Funil no peito

O peito do funil (pectus excavalus) é um defeito de desenvolvimento na forma de depressão do esterno e costelas, acompanhada por vários distúrbios funcionais dos sistemas respiratório e cardiovascular.

Um baú em forma de funil foi descrito pela primeira vez por G. Bauhinus em 1600. No exterior, a primeira operação em um paciente com deformidade semelhante foi realizada por A. Tietze em 1899, realizando uma ressecção da parte inferior alterada do esterno.

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Causas funil no peito

Peito de funil, como regra, é uma malformação congênita. A classificação detalhada dos conceitos etiopatogenéticos da deformidade do túnel do funil combina quatro grupos principais de teorias,

• O primeiro grupo de teorias liga o desenvolvimento da deformidade em forma de funil com o crescimento irregular das formações ósseas e cartilaginosa do tórax, bem como o processo xifóide, devido à inferioridade embrionária das zonas de crescimento apofisário e epifisário. Sternum e cartilaginous divisões das costelas estão atrasados em seu desenvolvimento. A formação do peito é desigual. Altera a sua forma, volume e tamanho, que se manifesta por uma diminuição da distância sterno-vertebral e achatamento do peito em si.
• O segundo grupo é representado por teorias que explicam a formação de deformação em forma de funil por alterações congênitas do diafragma: encurtamento e atraso no desenvolvimento de sua parte esternal, a presença de um ligamento esterno-diafragmático encurtado. As costelas têm uma direção oblíqua ou oblíqua excessiva, de modo que a posição dos músculos peitorais, assim como o diafragma, especialmente suas seções anteriores no local de fixação dos arcos costais, muda.
• O terceiro grupo combina teorias que sugerem que o funil é o resultado do desenvolvimento imperfeito do esterno no período embrionário, a displasia do tecido conjuntivo, que por sua vez leva a alterações anatômicas e topográficas e clínicas e funcionais não apenas do tórax em si, mas também sistemas respiratório e cardiovascular, e manifesta distúrbios metabólicos de todo o organismo. Alguns autores identificam sinais displásicos confiáveis, indicando uma natureza congênita da doença. Estes incluem incisão mongolóide dos olhos, aracnodactilia, palato alto, hiperelasticidade da pele, displasia das aurículas, distostenoma, escoliose, prolapso da válvula mitral, hérnia umbilical, fraqueza do esfíncter. Também é notado que a presença de mais de quatro dos sinais listados em pacientes é um sinal prognóstico desfavorável.
• O quarto grupo inclui teorias ecléticas que explicam a formação de uma deformidade em forma de funil pela posição incorreta do feto no útero durante desnutrição ou processos infecciosos no mediastino.

Não há dúvida de que, em alguns pacientes com funil, essa deformidade é um defeito hereditário, X. Novak pesquisou 3.000 escolares e encontrou deformidade em 0,4%, e entre seus parentes encontrou-se funil em 38% dos examinados. A natureza congênita da doença é confirmada pela combinação com outras malformações congênitas.

Atualmente, o funil na maioria dos casos está associado à discondroplasia. Nos estágios iniciais do período embrionário (primeiras 8 semanas), o desenvolvimento de células cartilaginosas das costelas e do esterno é retardado. Como resultado, no momento do parto, a cartilagem embrionária permanece, caracterizada pela fragilidade devido ao desenvolvimento excessivo de estruturas de tecido mole e uma falta quantitativa de células de cartilagem. O.A. Malakhov e co-autor (2002) consideram a disestogênese do tecido cartilaginoso hialino como um fator importante na formação e progressão da deformidade torácica, levando ao desenvolvimento desigual dos elementos peitorais devido ao rápido crescimento das costelas com distúrbios circulatórios subsequentes e biomecânica respiratória.

