Colite ulcerativa inespecífica

A colite ulcerativa é uma doença inflamatória ulcerativa crônica da mucosa do cólon, caracterizada mais frequentemente por diarréia sangrenta. Sintomas extraintestinais de colite ulcerativa, especialmente artrite, podem ser observados. O risco a longo prazo de desenvolver câncer de cólon é alto. O diagnóstico é feito com uma colonoscopia. O tratamento de colite ulcerativa não específica inclui 5-ASA, glucocorticóides, imunomoduladores, anticitoquinas, antibióticos e, por vezes, tratamento cirúrgico.

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O que causa colite ulcerosa inespecífica?

As causas da colite ulcerosa inespecífica são desconhecidas. Os fatores etiológicos prevalentes são infecções ( vírus, bactérias ), nutrição irracional (dieta baixa em fibras alimentares). Muitas pessoas consideram o último fator como predisponente ao desenvolvimento da doença.

Causas de colite ulcerosa inespecífica

A colite ulcerosa geralmente começa com o reto. A doença pode ser limitada apenas ao reto (proctite ulcerativa) ou progresso na direção proximal, envolvendo, por vezes, todo o intestino grosso. Raramente afeta todo o intestino grosso.

A inflamação com colite ulcerativa captura a mucosa e a submucosa, e entre o tecido normal e afetado permanece um limite claro. Somente em casos graves, a camada muscular está envolvida no processo. Nos estágios iniciais, a mucosa parece eritematosa, finamente granulada e solta com perda de padrão vascular normal e muitas vezes com zonas de hemorragia desordenada. A ulceração grande da mucosa com abundante exsudato purulento caracteriza o curso severo da doença. As ilhotas em relação à membrana mucosa inflamada normal ou hiperplástica (pseudopolícos) sobressaem as zonas acima da mucosa ulcerada. A formação de fístulas e abscessos não é observada.

A colite fulminante desenvolve-se no caso da ulceração transmural, em que o íleo local e a peritonite se desenvolvem. Durante o período de várias horas a vários dias, o intestino grosso perde seu tônus muscular e começa a ficar dilatado.

Um megacólon tóxico (ou dilatação tóxica) refere-se a uma patologia de emergência em que a inflamação transmural grave leva à dilatação do cólon e às vezes perfuração. Isto ocorre frequentemente quando o diâmetro transversal do intestino grosso excede 6 cm durante o período de exacerbação. Esta condição geralmente ocorre espontaneamente durante colite muito grave, mas pode ser desencadeada por opiáceos ou medicamentos anticarinais anticolinérgicos. A perfuração do cólon aumenta significativamente a letalidade.

Patogênese da colite ulcerativa inespecífica

Sintomas de colite ulcerosa inespecífica

A diarréia sangrenta de intensidade e duração variadas alterna com intervalos assintomáticos. Normalmente, a exacerbação começa de forma aguda com desejos freqüentes de defecação, dores moderadas nas cãibras no abdômen inferior, sangue e muco nas fezes. Alguns casos se desenvolvem após infecções (por exemplo, amebíase, disenteria bacteriana).

Se a ulceração é limitada ao departamento recto-sigmóide, as fezes podem ser normais, densas e secas, mas o muco pode ser segregado entre as fezes do reto e uma mistura de eritrócitos e leucócitos. Os sintomas comuns de colite ulcerativa estão ausentes ou leves. Se a ulceração progredir na direção proximal, as fezes se tornam mais fluidas e se tornam mais frequentes 10 vezes ao dia ou mais com dores espásticos severos e pacientes ansiosos com tenesmo, inclusive à noite. As fezes podem ser aquosas e conter muco e muitas vezes consiste quase inteiramente em sangue e pus. Em casos graves, dentro de algumas horas os pacientes podem perder muito sangue que requer uma transfusão urgente.

A colite fulminante manifesta-se por diarréia grave repentina, febre até 40 C, dor abdominal, sinais de peritonite (por exemplo, tensão protetora, sintomas peritoneais) e toxemia grave.

