Vasculite hemorrágica em crianças

A doença de Henoch-Schonlein (vasculite hemorrágica, púrpura anafilactoide, vasculite hemorrágica, púrpura alérgica, púrpura hemorrágica de Henoch, toxicose capilar) é uma doença sistêmica comum com lesão predominante do leito microcirculatório da pele, articulações, trato gastrointestinal e rins. A parte mais vulnerável do leito vascular terminal são as vênulas pós-capilares; os capilares ocupam o segundo lugar em termos de dano e as arteríolas, o terceiro. A microcirculação de vários órgãos, incluindo a pele, é afetada.

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Epidemiologia

A incidência de vasculite hemorrágica é de 23-25 por 10.000 habitantes; crianças de 4 a 7 anos são as mais frequentemente afetadas, meninos são um pouco mais frequentemente.

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Causas vasculite hemorrágica em crianças.

As causas da vasculite hemorrágica permanecem obscuras. Alguns autores associam a vasculite hemorrágica a diversas infecções, enquanto outros atribuem maior importância à predisposição alérgica do organismo, que, na presença de focos crônicos de infecção (amigdalite crônica, cárie, tuberculose, etc.), leva à diminuição da imunidade. A vasculite hemorrágica é uma reação vascular hiperérgica a vários fatores, mais frequentemente infecciosos (estreptococos e outras bactérias, vírus, micoplasma). Em alguns casos, o desenvolvimento da doença é precedido por vacinação, alérgenos alimentares e medicamentosos, picadas de insetos, trauma, resfriamento, etc. O início da doença é frequentemente precedido por uma infecção viral ou bacteriana. Reações alérgicas na anamnese, principalmente na forma de alergia alimentar ou intolerância a medicamentos, são muito menos comuns. O papel de fatores hereditários não é descartado, por exemplo, uma conexão com o HLA B35 foi observada.

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Patogênese

Os seguintes fatores são importantes na patogênese da vasculite hemorrágica: hiperprodução de imunocomplexos, ativação do sistema complemento, aumento da permeabilidade vascular, dano ao endotélio vascular e hipercoagulação. A base do dano vascular nessa doença é a vasculite generalizada de pequenos vasos (arteríolas, vênulas, capilares), caracterizada por infiltração perivascular por granulócitos, alterações endoteliais e microtrombose. Na pele, essas lesões são limitadas aos vasos da derme, mas os extravasamentos atingem a epiderme. No trato gastrointestinal, pode haver edema e hemorragias submucosas, e lesões erosivas e ulcerativas da membrana mucosa também são possíveis. Nos rins, observam-se glomerulite segmentar e oclusão capilar por massas fibrinoides; lesões mais antigas são caracterizadas pela deposição de material hialino e fibrose. Como resultado, desenvolve-se inflamação asséptica nos microvasos com destruição da parede, aumento de sua permeabilidade, o mecanismo de hipercoagulação é acionado, as propriedades reológicas do sangue se deterioram, é possível o esgotamento da ligação anticoagulante do sistema de coagulação sanguínea, é observado estresse de radicais livres, o que leva à isquemia do tecido.

Patologia da vasculite hemorrágica (doença de Schonlein-Henoch)

Na pele, as alterações localizam-se principalmente nos pequenos vasos da derme, na forma de vasculite leucoclástica com extravasamento de eritrócitos para o tecido circundante. Nos capilares e outros vasos, frequentemente se desenvolvem alterações destrutivas nas paredes do tipo necrose fibrinoide. Alterações fibrinoides também são observadas nas fibras de colágeno que circundam os vasos. Às vezes, ocorre necrose das paredes vasculares e do colágeno circundante, o que leva ao fechamento do lúmen do vaso. Observa-se infiltrado perivascular, mas frequentemente ocorre infiltração das paredes vasculares, consistindo principalmente de granulócitos e linfócitos neutrofílicos. A cariorrexe, ou leucoclasia, com a formação de "poeira nuclear" é característica. Em alguns casos, observa-se infiltração difusa das partes superiores da derme, em contraste com edema pronunciado e edema fibrinoide com extravasamento de eritrócitos. Nesses casos, a epiderme também sofre necrose com a formação de defeitos ulcerativos.

