Trombofilia: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A trombofilia é uma condição crônica do corpo, na qual, ao longo de um longo período (meses, anos, ao longo da vida), há uma tendência à formação espontânea de trombos ou à disseminação descontrolada do trombo para além da lesão. Normalmente, o termo "trombofilia" é entendido como uma condição geneticamente determinada; no entanto, existem condições adquiridas com maior tendência à formação de trombos. Portanto, acreditamos ser racional dividir a trombofilia em congênita e adquirida.

A principal função da hemostasia é manter o sangue em estado líquido nos vasos e criar um "tampão" hemostático que fecha o defeito vascular durante traumas ou processos patológicos, prevenindo a perda de sangue. O tampão hemostático não deve interferir no suprimento sanguíneo para os órgãos.

A formação de trombos é um processo dinâmico que envolve três fatores principais: os componentes hemostáticos do sangue, o estado da parede vascular e a dinâmica do fluxo sanguíneo (tríade de Virchow). Normalmente, os componentes estão em equilíbrio dinâmico, o que ajuda a manter o equilíbrio hemostático. A violação de qualquer um dos componentes da tríade de Virchow pode levar a uma alteração no equilíbrio hemostático, levando à formação insuficiente ou excessiva de trombos. No caso da trombofilia, via de regra, vários componentes do sistema de hemostasia são interrompidos e, muitas vezes, é impossível isolar o distúrbio principal.

É impossível equiparar trombofilia, trombose e tromboembolismo, pois trombofilia apenas define uma possibilidade potencial, que não necessariamente se concretiza na forma de trombose.

Trombose é uma condição patológica associada à diminuição do fluxo sanguíneo e isquemia de órgãos devido ao fechamento do lúmen do vaso por um trombo. Tromboembolia é a obstrução de um vaso arterial por um trombo que se formou nas seções sobrejacentes do sistema circulatório e entrou no vaso com o fluxo sanguíneo.

O desenvolvimento da trombose é consequência da interação de fatores na patogênese da formação do trombo. A trombose pode ser arterial e venosa.

Os trombos arteriais e intracardíacos consistem principalmente de plaquetas conectadas por pontes de fibrina – trombos brancos. Os trombos arteriais são predominantemente parietais. Os fatores mais importantes na formação de um trombo arterial são uma anomalia congênita ou adquirida da parede vascular e a ativação patológica das plaquetas. A anomalia mais comum é a aterosclerose. Além disso, são possíveis distúrbios congênitos do desenvolvimento vascular, formações angiomatosas, dano endotelial infeccioso e distúrbios iatrogênicos.

Os trombos venosos contêm uma quantidade significativa de hemácias e fibrina; frequentemente, obstruem completamente o lúmen do vaso. O principal mecanismo de formação de trombos venosos está associado ao aumento da coagulabilidade e estase sanguínea. Na infância, a cateterização venosa para infusões é de fundamental importância.

A trombose em crianças é muito menos comum do que em adultos. Nos primeiros seis meses de vida, a frequência de episódios trombóticos é de 5,1 por 100.000 crianças por ano e, após 6 meses, varia de 0,7 a 1,9 por 100.000 crianças por ano. A trombose venosa em crianças é aproximadamente 2 vezes mais comum do que a trombose arterial.

Os fatores de patogênese da formação patológica de trombos podem ser congênitos e adquiridos. Entre os fatores congênitos, destacam-se os hereditários, geralmente associados a uma alteração geneticamente determinada na atividade de várias proteínas da hemostasia ou a um aumento na concentração sanguínea de substâncias com atividade pró-trombótica.

Os fatores de trombofilia associados a alterações na atividade das proteínas da hemostasia, por sua vez, também podem ser divididos em vários grupos:

• diminuição patológica da atividade anticoagulante;
• aumento patológico da atividade dos procoagulantes;
• polimorfismo dos procoagulantes, protegendo-os dos efeitos dos inibidores.

