Laringoscopia

A laringoscopia é o principal tipo de exame de laringe. A complexidade deste método reside no fato de que o eixo longitudinal da laringe está localizado em um ângulo reto ao eixo da cavidade oral, pelo que a laringe não pode ser inspecionada da maneira usual.

A inspeção da laringe pode ser realizada com a ajuda de um espelho laríngeo ( laringoscopia indireta ), com a qual a imagem laringoscópica é espelhada ou com a ajuda de diretórios especiais para laringoscopia direta.

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Laringoscopia indireta

Em 1854, o cantor espanhol Garcia (filho), Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906), inventou um laringoscópio para laringoscopia indireta. Para esta invenção em 1855, ele recebeu o grau de Doutor em Medicina. No entanto, deve-se notar que o método de laringoscopia indireta foi conhecido de publicações anteriores, começando em 1743 (o glotoscópio obstétrico Levert). Então, Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genebra, 1827), Vabingston (Londres, 1829) relataram dispositivos similares que operam no princípio do periscopio e que permitem examinar na imagem espelhada o espaço interno da laringe. Em 1836 e em 1838, o cirurgião Lyons Baums demonstrou um espelho gutural que corresponde exatamente ao moderno. Então, em 1840, Liston usou um espelho similar ao dentário, que ele aplicou ao examinar a laringe em uma doença que causou o inchaço. Uma ampla introdução à prática médica do laringoscópio Garcia é devido ao neurologista do hospital de Viena L.Turck (1856). Em 1858, um professor de fisiologia de Pest (Hungria) Schrotter usado pela primeira vez para laringoscopia indirecta iluminação artificial e um espelho côncavo circular com um furo no meio (reflector Shrettera) para se adaptar a uma faixa vertical, rígida Kramer. Anteriormente, para a iluminação da laringe e faringe, a luz solar refletida pelo espelho era usada.

A técnica moderna de laringoscopia indireta não é diferente da utilizada há 150 anos.

Use espelhos de laringe plana de diferentes diâmetros anexados a uma haste estreita inserida em uma alça especial com uma rolha de parafuso. Para evitar o nebulização do espelho, geralmente é aquecida em uma lâmpada de espírito com uma superfície de espelho para uma chama ou em água quente. Antes da introdução do espelho na cavidade oral, verifique sua temperatura tocando a superfície de metal traseira na pele da superfície traseira da mão. A laringoscopia indireta geralmente é realizada na posição sentada com um torso de frente ligeiramente desviado do sujeito e ligeiramente desviado atrás da cabeça. Com próteses removíveis, elas são removidas. A técnica de laringoscopia indireta requer certas habilidades e treinamento adequado. A essência da metodologia é a seguinte. O médico com a mão direita leva o punho com um espelho, como uma caneta de escrita, para que a superfície do espelho seja direcionada para um ângulo para baixo. O examinado abre a boca e maximiza a língua. O médico I e III dedos de suas agarra a mão esquerda acondicionados em língua gaze e prende-lo em um estado salientes, ao mesmo tempo II dedo da mesma mão levanta o lábio superior para uma melhor área de bocejo vista, dirige um feixe de luz na boca e entra em aqueceu espelho . A superfície traseira do espelho é pressionada contra o céu suave, empurrando-o para trás e para cima. Para evitar o reflexo da aba do céu suave no espelho, que é uma barreira para a laringe, ela deve estar completamente coberta com um espelho. No momento da inserção do espelho na cavidade oral, não se deve tocar a raiz da língua e a parede posterior da faringe para não provocar um reflexo faríngeo. A haste e alça do espelho ficam no canto esquerdo da boca, e sua superfície deve ser orientada de modo a formar um ângulo de 45 ° com o eixo da boca. O fluxo luminoso direcionado ao espelho e refletido nele na cavidade da laringe, o ilumina e as formações anatômicas correspondentes. Para inspecção de todas as estruturas do ângulo do espelho de laringe por manipulação de um punho modificado, tendo a sequencialmente inspeccionar espaço mezhcherpalovidnoe escavada, pregas vestibulares, cordas vocais, seios piriformes e t. D. Por vezes é possível inspeccionar espaço podskladochnoe e a superfície traseira de dois ou três anéis de traqueia. A laringe é examinada com uma respiração calma e forçada do sujeito, depois com a fonação do som "e" e "e". Quando esses sons são falados, os músculos do paladar macio contraem, e a protrusão da língua ajuda a levantar a epiglota e abre o espaço da epiglota para visualização. Ao mesmo tempo, há um bloqueio fantasma das pregas vocais. A inspeção da laringe não deve durar mais de 5-10 segundos, uma segunda inspeção é realizada após uma pequena pausa.

