Hemorragia nasal

Sangramento nasal (epistaxe) é o sangramento que ocorre quando a integridade dos vasos localizados na cavidade nasal, seios paranasais, nasofaringe é comprometida, assim como o sangramento dos vasos da cavidade craniana quando a integridade da parede superior da cavidade nasal é comprometida.

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Causas de sangramento nasal

Frequentemente, sangramentos nasais são idiopáticos. Em idosos, sangramentos nasais geralmente são causados por alterações degenerativas nas artérias e hipertensão. Causas locais de congestão nasal podem incluir rinite atrófica, telangiectasia hereditária e tumores no nariz e seios da face. É claro que não devemos esquecer que sangramentos nasais podem ser uma manifestação de diátese hemorrágica.

Sangramentos nasais locais são mais frequentemente causados pelas características anatômicas do plexo arterial (plexo Kisselbachii), localizado na parte anterior do septo nasal, formado pelos ramos terminais das artérias esfenopalatina, nasopalatina e palatina ascendente.

As características anatômicas mencionadas acima incluem a espessura da membrana mucosa na área do plexo de Kiesselbach e o aumento local da pressão arterial causado pela anastomose de vários troncos arteriais nessa área. Os fatores contribuintes são microtraumas da membrana mucosa do septo nasal, resultantes da ação de partículas de poeira contidas no ar inalado, gases agressivos, bem como atrofia da membrana mucosa e suas alterações relacionadas à idade. Frequentemente, sangramento local espontâneo ocorre após esforço físico, superaquecimento geral do corpo e durante a menstruação. Sangramentos repetidos podem resultar em ulceração da membrana mucosa do septo nasal com a subsequente ocorrência da chamada úlcera rasteira do septo nasal (ulcus serpens septi nasi). Às vezes, na região do septo nasal anterior, forma-se o chamado pólipo hemorrágico do septo nasal, constituído por anastomoses arteriovenosas e tecido angiomatoso (mas histologicamente - angioma ou angiofibroma), cujo sangramento ocorre com coriza, espirros e também espontaneamente. A presença de sanguessugas ou outros parasitas hematófagos na cavidade nasal ou na parede posterior da faringe, que podem entrar no trato respiratório superior durante a natação ou ingestão de água de corpos d'água abertos, às vezes é confundida com um tumor hemorrágico.

O sangramento local deve ser diferenciado do sangramento que ocorre com tumores malignos, angiofibromas juvenis da nasofaringe e algumas doenças gerais.

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Hemorragias nasais de origem geral

Frequentemente, hemorragias nasais causadas por causas gerais são uma complicação muito grave, cujo desfecho nem sempre é favorável. Dentre as causas gerais, a mais comum é a síndrome hipertensiva (50%), na qual as hemorragias nasais desempenham uma espécie de papel terapêutico, "descarregando" os vasos cerebrais e prevenindo complicações hemorrágicas. As hemorragias nasais de origem hipertensiva são abundantes e, frequentemente, se não houver intervenção precoce, podem levar a perda sanguínea significativa e colapso hipóxico.

De acordo com VB Trushin et al. (1999, 2000), VB Trushin (2001, 2004), a chamada disfunção autonômica desempenha um papel importante no desenvolvimento de hemorragias nasais gerais, que são caracterizadas por distúrbios na regulação autonômica das funções do sistema cardiovascular, conforme estabelecido pelo estudo do índice autonômico de Kerdo em um teste ortostático. Este último permite prever a recorrência de hemorragias nasais. Para prevenir hemorragias nasais na disfunção autonômica, VB Trushin (2004) recomenda a exposição transcraniana à corrente pulsada e contínua combinadas em uma proporção de 1:2 a uma frequência de 77 Hz com uma duração de pulso de 3,75 ms. Com suporte simpático adequado ou excessivo, o teste ortostático usa uma corrente de 0,1-0,2 mA; com adequado - por 5 minutos, com excessivo - 10 minutos. Com suprimento simpático insuficiente, a intensidade da corrente é aumentada para 0,5 mA com uma duração de exposição de até 30 minutos.

Outras causas de hemorragias nasais gerais incluem estenose da válvula mitral, enfisema pulmonar, cirrose hepática, doenças renais e sanguíneas, intoxicação ocupacional, deficiência de vitamina C, doença de Osler (telangiectasias hereditárias múltiplas da pele e membranas mucosas, localizadas principalmente nos lábios e mucosa nasal; hemorragias nasais frequentes, frequentemente hemoptise, vômitos com sangue; anemia pós-termia secundária geralmente se desenvolve; frequentemente hepatomegalia com subsequente cirrose hepática), agranulocitose (síndrome de desaparecimento completo ou parcial de leucócitos granulares do sangue; gênese - mielotóxica e imune), etc. Frequentemente, hemorragias nasais causadas por causas gerais são acompanhadas por hemorragias em órgãos internos, gordura subcutânea e outras áreas.