Os sintomas comuns da colite ulcerativa são mais característicos da doença grave e incluem mal-estar, febre, anemia, anorexia e perda de peso. As manifestações extra-intestinais (especialmente na parte das articulações e da pele) sempre ocorrem na presença de sintomas gerais.

Sintomas de colite ulcerosa inespecífica

Diagnóstico de colite ulcerativa inespecífica

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Manifestações iniciais da colite ulcerativa inespecífica

O diagnóstico é esperado no desenvolvimento de sintomas e sinais típicos, especialmente se a doença for acompanhada de manifestações extraintestinais ou episódios semelhantes na anamnese. A colite ulcerativa deve ser diferenciada da doença de Crohn e outras causas de colite aguda (por exemplo, infecção, isquemia em pacientes idosos).

Em todos os pacientes, é necessário examinar as fezes para agentes patogênicos intestinais e Entamoeba histolytica deve ser excluída das fezes imediatamente após o esvaziamento. Em caso de suspeita de amebíase, as chegadas de áreas epidemiológicas devem ser examinadas quanto a títulos sorológicos e amostras de biópsia. Com um uso prévio de antibióticos ou hospitalização recente, é necessário realizar estudos de fezes para a toxina Clostridium difficile. Os pacientes em risco devem ser rastreados para HIV, gonorréia, vírus da herpes, clamídia e amebíase. Os pacientes que tomam drogas imunossupressoras devem ser excluídos de infecções oportunistas (por exemplo, citomegalovírus, Mycobacterium avium-intracellulare) ou sarcoma de Kaposi. O desenvolvimento de colite é possível em mulheres que usam contraceptivos orais; Essa colite geralmente é resolvida espontaneamente após a exclusão da terapia hormonal.

A sigmoscopia deve ser realizada ; este estudo permite que você confirme visualmente a colite e tome diretamente a cultura para inoculação bacteriológica e avaliação microscópica, bem como para biópsia das áreas afetadas. No entanto, tanto o exame visual como a biópsia podem ser pouco informativos no diagnóstico, uma vez que lesões semelhantes ocorrem com diferentes tipos de colite. Lesões perianais graves, insuficiência de função retal, sem sangramento e lesões assimétricas ou segmentares do cólon indicam doença de Crohn, não colite ulcerativa. Não realize imediatamente uma colonoscopia; deve ser realizada de acordo com as indicações em caso de inflamação se espalhando para as partes proximais do intestino além do alcance do sigmoidoscópio.

É necessário realizar estudos laboratoriais para identificar anemia, hipoalbuminemia e desequilíbrio eletrolítico. Testes funcionais hepáticos podem revelar um aumento no nível de fosfatase alcalina e y-glutamiltranspeptidase, o que sugere um possível desenvolvimento de colangite esclerosante primária. Os anticorpos citoplasmáticos de antineutrófilos perinucleares são relativamente específicos (60-70%) para colite ulcerativa. Os anticorpos anti- Saccharomyces cerevisiae são relativamente específicos para a doença de Crohn. No entanto, esses testes definitivamente não diferenciam essas duas doenças e não são recomendados para o diagnóstico de rotina.

Os estudos de raios-X não são diagnósticos, mas às vezes nos permitem identificar anormalidades. A radiografia convencional da cavidade abdominal pode visualizar edema da mucosa, perda de gaquia e ausência de fezes formadas no intestino afetado. A irrigatografia indica mudanças semelhantes, mas mais claramente, e também pode demonstrar ulceração, mas não deve ser realizada no período agudo da doença. Um cólon curto e rígido com uma mucosa atrófica ou pseudopolítica é freqüentemente observado após vários anos da doença. Sinais de raios X "impressão digital" e lesões segmentares mais indicam isquemia intestinal ou, possivelmente, colite de Crohn do que colite ulcerativa.

Sintomas recorrentes de colite ulcerativa inespecífica

Os pacientes com um diagnóstico estabelecido da doença e a recaída de sintomas típicos devem ser examinados, mas um estudo amplo nem sempre é necessário. Dependendo da duração e gravidade dos sintomas, pode ser realizada sigmoidoscopia ou colonoscopia e um exame geral de sangue. Estudos bacteriológicos deve ser levada a cabo na cadeira microflora, ovos e parasitas e estudos em toxina de C. Difficile no caso de características atípicas ou recorrência de sintomas após amplificação prolongada remissão, durante uma doença infecciosa, ou após o uso de antibióticos quando disponível suspeita clínica de doença.