Às vezes, um exame da laringe com laringoscopia indireta causa dificuldades significativas. Os fatores prejudiciais incluem a epiglota sedentária infantil, que obscurece a entrada da laringe; um reflexo mordaz pronunciado (indomável), observado com maior freqüência em fumantes, alcoólatras, neuropatas; uma língua grosseira "desobediente" e uma breca curta; condição comômica ou co-morbida do assunto e uma série de outros motivos. Um obstáculo para a visualização da laringe é contratura da articulação temporomandibular, que ocorre quando abscesso peritonsilar ou artrozoartrite, bem como caxumba, fraturas mandibulares por via oral phlegmon ou tétano, causado por certas doenças do sistema nervoso central. O obstáculo mais freqüente para a laringoscopia indireta é o reflexo faríngeo expresso. Existem alguns truques para sua supressão. Por exemplo, o assunto é oferecido, como uma distração, para desenhar na mente a conta inversa dos números de dois dígitos, ou apertando as mãos com os dedos dobrados, puxando-os com todas as suas forças ou oferecendo o assunto para segurar a língua. Esta técnica também é necessária quando o médico deve ter ambas as mãos livres para realizar certas manipulações dentro da laringe, por exemplo, remoção do fibroma na prega vocal.

Com indomável reflexo mordaz, recorre à anestesia da raiz da língua, do paladar macio e da parede posterior da faringe. Deve ser dada preferência à lubrificação, em vez de pulverização de anestesia por aerossóis, uma vez que a anestesia se desenvolve no último, espalhando-se para a mucosa da cavidade oral e da laringe, o que pode causar espasmos no último. Em crianças pequenas, a laringoscopia indireta é quase impossível, portanto, se necessário, o exame obrigatório da laringe (por exemplo, com sua papilomatose) recorre à laringoscopia direta sob anestesia.

A imagem da laringe com laringoscopia indireta

A imagem da laringe com laringoscopia indireta é muito característica e, como resultado de uma imagem espelhada da imagem verdadeira, e o espelho está posicionado em um ângulo de 45 ° para o plano horizontal (princípio do periscopio), o mostrador está localizado no plano vertical. Com este arranjo da imagem endoscópica exibida, a parte anterior da laringe é visível na parte superior do espelho, muitas vezes coberto pela epiglota na comissura; Os departamentos traseiros, incluindo o espaço de colher e entre cabeças, são exibidos na parte inferior do espelho.