Sangramento nasal de origem traumática

Esse tipo de sangramento acompanha trauma nasal em 90% dos casos e pode variar em intensidade, de leve a intenso, exigindo intervenção de emergência. No entanto, ao contrário dos sangramentos nasais "comuns", que são quase impossíveis de tratar radicalmente, esse tipo de sangramento nasal costuma ser estancado pelos métodos mais simples. Sangramentos nasais podem ser observados em fraturas da base do crânio e, em particular, em lesões da lâmina cribriforme. Nesses casos, os sangramentos nasais costumam ser acompanhados de liquorreia nasal.

As táticas do médico para hemorragias nasais traumáticas são as seguintes. Primeiramente, é necessário avaliar a natureza da lesão (hematoma, ferimento, presença ou ausência de lesão cerebral, estado geral da vítima), a intensidade do sangramento (fraco, moderado, abundante). Em seguida, são tomadas as medidas adequadas para prestar atendimento de emergência à vítima, que consistem principalmente em estancar o sangramento e, se necessário, combater o choque traumático. Em caso de lesão nasal, é realizado o tratamento cirúrgico da ferida com rinoplastia primária e tamponamento nasal. Nesse caso, são prescritos antibióticos de amplo espectro e hemostáticos apropriados para prevenir complicações purulentas.

Epidemiologia das hemorragias nasais

Sangramentos nasais são os sangramentos espontâneos mais comuns. A proporção de sangramentos nasais varia de 3% a 14,3% na estrutura geral de pacientes internados em hospitais otorrinolaringológicos e representa 20,5% dos internados por indicação de emergência.

A maioria dos sangramentos nasais se origina de vasos localizados no septo nasal. Em pessoas relativamente jovens (com menos de 35 anos), os sangramentos nasais podem se originar de uma veia localizada atrás da columela (septo) do vestíbulo nasal. Em pessoas mais velhas, os sangramentos nasais são frequentemente arteriais, originados da área de Little, onde convergem a artéria etmoidal anterior, os ramos septais da artéria esfenopalatina, a artéria labial superior e a artéria palatina maior.

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Tratamento de hemorragias nasais

Em primeiro lugar, três condições devem ser atendidas: reconhecimento oportuno do choque e, se necessário, transfusão de sangue de reposição, identificação da fonte do sangramento e interrupção do sangramento propriamente dito. Em idosos, sangramentos nasais frequentemente levam ao choque, que pode ser fatal. Se o paciente apresentar sinais de choque, ele deve ser hospitalizado e uma transfusão de sangue deve ser iniciada. Normalmente, pessoas com sangramento nasal são sentadas em uma cadeira (isso reduz a pressão venosa) e assistência é fornecida nessa posição. Se o paciente estiver em choque, ele deve ser deitado para maximizar a perfusão cerebral. Se não houver choque ou se ele tiver sido interrompido, a principal atenção médica deve ser direcionada ao combate ao sangramento. Primeiro, aperte a narina com o polegar e o indicador e segure por pelo menos 10 minutos; é aconselhável colocar uma bolsa de gelo na ponte do nariz e pedir ao paciente para prender, por exemplo, uma rolha de garrafa (de vinho) com os dentes - isso pode ser suficiente para estancar o sangramento nasal. Se o método acima não estancar o sangramento nasal, o coágulo deve ser removido do nariz com uma pinça de Luke ou por sucção. A mucosa nasal deve ser tratada com um aerossol de solução de cocaína a 2,5-10% - isso a anestesiará e reduzirá o fluxo sanguíneo, contraindo os vasos sanguíneos. Qualquer ponto de sangramento deve ser cauterizado.

Se o ponto de sangramento não puder ser encontrado e o sangramento nasal continuar, tampone o nariz com uma tira de gaze de 1 ou 2,5 cm de largura embebida em uma pasta de parafina e iodofórmio. O tampão é inserido com uma pinça especial (Tilley). Após a realização do tamponamento nasal anterior, o sangramento cessa e o paciente pode ser liberado para casa. O tamponamento não deve ser removido por 3 dias. Se o sangramento nasal continuar apesar do tamponamento anterior, o tamponamento nasal posterior é necessário. É realizado da seguinte forma: após a remoção do tamponamento anterior do nariz, um cateter de Foley é inserido pela narina, com seu balão de 30 mililitros posicionado no espaço nasofaríngeo, então o balão é inflado e o cateter é puxado para frente. Depois disso, tampone a parte anterior do nariz. O tamponamento nasal posterior é realizado por 24 horas, durante as quais o paciente deve permanecer no hospital. Se o sangramento nasal persistir, é necessário realizar repetidas tamponações nasais, mas este é um procedimento muito doloroso e geralmente desmoraliza o paciente. Em casos raros, é necessário recorrer à ligadura das artérias [a abordagem à artéria maxilar, em caso de sangramento da artéria palatina maior e das artérias esfenopalatinas, é realizada através do seio maxilar; à artéria etmoidal anterior, através da órbita]. Para interromper o sangramento nasal contínuo, às vezes é necessário ligar a artéria carótida externa.

Código CID-10

R04.0 Sangramento nasal

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