Sintomas fulminantes de colite ulcerativa inespecífica

Os pacientes precisam de um exame adicional em caso de exacerbações agudas graves. É necessário realizar a radiografia da cavidade abdominal na posição nas costas e na posição vertical do corpo; Neste caso, é possível identificar um megacólon ou gás acumulado dentro do lúmen, preenchendo completamente todo o comprimento do segmento paralítico do cólon como resultado da perda de tônus muscular. A colonoscopia ea irrigoscopia devem ser evitadas devido ao risco de perfuração. É necessário realizar um exame geral de sangue, determinar ESR, eletrólitos, tempo de protrombina, APTT, grupo sanguíneo e teste cruzado para compatibilidade.

O paciente deve ser monitorado devido à possibilidade de desenvolver peritonite ou perfuração. A aparência do sintoma de "desaparecimento da opacidade hepática" durante a percussão pode ser o primeiro sinal de perfuração livre, especialmente em pacientes cujos sintomas abdominais de colite ulcerosa não podem ser expressados devido ao uso de altas doses de glicocorticóides. A radiografia da cavidade abdominal deve ser realizada a cada 1 ou 2 dias para controlar a expansão do cólon, o gás dentro do seu lúmen e a detecção de ar livre na cavidade abdominal.

Diagnóstico de colite ulcerativa inespecífica

Tratamento da colite ulcerativa

Tratamento geral da colite ulcerativa

A exclusão de frutas e legumes crus limita o trauma da mucosa inflamada do cólon e pode reduzir os sintomas. A eliminação de leite dos alimentos pode ser eficaz, mas não deve continuar se não houver efeito. Loperamida oralmente 2,0 mg 2-4 vezes ao dia é indicado com uma diarréia relativamente leve; doses mais elevadas para administração oral (4 mg de manhã e 2 mg após cada movimento intestinal) podem ser necessárias para uma diarréia mais intensa. Os medicamentos antidiarréicos devem ser utilizados com extrema cautela em casos graves, pois podem acelerar o desenvolvimento de dilatação tóxica.

Lesões do flanco esquerdo do cólon

Para tratar pacientes com proctite ou colite que se estendem proximalmente não acima do ângulo esplênico, são usados enemas com ácido 5-aminosalicílico (5-ASA, mesalamina), uma ou duas vezes por dia, dependendo da gravidade do processo. Os supositórios são eficazes em lesões mais distais e geralmente os pacientes dão preferência a eles. Limpar com glucocorticóides e budesonida são menos efetivos, mas também devem ser utilizados se o tratamento com 5-ASA for ineficaz e tolerante. Quando a remissão é alcançada, a dosagem diminui lentamente até um nível de manutenção.

Em teoria, a administração oral contínua de 5-ASA pode ser eficaz na redução da probabilidade de propagação da doença ao cólon proximal.

Derrota moderada ou comum

Os pacientes com inflamação que se estendem proximalmente ao ângulo esplênico ou todo o flanco esquerdo, insensíveis aos agentes tópicos, devem receber administração oral de 5-ASA além de enemas com 5-ASA. As doses elevadas de glucocorticóides são adicionadas em manifestações mais graves; Após 1-2 semanas, a dose diária diminui em cerca de 5-10 mg por semana.

Curso intenso da doença

Pacientes com fezes sangrentas mais de 10 vezes por dia, taquicardia, febre alta e dor abdominal intensa devem ser hospitalizados para tratamento intravenoso com altas doses de glicocorticóides. O tratamento da colite ulcerativa com 5-ASA pode ser continuado. É necessária uma transfusão de líquido intravenoso para desidratação e anemia. Os pacientes devem ser supervisionados para monitorar o desenvolvimento do megacólon tóxico. A nutrição elevada parenteral às vezes é usada como ajuda alimentar, mas não importa em absoluto como uma terapia primária; Os pacientes que não têm intolerância aos alimentos devem ser alimentados por via oral.