Uma vez que no caso da laringoscopia indireta, apenas um olho esquerdo pode examinar a laringe, isto é, monocularmente (como é facilmente observado quando está fechado), todos os elementos da laringe são vistos no mesmo plano, embora as pregas vocais estejam 3-4 cm abaixo da borda da epiglota. As paredes laterais da laringe são visualizadas truncadas e, por assim dizer, no perfil. Acima, de fato, na frente, uma parte da raiz da língua com a amígdala lingual é visível, depois uma epiglota rosa pálida, cuja borda livre sobe quando o som do som "u" sobe, liberando a cavidade laríngea para visualização. Imediatamente sob a epiglota no centro da sua borda, às vezes pode-se ver um pequeno cpiglotticum tuberculum, formado pela perna da epiglota. Abaixo e atrás da epiglota, além do ângulo da cartilagem da tireóide e da comissura para as cartilagens aritenóides, há dobras vocais de cor esbranquiçada, facilmente identificáveis por movimentos de tremor característicos, sensíveis a uma leve tentativa de fonação. Durante a respiração silenciosa, o lúmen laríngeo tem a aparência de um triângulo isósceles, cujos lados laterais são representados por pregas vocais, o ápice, por assim dizer, repousa contra a epiglota e é frequentemente coberto por ela. A epiglota é um obstáculo ao exame da parede anterior da laringe. Para superar este obstáculo, a posição do Türk é aplicada, na qual a pessoa examinada lança sua cabeça e o médico conduz uma laringoscopia indireta em pé, como se fosse de cima para baixo. Para uma melhor visão das partes posteriores da laringe, a posição de Killian é usada, na qual o médico examina a laringe abaixo (de pé sobre um joelho na frente do paciente), e o paciente inclina a cabeça para baixo.

Normalmente, as bordas das pregas vocais são uniformes, suaves; Quando inalam, divergem um pouco, durante uma respiração profunda, as pregas vocais divergem para a distância máxima e os anéis traqueais superiores, e às vezes até a quilha traqueal, tornam-se visíveis. Em alguns casos, as pregas vocais têm uma tonalidade avermelhada maçante com uma rede vascular rasa. Em frente a um armazém asthênico fino com uma maçã de Adão pronunciada, todos os elementos internos da laringe são mais distintos, e os limites entre os tecidos fibrosos e cartilaginosos são bem diferenciados.

Nas regiões laterais superiores da cavidade laríngea acima das pregas vocais, as dobras do vestíbulo são visíveis, cor-de-rosa e mais maciças. Eles são separados das pregas vocais por espaços que são melhor vistos por pessoas magras. Esses espaços são as entradas aos ventrículos da laringe. O espaço mezhcherpalovodnoe, que é como a base da fenda triangular da laringe, é limitado pelas cartilagens aritenóides, que são visíveis na forma de dois espessamentos de clavados, cobertos com mucosa rosa. Durante a fonação, pode-se ver como eles rodam uns com os outros com suas partes dianteiras e reúnem as dobras vocais anexadas. A membrana mucosa que cobre a parede posterior da laringe torna-se suave quando as cartilagens aritenóides divergem na inalação; Quando a faringe, quando as cartilagens aritenóides se aproximam, elas se juntam em pequenas dobras. Em alguns indivíduos, as cartilagens de aritenóides se aproximam tão de perto que parecem se superar. Das cartilagens de aritenóides são direcionadas para cima e para a frente as dobras da epiglota da colher que atingem as margens laterais da epiglota e, juntamente com ela, servem como limite superior da entrada da laringe. Às vezes, com a membrana mucosa subatroférica, na espessura das pregas do querpal-nasal, pode-se ver pequenas elevações acima das cartilagens aritenóides; é cartilagem de alfarrobeiras; A partir deles estão localizadas cartilagens em forma de cunha. Para a inspeção da parede posterior da laringe, a posição de Killian é usada, na qual a pessoa examinada inclina a cabeça para o peito, e o médico examina a laringe de baixo para cima ou se torna na frente do paciente em um joelho ou o paciente assume a posição de pé.

Com a laringoscopia indireta, você pode ver algumas outras formações anatômicas. Assim, acima da epiglota, na verdade à sua frente, formam-se os poços da epiglota, formados pela dobra lateral da epiglotite e separados por uma dobra da epiglotite lingual e medial. As partes laterais da epiglota se conectam às paredes da faringe com a ajuda de dobras epiglotti faríngeas que cobrem a entrada dos seios em forma de pera da parte da garganta da faringe. Durante a expansão da glote, ocorre uma diminuição no volume desses seios, durante o estreitamento da glote, o volume aumenta. Este fenômeno surge devido à redução dos músculos inter-capilares e cherpalodnagortan. Ele tem um grande significado diagnóstico, já que sua ausência, especialmente de um lado, é o primeiro sinal de infiltração tumoral desses músculos ou o início de dano neurogênico para eles.

