Doença trofoblástica

Doença trofoblástica (gestacional) é um termo geral para um espectro de anomalias proliferativas relacionadas à gravidez, derivadas do trofoblasto. Uma característica importante da doença trofoblástica é a formação de cistos luteínicos ovarianos, observada em 50% dos casos. A maioria das pacientes apresenta cistos luteínicos bilaterais, que podem atingir tamanhos grandes e preencher toda a cavidade abdominal.

Epidemiologia

A incidência da doença trofoblástica segue um padrão geográfico específico – variando de 0,36% nos países asiáticos a 0,008% nos países europeus (em relação ao número de gestações). Tal epidemiologia está associada a uma violação do estado imunológico de mulheres com um grande número de gestações e um curto intervalo entre elas. No entanto, uma explicação exata para esse fato ainda não foi encontrada.

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Sintomas doença trofoblástica

O principal sintoma da doença trofoblástica é que, após a amenorreia, ocorre sangramento uterino, às vezes acompanhado pela liberação de múltiplas bolhas com conteúdo transparente.

Outros sintomas da doença trofoblástica:

• gestose precoce grave (náuseas, vômitos), pré-eclâmpsia;
• o tamanho do útero excede a idade gestacional esperada;
• durante o exame vaginal - o útero é de consistência elástica dura, mais longo do que o período de gravidez esperado;
• palpação do útero (se grande - sem sinais do feto);
• ausência de batimentos cardíacos e movimentos fetais;
• ausência de sinais de feto na cavidade uterina (segundo dados ultrassonográficos);
• detecção qualitativa e quantitativa de gonadotrofina coriônica humana na urina e no sangue (no caso da mola hidatiforme, o nível de gonadotrofina coriônica humana excede seu nível na gravidez normal em 50 a 100 vezes).
• dor no baixo ventre com desenvolvimento de coriocarcinoma;
• sintomas causados pela localização predominante de metástases tumorais (hemoptise, sintomas neurológicos, etc.).

Estágios

Classificação clínica do coriocarcinoma (FIGO, 1992):

• Estágio I - a lesão é limitada ao útero, não há metástases.
• Estágio II - a lesão se estende além do útero, mas ainda está limitada aos genitais.
• Estágio III - metástase para os pulmões.
• Estágio IV - lesões metastáticas de outros órgãos.

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Formulários

A doença trofoblástica inclui:

• mola hidatiforme,
• pinta invasiva (maligna),
• coriocarcinoma,
• tumor trofoblástico do sítio placentário.

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Mola hidatiforme

A mola hidatiforme é caracterizada por edema e aumento das vilosidades placentárias com hiperplasia de ambas as camadas do trofoblasto. Apresenta duas variedades: completa e parcial; esta última se distingue pela presença do feto ou de partes dele, juntamente com vilosidades intactas.

A mola invasiva é uma mola hidatiforme com invasão miometrial, hiperplasia trofoblástica e preservação da estrutura das vilosidades placentárias.

No caso da mola hidatiforme, cistos luteínicos podem aparecer durante as primeiras 2 semanas. Sua presença serve como um sinal prognóstico desfavorável. A regressão dos cistos luteínicos é observada dentro de 3 meses após a remoção da mola hidatiforme.

Tumor trofoblástico de sítio placentário

O tumor trofoblástico placentário surge do trofoblasto do leito placentário e consiste principalmente de células citotrofoblásticas; pode ser de baixo ou alto grau de malignidade.

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Carcinoma coriônico

O coriocarcinoma associado à gravidez surge do cito e sinciciotrofoblasto, ou seja, de ambas as camadas do trofoblasto, localiza-se mais frequentemente no útero e pode ocorrer durante e após o término de uma gravidez normal ou patológica (aborto, aborto espontâneo, parto, mola hidatiforme, gravidez ectópica). No caso de uma gravidez ectópica, localiza-se na trompa ou no ovário, o que é extremamente raro. O coriocarcinoma ovariano pode se desenvolver a partir de células germinativas, não está associado à gravidez e é classificado como um tumor de células germinativas (ou seja, não é trofoblástico).

Macroscopicamente, o coriocarcinoma pode ser um tumor nodular localizado na superfície interna da cavidade uterina, intermuscularmente, sob a serosa ou na forma de crescimentos difusos. O tumor é de coloração roxo-escura, tem consistência mole, não contém vasos e mede de 0,5 a 12 centímetros ou mais. Na maioria dos casos, localiza-se na submucosa.

