Exame respiratório (pulmão)

O médico recebe certas informações objetivas já durante a conversa com o paciente e o exame geral: a aparência geral do paciente, posição (ativa, passiva, forçada no lado dolorido na pleurisia e pleuropneumonia), a condição da pele e membranas mucosas visíveis (cianose, palidez, presença de erupções herpéticas nos lábios, asas do nariz e hiperemia unilateral da face como sinais que acompanham pneumonia). É dada atenção especial à mudança na forma das unhas como vidros de relógio e das falanges terminais dos dedos como baquetas (dedos hipocráticos), características de supurações pulmonares crônicas (bronquiectasia, abscesso pulmonar), bem como câncer broncogênico, alveolite fibrosante.

Este sintoma (especialmente em relação ao carcinoma brônquico) também é chamado de osteoartropatia hipertrófica pulmonar (ou seja, a possibilidade de dano a outros ossos com dor). No entanto, deve-se lembrar que este sintoma também pode estar associado a doenças não pulmonares (cardiopatias congênitas azuis, endocardite infecciosa subaguda, cirrose hepática, retocolite ulcerativa inespecífica, aneurisma da artéria subclávia, hipóxia crônica em condições de altitude elevada). Pode haver casos familiares dessas alterações.

Em algumas doenças pulmonares são encontradas lesões oculares: ceratoconjuntivite inespecífica na tuberculose primária, iridociclite também na tuberculose e sarcoidose.

O exame dos gânglios linfáticos é importante: o aumento dos gânglios linfáticos supraclaviculares pode ser observado em tumores pulmonares (metástases), linfoma, sarcoidose, tuberculose e requer uma biópsia.

Algumas alterações cutâneas permitem suspeitar ou ajudar a compreender o desenvolvimento de um processo pulmonar. Assim, o eritema nodoso é um sinal inespecífico muito característico da sarcoidose (assim como nódulos sarcoides específicos); no câncer brônquico, nódulos metastáticos podem ser detectados na pele; o dano pulmonar em doenças sistêmicas é acompanhado pelo aparecimento de várias erupções cutâneas ( vasculite hemorrágica, etc.).

Doenças associadas à síndrome dos dedos hipocráticos

Doenças respiratórias:

1. Câncer brônquico.
2. Supuração crônica ( bronquiectasia, abscesso, empiema ).
3. Alveolite fibrosante.
4. Asbestose.

Doenças cardiovasculares:

1. Defeitos cardíacos congênitos (tipo azul).
2. Endocardite infecciosa subaguda.
3. Aneurisma da artéria subclávia.

Doenças do trato gastrointestinal:

1. Cirrose.
2. Colite ulcerativa não específica.
3. Síndrome de má absorção (esteatorreia).
4. Alterações familiares (congênitas) nas falanges. Hipóxia em altitudes elevadas.

Durante um exame geral, são revelados sinais importantes como cianose e edema.

Cianose (coloração azulada) é uma alteração peculiar na cor da pele, geralmente mais bem detectada nos lábios, língua, orelhas e unhas, embora às vezes seja total. A cianose pulmonar ocorre mais frequentemente com hipoventilação alveolar ou desequilíbrio entre ventilação e perfusão. A gravidade da cianose depende do conteúdo de hemoglobina reduzida nos capilares teciduais, portanto, pacientes com anemia não apresentam cianóticos mesmo com baixa PO2, e vice-versa; com policitemia, a cianose geralmente é facilmente detectada, embora a tensão de oxigênio no sangue esteja normal ou até aumentada. A cianose localizada das extremidades pode estar associada ao desvio de grande parte do sangue que não chega às extremidades (choque).

Em doenças pulmonares (principalmente obstrutivas), bem como pneumonia, asma brônquica e alveolite fibrosante, a chamada cianose central é característica, desenvolvendo-se em conexão com a vasodilatação periférica e o acúmulo de dióxido de carbono no sangue. A cianose periférica com alteração predominante na cor da face, pescoço e, às vezes, dos membros superiores é mais frequentemente causada pela compressão da veia cava superior. Tal compressão (por exemplo, no câncer de pulmão ) é acompanhada por edema local e pelo desenvolvimento de colaterais venosas na superfície anterior do tórax.

Geralmente, a síndrome do edema em um paciente com doença pulmonar é um sinal de insuficiência cardíaca ventricular direita.

O exame do sistema respiratório começa com uma pergunta sobre a respiração nasal e a presença de sangramentos nasais. Ao mesmo tempo, são avaliadas a voz e suas alterações, em particular a rouquidão.

O médico obtém dados importantes por meio do exame e palpação do tórax, percussão e ausculta dos pulmões.

O tórax é examinado durante a respiração normal e em condições de respiração acelerada. A profundidade e a frequência respiratória são determinadas (normalmente, o número de movimentos respiratórios e a frequência do pulso são relacionados como 1:4), o grau de aceleração, a relação entre o tempo de inspiração e expiração (a expiração é prolongada durante a obstrução de pequenos brônquios; dificuldade na inspiração até respiração sibilante, ruidosa, chamada de estridor, durante o estreitamento da traqueia e dos grandes brônquios), a simetria e a natureza dos movimentos respiratórios do tórax.