A cor da membrana mucosa da laringe deve ser avaliada de acordo com a história da doença e outros sinais clínicos, como na norma não é constante e muitas vezes depende do tabagismo, consumo de álcool, exposição ocupacional. Em pessoas hipotróficas (asthenic) de físico asthênico, a cor da mucosa da laringe é geralmente rosa pálido; em normostenics - rosa; em pessoas de gordura, de sangue total (hiperestesia) ou fumantes, a cor da mucosa da laringe pode ser de vermelho a azulado sem sinais significativos da doença desse órgão.

Laringoscopia direta

A laringoscopia direta permite examinar a estrutura interna em uma imagem direta e realizar em um amplo alcance diversas manipulações em suas estruturas (remoção de pólipos, fibroma, papilomas de costume, métodos cryo ou laserosúrgicos), bem como realizar intubação de emergência ou planejada. O método foi posto em prática por M. Kirshtein em 1895 e posteriormente foi melhorado várias vezes. Baseia-se no uso de um diretório rígido, cuja introdução na laringofaringe através da cavidade oral torna-se possível devido à elasticidade e conformidade dos tecidos circundantes.

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Indicações para laringoscopia direta

As indicações para a laringoscopia direta são numerosas, e seu número está crescendo continuamente. Este método é amplamente utilizado na otorrinolaringologia pediátrica, porque a laringoscopia indireta em crianças é quase impossível. Para lactentes, é utilizado um único laringoscópio com uma alça fixa e uma espátula fixa. Para adolescentes e adultos, os laringoscópios são usados com uma alça destacável e uma placa de espátula extraível. Laringoscopia directa é utilizado, se necessário, para inspecção difícil visualização sob laringe laringoscopia indirecta - sua comissura ventrículos, comissura anterior entre a parede da laringe da epiglote e, espaço podskladochnogo. A laringoscopia direta permite várias manipulações diagnósticas endolaringológicas, bem como a inserção na laringe e na traqueia do tubo endotraqueal durante anestesia ou intubação com ventilação de emergência.

Contra-indicações

Laringoscopia direta é contra-indicado em respirar stenotic afiada, graves alterações no sistema cardiovascular (doença cardíaca descompensada, hipertensão grave e angina), epilepsia, baixo limiar apreensão, quando as lesões das vértebras cervicais que não permitem a inclinação da cabeça, aneurisma da aorta. Contra-indicações relativas temporárias ou são doenças inflamatórias agudas da mucosa oral, faringe, laringe, sangramento da faringe e da laringe.

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Técnica de laringoscopia direta

Essencial para a efetiva sobre realização de laringoscopia direta tem uma seleção única de um modelo adequado de um laringoscópio (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), Que é determinado) muitos critérios - o propósito de intervenções (diagnóstico ou cirurgia), a posição do paciente, o que é esperado para realizar laringoscopia, sua idade, características anatômicas das áreas maxilofacial e cervical e a natureza da doença. O estudo é realizado com o estômago vazio, exceto em caso de emergência. Em crianças pequenas, a laringoscopia direta é realizada sem anestesia, em crianças pequenas - sob anestesia, mais antigas - sob anestesia ou sob anestesia local com pré-medicação adequada, como em adultos. Para anestesia local, vários anestésicos da aplicação podem ser utilizados em combinação com sedativos e anticonvulsivantes. Para reduzir a sensibilidade geral, tensão muscular e salivação, um comprimido de fenobarbital (0,1 g) e um comprimido de sibazona (0,005 g) é administrado 1 hora antes do procedimento. Durante 30-40 minutos, são injectados subcutaneamente 0,5-1,0 ml de uma solução a 1% de promedol e 0,5-1 ml de uma solução a 0,1% de sulfato de atropina. Durante 10-15 minutos antes do procedimento, é realizada anestesia aplicacional (2 ml de uma solução a 2% de dicaína ou 1 ml de uma solução a 10% de cocaína). Durante 30 minutos antes desta pré-medicação, para evitar choque anafiláctico, recomenda-se a injeção intramuscular de 1-5 ml de uma solução a 1% de dimedrum ou 1-2 ml de uma solução 2,5% de diprazina (pipolpeno).

