Gestose durante a gravidez

Gestose é uma complicação fisiológica da gravidez, caracterizada por disfunção profunda de órgãos e sistemas vitais, ocorrendo após 20 semanas de gestação e até 48 horas após o nascimento.

Clinicamente manifesta-se por hipertensão arterial, proteinúria, edema e sintomas de insuficiência renal aguda. Na doença trofoblástica, a gestose pode ocorrer antes da 20ª semana de gestação. A síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas baixas) é uma variante da gestose grave, caracterizada por hemólise, aumento da atividade das enzimas hepáticas e trombocitopenia. O diagnóstico de eclâmpsia é estabelecido na presença de convulsões.

Na Rússia, a gestose é diagnosticada em 12 a 21% das gestantes, e a forma grave, em 8 a 10%. A gestose grave como causa de mortalidade materna é registrada em 21% dos casos. A mortalidade perinatal é de 18 a 30%. A síndrome HELLP é encontrada em 4 a 20% das gestantes com pré-eclâmpsia. A mortalidade materna chega a 24%, e a perinatal, de 8 a 60%.

Sinônimos de gestose

Gestose, OPG-gestose, gestose tardia, toxemia da gravidez, nefropatia, pré-eclâmpsia, pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

Código CID-10

Uma comparação dos nomes das doenças de acordo com a CID-10 com a classificação nacional da Associação Russa de Obstetras e Ginecologistas é apresentada na tabela.

Conformidade com a classificação CID-10 de gestose da Associação Russa de Obstetras e Ginecologistas

Código CID-10	CID-10	RF
O11	Hipertensão pré-existente com proteinúria associada	Gestose*
O12.2	Edema induzido pela gravidez com proteinúria	Gestose*
O13	Hipertensão induzida pela gravidez sem proteinúria significativa
O14.0	Pré-eclâmpsia (nefropatia) de gravidade moderada	Gestose moderada*
O14.1	Pré-eclâmpsia grave	Gestose grave*
O14.9	Pré-eclâmpsia (nefropatia) não especificada	Pré-eclâmpsia

* Para avaliar a gravidade da gestose, é utilizada a escala de Goke modificada por GM Savelyeva.

Escala Goke modificada por GM Savelyeva

Sintomas	Pontos
	1	2	3	4
Edema	Não	Nas canelas ou ganho de peso patológico	Nas canelas, parede abdominal anterior	Generalizado
Proteinúria, g/l	Não	0,033-0,132	0,133-1,0	>1,0
Pressão arterial sistólica, mm Hg	<130	130-150	150-170	>170
Pressão arterial diastólica, mm Hg	<85	85-90	90-110	>110
O período da gravidez em que a gestose foi diagnosticada pela primeira vez	Não	36-40	30-35	24-30
Hipóxia crônica, retardo do crescimento intrauterino do feto	Não		1-2 semanas de atraso	Atraso de 3 semanas ou mais
Doenças de fundo	Não	Apareceu antes da gravidez	Durante a gravidez	Fora e durante a gravidez

A gravidade da gestose corresponde à soma dos pontos obtidos:

• 7 ou menos - gestose leve.
• 8-11 - gestose moderada.
• 12 ou mais - gestose grave.

Epidemiologia

Nos últimos anos, a incidência de gestose aumentou e oscila entre 7 e 22%. A gestose continua sendo uma das três principais causas de mortalidade materna em países desenvolvidos e em desenvolvimento. [ 1 ] Nos Estados Unidos, a gestose ocupa o segundo lugar entre as causas de mortalidade materna, depois de várias doenças extragenitais e, em termos de número de mortes, supera a mortalidade por hemorragia obstétrica, infecções e outras complicações na gravidez. Na estrutura de causas de mortalidade materna, a gestose ocupa consistentemente o terceiro lugar e é responsável por 11,8 a 14,8%. [ 2 ] Continua sendo a principal causa de morbidade em recém-nascidos (640–780‰) e mortalidade (18–30‰). De acordo com a OMS, uma em cada cinco crianças nascidas de uma mãe com gestose tem algum grau de comprometimento do desenvolvimento físico e psicoemocional, e a taxa de incidência na infância e na primeira infância é significativamente maior. O custo, tanto social quanto financeiro, é muito alto. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Causas gestose

Causas da gestose

As causas da gestose não foram estabelecidas. A conexão com o feto e a placenta foi comprovada. A gestose não pôde ser modelada em animais. Os fatores e níveis de risco da gestose estão listados na tabela.