A importância de cada grupo de fatores não é a mesma: se o papel dos fatores da primeira e segunda categorias for comprovado, então os fatores da segunda categoria são obviamente menos significativos.

Este grupo de fatores também pode incluir diversas anomalias no desenvolvimento dos vasos sanguíneos, que aumentam significativamente o risco de formação de trombos patológicos, mas que não podem ser classificadas como hereditárias.

Os fatores adquiridos são variados. Em crianças, raramente se tornam a única causa da formação de trombos patológicos, mas frequentemente servem como a "gota d'água" que leva à trombose ou embolia. Entre os fatores adquiridos em crianças, os cateteres intravenosos ocupam o primeiro lugar.

Fatores de risco hereditários para trombose em crianças:

• deficiência de antitrombina III;
• deficiência de proteína C;
• Deficiência de proteína S;
• polimorfismo do gene do fator V (fator V Leiden);
• polimorfismo do gene da protrombina (substituição de nucleotídeo único G20210A);
• polimorfismo da glicoproteína IIIa do receptor plaquetário;
• disfibrinogenemia;
• hiperlipoproteinemia;
• hiper-homocisteinemia (em crianças, geralmente hereditária);
• talassemia (trombose da veia hepática pós-esplenectomia);
• anemia falciforme.

Fatores de risco adquiridos para trombose em crianças:

• cateterismo venoso, especialmente a presença prolongada de um cateter em uma veia;
• aumento da viscosidade sanguínea (policitemia, perda de fluidos com diminuição do volume sanguíneo circulante);
• cirurgia ou lesão;
• infecção (HIV, catapora, tromboflebite purulenta);
• doenças autoimunes (anticoagulante lúpico, síndrome antifosfolípide, diabetes mellitus, doença de Behçet, etc.);
• síndrome nefrótica;
• malformações congênitas do coração e dos vasos sanguíneos;
• doenças oncológicas;
• quimioterapia: asparaginase (L-asparaginase), prednisolona;
• doença hepática;
• Finalidade dos concentrados de proteína C.

Fatores cujo papel no desenvolvimento da trombose não é claro:

• alto nível de atividade dos fatores de coagulação sanguínea VIII, XI, XII, fator de von Willebrand, inibidor do ativador do plasminogênio;
• deficiência de fatores XII, cofator II da heparina, plasminogênio, ativadores do plasminogênio, trombomodulina.

Um fator importante levado em consideração no risco de formação de trombo patológico é a idade do paciente. Em crianças, o risco de formação de trombo é maior no período neonatal. Acredita-se que recém-nascidos apresentem risco aumentado de formação de trombo devido à baixa atividade fibrinolítica dos anticoagulantes naturais (antitrombina III, proteínas S e C (III, IIC) e à atividade relativamente alta dos fatores VIII e do fator de von Willebrand). Talvez seja mais correto falar de uma menor estabilidade do equilíbrio hemostático, que está associada a uma concentração relativamente baixa de muitas proteínas hemostáticas, levando a uma ocorrência mais fácil de distúrbios trombóticos ou hemorrágicos.

O risco de desenvolver complicações trombóticas aumenta em bebês prematuros ou bebês com retardo de crescimento intrauterino.

O desenvolvimento de trombose na infância requer a interação de diversos fatores. Com um fator de risco isolado, a trombose geralmente se manifesta na idade adulta. No entanto, em pacientes com deficiência grave de ATIII, IIC e NS, a trombose espontânea ou minimamente induzida pode se desenvolver em idade precoce.

Entre os fatores de risco adquiridos para trombose, o cateterismo venoso central ocupa o primeiro lugar em crianças de todas as idades. Esse fator está presente em 90% das crianças com trombose menores de um ano e em 66% das crianças com trombose maiores de um ano. Além disso, crianças com trombose extensa devido ao cateterismo venoso central apresentam um sério risco de complicações a longo prazo, incluindo síndrome pós-trombótica. Na maioria dos casos, a trombose associada à instalação de cateteres ocorre no sistema da veia cava superior e no coração. O sistema da veia cava inferior pode ser afetado quando um cateter é instalado na veia umbilical.