Em casos crônicos, as alterações necrobióticas e o extravasamento de eritrócitos são menos pronunciados. As paredes capilares são espessadas, às vezes hialinizadas, e o infiltrado consiste principalmente de linfócitos com uma mistura de um pequeno número de granulócitos neutrófilos e eosinófilos. Via de regra, detecta-se cariorrexe, que é uma expressão do estado anafilactoide. Como resultado de alterações adicionais nos eritrócitos e sua fagocitose por macrófagos, são encontrados grânulos de hemossiderina.

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Histogênese da vasculite hemorrágica (doença de Schonlein-Henoch)

A doença baseia-se na deposição de IgA nas paredes dos vasos da pele e dos glomérulos renais. Fibrinogênio e o componente C3 do complemento também são frequentemente detectados. Níveis aumentados de IgA e IgE são detectados no soro dos pacientes. Estudos de microscopia eletrônica e imunológicos revelaram que alterações adaptativas ocorrem inicialmente nas células endoteliais dos capilares afetados: hipertrofia mitocondrial, pinocitose intensa, aumento do número de lisossomos e transporte citoplasmático ativo, até mesmo fagocitose. A presença de complexos imunes nos lúmens vasculares causa agregação plaquetária na superfície endotelial e sua migração através da parede. Ao mesmo tempo, as plaquetas são danificadas e secretam substâncias vasoativas. Subsequentemente, granulócitos neutrofílicos e basófilos teciduais, que secretam substâncias vasoativas, aumentam o dano às paredes vasculares da célula infiltrada.

Sintomas vasculite hemorrágica em crianças.

A vasculite hemorrágica geralmente tem início agudo, com aumento subfebril, menos frequentemente febril, da temperatura corporal e, às vezes, sem reação térmica. O quadro clínico pode ser representado por uma ou várias das síndromes características (cutânea, articular, abdominal, renal), dependendo de quais formas simples e mistas da doença são distinguidas.

A síndrome cutânea (púrpura) é encontrada em todos os pacientes. Mais frequentemente, no início da doença, às vezes após uma síndrome abdominal ou outra síndrome característica, uma erupção cutânea hemorrágica simétrica, com pequenas manchas ou maculopapular, aparece na pele das superfícies extensoras dos membros, principalmente nas inferiores, nas nádegas e ao redor das grandes articulações. A intensidade da erupção cutânea varia - de elementos isolados a abundantes, confluentes, às vezes em combinação com angioedema. A erupção cutânea é ondulada e recorrente. Na maioria dos casos, a vasculite hemorrágica começa com erupções cutâneas típicas - pequenas manchas, simetricamente localizadas, semelhantes a hematomas que não desaparecem quando pressionadas. Erupções cutâneas na pele da face, tronco, palmas das mãos e pés são menos comuns. Quando a erupção cutânea desaparece, a pigmentação permanece, em cujo lugar aparece descamação com recidivas frequentes.

A síndrome articular é o segundo sintoma mais comum da vasculite hemorrágica. O grau de dano articular varia de artralgia a artrite reversível. As grandes articulações são predominantemente afetadas, especialmente as articulações do joelho e do tornozelo. Aparecem dor, inchaço e alterações na forma das articulações, que duram de várias horas a vários dias. Não há deformação persistente das articulações com comprometimento de sua função.

A síndrome abdominal causada por edema e hemorragias na parede intestinal, mesentério ou peritônio é observada em quase 70% das crianças. Os pacientes podem se queixar de dor abdominal moderada que não é acompanhada por distúrbios dispépticos, não causa muito sofrimento e desaparece sozinha ou nos primeiros 2 a 3 dias após o início do tratamento. No entanto, a dor abdominal intensa é frequentemente paroxística, ocorre repentinamente como cólica, não tem localização clara e dura vários dias. Podem ocorrer náuseas, vômitos, fezes instáveis, episódios de sangramento intestinal e gástrico. A presença de síndrome abdominal desde o início da doença e a natureza recorrente da dor exigem a observação conjunta do paciente por um pediatra e um cirurgião, uma vez que a síndrome dolorosa na vasculite hemorrágica pode ser causada tanto pela manifestação da doença quanto por suas complicações (intussuscepção, perfuração intestinal).