Fatores de risco para gestose

Fator	Nível de risco
Doença renal crônica	20:1
Homozigose para o gene T235 (angiotensinogênio)	20:1
Heterozigosidade para o gene T235	4:1
Hipertensão crônica	10:1
Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo	10:1
Histórico familiar de pré-eclâmpsia	5:1
Primípara	3:1
Gravidez múltipla	4:1
Violação do metabolismo da gordura	3:1
Idade >35	3:1
Diabetes	2:1
Descendência afro-americana	1,5:1

Baixo nível socioeconômico e idade jovem como fatores de risco para o desenvolvimento da gestose não são reconhecidos por todos.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogênese

Atualmente, existem diversas teorias sobre a patogênese da gestose. Estudos recentes têm sugerido a teoria da SIRS com a formação de PON e o desenvolvimento de disfunção endotelial, vasoespasmo generalizado, hipovolemia, distúrbios das propriedades reológicas e de coagulação do sangue, microcirculação e metabolismo hidrossal.

O papel mais significativo no desenvolvimento da SIRS é desempenhado por um processo fisiopatológico típico - isquemia-reperfusão, que se desenvolve inicialmente na placenta e, em seguida, em órgãos vitais. Muitos pesquisadores observam a gênese predominantemente imunológica da isquemia placentária, associada a fatores de agressão imunológica do feto e tolerância imunológica prejudicada na mãe. O sistema vascular da placenta é o elo primário para a agressão imunológica. Ao mesmo tempo, são registradas a ativação do sistema complemento, a produção de citocinas, em particular, TNF, a liberação de endotoxina, a ativação de plaquetas, o que leva a danos generalizados ao endotélio vascular, seu espasmo e isquemia de órgãos vitais. A disfunção do endotélio causa um aumento na permeabilidade das barreiras histohemáticas, uma diminuição na perfusão tecidual e o desenvolvimento da síndrome MODS. [ 14 ]

Distúrbios patogênicos no sistema nervoso central

No SNC, observa-se isquemia devido a vasoespasmo das artérias cerebrais ou edema cerebral, o que causa distúrbios visuais na forma de fotofobia, diplopia, escotoma, amaurose ou "pontos cegos". Ao realizar um EEG, ritmos lentos e prolongados (na forma de ondas θ ou σ) são geralmente visíveis, ou às vezes incluem atividade focal de mudança lenta ou picos paroxísticos.

Dor de cabeça pode ocorrer em 40% das pacientes com pré-eclâmpsia e em 80% das pacientes com desenvolvimento subsequente de eclâmpsia. Pode ser acompanhada de náuseas, irritabilidade, sensação de medo e deficiência visual.

Distúrbios patogênicos no sistema cardiovascular

A hipertensão, que pode ser consequência de espasmo vascular, é um precursor precoce da pré-eclâmpsia. No primeiro estágio da doença, a pressão arterial não é estável em repouso e o ritmo biológico circadiano muda dependendo das flutuações da pressão arterial. Inicialmente, não se observa diminuição da pressão arterial à noite e, posteriormente, observa-se uma relação inversa quando a pressão começa a aumentar durante o sono. A sensibilidade dos vasos sanguíneos à adrenalina e à noradrenalina circulantes no sangue, bem como à angiotensina II, aumenta.

Em pacientes com gestose grave, há diminuição do volume plasmático e dos níveis de proteína devido à sua excreção na urina e às perdas através da parede porosa dos capilares. Observa-se diminuição da pressão oncótica – indicadores de 20 e 15 mm Hg nas formas moderada e grave da doença, respectivamente.