A deformação funil de peito reduz o volume do tórax, o que leva à hipertensão arterial na circulação pulmonar, hipoxemia crónica, distúrbios funcionais da actividade dos órgãos internos da cavidade torácica, alterar o estado ácido-base e de permuta de sal aquoso de modo a formar um círculo vicioso. Por outro lado, alterações nos pontos de fixação dos músculos envolvidos no ato respiratório causam atrofia, perda de elasticidade, tônus e renascimento degenerativo, o que é confirmado pela eletromiografia dos músculos respiratórios e auxiliares examinados em repouso e durante os testes ergométricos, bem como pelo exame histológico. Tempo de operação. Tais mudanças levam a uma diminuição na elasticidade e mobilidade do tórax, uma diminuição em sua excursão e o desenvolvimento de respiração paradoxal persistente. Além disso, observa-se compressão brônquica, deslocamento do mediastino e torção de grandes vasos, o que perturba a atividade do sistema respiratório e a circulação pulmonar.

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Sintomas funil no peito

Funil peito visível em recém-nascidos sob a forma de uma pequena depressão. Um sinal característico nos bebês é um sintoma do “paradoxo da inalação”: quando você inala, especialmente quando chora ou chora, a depressão do esterno e das costelas aumenta. G.I. Bairov indica que na metade das crianças a deformação do tórax e a respiração paradoxal desaparecem nos primeiros meses de vida. E somente no segundo tempo, com o crescimento, a depressão do esterno aumenta. Durante este período, as bordas dos arcos costeiros e o sulco formado sob ele começam a aparecer. Erguendo-se, as bordas das costelas empurram o reto abdominal para frente, dando a impressão de seu aumento. Essas alterações são confundidas com os sintomas do raquitismo.

Um aumento na tensão na primeira metade do ano pode levar à disfunção dos órgãos do tórax, suscetibilidade a doenças respiratórias do trato respiratório superior, pneumonia crônica.

Em algumas crianças, a respiração ofegante é notada - a dificuldade de assobiar a inspiração é acompanhada por grande tensão dos músculos respiratórios, retração da cavidade jugular, região epigástrica e espaço intercostal, que é causada pelo crescente movimento negativo na cavidade torácica. Em um eletrocardiograma em bebês, por via de regra, não encontram modificações.

O peito do funil começa a aparecer especialmente brilhante após os 3 anos de idade. Por esta altura, uma transição gradual para uma curvatura fixa do esterno e costelas é geralmente concluída. Aparência e postura tornam-se típicas de um peito em forma de funil.

A cifose torácica aumenta, raramente as costas se tornam planas. Pode haver curvatura lateral da coluna. No exame, a cintura escapular reduzida e a barriga protuberante são impressionantes. O peito é achatado, na região do esterno é determinado funil no peito.

A profundidade e o volume do funil podem variar em diferentes limites, dependendo da gravidade da patologia e da idade do paciente. A profundidade do funil é medida pela distância do plano que conecta as duas extremidades do recuo ao topo do funil. Além disso, seu valor pode ser determinado pela quantidade do líquido que o contém. O volume do funil com pequenas deformações é 10-20 cm ³ e, quando expresso, até 200 cm ³ ou mais em pacientes adultos.

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Estágios

N.I. A Kondratin desenvolveu uma classificação de deformidade do funil, na qual os pacientes são convencionalmente divididos em grupos de acordo com o curso clínico da doença, forma, tipo e gravidade da deformidade.

Existem três graus de deformação do esterno, levando em conta a profundidade do funil e o grau de deslocamento do coração:

• Eu grau - a profundidade da cratera até 2 cm, não há turno do coração;
• II grau - profundidade de deformação até 4 cm, deslocamento do coração dentro de 2-3 cm;
• Grau III - profundidade de deformação de mais de 4 cm, o coração é deslocado por mais de 3 cm.

O grau de deformidade do esterno determina o curso clínico da doença.

A este respeito, os estágios isolados compensados, subcompensados e descompensados da doença.