A síndrome renal é menos comum (40-60%) e, na maioria dos casos, não ocorre inicialmente. Manifesta-se como hematúria de gravidade variável e, menos frequentemente, com o desenvolvimento de glomerulonefrite (nefrite de Schönlein-Henoch), predominantemente hematúrica, mas possivelmente nefrótica (com hematúria). A glomerulonefrite é morfologicamente caracterizada por proliferação mesangial focal com deposição de imunocomplexos contendo IgA, bem como do componente C3 do complemento e fibrina. Às vezes, observa-se glomerulonefrite mesangiocapilar difusa, em casos graves combinada com crescentes extracapilares. Com a idade, a frequência de danos renais aumenta. O principal sintoma da vasculite hemorrágica é hematúria moderada, geralmente associada a proteinúria moderada (menos de 1 g/dia). Em casos agudos, pode ocorrer macrohematúria no início da doença, sem valor prognóstico. A glomerulonefrite geralmente ocorre no primeiro ano da doença, menos frequentemente - durante uma das recidivas ou após o desaparecimento das manifestações extrarrenais da vasculite hemorrágica.

A evolução da vasculite hemorrágica é cíclica: início claramente definido de 1 a 3 semanas após uma infecção viral ou bacteriana aguda, vacinação e outras causas, e recuperação após 4 a 8 semanas. São descritos casos isolados de vasculite hemorrágica em crianças, que se manifestam de forma extremamente grave na forma de púrpura fulminante.

Frequentemente, o curso torna-se ondulatório, com erupções cutâneas recorrentes (como uma monossíndrome ou em combinação com outras síndromes), recorrentes ao longo de 6 meses, raramente 1 ano ou mais. Via de regra, ondas repetidas de erupções cutâneas na presença de síndrome abdominal são acompanhadas pelo aparecimento de síndrome renal.

O curso crônico é típico para variantes com nefrite de Schonlein-Henoch ou com síndrome hemorrágica cutânea recorrente contínua isolada.

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Formulários

Não existe uma classificação aceita. Nas classificações atuais da doença de Henoch-Schonlein, distinguem-se as seguintes:

• fase da doença (período inicial, recidiva, remissão);
• forma clínica (simples, mista, mista com lesão renal);
• principais síndromes clínicas (cutânea, articular, abdominal, renal);
• gravidade (leve, moderada, grave);
• natureza do curso (agudo, prolongado, crônico recorrente).

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Diagnósticos vasculite hemorrágica em crianças.

O diagnóstico de vasculite hemorrágica é estabelecido pela natureza da síndrome cutânea aguda, principalmente pela presença de pequenas manchas hemorrágicas simetricamente localizadas nas extremidades inferiores. Dificuldades surgem se a primeira manifestação da doença for dor nas articulações, abdômen ou alterações nos exames de urina. Nesses casos, o diagnóstico só é possível com o aparecimento subsequente de uma erupção cutânea típica.

Diagnóstico laboratorial da vasculite hemorrágica

Em um quadro típico de vasculite hemorrágica, a análise do sangue periférico pode mostrar leucocitose moderada com neutrofilia, eosinofilia e trombocitose. Na ausência de sangramento intestinal, o nível de hemoglobina e o número de eritrócitos são normais.

A análise geral da urina é alterada na presença de nefrite; alterações transitórias no sedimento urinário são possíveis.

O sistema de coagulação sanguínea na vasculite hemorrágica é caracterizado por uma tendência à hipercoagulação; portanto, o estado de hemostasia deve ser determinado inicialmente e, posteriormente, para controlar a adequação da terapia. A hipercoagulação é mais pronunciada em casos graves. Para determinar o estado de hemostasia e a eficácia do tratamento prescrito, devem ser monitorados os níveis de fibrinogênio, complexos de fibrina-monômero solúvel, complexo trombina-antitrombina III, dímeros D, fragmento de protrombina F _w e atividade fibrinolítica do sangue.

