Insuficiência renal aguda

A insuficiência renal aguda é uma síndrome causada por comprometimento súbito (em horas ou dias) potencialmente reversível da função renal ou dos rins, que se desenvolve com base em danos ao aparelho tubular (necrose tubular) devido à influência de fatores exógenos ou endógenos.

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Epidemiologia

Em média, em diferentes países, ocorrem de 30 a 60 casos de insuficiência renal aguda por milhão de habitantes por ano. A proporção de pacientes nefrológicos com insuficiência renal aguda em unidades de terapia intensiva é de 10 a 15%. Apesar do constante aprimoramento da tecnologia de hemodiálise e do desenvolvimento de novas tecnologias de diálise e filtração, a taxa de mortalidade no desenvolvimento de insuficiência renal aguda varia de 26 a 50%, chegando a 74% na combinação de insuficiência renal aguda e sepse. A insuficiência renal aguda na prática pediátrica ocorre com uma frequência de 0,5 a 1,6%, e em recém-nascidos, de 8 a 24%. Já a insuficiência renal aguda renal e pós-renal representa 15%.

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Causas insuficiência renal aguda

Ainda não se sabe como a insuficiência renal aguda se desenvolve, mas quatro razões principais para seu desenvolvimento são apontadas:

• obstrução tubular;
• edema intersticial e fluxo reverso passivo do filtrado glomerular ao nível dos túbulos;
• distúrbio hemodinâmico renal;
• coagulação intravascular disseminada.

Com base em um vasto material estatístico, comprovou-se atualmente que a base morfológica da insuficiência renal aguda é a lesão do aparelho predominantemente tubular, na forma de necrose nefrotelial, com ou sem lesão da membrana basal; com lesão glomerular mal definida. Alguns autores estrangeiros utilizam o termo russo "necrose tubular aguda" como sinônimo do termo "insuficiência renal aguda". As alterações morfológicas são geralmente reversíveis, portanto, o complexo de sintomas clínicos e bioquímicos também o é. No entanto, em alguns casos, com efeitos endotóxicos graves (menos frequentemente exotóxicos), é possível o desenvolvimento de necrose cortical bilateral total ou subtotal, caracterizada por irreversibilidade morfológica e funcional.

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Patogênese

Por muito tempo, a insuficiência renal foi identificada com uremia, mas as alterações patológicas no corpo com comprometimento da função renal são muito mais complexas, dinâmicas e não podem ser explicadas apenas pelo acúmulo de resíduos nitrogenados. Dependendo da velocidade e da gravidade da diminuição da filtração glomerular, distinguem-se a insuficiência renal aguda da insuficiência renal crônica.

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Sintomas insuficiência renal aguda

É necessária uma anamnese completa, especificando informações sobre doenças agudas recentes, presença de doenças crônicas, uso de medicamentos, contato com substâncias tóxicas e sintomas clínicos de intoxicação.

A insuficiência renal aguda ocorre com os seguintes sintomas: boca seca, sede, falta de ar (desenvolve-se hiperidratação extracelular, cujo primeiro sinal é edema pulmonar intersticial), inchaço dos tecidos moles na região lombar, inchaço das extremidades inferiores (também é possível o acúmulo de líquido nas cavidades: hidrotórax, ascite, é possível o desenvolvimento de edema cerebral e convulsões).

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Formulários

Distinguem-se as seguintes formas: insuficiência renal aguda pré-renal (hemodinâmica), renal (parenquimatosa) e pós-renal (obstrutiva). A insuficiência renal aguda renal é a mais comum (até 70% dos casos). A causa mais comum de insuficiência renal aguda pré-renal é o desenvolvimento de hipotensão arterial devido a problemas no sistema cardiovascular e à desidratação do paciente. O nível crítico de pressão arterial é considerado 60 mm Hg, abaixo do qual a micção cessa. A insuficiência renal aguda renal desenvolve-se com danos ao parênquima renal (segundo vários autores, até 25% dos casos), sendo mais frequentemente causada pela ação de substâncias nefrotóxicas (por exemplo, medicamentos). A insuficiência renal aguda pós-renal está associada à obstrução do trato urinário.

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Diagnósticos insuficiência renal aguda

Atualmente, não existem exames específicos que permitam o diagnóstico de insuficiência renal aguda em estágio inicial. O marcador mais confiável e simples de insuficiência renal aguda é o aumento contínuo dos níveis de creatinina. Pacientes em estado grave requerem monitoramento diário da diurese e da composição eletrolítica do sangue.

A insuficiência renal aguda apresenta critérios diagnósticos típicos: anemia moderada e VHS elevada podem ser observados em análises clínicas de sangue. A anemia nos primeiros dias de anúria costuma ser relativa, causada por hemodiluição, não atinge um grau elevado e não requer correção. Alterações sanguíneas são típicas durante a exacerbação de infecção do trato urinário. Na insuficiência renal aguda, há diminuição da imunidade, resultando em tendência ao desenvolvimento de complicações infecciosas: pneumonia, supuração de feridas cirúrgicas e locais de saída para a pele de cateteres instalados em veias centrais, etc.

No início do período de oligúria, a urina é escura, contém muita proteína e cilindros, e sua densidade relativa é reduzida. Durante o período de recuperação da diurese, a baixa densidade relativa da urina, a proteinúria, a leucocitúria quase constante, resultante da liberação de células tubulares mortas e da reabsorção de infiltrados intersticiais, a cilindrúria e a eritrocitúria, são preservadas.

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Tratamento insuficiência renal aguda

A insuficiência renal aguda é tratada de acordo com a etiologia, a forma e o estágio da doença. Como se sabe, tanto a forma pré-renal quanto a pós-renal necessariamente se transformam na forma renal durante o desenvolvimento.

É por isso que o tratamento da insuficiência renal aguda será bem-sucedido com o diagnóstico precoce da doença, determinação de sua causa e início oportuno da terapia eferente.

Prevenção

A insuficiência renal aguda pode ser prevenida pelo tratamento adequado da doença de base que pode causar insuficiência renal aguda. Na insuficiência renal aguda pré-renal, é necessário buscar a correção oportuna da hipovolemia. Medicamentos nefrotóxicos devem ser evitados, se possível, e, quando usados conforme as indicações, o FCS deve ser levado em consideração.

Em pacientes de grupos de risco, é necessário evitar queda acentuada da pressão arterial e do CBC, uso de radiocontrastes, drogas nefrotóxicas, bem como drogas que afetam ativamente o sistema renina-aldosterona-angiotensina e reduzem o fluxo sanguíneo renal.

Medicamentos, especialmente antibióticos, AINEs, heparina sódica e saluréticos, devem ser usados estritamente de acordo com as indicações e com cautela. Ao mesmo tempo, em infecções causadas por patógenos nefrotrópicos, os antibióticos são um componente importante da prevenção da insuficiência renal aguda.

Bloqueadores lentos dos canais de cálcio (verapamil), glicina, teofilina, antioxidantes, vitamina E, etc. são recomendados como citoprotetores que reduzem o risco de insuficiência renal aguda. A insuficiência renal aguda pós-operatória é prevenida com o uso de manitol e diuréticos de alça.

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