Distúrbios patogênicos no sistema respiratório

A complicação mais grave, frequentemente de natureza iatrogênica, é a OL. As razões para o seu desenvolvimento são:

• baixa pressão oncótica com aumento simultâneo da pressão hidrostática intravascular,
• aumento da permeabilidade capilar.

Distúrbios patogênicos no sistema excretor

A maioria das gestantes com gestose apresenta diminuição da perfusão renal e da FC, juntamente com um aumento correspondente na concentração sérica de creatinina. A causa da diminuição da FC é o edema glomerular, o estreitamento do lúmen capilar glomerular e a deposição de fibrina nas células endoteliais (endoteliose glomerular-capilar). O aumento da permeabilidade promove um aumento proporcional na concentração de proteínas de alto peso molecular na urina, como transferrina e globulinas. Apesar da prevalência de oligúria (ou seja, diurese inferior a 20-30 ml/h por 2 h), o desenvolvimento de insuficiência renal é relativamente raro. A necrose tubular aguda é frequentemente a causa de insuficiência renal reversível, que tem um prognóstico muito favorável. Como regra, descolamento prematuro da placenta, CIVD e hipovolemia precedem o desenvolvimento de insuficiência renal.

Distúrbios patogênicos no sistema de coagulação sanguínea

Trombocitopenia inferior a 100x109/l é observada em 15% dos pacientes com gestose grave. Isso ocorre devido ao aumento do consumo de plaquetas, causado por um desequilíbrio entre prostaciclina e tromboxano. Concentração aumentada de fibrinopeptídeos, nível de fator de von Willebrand, alta atividade do fator de Ville e diminuição do conteúdo de antitrombina III indicam ativação da cascata de coagulação sanguínea. Hemólise pode ser observada na disfunção hepática, com síndrome HELLP. A formação de síndrome coagulovascular intravascular disseminada (CID) crônica ocorre em 7% dos pacientes com gestose grave.

Distúrbios patogênicos no fígado

A causa da disfunção hepática não é clara. Alterações podem ocorrer devido à necrose hepática periportal, hemorragias subcapsulares ou deposição de fibrina nos sinusoides hepáticos. A disfunção hepática na gestose grave pode ter um efeito negativo na eliminação de fármacos metabolizados pelo fígado. A ruptura hepática espontânea é muito rara e resulta em morte em 60% dos casos.

Leia também: Gestose - Causas e patogênese

Formulários

A complexidade do problema da gestose é demonstrada pela ausência de uma classificação unificada em todo o mundo. Existem diversas recomendações quanto à terminologia para designar as condições hipertensivas detectadas durante a gravidez. Além do termo "gestose", são utilizados no exterior os seguintes termos: pré-eclâmpsia e eclâmpsia, hipertensão induzida pela gravidez e OPG-gestose (O - edema, P - proteinúria, H - hipertensão).

Atualmente, as seguintes classificações são aceitas no mundo:

• Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez;
• Organização da gestose;
• Associação Americana de Obstetras e Ginecologistas;
• Sociedade Japonesa para o Estudo da Toxemia da Gravidez.

É utilizada uma classificação clínica da gestose.

1. Edema.
2. Gestose:
   1. grau leve;
   2. grau médio;
   3. grau severo.
3. Pré-eclâmpsia.
4. Eclampsia.

A gestose também se divide em pura e combinada, ou seja, que surge no contexto de doenças crônicas existentes antes da gravidez. A frequência da gestose combinada, cujo curso depende de doenças prévias, é de cerca de 70%. A gestose combinada é caracterizada por manifestações clínicas precoces e um curso mais grave, geralmente com predomínio dos sintomas da doença que originou a gestose.

Atualmente, o diagnóstico de gestose na Rússia é verificado com base na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão (1998), adotada pela 43ª Assembleia Mundial da Saúde. O Bloco II da seção de obstetrícia é denominado "Edema, proteinúria e distúrbios hipertensivos durante a gravidez, o parto e o puerpério".