O curso ondulatório da vasculite hemorrágica e o aparecimento dos sintomas de nefrite são a base para determinar o estado imunológico e identificar uma infecção viral ou bacteriana persistente. Como regra, crianças com vasculite hemorrágica apresentam concentrações elevadas de proteína C reativa (IgA) no soro sanguíneo. Alterações imunológicas na forma de níveis elevados de IgA, CIC e crioglobulinas frequentemente acompanham as formas recorrentes e a nefrite.

Um exame de sangue bioquímico tem importância prática; somente em casos de danos renais é que podem ser detectadas alterações no nível de resíduos nitrogenados e potássio no soro sanguíneo.

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Métodos instrumentais para vasculite hemorrágica

Conforme as indicações, são prescritos ECG, radiografia de tórax e ultrassonografia dos órgãos abdominais. O aparecimento de sinais de lesão renal é a base para a realização de ultrassonografia renal e nefrocintilografia dinâmica, visto que essas crianças frequentemente apresentam anormalidades no desenvolvimento do sistema urinário, sinais de disembriogênese renal e comprometimento das funções de armazenamento e excreção dos rins. Esses resultados permitem prever a evolução da nefrite na doença de Henoch-Schonlein e monitorar o tratamento. A persistência das manifestações de glomerulonefrite, apesar do tratamento, é uma indicação para biópsia renal.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da vasculite hemorrágica deve ser realizado principalmente com doenças que se caracterizam por púrpura hemorrágica: infecções (endocardite infecciosa, meningococcemia), outras doenças reumáticas, hepatite crônica ativa, tumores, doenças linfoproliferativas, muitas dessas doenças cursam com danos nas articulações e rins.

A presença de uma pequena erupção cutânea (petéquia) pode levantar suspeita de púrpura trombocitopênica, mas a doença de Henoch-Schonlein é caracterizada por uma localização típica da erupção cutânea (nas nádegas, extremidades inferiores) e não há trombocitopenia.

A síndrome abdominal na vasculite hemorrágica deve ser diferenciada de doenças acompanhadas por um quadro de abdome agudo, incluindo apendicite aguda, obstrução intestinal, úlcera gástrica perfurada, yersiniose e retocolite ulcerativa inespecífica. A favor da doença de Schonlein-Henoch estão as cólicas, no auge das quais surgem vômitos com sangue e melena, e as alterações cutâneas associadas, síndrome articular. Com a predominância de sintomas gastrointestinais, o quadro clínico pode assemelhar-se ao de abdome agudo; portanto, ao examinar cada paciente com dor abdominal aguda, deve-se ter em mente a vasculite hemorrágica e procurar por erupções cutâneas, nefrite ou artrite concomitantes.

Em casos de lesão renal grave, pode-se suspeitar de glomerulonefrite aguda; a identificação de outras manifestações de vasculite hemorrágica auxilia no diagnóstico diferencial. Se o paciente sofre de doença renal crônica, é necessário verificar se ele já teve vasculite hemorrágica no passado. As formas renais da doença devem ser diferenciadas principalmente da nefropatia por IgA, que ocorre com recidivas de macrohematúria ou microhematúria.

O diagnóstico diferencial com outras doenças reumáticas raramente causa dificuldades. Uma exceção é o lúpus eritematoso sistêmico, que pode apresentar sintomas de vasculite hemorrágica no início, mas, ao mesmo tempo, são detectados marcadores imunológicos (anticorpos anti-DNA, FAN) que não são característicos de vasculite hemorrágica.

Tratamento vasculite hemorrágica em crianças.

As indicações para hospitalização são o início e a recidiva da vasculite hemorrágica.

Tratamento não medicamentoso da vasculite hemorrágica

No período agudo da vasculite hemorrágica, são necessários hospitalização, repouso no leito durante o período de erupções cutâneas e dieta hipoalergênica. O repouso no leito é necessário para melhorar a circulação sanguínea até que a erupção cutânea e a dor desapareçam, com subsequente expansão gradual. A violação do repouso no leito frequentemente leva ao aumento ou à repetição de erupções cutâneas. Uma dieta hipoalergênica com exclusão de alérgenos obrigatórios (chocolate, café, cacau, frutas cítricas - limões, laranjas, toranjas, tangerinas; frango, batatas fritas, refrigerantes coloridos, nozes, biscoitos salgados, todos os vegetais e frutas vermelhas) é recomendada para todos os pacientes no período agudo. Em caso de dor abdominal intensa, é prescrita a tabela nº 1 (antiúlcera). Na variante nefrótica da glomerulonefrite, utiliza-se uma dieta sem sal com restrição proteica.

