Acidose metabólica

A acidose metabólica é um distúrbio do equilíbrio ácido-base, manifestado por baixos valores de pH sanguíneo e baixas concentrações de bicarbonato no sangue. Na prática terapêutica, a acidose metabólica é um dos distúrbios mais comuns do equilíbrio ácido-base. A acidose metabólica com hiato aniônico alto e normal é diferenciada pela presença ou ausência de ânions não medidos no plasma.

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Causas acidose metabólica

As causas incluem acúmulo de cetonas e ácido láctico, insuficiência renal, medicamentos ou toxinas (alto hiato aniônico) e perdas gastrointestinais ou renais de HCO3~ (hiato aniônico normal).

O desenvolvimento da acidose metabólica é baseado em dois mecanismos principais: carga de H ⁺ (com ingestão excessiva de ácido) e perda de bicarbonatos ou uso de HCO3 _como tampão para neutralizar ácidos não voláteis.

O aumento da ingestão de H ⁺ no corpo com compensação insuficiente leva ao desenvolvimento de dois tipos de acidose metabólica: hiperclorêmica e acidose com alta deficiência de ânions.

Esse desequilíbrio ácido-base se desenvolve em situações em que a fonte do aumento da ingestão de H ⁺ no corpo é o ácido clorídrico (HCl) – como resultado, os bicarbonatos extracelulares são substituídos por cloretos. Nesses casos, um aumento nos cloretos sanguíneos acima dos valores normais causa uma diminuição equivalente na concentração de bicarbonato. Os valores do hiato aniônico não se alteram e correspondem aos valores normais.

A acidose com alto déficit aniônico se desenvolve quando o aumento da ingestão de íons H ⁺ no corpo é causado por outros ácidos (ácido lático na acidose lática, ácidos cetônicos no diabetes mellitus e na inanição, etc.). Esses ácidos orgânicos substituem o bicarbonato, o que leva a um aumento do hiato aniônico (HI). Um aumento no hiato aniônico em cada meq/l levará a uma diminuição correspondente na concentração de bicarbonatos no sangue.

É importante notar que existem relações estreitas entre o equilíbrio ácido-base e a homeostase do potássio: com o desenvolvimento de distúrbios do equilíbrio ácido-base, ocorre uma transição de K ⁺ do espaço extracelular para o intracelular ou vice-versa. Com uma diminuição do pH sanguíneo em cada 0,10 unidades, a concentração de K ⁺ no soro sanguíneo aumenta em 0,6 mmol/l. Por exemplo, em um paciente com pH (sangue) de 7,20, a concentração de K ⁺ no soro sanguíneo aumenta para 5,2 mmol/l. Por sua vez, a hipercalemia pode levar ao desenvolvimento de distúrbios do equilíbrio ácido-base. Altos níveis de potássio no sangue causam acidose devido à diminuição da excreção de ácidos pelos rins e à inibição da formação do ânion amônio a partir da glutamina.

Apesar das estreitas ligações entre o equilíbrio ácido-base e o potássio, seus distúrbios metabólicos não se manifestam clinicamente de forma clara, o que está associado à inclusão de fatores adicionais que afetam a concentração de K ⁺ no soro sanguíneo, como o estado dos rins, a atividade do catabolismo proteico, a concentração de insulina no sangue, etc. Portanto, em um paciente com acidose metabólica grave, mesmo na ausência de hipercalemia, deve-se presumir a presença de distúrbios da homeostase do potássio.

Principais causas de acidose metabólica

Alto hiato aniônico

• Cetoacidose (diabetes, alcoolismo crônico, desnutrição, fome).
• Acidose láctica.
• Insuficiência renal.
• Toxinas metabolizadas em ácidos:
• Metanol (formato).
• Etilenoglicol (oxalato).
• Paraacetaldeído (acetato, cloroacetato).
• Salicilatos.
• Toxinas que causam acidose láctica: CO, cianeto, ferro, isoniazida.
• Tolueno (inicialmente, intervalo aniônico alto, a excreção subsequente de metabólitos normaliza o intervalo).
• Rabdomiólise (rara).

Lacuna aniônica normal

• Perdas gastrointestinais de NSO - (diarreia, ileostomia, colostomia, fístulas intestinais, uso de resinas de troca iônica).
• Ureterossigmoidostomia, drenagem ureteroileal.
• Perdas renais de HCO3
• Doença renal tubulointersticial.
• Acidose tubular renal, tipos 1,2,4.
• Hiperparatireoidismo.
• Tomando acetazolamida, CaCl2, MgSO4.

