Eritema nodoso

Eritema nodoso (sinônimo: eritema nodoso) é uma síndrome que se baseia na inflamação alérgica ou granulomatosa do tecido subcutâneo. A doença pertence ao grupo das vasculites. O eritema nodoso é uma forma polietiológica de vasculite profunda.

O eritema nodoso é uma forma independente de paniculite, caracterizada pela formação de nódulos subcutâneos palpáveis, vermelhos ou roxos, nas canelas e, às vezes, em outras áreas. Frequentemente se desenvolve na presença de uma doença sistêmica, especialmente com infecções estreptocócicas, sarcoidose e tuberculose.

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O que causa o eritema nodoso?

O eritema nodoso se desenvolve mais frequentemente em mulheres na faixa dos 20 e 30 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. A etiologia é desconhecida, mas suspeita-se de uma conexão com outras doenças: infecção estreptocócica (especialmente em crianças), sarcoidose e tuberculose. Outros possíveis gatilhos são infecções bacterianas (Yersinia, Salmonella, micoplasma, clamídia, hanseníase, linfogranuloma venéreo), infecções fúngicas (coccidioidomicose, blastomicose, histoplasmose) e infecções virais (Epstein-Barr, hepatite B); uso de medicamentos (sulfonamidas, iodetos, brometos, anticoncepcionais orais); doença inflamatória intestinal; malignidade; gravidez. 1/3 dos casos é idiopático.

A causa do eritema nodoso é tuberculose primária, hanseníase, yersiniose, linfogranuloma venéreo e outras infecções. A ocorrência da doença após o uso de medicamentos contendo o grupo das sulfanilamidas e anticoncepcionais foi descrita. Em metade dos pacientes, a causa da doença não pode ser identificada. A patogênese da doença é caracterizada por uma reação hiperérgica do corpo a agentes infecciosos e medicamentos. Ela se desenvolve em muitas doenças agudas e crônicas, principalmente infecciosas (amigdalite, infecções virais, yersiniose, tuberculose, hanseníase, reumatismo, sarcoidose, etc.), intolerância a medicamentos (iodo, bromo, sulfonamidas), algumas doenças linfoproliferativas sistêmicas (leucemia, linfogranulomatose, etc.), neoplasias malignas de órgãos internos (câncer hipernefroide).

Patomorfologia do eritema nodoso

Os vasos do tecido subcutâneo são os mais afetados: pequenas artérias, arteríolas, vênulas e capilares. Na derme, as alterações são menos pronunciadas, manifestando-se apenas por pequenos infiltrados perivasculares. Em lesões recentes, aglomerados de linfócitos e um número variável de granulócitos neutrofílicos aparecem entre os lóbulos das células adiposas. Em alguns locais, podem ser observados infiltrados mais maciços de natureza linfo-histiocitária com uma mistura de granulócitos eosinofílicos. Observam-se capilarites, arteríolas destrutivas-proliferativas e venulites. Em vasos maiores, juntamente com alterações distróficas no endotélio, encontra-se infiltração por elementos inflamatórios, em relação aos quais alguns autores acreditam que a vasculite com alterações primárias nos vasos seja a base da lesão cutânea nesta doença. Em elementos antigos, os granulócitos neutrofílicos geralmente estão ausentes, predominando alterações de granulação com a presença de células de corpo estranho. Característica desta doença é a presença de pequenos nódulos histiocíticos localizados radialmente ao redor da fissura central. Às vezes, esses nódulos são penetrados por granulócitos neutrofílicos.

A histogênese do eritema nodoso é pouco compreendida. Apesar da inquestionável associação da doença com uma ampla variedade de processos infecciosos, inflamatórios e neoplásicos, em muitos casos não é possível identificar o fator etiológico. Em alguns pacientes, são detectados no sangue imunocomplexos circulantes, níveis aumentados de IgG, IgM e componente C3 do complemento.

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Histopatologia

Histologicamente, o substrato do eritema nodoso é um infiltrado perivascular constituído por linfócitos, neutrófilos, grande número de histiócitos, proliferação endotelial de veias subcutâneas, arteríolas capilares, edema da derme devido ao aumento da permeabilidade da membrana vascular e dermo-hipodermite nodular aguda.

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Sintomas de eritema nodoso

O eritema nodoso é caracterizado pela formação de placas e nódulos eritematosos e moles, acompanhados de febre, mal-estar geral e artralgia.