Tratamento medicamentoso da vasculite hemorrágica

O tratamento medicamentoso é realizado levando-se em consideração a fase da doença, a forma clínica, a natureza das principais síndromes clínicas, a gravidade e a natureza do curso.

Critérios de gravidade para vasculite hemorrágica:

• leve - estado de saúde satisfatório, erupções cutâneas leves, artralgia possível;
• gravidade moderada - erupções cutâneas profusas, artralgia ou artrite, dor abdominal periódica, microhematúria, traços de proteinúria;
• grave - erupções cutâneas profusas e confluentes, elementos necróticos, angioedema; dor abdominal persistente, sangramento gastrointestinal; macrohematúria, síndrome nefrótica, insuficiência renal aguda.

O tratamento medicamentoso consiste em patogenético e sintomático.

A terapia patogênica da vasculite hemorrágica depende da natureza e da duração da localização da lesão vascular e de sua gravidade. A heparina sódica é utilizada para o tratamento em dose selecionada individualmente. Agentes antiplaquetários são prescritos em quase todos os casos, e ativadores de fibrinólise são prescritos, se indicado. Além disso, se o tratamento apenas com agentes antiplaquetários for suficiente para um curso leve da doença, uma combinação de anticoagulantes e agentes antiplaquetários é necessária para as formas moderadas e graves. Glicocorticosteroides são prescritos para casos graves da doença e para nefrite de Henoch-Schonlein. Dos medicamentos com efeito imunossupressor, ciclofosfamida, azatioprina e derivados de 4-aminoquinolina são prescritos para nefrite. No caso de focos infecciosos agudos ou exacerbação de focos crônicos, são utilizados antibióticos; se o processo infeccioso mantiver a recorrência da vasculite hemorrágica, imunoglobulinas para administração intravenosa são incluídas no complexo de tratamento.

Abaixo estão as indicações para a nomeação e métodos de utilização de métodos patogênicos de tratamento da vasculite hemorrágica.

• Agentes antiplaquetários - todas as formas da doença. Dipiridamol (curantil, persantina) na dose de 5-8 mg/kg por dia em 4 doses; pentoxifilina (trental, agapurina) 5-10 mg/kg por dia em 3 doses; ticlopidina (ticlid) 250 mg 2 vezes ao dia. Em casos graves, dois medicamentos são prescritos simultaneamente para potencializar o efeito antiplaquetário. Ativadores de fibrinólise - ácido nicotínico, nicotinato de xantinol (teonikol, complamina) - a dose é selecionada levando-se em consideração a sensibilidade individual, geralmente é de 0,3-0,6 g por dia. A duração do tratamento depende da forma clínica e da gravidade: 2-3 meses - em casos leves; 4-6 meses - em casos moderados; até 12 meses - em casos recorrentes graves e nefrite de Schonlein-Henoch; em casos crônicos, cursos repetidos são realizados durante um período de 3 a 6 meses.
• Anticoagulantes - período ativo nas formas moderadas e graves. Utiliza-se heparina sódica ou seu análogo de baixo peso molecular, nadroparina cálcica (fraxiparina). A dose de heparina sódica é selecionada individualmente, dependendo da gravidade da doença (em média, 100-300 U/kg, com menor frequência, doses mais altas), com foco na dinâmica positiva e nos parâmetros do coagulograma. Em casos moderados, o tratamento geralmente dura até 25-30 dias; em casos graves, até o alívio estável das síndromes clínicas (45-60 dias); na nefrite vasculítica hemorrágica, a duração da terapia com heparina é determinada individualmente. Os medicamentos são descontinuados gradualmente em 100 U/kg por dia a cada 1-3 dias.
• Glicocorticosteroides - curso grave de síndromes cutâneas, articulares e abdominais, além de danos renais. Nas formas simples e mista, sem danos renais, a dose oral de prednisolona é de 0,7-1,5 mg/kg por dia, por um curto período (7-20 dias). No desenvolvimento de nefrite de Schonlein-Henoch, prescreve-se 2 mg/kg por dia durante 1-2 meses, seguido de uma redução de 2,5-5,0 mg a cada 5-7 dias até a suspensão.
• Citostáticos - formas graves de nefrite, síndrome cutânea com necrose em contexto de alta atividade imunológica. Derivados da 4-aminoquinolina - quando os sintomas graves diminuem com a redução da dose de prednisolona ou após seu cancelamento.
• Antibióticos - infecções intercorrentes no início ou durante o curso da doença, presença de focos de infecção.
• A IGIV é uma doença grave e recorrente, associada a infecções bacterianas e/ou virais que não respondem ao tratamento. A IGIV é administrada em doses baixas e médias (400-500 mg/kg).

