Trombofilia: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A trombofilia é uma condição crônica do corpo, durante o qual, durante um longo período (meses, anos, ao longo da vida), há uma tendência para a formação de trombo espontâneo ou a disseminação descontrolada de trombo além do dano. Normalmente, o termo "trombofilia" significa um estado geneticamente determinado, mas existem estados adquiridos de maior propensão à trombose. Portanto, acreditamos que é racional dividir a trombofilia em congênita e adquirida.

O principal papel da hemostasia é preservar o estado líquido do sangue nos vasos e criar um "plugue" hemostático que fecha o defeito do vaso durante um trauma ou processo patológico, evitando a perda de sangue. O plugue hemostático não deve interferir com o fornecimento de sangue aos órgãos.

A formação de um trombo é um processo dinâmico, no qual participam três fatores principais: os componentes hemostáticos do sangue, o estado da parede vascular e a dinâmica do fluxo sanguíneo (a tríade de Virchow). Normalmente, os componentes estão em equilíbrio dinâmico, o que ajuda a manter o equilíbrio hemostático. A violação de qualquer um dos componentes da tríade de Virchow pode levar a uma mudança no balanço hemostático para a formação de trombo insuficiente ou excessiva. No caso da trombofilia, como regra, vários componentes do sistema de hemostasia são interrompidos, e muitas vezes não é possível isolar o transtorno principal.

É impossível colocar a igualdade entre trombofilia, trombose e tromboembolismo, uma vez que a trombofilia só define uma possibilidade potencial que não é necessariamente realizada como trombose.

Trombose - uma condição patológica associada a uma violação do fluxo sanguíneo e isquemia do órgão devido ao fechamento do trombo do lúmen do vaso. O tromboembolismo refere-se à obstrução de um vaso arterial por um trombo formado nas partes superiores do sistema circulatório e preso em um vaso com fluxo sanguíneo.

O desenvolvimento da trombose é uma conseqüência da interação de fatores de patogênese da trombose. A trombose pode ser arterial e venosa.

Os trombos arteriais e intracardíacos consistem principalmente de plaquetas conectadas por pontes de fibrina, trombos brancos. Os trombos arteriais são principalmente pristenochnye. Os fatores mais importantes na formação de um trombo arterial são anomalia congênita ou adquirida da parede vascular e ativação patológica de trombócitos. A anomalia mais comum é a aterosclerose. Além disso, são possíveis distúrbios congênitos do desenvolvimento vascular, formações angiomatosas, dano endotelial infeccioso, distúrbios iatrogênicos.

Os trombos venosos incluem uma quantidade significativa de eritrócitos e fibrina; eles geralmente obtêm completamente o lúmen do vaso. O mecanismo principal da formação de um trombo venoso está associado a um aumento da coagulação sanguínea e da estase. Na infância, a importância principal é o cateterismo de veias para infusão.

A trombose em crianças é muito menos comum do que em adultos. Na primeira metade da vida, a freqüência de episódios trombóticos é de 5,1 por 100 000 crianças por ano e, após 6 meses, varia de 0,7 a 1,9 por 100 000 crianças por ano. A trombose venosa em crianças é cerca de duas vezes mais comum que na trombose arterial.

Fatores da patogênese da trombose patológica são congênitos e adquiridos. Entre os fatores inerentes, os fatores hereditários, geralmente associados a mudanças geneticamente determinadas na atividade de várias proteínas da hemostasia ou com aumento na concentração de substâncias que possuem atividade protrombética, se distinguem dos fatores congênitos.

Os fatores de trombofilia associados a uma mudança na atividade das proteínas da hemostasia, por sua vez, também podem ser divididos em vários grupos:

• uma diminuição patológica na atividade de anticoagulantes;
• aumento patológico na atividade de procoagulantes;
• polimorfismo de procoagulantes, que os protege contra inibidores.

O significado de cada grupo de fatores não é o mesmo: se o papel dos fatores da primeira e segunda categorias for provado, então os fatores da segunda categoria são obviamente menos significativos.

Neste grupo de fatores também podem ser atribuídas várias anomalias do desenvolvimento vascular, aumentando significativamente o risco de trombose patológica, o que não pode ser atribuído a hereditários.

Os fatores adquiridos são diversos. Em crianças, raramente se tornam a única causa da trombose patológica, mas muitas vezes servem de "última gota" que leva a trombose ou embolia. Entre os fatores adquiridos em crianças, o lugar principal é ocupado por cateteres intravenosos.

Fatores de risco hereditários para trombose em crianças:

• deficiência de antitrombina III;
• Deficiência de Proteína C;
• deficiência de protenina S;
• polimorfismo do gene do factor V (fator V Leiden);
• polimorfismo do gene da protrombina (substituição de um único nucleótido de G20210A);
• polimorfismo do receptor de plaquetas da glicoproteína IIIa;
• disfibrinogenia;
• giberipoproteinemia;
• A hiperhomocisteinemia (em crianças, como regra geral, é hereditária);
• talassemia (trombose pós-esplenectomia das veias hepáticas);
• anemia falciforme.

Fatores de risco adquiridos para trombose em crianças:

• cateterização de veias, especialmente colocação prolongada de cateter na veia;
• aumento da viscosidade do sangue (policitemia, perda de fluido com diminuição na CCB);
• cirurgia ou trauma;
• infecção (HIV, varíola, tromboflebite purulenta);
• Doenças auto-imunes (anticoagulante lúpico, síndrome antifosfolípide, diabetes mellitus, doença de Behcet, etc.);
• síndrome nefrotica;
• malformações congênitas do coração e vasos sanguíneos;
• doenças oncológicas;
• quimioterapia: asparaginase (L-asparaginase), prednisolona;
• doença hepática;
• a designação de concentrados de proteína C.