Erupções cutâneas do tipo eritema nodoso são uma das principais manifestações da síndrome de Sweet (dermatose neutrofílica febril aguda), que também é caracterizada por temperatura elevada, leucocitose neutrofílica, artralgia, presença de outras erupções cutâneas polimórficas (vesiculopustular, bolhosa, eritema multiforme do tipo exsudativo, eritematoso, em placas, ulcerativas), localizadas principalmente na face, pescoço e membros, em cujo desenvolvimento a vasculite por imunocomplexo é importante. É feita uma distinção entre eritema nodoso agudo e crônico. O eritema nodoso agudo geralmente ocorre no contexto de febre, mal-estar, manifestado por nódulos dermo-hipodérmicos de desenvolvimento rápido, frequentemente múltiplos, bastante grandes, de contornos ovais, formato hemisférico, ligeiramente elevados acima da pele circundante, dolorosos à palpação. Seus limites são pouco claros. A localização predominante é a superfície anterior das canelas, articulações do joelho e tornozelo, a erupção cutânea também pode ser generalizada. A pele acima dos gânglios é inicialmente rosa-vivo, depois a cor torna-se azulada. Uma mudança de cor ao longo de vários dias é característica, como um hematoma "florescente" – de vermelho-vivo para verde-amarelado. A reabsorção dos gânglios ocorre em 2 a 3 semanas, com menos frequência posteriormente; recidivas são possíveis.

O processo agudo é caracterizado por focos nodulares, densos e dolorosos à palpação, de formato hemisférico ou achatado. A erupção cutânea frequentemente aparece em ondas, localizadas simetricamente nas superfícies extensoras das canelas, menos frequentemente nas coxas, nádegas e antebraços. Poucos dias após o aparecimento, os focos começam a regredir com uma mudança característica de vermelho-rosado-lívido para marrom-lívido e amarelo-esverdeado, dependendo do tipo de "contusão florescente". A evolução do elemento é de 1 a 2 semanas. Os nódulos não se fundem e não ulceram. Um surto de erupções cutâneas é geralmente observado na primavera e no outono. São acompanhados por fenômenos gerais: febre, calafrios e dor articular. O eritema nodular pode adquirir um caráter migratório crônico (eritema nodular migratório de Befverstedt).

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Diagnóstico de eritema nodoso

O diagnóstico de eritema nodoso é clínico, mas outros exames devem ser realizados para determinar os fatores causais, como biópsia, teste cutâneo (derivado de proteína purificada), hemograma completo, radiografia de tórax e coleta de amostra de garganta. A velocidade de hemossedimentação geralmente está elevada.

A doença deve ser diferenciada do eritema endurecido de Bazin, vasculite nodular de Montgomery-O'Leary-Barker, tromboflebite migratória subaguda na sífilis, tuberculose coliquativa primária da pele, sarcoide subcutâneo de Darier Russi e neoplasias de pele.

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Tratamento do eritema nodoso

O eritema nodoso quase sempre se resolve espontaneamente. O tratamento inclui repouso no leito, elevação do membro, compressas frias e anti-inflamatórios não esteroides. Iodeto de potássio 300-500 mg por via oral, 3 vezes ao dia, é usado para reduzir a inflamação. Glicocorticoides sistêmicos são eficazes, mas devem ser usados como último recurso, pois podem agravar a doença subjacente. Se a doença subjacente for identificada, o tratamento deve ser iniciado.

Prescrever antibióticos (eritromicina, doxiciclina, penicilina, ceporina, kefzol); agentes dessensibilizantes; salicilatos (aspirina, askofen); vitaminas C, B, PP, askorutin, rutina, flugalin, sinkumar, delagyl, plaquenil; angioprotetores - complamina, escusan, diprofeno, trental; anticoagulantes (heparina); anti-inflamatórios não esteroidais (indometacina 0,05 g 3 vezes ao dia, voltaren 0,05 g 3 vezes ao dia, medintol 0,075 g 3 vezes ao dia - opcional); nicotinato de xantinol 0,15 g 3 vezes ao dia (theonikol 0,3 g 2 vezes ao dia); prednisolona 15-30 mg por dia (em casos de eficácia insuficiente da terapia, com progressão do processo). A higienização dos focos de infecção é realizada. Calor seco, UHF, radiação UV, compressas com solução de ictiol a 10% são prescritos localmente.