• No estágio compensado, apenas um defeito cosmético é detectado, não há distúrbios funcionais ou são mínimos. Por via de regra, esta etapa da doença corresponde ao grau de deformidade de eu.
• O estágio de deformação subcompensado corresponde ao II grau de deformação. Ao mesmo tempo, distúrbios funcionais leves do coração e dos pulmões são notados.
•   No estágio descompensado, detecta-se III grau de deformidade do funil com comprometimentos funcionais significativos.

Distinguindo as deformações na forma, eles distinguem o funil comum e o chato, e na aparência eles são simétricos e assimétricos (lado direito, lado esquerdo).

• O peito achatado na maioria dos casos é o resultado da progressão de um funil profundo.
• A forma simétrica de deformação é caracterizada pelo desenvolvimento uniforme de ambas as metades do tórax,

Alguns autores complementam a classificação de N.I. Kondrashin, distingue as seguintes formas do esterno com uma deformação em forma de funil plana, gancho e esterno com osteófito.

Diagnósticos funil no peito

Para avaliar as funções dos pulmões, é realizado um estudo eletriomiográfico do respiratório (intercostal) e auxiliar (nodular e trapezoidal).

Um estudo eletromiográfico revela mudanças estruturais nos músculos respiratórios e no tórax em metade dos pacientes com deformidade do funil. Tais indicadores são um argumento a favor da disfunção dos motoneurônios da medula espinhal.

As crianças com deformidade torácica grave são astênicas, com atraso no desenvolvimento físico, fraqueza muscular e distonia vegetativa-vascular, pois uma acentuada diminuição da capacidade pulmonar (15-30%) e uma pronunciada manifestação de insuficiência cardíaca e pulmonar dificultam a troca de sangue. Muitas vezes, os pacientes se queixam de fadiga e dor aguda no coração. Redução da excursão do tórax e diafragma, disfunção da respiração externa leva a uma alteração nos processos redox no corpo. Isso se manifesta na violação das trocas de carboidratos, proteínas e sal de água, bem como no estado ácido-básico.

Para uma avaliação objetiva do estado dos órgãos internos em pacientes com deformidade do funil, a função da respiração externa é investigada por uma técnica especial, pela capacidade vital dos pulmões e pelo volume de reserva de inalação e exalação.

A deformidade do funil no tórax é caracterizada pela expansão insuficiente dos pulmões, o que reduz a "membrana pulmonar" através da qual ocorre a troca gasosa. Devido à expansão incompleta dos pulmões, o "espaço morto anatômico" aumenta e a ventilação alveolar diminui. Para compensar esses distúrbios, o corpo aumenta a perfusão pulmonar, o que leva à hipertrofia ventricular direita. Os distúrbios funcionais dos sistemas cardiovascular e respiratório em pacientes com deformidade torácica em funil levam a hipóxia tecidual, alterações nos processos enzimáticos e metabólicos.

A capacidade vital dos pulmões (CV) dentro da normalidade foi observada apenas em 21% dos pacientes com deformidade torácica grau II. Um desvio moderado da CV foi de 45%, uma diminuição significativa de 6%. Em pacientes com III grau de deformidade, valores normais de CV não são observados. Via de regra, a deformidade em forma de funil do tórax é interconectada com a deformação da parede torácica anterior e função respiratória comprometida. A tendência é unidirecional: quanto maior o grau de deformação, mais pronunciadas são a ventilação prejudicada dos pulmões.

Durante o estudo eletrocardiográfico, a maioria dos pacientes apresentava diversas anormalidades (81-85), sendo que em 40% dos casos houve bloqueio da perna direita do Guissa, sinusite arritmia (10%), desvio do eixo elétrico do coração para a direita e esquerda (9%), hipertrofia ventricular esquerda (8%) e outras anormalidades.

Um exame ecocardiográfico revelou prolapso da válvula mitral e um arranjo anormal da corda no ventrículo esquerdo.