Fatores, cujo papel no desenvolvimento da trombose não está claro:

• alto nível de atividade dos fatores de coagulação VIII, XI, XII, fator von Willebrand, inibidor do ativador do plasminogênio;
• deficiência de fatores XII, cofator heparina II, plasminogênio, ativadores de plasminogênio, trombomodulina.

O fator importante, considerado em risco de trombose patológica, é a idade do paciente. Em crianças, o risco de trombose é maior no período neonatal. Acredita-se que, em recém-nascidos um risco de trombogese aumentado devido à baixa actividade fibrinolítica de anticoagulantes naturais (antitrombina III, S e proteínas C (III, IIC) e a relativamente elevada actividade do factor VIII e o factor de von Willebrand. Provavelmente correcto falar de menor equilíbrio hemostático resistência, que está ligado com concentração relativamente baixa de muitas proteínas da hemostasia, levando ao alívio de distúrbios trombóticos ou hemorrágicos.

O risco de complicações trombóticas em crianças com pré-termo ou com retardo de crescimento intra-uterino está aumentando.

Para o surgimento de trombose na infância, é necessária a interação de vários fatores. Com um fator de risco isolado, como regra, as tromboses se manifestam na idade adulta. No entanto, em pacientes com deficiência grave de ATIII, IIC e ns, o desenvolvimento de efeitos mínimos espontâneos ou provocados de trombose é possível em uma idade precoce.

Entre os fatores de risco adquiridos para a trombose em primeiro lugar em crianças de todas as idades é o cateterismo das veias centrais. Este fator está presente em 90% das crianças com trombose na faixa etária até um ano e em 66% das crianças com trombose ao longo do ano. Além disso, crianças com trombose extensa devido ao cateterismo das veias centrais apresentam um risco sério de complicações a longo prazo, incluindo síndrome pós-trombótica. Na maioria dos casos, as tromboses associadas à instalação de cateteres ocorrem no sistema da veia cava inferior e no coração. O sistema da veia cava inferior pode sofrer quando o cateter é inserido na veia umbilical.

Diagnóstico laboratorial de trombofilia

A análise laboratorial para a detecção de fatores patogênicos da trombose deve ser realizada imediatamente após o diagnóstico, antes do início do tratamento. Conjunto de testes recomendado compreende: aPTT, tempo de protrombina, fibrinogénio, factores de coagulação do sangue V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, o estudo da resistência a CII activada, actividade ATIII, CII, ns, plasminogénio, D-dímeros, tempo de lise coágulo euglobulina, os testes para detecção de lúpus anticoagulante - teste com veneno de víbora de Russell, testes de neutralização fosfolípidos ou plaquetas, factores de actividade de investigação em diluições sucessivas de plasma, os testes misturados para determinar a natureza do inibidor. A atividade e a presença do antígeno ativador do plasminogênio e do inibidor do ativador do plasminogênio-1 são determinadas. É necessário determinar o nível de homocisteína no sangue, bem como o polimorfismo genético do factor V de Leiden, protrombina redutase metiltetrahidrofolato (único nucleótido substituição G20210A).

Tratamento da trombofilia e trombose em crianças

Atualmente, o problema de tratar crianças não é bem compreendido. É possível que, para crianças mais velhas, as abordagens para o tratamento da trombose, aceitas em adultos, sejam aceitáveis. No entanto, há dados sugerindo uma diferença nas respostas de adultos e crianças (especialmente até aos 6 meses de idade) ao tratamento anticoagulante e trombolítico. As características da idade do estado do sistema hemostático devem ser levadas em consideração ao prescrever o tratamento.

A principal tática de manejo de crianças com trombose é prescrever na primeira etapa a terapia com heparina com a subsequente transição para o uso prolongado de anticoagulantes indiretos. Recomendar um mínimo de 3 meses após o término dos fatores de patogênese da trombose para manter o tratamento de manutenção com anticoagulantes. Na presença de fatores hereditários moderados de trombofilia, o efeito de anticoagulantes deve ser prolongado para 6 meses e, se o risco grave de recorrência de trombose persistir, anticoagulantes indiretos podem ser usados por anos.

Substituindo o uso de concentrados C3II ou proteína C (IIC), AT III pode ser usado para tratar episódios trombóticos associados a deficiência grave de IIC, ns, AT III, para profilaxia trombose quando necessário para tratamento invasivo ou quando fatores de risco adicionais para trombose (por exemplo, infecção) , especialmente em crianças pequenas. Em recém nascidos e crianças dos primeiros meses de vida, o tratamento anticoagulante e trombolítico pode ser ineficaz devido ao baixo nível de idade de AT III e plasminogênio. Neste caso, a indicação de SZII é indicada.

No tratamento trombolítico de trombose arterial e venosa, um ativador de plasminogênio tecidual recombinante (alteplase) é utilizado com sucesso. É eficaz e relativamente seguro usar em crianças uma combinação de prouroquinase e heparina sódica (heparina).

Outros anticoagulantes são análogos sintéticos de bloqueios de hirudina em locais ativos de trombina, incluindo aqueles associados ao fibrinogênio. Não afeta APTT e não se liga a plaquetas, raramente causa complicações hemorrágicas. Existem dados sobre seu uso efetivo em crianças.

Ancrod - evita a formação de ligações cruzadas de fibrina e facilita a sua clivagem com plasmina. Provou-se em trombocitopenia induzida por heparina com trombose. A eficácia da droga em crianças no tratamento da trombofilia ainda não foi investigada.