Pacientes que não têm o efeito de tratamento durante 3-7 dias são mostrados administração intravenosa de ciclosporinas ou tratamento cirúrgico. Quando o tratamento é eficaz, os pacientes são transferidos por aproximadamente uma semana para prednisolona oral a 60 mg uma vez por dia e, dependendo do efeito clínico, a dose pode ser gradualmente reduzida quando transferida para tratamento ambulatorial.

Colite fulminante

Com o desenvolvimento de colite fulminante ou com suspeita de megacólon tóxico:

1. todos os medicamentos antidiarréicos são excluídos;
2. ingestão proibida de alimentos e intubação intestinal com uma sonda longa com aspiração periódica;
3. uma transfusão intravenosa ativa de líquidos e eletrólitos é prescrita, incluindo uma solução a 0,9% de NaCl e cloreto de potássio; se necessário, transfusão de sangue;
4. doses intravenosas altas de glucocorticóides e
5. antibióticos (por exemplo, metronidazol 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas e ciprofloxacina 500 mg IV a cada 12 horas).

O paciente precisa virar na cama e mudar a posição com uma volta no abdômen a cada 2-3 horas para redistribuir o gás através do intestino grosso e evitar a progressão da inchaço. Também pode ser eficaz usar um tubo retal suave, mas a manipulação deve ser realizada com extrema cautela para evitar perfurar o intestino.

Se a terapia intensiva não conduz a melhora significativa dentro de 24 a 48 horas, é necessário o tratamento cirúrgico; Caso contrário, o paciente pode morrer de sepse como resultado da perfuração.

Terapia de suporte para colite ulcerativa

Após o tratamento eficaz da exacerbação, a dose de glucocorticóides diminui e, dependendo do efeito clínico, é cancelada; Eles são ineficazes como terapia de apoio. Os pacientes devem tomar 5-ASA por via oral ou retal, dependendo da localização do processo, uma vez que a interrupção da terapia de manutenção geralmente leva a uma recaída da doença. Os intervalos entre a administração retal do fármaco podem ser gradualmente aumentados até 1 vez em 2-3 dias.

Os pacientes que não podem abolir os glucocorticóides devem ser transferidos para azatioprina ou 6-mercaptopurina.

Tratamento cirúrgico de colite ulcerosa inespecífica

Quase um terço dos pacientes com colite ulcerativa avançada necessita de tratamento cirúrgico. A colectomia total é um método de cura: a expectativa de vida e a qualidade de vida são restauradas a uma norma estatística, a doença não se repete (ao contrário da doença de Crohn) e o risco de desenvolver câncer de colo é eliminado.

A colectomia de emergência é indicada com sangramento maciço, colite tóxica fulminante ou perfuração. A colectomia subtotal com ileostomia e sutura da extremidade rectosigmoide do intestino ou fístula são procedimentos comuns de escolha, já que a maioria dos pacientes que estão em estado crítico não será capaz de tolerar uma intervenção mais ampla. A fístula recto-sigmóide pode ser mais tarde fechada ou usada para formar uma anastomose ileorektal com um circuito isolado. Uma porção intacta do reto não pode ser deixada indefinidamente sem controle por causa do risco de ativação da doença e degeneração maligna.

Cirurgia electiva é indicado quando um elevado grau de displasia da mucosa, confirmado por dois patologistas, explicitamente de cancro, estenose clinicamente significativa entre intestino, retardamento do crescimento em crianças e, muitas vezes, do curso crónico grave da doença, que conduz a incapacidade ou dependência de corticosteróides. Às vezes, graves, associadas à colite, manifestações extraintestinais (por exemplo, pioderma gangrenosa) também são uma indicação para o tratamento cirúrgico. O procedimento seletivo de escolha em pacientes com função normal do esfíncter é uma proctocolectomia redutora com a imposição de anastomose ileorektal. Esta operação cria um reservatório intestinal na pelve ou saco do íleo distal que se conecta ao ânus. Um esfíncter intacto mantém uma função de bloqueio, geralmente com 8-10 evacuações por dia. A inflamação do saco criado é uma conseqüência da resposta inflamatória observada após essa intervenção em aproximadamente 50% dos pacientes. Acredita-se que isso esteja associado ao crescimento bacteriano excessivo e esteja sujeito a tratamento antibacteriano (por exemplo, quinolonas). Os probióticos possuem propriedades protetoras. A maioria dos casos de inflamação do saco são bem tratáveis, mas em 5-10% dos casos não há efeito devido à intolerância à terapia medicamentosa. Os métodos cirúrgicos alternativos incluem ileostomia com reservatório intestinal (por berço) ou, mais frequentemente, ileostomia tradicional (de acordo com Brooke).