É importante lembrar que, durante a respiração, a pressão intratorácica muda constantemente, permitindo que o ar entre e saia dos alvéolos pulmonares através do trato respiratório. Ao inspirar, o diafragma desce, o tórax se move para cima e para os lados, o que aumenta o volume intratorácico, reduz a pressão intratorácica e permite que o ar entre nos alvéolos. Em condições normais, o fornecimento da quantidade necessária de oxigênio e a remoção de dióxido de carbono são garantidos por um volume respiratório minuto de 5 a 6 litros de ar.

O aumento da ventilação por minuto é obtido principalmente pela respiração rápida (taquipneia), mas sem aumento de sua profundidade, o que ocorre, por exemplo, na fibrose pulmonar disseminada, doenças pleurais, rigidez torácica e edema pulmonar. A respiração torna-se mais frequente (taquipneia) e mais profunda (hiperpneia) – a chamada "fome de ar" ou respiração de Kussmaul, por exemplo, na cetoacidose diabética ena acidose metabólica renal. A ventilação por minuto altera-se em doenças do sistema nervoso central: na meningite, aumenta; em tumores e hemorragias devido ao aumento da pressão intracraniana, diminui. A inibição da ventilação é observada sob a influência de anestésicos e outros medicamentos.

Durante o exame, pode-se detectar a expiração forçada – um esforço necessário para aumentar a pressão intratorácica a fim de superar a resistência ao livre fluxo de ar para fora, típico de doenças pulmonares obstrutivas crônicas ( bronquite crônica, enfisema pulmonar, asma brônquica). Nesse caso, além do alongamento da expiração, revela-se a inclusão de músculos auxiliares do pescoço, cintura escapular e espaços intercostais.

A forma do tórax e sua mobilidade durante a respiração (participação no ato de respirar) são avaliados. Distinguem-se os tórax normostênico, astênico e hiperestênico, que correspondem a outros sinais de um determinado tipo constitucional de pessoa. Assim, devido à relação proporcional das dimensões ântero-posterior e transversal na forma normostênica, o ângulo epigástrico formado pelos arcos costais é de 90°, as costelas têm uma direção oblíqua, as fossas supra e subclávia são moderadamente expressas, as escápulas estão firmemente adjacentes às costas. Em contraste, na forma astênica, o tórax é plano, o ângulo epigástrico é menor que 90°, as costelas estão localizadas mais verticalmente, as escápulas têm a aparência de asas e, na forma hiperestênica, esses marcos têm a direção oposta.

Dependendo dos danos aos pulmões e à pleura ou de alterações no sistema esquelético, os tipos de tórax mencionados podem adquirir formas patológicas específicas. O tórax paralítico (sinais mais pronunciados do tipo astênico) ocorre com processos crônicos de enrugamento (esclerose) nos pulmões ou na pleura, que geralmente começam na infância; o tórax em forma de barril, enfisematoso (sinais pronunciados do tipo hiperestênico), desenvolve-se como resultado da expansão hiperaerótica generalizada (enfisema) dos pulmões, causada pela perda de elasticidade do tecido pulmonar e pela incapacidade dos pulmões de se contraírem na expiração, acompanhada por uma diminuição da excursão respiratória característica de um tórax enfisematoso. A formação inadequada do esqueleto no raquitismo na infância leva ao chamado tórax raquítico com esterno protuberante ("peito de frango"). Em relação às alterações no sistema esquelético, distingue-se entre um tórax em forma de funil (depressão interna do esterno - "tórax de sapateiro") e um escafoide (uma depressão comum em forma de barco na parte superior da parede torácica, vista de frente). De particular importância são as alterações na forma do tórax em relação às curvaturas da coluna torácica: lordose (convexidade anterior da coluna), cifose (convexidade posterior da coluna), escoliose (curvatura lateral da coluna), mas especialmente a cifoescoliose, quando o coração e os grandes vasos, incluindo os pulmonares, se encontram em condições incomuns, o que leva ao desenvolvimento gradual de insuficiência cardíaca ventricular direita ("coração cifoescoliótico").

O exame, especialmente dinâmico, usando respiração profunda, permite revelar assimetrias do tórax: assimetria de forma (abaulamento, retração) e assimetria de participação no ato de respirar. O abaulamento da metade correspondente da parede torácica com alisamento dos espaços intercostais geralmente se desenvolve na presença de líquido ( pleurisia, hidrotórax) ou gás ( pneumotórax ) na cavidade pleural, às vezes com infiltrado generalizado (pneumonia) ou um grande tumor pulmonar. A retração de uma metade do tórax é observada com um processo fibroso generalizado que encolhe o pulmão e o desenvolvimento de atelectasia obstrutiva (colapso) do lobo pulmonar devido ao bloqueio do brônquio que drena esse lobo (tumor endobrônquico, compressão externa, corpo estranho no lúmen do brônquio). Geralmente, em todos esses casos, a metade do tórax correspondente à deformação fica atrasada na respiração ou não participa do ato de respirar e, portanto, a detecção desse fenômeno tem importante significado diagnóstico.

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