Microscopicamente, o coriocarcinoma apresenta três histótipos: sincicial, citotrofoblástico e misto. As características incluem invasão do epitélio coriônico, extensas áreas de necrose e hemorragia e aglomerados isolados de células de Langhans.

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Complicações e consequências

Tomar etoposídeo aumenta o risco de desenvolver leucemia. Deve ser usado apenas em pacientes com doença grave.

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Diagnósticos doença trofoblástica

O diagnóstico da doença trofoblástica é baseado nos seguintes dados:

• anamnese;
• exame clínico;
• métodos de pesquisa de radiação, histológicos e hormonais.

Clinicamente importante: anamnese detalhada, exame ginecológico com detecção de cianose das mucosas da vagina e do colo do útero, aumento e dor do útero, possíveis metástases.

O diagnóstico radiológico inclui ultrassom, ultrassonografia Doppler, angiografia, ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC).

A ultrassonografia e a Dopplerografia são exames informativos, simples, confiáveis e podem ser utilizados para diagnosticar mola hidatiforme e invasiva, coriocarcinoma, bem como metástases hepáticas, renais e ovarianas. Por serem não invasivos e inofensivos, são indispensáveis para monitorar a eficácia da quimioterapia. A angiografia contrastada permite um diagnóstico mais preciso do coriocarcinoma, especialmente com dados histológicos negativos de raspado endometrial e hormônios trofoblásticos.

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Tratamento doença trofoblástica

A doença trofoblástica é uma das formas raras de doenças malignas, caracterizada por alta taxa de cura com quimioterapia, mesmo na presença de metástases à distância.

O principal método de tratamento da doença trofoblástica é a quimioterapia, utilizada tanto isoladamente quanto em terapias complexas. No tratamento complexo de certas formas de doença trofoblástica, são utilizadas cirurgia e radioterapia.

Princípios do tratamento da mola hidatiforme

1. Aspiração a vácuo ou remoção de uma mola hidatiforme por curetagem do útero com administração de agentes contratores uterinos (ocitocina intravenosa, etc.).
2. Histerectomia para molas hidatiformes grandes, sangramento significativo, ausência de condições para esvaziamento uterino; relutância da mulher em engravidar novamente. Ovários com cistos tecololúteos não são removidos.
3. Após a remoção da pinta, a observação é realizada por dois anos (monitoramento do conteúdo de gonadotrofina coriônica humana na urina uma vez por mês).
4. A quimioterapia preventiva (metotrexato) após a evacuação da mola hidatiforme usando aspiração a vácuo é realizada nos seguintes casos: idade acima de 40 anos, discrepância entre o tamanho do útero e o período gestacional esperado, presença de cistos luteínicos durante o período da mola hidatiforme, níveis elevados de gonadotrofina coriônica humana acima de 20.000 UI/ml após 2-3 evacuações ou após tratamento cirúrgico da mola invasiva, falta de monitoramento dinâmico dos níveis de gonadotrofina coriônica humana.

Princípios do tratamento do coriocarcinoma

1. Quimioterapia de primeira linha (metotrexato, actinomicina D, clorambucil, 6-mercaptopurina, adriamicina, medicamentos à base de platina e alcaloides).
2. Tratamento cirúrgico. Indicações: sangramento uterino intenso, tendência do tumor à perfuração, útero volumoso, resistência do tumor à quimioterapia. Volume da cirurgia: em mulheres jovens com tumor sem metástases - extirpação do útero sem anexos, após 40 anos - extirpação do útero com anexos.
3. A alta é feita após 3 testes negativos para gonadotrofina coriônica humana, realizados em intervalos de 1 semana.
4. Observação. Determinação do título de gonadotrofina coriônica humana (uma vez a cada 2 semanas) por 3 meses, depois uma vez a cada 6 meses por 2 anos. Radiografia de tórax uma vez a cada 3 meses (por um ano). Recomenda-se o uso de anticoncepcional oral (COC) por um ano.

A escolha do regime de tratamento atualmente é realizada levando-se em consideração o grau de risco de desenvolvimento de resistência do tumor à quimioterapia segundo a escala da OMS.

De acordo com a escala da OMS, existem 3 graus de risco de desenvolvimento de resistência: baixo (soma de pontos menor que 5), moderado (5-7 pontos) e alto (8 pontos ou mais).

Em caso de baixo risco de resistência tumoral à quimioterapia (ausência de metástases, tumor pequeno, de até 3 cm, tamanho do tumor uterino, baixo nível de hCG no soro sanguíneo e duração da doença inferior a 4 meses), a monoquimioterapia de primeira linha com metotrexato ou dactinomicina é realizada. A eficácia da monoquimioterapia varia de 68,7% a 100%.