A análise dos dados do ECG e do EchoCG permite concluir que, com o aumento do grau de deformidade, aumenta a frequência de distúrbios na atividade do sistema cardiovascular.

Além do método clínico de exame, use radiológico - o mais preciso.

De acordo com o exame radiográfico, avaliar o grau de deformidade do funil e o grau de cifose da coluna torácica. E também o método ajuda a revelar a natureza das mudanças nos órgãos torácicos. O exame radiográfico é realizado em duas projeções padrão: anteroposterior e lateral. Para um melhor contraste do esterno, um fio ou tira de material radiopaco é fixado na linha média. O grau de deformação é avaliado pelo índice de Gizycka (Gizicka, 1962). É determinado nas radiografias laterais pela proporção do menor tamanho do espaço retroesternal (da superfície posterior do esterno para a superfície anterior da coluna vertebral) até a maior. O quociente obtido pela divisão de 0,8-1 (a norma - 1) caracteriza a deformação do 1º grau. De 0.7 a 0.5 - II grau, menos de 0.5 - III grau.

O índice de Gizycka, até o momento, continua sendo o indicador radiológico mais simples para determinar o grau de deformidade torácica e decidir a questão da intervenção cirúrgica. Em alguns pacientes na radiografia lateral, observam-se tumores exostóticos na parede interna do esterno, espessamento que reduz significativamente o espaço retroesternal. Nestes casos, há uma discrepância entre a magnitude da deformação e o comprometimento funcional.

Avaliar as relações quantitativas da capacidade respiratória de várias partes dos pulmões, VN Stepnov e V.A. Mikhailov usou o método de radiopneumografia.

Um exame radiográfico avalia o grau de cifose da coluna torácica antes e após a correção cirúrgica. 66% dos pacientes com deformidade torácica em funil têm deformidade cifótica de grau II e nota 34 de cifose é observada em 34%.

O primeiro relato do estudo da estrutura do tórax e cavidade torácica em pacientes com deformidade torácica por funil por tomografia computadorizada de raios X apareceu em 1979 (Soteropoulos G „Cigtay O., Schellinger P.). Este método tem grande valor para a cirurgia torácica, especialmente quando é necessário visualizar os órgãos da cavidade torácica.

O exame ultra-sonográfico pelo método de varredura polipodional nos planos longitudinal e transversal é amplamente utilizado para avaliar o estado não apenas das estruturas internas da cavidade torácica, mas também como método de avaliação das estruturas ósseas e cartilaginoso do tórax, antes e após intervenções cirúrgicas.

Um dos principais exames pré-operatórios de pacientes com mamas submersas é o exame psicológico, pois, de acordo com diferentes autores, de 78,4 a 100% dos pacientes sofrem de um complexo de inferioridade. Especialmente com a idade, há taxas crescentes que afetam adversamente o desenvolvimento e o crescimento da criança; apatia, timidez e alienação nas relações com os pares, negativismo e indiferença para com os pais. A combinação de um estado psicológico patológico e insuficiência física e funcional não permite que as crianças levem uma vida social plena.

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Tratamento funil no peito

Tratamento conservador de funil no peito

Fisioterapia, exercícios respiratórios, massagem torácica, fisioterapia, oxigenação hiperbírica, natação terapêutica não aliviam o paciente da deformidade torácica, mas medidas conservadoras devem ser realizadas. A fim impedir a progressão da deformidade, reforçar o frame muscular e o desenvolvimento físico da criança, impede o desenvolvimento de deformidades espinais, normaliza a postura, aumenta a capacidade do pulmão.

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Tratamento cirúrgico do funil no peito

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Indicações para cirurgia

A maioria dos ortopedistas envolvidos na toracoplastia para a deformidade em forma de funil do tórax adere às indicações de cozimento cirúrgico propostas por G. A. Bairov (1982). Existem indicações funcionais, ortopédicas e cosméticas para intervenção cirúrgica.