O uso de classificações estatísticas e clínicas da gestose para avaliar a morbidade leva a diferentes interpretações dos indicadores estatísticos e da avaliação da gravidade desta doença.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnósticos gestose

Critérios para gestose grave

• Pressão arterial sistólica maior que 160 mm Hg ou pressão arterial diastólica maior que 110 mm Hg em duas medições por 6 horas.
• Proteinúria maior que 5 g/dia.
• Oligúria.
• OL intersticial ou alveolar (geralmente de origem iatrogênica).
• Disfunção hepatocelular (aumento da atividade de ALT e AST).
• Trombocitopenia, hemólise, síndrome DIC.
• Restrição do crescimento intrauterino do feto. Critérios para pré-eclâmpsia.
• Distúrbios cerebrais: dor de cabeça, hiperreflexia, clônus, deficiência visual.
• Dor no epigástrio ou hipocôndrio direito, náuseas, vômitos (síndrome HELLP).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

O diagnóstico da gestose não é difícil e baseia-se no quadro clínico e em dados de exames laboratoriais e instrumentais. A idade gestacional em que a hipertensão ou proteinúria foi documentada pela primeira vez auxilia no diagnóstico correto. O início da hipertensão ou proteinúria antes da concepção ou antes de 20 semanas de gestação é característico de hipertensão crônica (essencial ou secundária) ou patologia renal. A hipertensão arterial estabelecida no meio da gestação (20-28 semanas) pode estar associada ao início precoce da gestose ou à hipertensão crônica não diagnosticada. Neste último caso, a pressão arterial geralmente diminui nos primeiros trimestres, e essa diminuição "fisiológica" pode ser ainda mais pronunciada em pacientes com hipertensão essencial, mascarando o diagnóstico durante a gestação.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pesquisa de laboratório

Os exames laboratoriais recomendados para o diagnóstico e tratamento da hipertensão na gravidez servem principalmente para diferenciar a gestose da hipertensão crônica ou transitória e da doença renal. Eles também ajudam a avaliar a gravidade da gestose. Tentativas de encontrar um teste de triagem ideal não foram bem-sucedidas até o momento. Foi demonstrado que parâmetros como aferição da pressão arterial em meados da gravidez, monitorização ambulatorial da pressão arterial, β-hCG sérico, sensibilidade à angiotensina II, excreção urinária de cálcio, calicreína urinária, Doppler da artéria uterina, fibronectina plasmática e ativação plaquetária podem ser estatisticamente significativos como marcadores precoces dessa patologia. No entanto, seu valor prático para pacientes individuais não foi comprovado.

Estudos sugeridos para triagem de gestose

Teste	Justificação
Hematócrito	A hemoconcentração confirma o diagnóstico de gestose (hematócrito acima de 37%) e atua como um indicador da gravidade da patologia. Os valores podem ser baixos se a gestose for acompanhada de hemólise.
Contagem de plaquetas	Trombocitopenia menor que 100 mil por ml confirma gestose grave
Conteúdo de proteína na urina	Hipertensão combinada com proteinúria >300 mg/dia indica gestose grave
Concentração de creatinina sérica	Um aumento na concentração de creatinina, especialmente em combinação com oligúria, sugere gestose grave.
Concentração sérica de ácido úrico	Um aumento na concentração sérica de ácido úrico sugere
Atividade da transaminase sérica	O aumento da atividade da transaminase sérica sugere gestose grave com envolvimento hepático
Concentração de albumina sérica	Uma diminuição na concentração de albumina indica o grau de dano (permeabilidade) do endotélio

Critérios diagnósticos para a síndrome HELLP

• Dor no epigástrio ou hipocôndrio direito.
• Icterícia da esclera e da pele.
• Hemólise sangue hemolisado, hiperbilirrubinemia, LDH >600 U.
• Aumento da atividade das enzimas hepáticas AST >70 U.
• Trombocitopenia: contagem de plaquetas menor que 100x10 ⁹ /l.