A posição do sujeito pode ser diferente e é determinada principalmente pela condição do paciente. Pode ser mantido em uma posição sentada, deitado de costas, com menos frequência na posição do lado ou no estômago. A posição mais conveniente para o paciente e o médico é a posição deitada. É menos cansativo para o paciente, evita que a saliva entre na traqueia e nos brônquios, e na presença de um corpo estranho impede sua penetração nas partes mais profundas do trato respiratório inferior. A laringoscopia direta é realizada de acordo com as regras da assepsia.

O procedimento consiste em três etapas:

1. avanço da espátula para a epiglota;
2. levando-o através da borda da epiglota em direção à entrada da laringe;
3. avançar na parte de trás da epiglota para as pregas vocais.

O primeiro estágio pode ser realizado em três versões:

1. com a língua esticada, que é realizada por meio de uma gaze ou por um médico assistente, ou pela pessoa que examina;
2. na posição habitual da língua na cavidade oral;
3. Ao inserir uma espátula a partir do ângulo da boca.

Com todas as variantes de laringoscopia direta, o lábio superior é movido para cima. O primeiro estágio é completado espremendo a raiz da língua para baixo e segurando uma espátula na borda da epiglota.

No segundo estágio, o fim da espátula é levemente levantado, leva-o à borda da epiglota e promove-o por 1 cm; Depois disso, o fim da espátula é abaixado, cobrindo a epiglota. Neste caso, a espátula pressiona os incisivos superiores (esta pressão não deve ser excessiva). A direção correta do avanço da espátula é confirmada pela aparência no campo de fricção para trás a partir das cartilagens aritenoides das dobras vocais esbranquiçadas deixando-os em um ângulo.

Na abordagem ao terceiro estágio, a cabeça do paciente é rejeitada para trás ainda mais. Linguagem, se for realizada fora, lançada. Examinador espátula aumenta a pressão na raiz da língua e epiglote (referem-se a terceira posição -. As setas de direcção), e aderindo à linha média, uma espátula verticalmente (quando sentado posição do sujeito) na laringe do eixo longitudinal do objecto posição deitada). E nisso, e no outro caso, o fim da espátula é direcionado ao longo da parte central da fenda respiratória. Ao mesmo tempo, a parede traseira da laringe, primeiro as pregas vestibulares e vocais, os ventrículos da laringe entram no campo de visão. Para uma visão melhor da laringe anterior, você precisa apertar a raiz da língua um pouco para baixo.

Para os tipos especiais de laringoscopia direta é a chamada laringoscopia pendular, proposta por Killian, um exemplo de qual é o método Seifert. Atualmente, o princípio de Seifert é aplicado quando a pressão na raiz da língua (a condição principal para manter a espátula na laringe) é fornecida pela contrapressão da alavanca que repousa sobre um suporte de metal especial ou sobre o peito do examinado.

A principal vantagem do método de Seifert é a liberação de ambas as mãos do médico, o que é especialmente importante para intervenções cirúrgicas endolaringológicas longas e complexas.

Os laringoscópios estrangeiros modernos para pendurar e apoiar a laringoscopia são complexos complexos, incluindo espátulas de vários tamanhos e conjuntos de vários instrumentos cirúrgicos especialmente adaptados para a intervenção endolaríngea. Esses complexos estão equipados com meios técnicos para ventilação infecciosa, anestesia por injeção e equipamentos de vídeo especiais que permitem realizar procedimentos cirúrgicos usando um microscópio operacional e uma tela de televisão.

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