• As indicações funcionais são devidas à disfunção dos órgãos internos da cavidade torácica.
• As indicações ortopédicas são causadas pela necessidade de alterar a postura quebrada e a curvatura da coluna.
• As indicações cosméticas estão associadas à presença de um defeito físico que viola a estética do físico.

Aplicando métodos modernos de exame e atribuindo grande importância ao estado psicológico do paciente. A.V. Vinogradov (2005) sugeriu indicações e contraindicações para o tratamento cirúrgico de crianças com deformidades torácicas, incluindo defeitos pós-traumáticos e congênitos.

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Indicações absolutas para cirurgia

• Deformação no peito do funil de grau III e IV,
• Deformidades congênitas e adquiridas do tórax, que não causam distúrbios funcionais nos sistemas respiratório e cardiovascular, mas causam distúrbios no estado psicológico do paciente.
• Síndrome de Poland, acompanhada por defeito ósseo e cartilaginoso do tórax e diminuição como resultado de sua estrutura e propriedades protetoras.
• Fendas congênitas do esterno em crianças de todas as faixas etárias.

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Indicações relativas para cirurgia

• Deformidades torácicas sem defeitos do esqueleto ósseo e cartilaginoso do tórax, sem causar distúrbios funcionais nem psicológicos.
• Deformidades torácicas adquiridas após lesões, doenças inflamatórias e intervenções cirúrgicas.

Apesar da simplicidade e clareza das indicações para o tratamento cirúrgico do funil, muitos cirurgiões ortopédicos consideram a deformação do grau II-III com a presença de distúrbios funcionais como principal indicação para a cirurgia.

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Contra-indicações para tratamento cirúrgico

• Patologia concomitante severa dos sistemas nervoso central, cardiovascular e respiratório.
• Retardo mental moderado, severo e profundo.

Não há recomendações claras sobre a idade dos pacientes que necessitam de toracoplastia para a deformação em forma de funil da célula da mama. Basicamente, ortopedistas fornecem dados sobre intervenções cirúrgicas em adolescentes, citando este fato pelo fato de que crianças pequenas não revelam anormalidades funcionais. O funil traz graves prejuízos funcionais na puberdade e adolescência, uma vez que as elevadas capacidades compensatórias do corpo da criança por um longo período mantêm as funções respiratórias e cardiovasculares próximas do normal. Essa circunstância freqüentemente leva a uma conclusão errônea sobre a rejeição da cirurgia em crianças pequenas.

Como o tratamento cirúrgico dos pacientes com deformidade do túnel do funículo foi melhorado, as classificações pelos métodos de tratamento cirúrgico utilizados até agora foram propostas.

Um conveniente para a aplicação prática de operações de deformação no tórax de funil foi proposto por V. I., Geraskin et al., 1986), dividindo os métodos de toracoplastia e fixação do complexo esterno-costela nos seguintes grupos.

1. Cirurgia radical (toracoplastia):

De acordo com o método de mobilização do complexo esterno-costelas:

• ressecção subnasculadora de cartilagem de costela deformada, esternotominose transversal;
• dupla condrotomia, esternotomia transversal;
• condrotomia lateral, esternotomia em forma de T
• combinações e outras modificações raras.

De acordo com o método de estabilização do complexo do esterno;

• usando tração externa do esterno;
• com o uso de grampos metálicos internos;
• com a utilização de enxertos de osso;
• sem o uso de fixadores especiais do complexo esternocore.

2. Operações com a rotação do complexo esternocore por 180:

• revolução livre do complexo aro do peito:
• reversão do complexo colostro com preservação do pedículo vascular superior;
• golpe do complexo medular enquanto mantém conexão com os músculos abdominais.

3. Cirurgia paliativa:

Existem três maneiras mais comuns de mobilizar o complexo esterno-costal com um funil no peito.