Leia também: Gestose - Diagnóstico

Tratamento gestose

As indicações para o parto são gestose grave e pré-eclâmpsia. A gravidez é prolongada enquanto o ambiente intrauterino for adequado para sustentar o crescimento e o desenvolvimento do feto sem representar risco à saúde da mãe. O tratamento deve ser realizado com o envolvimento simultâneo de um obstetra-ginecologista e um anestesiologista-reanimador, de preferência em uma unidade de terapia intensiva especializada.

O tratamento da gestose grave inclui prevenção da síndrome convulsiva, anti-hipertensivos e terapia de infusão-transfusão (ITT).

Leia também: Gestose - Tratamento

Prevenção da síndrome convulsiva

Sulfato de magnésio

Em gestantes com gestose grave e pré-eclâmpsia, o sulfato de magnésio é utilizado para prevenir convulsões eclâmpticas. A dose inicial de 4 g é administrada durante 10 a 15 minutos, seguida de uma infusão de manutenção a uma taxa de 1 a 2 g/h. Após isso, uma concentração terapêutica de sulfato de magnésio igual a 4 a 6 mmol/l é atingida no sangue e mantida por 4 horas. Durante a administração de sulfato de magnésio, o reflexo do joelho e a diurese devem ser monitorados. O desaparecimento do reflexo do joelho é um sinal de hipermagnesemia. Nesse caso, a infusão de sulfato de magnésio deve ser interrompida antes do aparecimento do reflexo do joelho. Os íons de magnésio circulam no sangue na forma livre e ligada às proteínas plasmáticas. Eles são excretados pelos rins. A meia-vida em indivíduos saudáveis é de cerca de 4 horas. A função renal comprometida (diurese inferior a 35 ml/h) pode causar hipermagnesemia e, portanto, a dose de sulfato de magnésio deve ser reduzida.

Em concentrações terapêuticas, o sulfato de magnésio inibe a transmissão neuromuscular e o sistema nervoso central, influenciando os receptores de ácido glutâmico. Em altas doses, pode causar distúrbios da condução cardíaca e bradicardia. O efeito mais perigoso e potencialmente fatal do sulfato de magnésio é a depressão respiratória devido à desaceleração da transmissão neuromuscular. Em caso de superdosagem, administrar 1 g de gluconato de cálcio ou 300 mg de cloreto de cálcio por via intravenosa.

Efeitos do sulfato de magnésio

Efeitos	Concentração de íons de magnésio no plasma sanguíneo, mmol/l
Nível plasmático normal	1,5-2,0
Alcance terapêutico	4,0-8,0
Alterações eletrocardiográficas (prolongamento do intervalo PQ, alargamento do complexo QRS)	5,0-10,0
Perda de reflexos tendinosos profundos	10.0
Depressão respiratória	12,0-15,0
Parada respiratória, bloqueio sinoatrial e AV	15.0
Insuficiência cardíaca	20,0-25,0

A terapia anticonvulsivante é administrada por 24 horas após o parto.

Terapia anti-hipertensiva

O tratamento anti-hipertensivo é recomendado se a pressão arterial exceder 140/90 mmHg. A pressão arterial diastólica não deve ser reduzida abruptamente, pois sua diminuição pode causar diminuição do suprimento sanguíneo para a placenta. Para selecionar os medicamentos e monitorar a adequação da terapia, é aconselhável determinar os parâmetros hemodinâmicos centrais (ecocardiografia, reovasografia) e monitorar a pressão arterial diariamente. Diuréticos são indicados apenas para o tratamento da OL.