O tratamento sintomático da vasculite hemorrágica inclui terapia de infusão, anti-histamínicos, enterosorbentes e AINEs. Ao tratar as formas recorrentes, deve-se dar atenção especial à busca de uma possível causa que sustente o processo patológico. Na maioria das vezes, esses são fatores infecciosos, portanto, a higienização dos focos de infecção frequentemente leva à remissão.

Em casos graves de vasculite hemorrágica no período agudo, utiliza-se a administração intravenosa de dextrana (reopoliglucina) e uma mistura de glicose e novocaína (na proporção de 3:1). Os anti-histamínicos são eficazes em crianças com histórico de alergias alimentares, medicamentosas ou domésticas, manifestações de diátese exsudativa-catarral e doenças alérgicas (febre do feno, edema de Quincke, bronquite obstrutiva e asma brônquica). Clemastina (tavegil), cloropiramina (suprastina), mebidrolina (diazolina), quifenadina (fenkarol) e outros medicamentos são usados em doses adequadas à idade, por 7 a 10 dias. Enterosorbentes [lignina hidrolítica (polifenol), esmectita dioctaédrica (smecta), povidona (enterosorb), carvão ativado 3 a 4 vezes ao dia durante 5 a 10 dias] são necessários para pacientes com anamnese alérgica complexa, nos casos em que agentes alimentares atuaram como fator desencadeante da doença. Os enterosorbentes ligam toxinas e substâncias biologicamente ativas no lúmen intestinal, impedindo assim sua penetração na corrente sanguínea sistêmica. AINEs são prescritos por um curto período em caso de síndrome articular grave.

Tratamento cirúrgico da vasculite hemorrágica

O tratamento cirúrgico (laparoscopia, laparotomia) é indicado quando os sintomas de "abdome agudo" se desenvolvem em um paciente com síndrome abdominal. Além disso, durante o período de remissão, conforme as indicações (amigdalite crônica), é realizada amigdalectomia.

Indicações para consulta com outros especialistas

• Cirurgião - síndrome abdominal grave.
• Otorrinolaringologista, dentista - patologia dos órgãos otorrinolaringológicos, necessidade de higienização dentária.
• Nefrologista - nefrite de Henoch-Schönlein.

Prevenção

A prevenção primária da vasculite hemorrágica não foi desenvolvida. A prevenção de exacerbações e recidivas da doença de Henoch-Schonlein consiste em prevenir exacerbações, higienizar focos de infecção, recusar-se a tomar antibióticos, eliminar o contato com alérgenos e fatores desencadeantes – resfriamento, atividade física, situações estressantes.

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Previsão

O resultado da vasculite hemorrágica é geralmente favorável. A recuperação após o início é observada em mais da metade dos pacientes. Um curso recorrente de longo prazo da doença é possível, com a frequência de recidivas variando de recidivas únicas ao longo de vários anos a mensais. Com o desenvolvimento da síndrome abdominal, complicações cirúrgicas são possíveis (intussuscepção, obstrução intestinal, perfuração intestinal com o desenvolvimento de peritonite). A nefrite de Schonlein-Henoch pode ser complicada por insuficiência renal aguda. O prognóstico determina o grau de dano renal, que pode resultar em insuficiência renal crônica. Um prognóstico desfavorável para vasculite hemorrágica está associado à presença de síndrome nefrótica, hipertensão arterial e proliferação extracapilar na forma de crescentes.

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