíclico

Representa um fenômeno periódico geralmente histérico, mas pode ser uma gênese orgânica (trauma ou inchaço da fossa craniana posterior).

Sintomas durante o ataque:

• Ezotropka devido à convergência suportada.
• Miopia falsa por espasmo de acomodação.
• Miosis frente e verso.

Tratamento com drogas cicloplégicas e bifocais.

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Insuficiente divergência

Ataca jovens saudáveis.

Sintomas

• Esotropia periódica ou permanente ao corrigir um objeto distante.
• Desvio mínimo ao corrigir um objeto próximo ou sua ausência.
• Abdução completa de dois lados.
• Redução de reservas fusão negativas.
• Ausência de doença neurológica.

Tratamento: correção prismática para recuperação espontânea e em caso de falha - ressecção bilateral de músculos retros externos.

Paralisia de divergência

Pode se manifestar em qualquer idade. O diagnóstico diferencial com paralisia unilateral ou bilateral do VI par de nervos cranianos é necessário. A paralisia da divergência é caracterizada por:

• Um estrabismo convergente que não muda ou pode diminuir quando visto de fora, ao contrário da paralisia VI de um par de nervos cranianos.
• As reservas de fusão negativas são significativamente reduzidas ou ausentes.
• Pode ser acompanhada de doenças neurológicas, por exemplo, como resultado de traumatismo craniano, formações volumosas intracranianas e distúrbios cerebrovasculares.

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Estrabismo convergente sensorial

A causa do estrabismo sensitivo convergente é uma redução unilateral na acuidade visual que interfere ou elimina fusões, como cataratas, atrofia do nervo óptico ou hipoplasia, retinocoroidite de toxoplasmose ou retinoblastoma.

É necessário estudar o fundus sob a midríase em crianças com estrabismo.

Estrabismo convergente secundário

O estrabismo convergente secundário segue após a correção excessiva da exdepensão. Se o desvio não for muito grande, a correção cirúrgica deve ser adiada por vários meses, uma vez que a melhora espontânea pode ocorrer.

Surgiu agudamente o estrabismo convergente

Um estrabismo convergente acentuadamente surgido surge quando a descompensação de um estrabismo convergente ou microtropia ocorre de repente. O paciente reclama de visão dupla. É importante excluir paralisia do VI par de nervos cranianos ou paralisia de divergência.

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Estrabismo convergente cíclico

O estrabismo convergente cíclico é uma condição muito rara, caracterizada pela alternância manifestando estrabismo convergente e ortoforos, com duração de 24 horas. A condição pode durar meses e anos e, em última instância, levar a um estrabismo convergente constante que requer tratamento cirúrgico.

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