Terapia anti-hipertensiva

Preparação	Aula	Terapia para pré-eclâmpsia	Terapia para gestose grave	Efeitos colaterais
Clonidina	Agonista Α-adrenérgico	100-300 mcg IV	Até 300 mcg/dia por via intramuscular ou enteral	Síndrome de abstinência de sedativos
Hidralazina	Vasodilatador periférico	5-10 mg IV, pode ser repetido após 15-30 minutos	20-40 mg	Taquicardia reflexa
Nifedipina	Bloqueador dos canais de cálcio	10 mg por via oral a cada 15-20 minutos até que o efeito seja alcançado. Parenteralmente lentamente 6-10 mcg/kg e depois usando uma bomba de infusão 6-14,2 mcg/kg por minuto.	10-30 mg por via oral	Dor de cabeça Taquicardia reflexa
Labetalol	Bloqueador α-, β-adrenérgico	5-10 mg IV, podendo ser repetido com dose dupla após 15 minutos até uma dose máxima de 300 mg	100-400 mg por via oral a cada 8 horas	Bradicardia no feto e na mãe
Propranolol	β-bloqueador não seletivo	10-20 mg por via oral	10-20 mg por via oral	Bradicardia materna

Os medicamentos de primeira linha incluem nifedipina, clonidina e anaprilina. O uso de nitroglicerina e nitroprussiato de sódio apresenta complicações graves e não é recomendado. O uso de atenolol está associado ao retardo do crescimento intrauterino. Os resultados de vários estudos randomizados mostram que a terapia anti-hipertensiva em mulheres com gestose ou pré-eclâmpsia não melhora os desfechos perinatais.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Terapia de infusão-transfusão

Devido ao vasoespasmo, pacientes com pré-eclâmpsia apresentam volume vascular reduzido e são sensíveis à administração de fluidos. É necessário evitar a administração de grandes volumes de fluidos, pois podem ocorrer hiperidratação e obstrução gastrointestinal (OL). Ao mesmo tempo, é impossível evitar completamente a administração de soluções de infusão.

Desidratação moderada é melhor do que hiperidratação. O volume de infusão intrauterina (ITT) é de aproximadamente 1 a 1,2 l/dia. Cristaloides são preferíveis. A taxa de infusão não é superior a 40 a 45 ml/h (máximo - 80) ou 1 ml/(kg x h). Nos primeiros 2 a 3 dias, a diurese deve ser positiva (balanço hídrico negativo). A PVC ideal é de 3 a 4 cm H2O. Diuréticos são usados apenas em pacientes com hipoalbuminemia. A transfusão de albumina só é possível em caso de hipoalbuminemia (inferior a 25 g/l), preferencialmente após o parto.

A carga de infusão é necessária com anestesia peridural, terapia anti-hipertensiva parenteral, administração intravenosa de sulfato de magnésio, com oligúria ou sinais de desidratação central (com PVC baixo). [ 31 ]

Terapia para a síndrome HELLP

• A prioridade é excluir ruptura e sangramento do fígado.
• Hemólise e trombocitopenia são indicações para plasmaférese no modo de troca de plasma com administração adicional de FFP.
• Transfusões de plaquetas devem ser evitadas, a menos que haja sangramento ativo.
• Administração de glicocorticoides (segundo diversas fontes, a partir de 10 mg de dexametasona intravenosa a cada 12 horas). [ 32 ]

Manual de anestesia

Durante a cesariana, a anestesia peridural é preferível à anestesia geral (exceto em casos de eclâmpsia). Estudos recentes demonstraram que a raquianestesia e a anestesia combinada raqui-peridural são tão seguras quanto a peridural. As vantagens da anestesia regional são o controle da pressão arterial, o aumento do fluxo sanguíneo renal e uteroplacentário e a prevenção da síndrome convulsiva. Os perigos da anestesia geral são a instabilidade hemodinâmica durante a indução, intubação e extubação traqueal. Hipertensão e taquicardia podem causar aumento da pressão intracraniana (PIC). O risco da anestesia regional geralmente está associado ao desenvolvimento de hematomas epidurais e subdurais.

Durante o parto vaginal, é administrada anestesia peridural. Apesar da trombocitopenia, hematomas epidurais e subdurais são extremamente raros em obstetrícia. No entanto, geralmente é feita distinção entre um nível de restrição à anestesia regional (contagem de plaquetas de 70-80x103 ^/ mm3 ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]