O primeiro sinal de resistência do tumor à quimioterapia é a ausência de diminuição ou aumento do hCG sérico em dois testes repetidos com intervalo de 1 semana.

Escala da OMS para determinar a resistência do coriocarcinoma à quimioterapia

Fator de risco	Número de pontos
	0	1	2	3
Idade, anos	Até 39	Mais de 39
Resultado de gravidez anterior	Mola hidatiforme	Aborto	Parto
Intervalo*, mês	Menos de 4	4-6	7-12	Mais de 12
Nível de HCG, UI/L	Menos de 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Mais de 10 5
Grupo sanguíneo		0 ou A	B ou AB
Maior tumor, incluindo tumor uterino	Menos de 3 cm	3-5 cm	Mais de 5 cm
Localização de metástases		Baço, rim	Trato gastrointestinal, fígado	Cérebro
Número de metástases		1-3	4-8	Mais de 8
Quimioterapia anterior			1 droga	2 citostáticos ou mais

• * O intervalo entre o fim da gravidez anterior e o início da quimioterapia.
• ** Baixos níveis de gonadotrofina coriônica humana podem ocorrer com tumores trofoblásticos no local da placenta.

Para o tratamento de pacientes com formas resistentes de tumores, são utilizados diversos regimes de quimioterapia (2ª linha) com aumento da dose dos medicamentos administrados e da frequência dos ciclos.

Em caso de risco moderado e alto de desenvolvimento de resistência tumoral (presença de metástases, tamanho do tumor maior que 3 cm, alto nível de gonadotrofina coriônica humana, duração dos sintomas maior que 4 meses, início da doença imediatamente após o parto), a poliquimioterapia combinada é usada de acordo com vários regimes: MAC (metotrexato, dactinomicina, clorambucina); EMA-CO (etoposídeo, dactinomicina, metotrexato, vincristina, ciclofosfamida, leucovorina), SNAMOSA (hidroxiureia, dactinomicina, metotrexato, leucovorina, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina); PVB (cisplatina, vinblastina, bleomicina), EHMMAC (etoposídeo, hidroxiureia, dactinomicina, metotrexato, vincristina). A combinação mais eficaz e menos tóxica de medicamentos de segunda linha é o regime EMA-CO.

Para o tratamento de focos tumorais resistentes, a combinação de remoção cirúrgica e quimioterapia de segunda linha é de grande importância. Em caso de metástases cerebrais à distância, a poliquimioterapia combinada é realizada em conjunto com a radioterapia em todo o cérebro; a radioterapia é possível em caso de metástase para o paramétrio.

Portanto, a cirurgia e a radioterapia são métodos de tratamento adicionais.

Prevenção

O acompanhamento de pacientes após uma mola hidatiforme é realizado por 4 anos. Visa o diagnóstico precoce de possível coriocarcinoma e inclui: monitoramento do ciclo menstrual, contracepção por 2 anos, exame geral e ginecológico, determinação do nível de hCG no soro sanguíneo a cada 2 semanas até a normalização dos indicadores e, a seguir, a cada 6 semanas nos primeiros seis meses e, a seguir, a cada 8 semanas nos 6 meses seguintes.

Uma vez a cada 4 meses - no segundo ano e uma vez por ano durante o terceiro e quarto anos; ultrassonografia dos órgãos pélvicos e radiografia de tórax 2 semanas após a evacuação da mola hidatiforme e, a seguir, uma vez por ano durante os dois primeiros anos. Os seguintes períodos de observação são recomendados para pacientes que receberam quimioterapia preventiva após uma mola hidatiforme: os primeiros 3 meses - uma vez a cada 2 semanas, depois mensalmente durante 3 meses e, em seguida, de acordo com o esquema especificado.

O acompanhamento de pacientes com coriocarcinoma é realizado por 5 anos e inclui também menograma, contracepção por 2 anos, exame geral com exame das glândulas mamárias, exame ginecológico, dosagem de hCG no soro sanguíneo mensalmente no primeiro ano, trimestralmente no segundo ano, quadrimestralmente no terceiro ano e duas vezes ao ano no quarto e quinto anos, e posteriormente anualmente. Ultrassonografia dos órgãos pélvicos e radiografia ou tomografia computadorizada dos pulmões a cada 2 meses no primeiro ano e, posteriormente, anualmente durante o acompanhamento.

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