Diagnóstico laboratorial de trombofilia

A análise laboratorial para identificar os fatores patogênicos da trombose deve ser realizada imediatamente após o diagnóstico, antes do tratamento. O conjunto de testes recomendado inclui: TTPA, tempo de protrombina, fibrinogênio, fatores de coagulação sanguínea V, VII, VIII, IX, XI, XII, FVW, estudo de resistência ao IIC ativado, atividade de ATIII, IIC, ns, plasminogênio, dímeros D, tempo de lise do coágulo de euglobulina, testes para detecção de anticoagulante lúpico - teste com veneno de víbora de Russell, testes de neutralização em fosfolipídios ou plaquetas, estudo da atividade de fatores em diluições seriadas de plasma, testes mistos para determinar a natureza do inibidor. A atividade e a presença do antígeno ativador do plasminogênio e do inibidor do ativador do plasminogênio-1 são determinadas. É necessário determinar o nível de homocisteína no sangue, bem como o polimorfismo genético do fator V de Leiden, metiltetraidrofolato redutase, protrombina (substituição de nucleotídeo único G20210A).

Tratamento de trombofilia e trombose em crianças

Atualmente, o problema do tratamento de crianças não foi suficientemente estudado. É possível que as abordagens de tratamento da trombose adotadas em adultos sejam aceitáveis para crianças mais velhas. No entanto, existem dados que sugerem diferenças nas reações de adultos e crianças (especialmente menores de 6 meses de idade) ao tratamento com anticoagulantes e trombolíticos. As características do sistema de hemostasia relacionadas à idade devem ser levadas em consideração na prescrição do tratamento.

A principal tática para o manejo de crianças com trombose é prescrever terapia com heparina no estágio inicial, seguida pela transição para o uso prolongado de anticoagulantes indiretos. Recomenda-se a realização de tratamento de manutenção com anticoagulantes por pelo menos 3 meses após a cessação da ação dos fatores patogênicos da trombose. Na presença de fatores trombofílicos hereditários leves, o efeito dos anticoagulantes deve ser estendido para 6 meses e, se houver risco grave e persistente de trombose recorrente, os anticoagulantes indiretos podem ser usados por anos.

A reposição de C3II ou concentrados de proteína C (IIC) e AT III pode ser realizada para o tratamento de episódios trombóticos associados à deficiência grave de IIC, NS e AT III, bem como para a prevenção de trombose quando tratamento invasivo é necessário ou quando fatores de risco adicionais para trombose são adicionados (por exemplo, infecções), especialmente em crianças pequenas. Em recém-nascidos e crianças nos primeiros meses de vida, o tratamento anticoagulante e trombolítico pode ser ineficaz devido aos baixos níveis de AT III e plasminogênio relacionados à idade. Nesses casos, a infusão de C3II é indicada.

O ativador do plasminogênio tecidual recombinante (alteplase) é utilizado com sucesso no tratamento trombolítico de tromboses arteriais e venosas. A combinação de prouroquinase e heparina sódica (heparina) é eficaz e relativamente segura em crianças.

Outros anticoagulantes incluem análogos sintéticos da hirudina, que bloqueiam os sítios ativos da trombina, incluindo aquele associado ao fibrinogênio. Eles não afetam o TTPA e não se ligam às plaquetas, raramente causando complicações hemorrágicas. Há evidências de seu uso eficaz em crianças.

Ankrod - previne a formação de ligações cruzadas de fibrina e facilita sua clivagem pela plasmina. Tem se mostrado eficaz na trombocitopenia induzida por heparina com trombose. A eficácia do medicamento em crianças no tratamento da trombofilia ainda não foi estudada.