• Ressecção sub-articular da cartilagem das costelas, esternotomia transversal.
• Condrotomia lateral, esternotomia em forma de T.
• Condrotomia dupla (parasgernária e lateral), esternotomia transversal.

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Complicações pós-operatórias do funil

As complicações mais frequentes após a toracoplastia são: hemotórax (20,2%), supuração da pele (7,8%), pneumotórax (6,2%), hematomas subcutâneos (: i, 7%), pneumonia pós-operatória (0,6%) pleurisia (0,9%). Junto com as complicações listadas, sem esclarecimento estatístico, mediastinite, sepse, osteomielite do esterno, migração de fixação, sangramento secundário, necrose de pele, paresia intestinal, hemopericardite, pericardite, miocardite, cicatrizes quelóides são isoladas.

No pós-operatório imediato, para a detecção oportuna de complicações, a hemodinâmica, a respiração, a diurese e o estado geral dos pacientes são monitorados. Normalmente, após a recuperação da respiração independente do paciente, o paciente é transferido para a unidade de terapia intensiva, onde o tratamento sintomático do funil é realizado por 3-5 dias. Desde o primeiro dia prescrito tratamento antibacteriano. Muitos cirurgiões consideram obrigatória a drenagem do espaço retroesternal com sucção ativa de Redon por 3 dias, sendo a cavidade torácica drenada com tubo de polietileno. Depois de transferir o paciente para um departamento especializado, um complexo de exercícios terapêuticos e exercícios respiratórios são prescritos para melhorar a função do sistema cardiorrespiratório. No mesmo período A.F., Krasnov e V.N. Stepnov segundo um método especialmente proposto, aplica a oxigenação hiperbárica em combinação com a fisioterapia e a estimulação elétrica dos músculos respiratórios.

Os pacientes que têm funil devem estar no dispensário por um longo período. As crianças depois de intervenções cirúrgicas devem encaminhar-se ao tratamento que melhora a saúde em um sanatório.

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A eficácia do funil de tratamento no peito

O funil após a operação é avaliado na seguinte escala: boa, satisfatória e insatisfatória.

• Um bom resultado é a ausência de queixas sobre um defeito cosmético, o índice de Gizyckoi (IG) é de 1,0, a restauração completa da forma anatômica da parede torácica anterior.
• Resultado satisfatório - queixas de deformidades residuais da parede torácica anterior (leve depressão ou abaulamento do esterno, retração local das costelas), IG é de 0,8.
• Resultado insatisfatório - queixas de defeito cosmético, recorrência da deformidade ao valor inicial, IG menor que 0,7,

A avaliação mais eficaz e objetiva de várias intervenções cirúrgicas para a deformidade torácica por funil é fornecida por Yu.I. Pozdnikin e I.A. Komolkin

Os autores por muitos anos na eliminação da deformidade do funil de peito usaram quatro métodos cirúrgicos diferentes:

• toracoplastia por GI Bairov;
• toracoplastia por N.I. Kondrashin;
• toracoplastia de acordo com Paltia;
• condrotomia do túnel (Pozdnikin Yu.I. E Komolkin IA).

Devido à eficácia e patognomonicidade significativas, a plastia musculoesquelética combinada reconstrutiva do tórax deve ser incluída na tabela de resultados remotos do tratamento cirúrgico de pacientes com deformidade torácica por funil de acordo com A.F. Krasnov e V.N. Stepnovu

O tratamento reconstrutivo do funil é um problema urgente de ortopedia e cirurgia torácica. Cirurgiões estrangeiros e nacionais propuseram um número significativo de métodos bastante eficazes de correção cirúrgica, combinando a plastia muscular dos tendões, enxerto ósseo, fixação do complexo esternocorbital com placas metálicas. O peito do funil deve ser tratado pelo método que será ideal, levando em conta o estado fisiológico do paciente.