Os problemas físicos e psicológicos associados a qualquer método de ressecção do cólon devem ser resolvidos, e deve-se ter cuidado para garantir que o paciente cumpra todas as recomendações e receba o suporte psicológico necessário antes e depois da operação.

Tratamento da colite ulcerativa

Qual o prognóstico da colite ulcerativa?

Geralmente, a colite ulcerosa prossegue cronicamente com recaídas de exacerbações e remissões. Em aproximadamente 10% dos pacientes, os primeiros ataques da doença se desenvolvem de forma aguda com hemorragia, perfuração ou sepse maciça e toxemia. A regeneração completa após um único episódio é observada em 10%.

Em pacientes com proctite ulcerativa localizada, o prognóstico é mais favorável. São improváveis manifestações sistêmicas graves, complicações de intoxicação e regeneração neoplásica, e no período de longo prazo, a disseminação da doença é observada apenas em cerca de 20 a 30% dos pacientes. A intervenção cirúrgica raramente é necessária e a expectativa de vida está dentro da norma estatística. O curso da doença, no entanto, pode revelar-se teimoso e menos suscetível ao tratamento. Além disso, uma vez que a forma comum de colite ulcerativa pode começar com o reto e progredir proximalmente, a proctite não pode ser considerada como um processo limitado há mais de 6 meses. O processo limitado, que mais tarde progride, é muitas vezes mais pesado e mais intolerante ao tratamento.

Câncer de cólon

O risco de desenvolver câncer de cólon é proporcional à duração da doença e à extensão da lesão do cólon, mas não necessariamente a atividade da doença. O câncer geralmente começa a aparecer 7 anos após o início da doença em pacientes com colite avançada. A probabilidade total de câncer é de aproximadamente 3% em 15 anos após o início da doença, 5% em 20 anos e 9% em 25 anos, com um risco anual de câncer aumentando cerca de 0,5-1% após 10 anos de doença. Muito provavelmente, o risco de desenvolver câncer entre pacientes com colite por infância está ausente, apesar de um período mais longo da doença.

A colonoscopia regular, de preferência durante a remissão, é indicada para pacientes com duração de doença superior a 8-10 anos (excluindo proctite isolada). A biópsia endoscópica deve ser realizada a cada 10 cm ao longo de todo o comprimento do cólon. Qualquer grau de displasia estabelecida dentro da área afetada da colite é propenso a progressão para neoplasia mais grave e até mesmo câncer e é uma indicação rigorosa para a colectomia total; Se a displasia é estritamente limitada a uma única zona, o pólipo é completamente removido. É importante diferenciar a displasia neoplásica estabelecida de atipia reactiva ou secundariamente regenerativa em inflamação. No entanto, se a displasia é claramente definida, a colectomia tardia a favor do seguimento é uma estratégia de risco. Os pseudopolipos não têm significância prognóstica, mas podem ser difíceis no diagnóstico diferencial com pólipos neoplásicos; assim, qualquer pólipo suspeito está sujeito a biópsia excisional.

A freqüência ótima de observação coloscópica não está definida, mas alguns autores recomendam um estudo a cada 2 anos por 2 décadas da doença e depois anualmente.

A sobrevivência a longo prazo após o diagnóstico estabelecido de câncer associado à colite ulcerativa é de aproximadamente 50%, o que é comparável em geral com o câncer colorretal na população em geral.

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