Outro

• Hipoaldosteronismo.
• Hipercalemia.
• Administração parenteral de arginina, lisina, NH CI.
• Administração rápida de NaCl.
• Tolueno (manifestações tardias)

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Acidose metabólica hiperclorêmica

Causas da acidose metabólica hiperclorêmica

• Carga exógena de ácido clorídrico, cloreto de amônio, cloreto de arginina. Ocorre quando soluções ácidas (ácido clorídrico, cloreto de amônio, metionina) entram no corpo.
• Perda de bicarbonatos ou diluição do sangue. Mais frequentemente observada em doenças gastrointestinais (diarreia grave, fístula pancreática, ureterossigmoidostomia), quando os bicarbonatos extracelulares são substituídos por cloretos (miliequivalente por miliequivalente), uma vez que os rins retêm cloreto de sódio, esforçando-se para manter o volume do líquido extracelular. Nesta variante de acidose, o ânion gap (AG) sempre corresponde aos valores normais.
• Redução da secreção ácida renal. Neste caso, também se observa comprometimento da reabsorção renal de bicarbonato. As alterações listadas se desenvolvem devido à secreção prejudicada de H ⁺ nos túbulos renais ou à secreção insuficiente de aldosterona. Dependendo do grau de comprometimento, distingue-se entre acidose tubular proximal renal (ATP) (tipo 2), acidose tubular distal renal (ADT) (tipo 1) e acidose tubular tipo 4 com secreção insuficiente de aldosterona ou resistência a ela.

Acidose metabólica tubular renal proximal (tipo 2)

A principal causa da acidose tubular proximal é considerada a violação da capacidade dos túbulos proximais de reabsorver bicarbonatos ao máximo, o que leva ao aumento do fluxo para a parte distal do néfron. Normalmente, os túbulos proximais reabsorvem toda a quantidade filtrada de bicarbonato (26 mEq/L), enquanto na acidose tubular proximal a reabsorção é menor, o que leva à excreção do excesso de bicarbonato na urina (a urina é alcalina). A incapacidade dos rins de reabsorvê-lo completamente leva ao estabelecimento de um novo nível (mais baixo) de bicarbonato no plasma, o que determina a diminuição do pH sanguíneo. Esse nível recém-estabelecido de bicarbonato no sangue é agora completamente reabsorvido pelos rins, o que se manifesta por uma mudança na reação da urina de alcalina para ácida. Se, nessas condições, o bicarbonato for administrado ao paciente de forma que seus valores no sangue correspondam ao normal, a urina voltará a se tornar alcalina. Essa reação é usada para diagnosticar a acidose tubular proximal.

Além do defeito na reabsorção de bicarbonato, pacientes com acidose tubular proximal frequentemente apresentam outras alterações na função dos túbulos proximais (reabsorção prejudicada de fosfatos, ácido úrico, aminoácidos e glicose). A concentração de K ⁺ no sangue geralmente é normal ou ligeiramente reduzida.

As principais doenças em que se desenvolve acidose tubular proximal:

• Síndrome de Fanconi, primária ou no contexto de doenças genéticas familiares (cistinose, doença de Westphal-Wilson-Konovalov, tirosinemia, etc.),
• hiperparatireoidismo;
• doenças renais (síndrome nefrótica, mieloma múltiplo, amiloidose, síndrome de Gougerot-Sjögren, hemoglobinúria paroxística noturna, trombose da veia renal, doença renal cística medular, após transplante renal);
• tomando diuréticos - acetazolamida, etc.

Acidose metabólica tubular renal distal (tipo 1)

Na acidose tubular renal distal, em contraste com a acidose tubular proximal, a capacidade de reabsorção de bicarbonato não é prejudicada, mas há uma diminuição na secreção de H ⁺ nos túbulos distais, como resultado da qual o pH da urina não diminui abaixo de 5,3, enquanto os valores mínimos de pH da urina são normalmente 4,5-5,0.

Devido à disfunção dos túbulos distais, pacientes com acidose tubular renal distal são incapazes de excretar completamente H ⁺, o que leva à necessidade de neutralizar os íons hidrogênio formados durante o metabolismo às custas do bicarbonato plasmático. Como resultado, o nível de bicarbonato no sangue geralmente diminui ligeiramente. Frequentemente, pacientes com acidose tubular renal distal não desenvolvem acidose, e essa condição é chamada de acidose tubular renal distal incompleta. Nesses casos, a excreção de H ⁺ ocorre completamente devido à reação compensatória dos rins, manifestada no aumento da formação de amônia, que remove o excesso de íons hidrogênio.

Pacientes com acidose tubular renal distal geralmente desenvolvem hipocalemia e complicações associadas (retardo de crescimento, tendência à nefrolitíase, nefrocalcinose).

As principais doenças nas quais se desenvolve acidose tubular renal distal são:

• doenças sistêmicas do tecido conjuntivo (hepatite crônica ativa, cirrose hepática primária, tireoidite, alveolite fibrosante, síndrome de Gougerot-Sjögren);
• nefrocalcinose no contexto de hipercalciúria idiopática; hipertireoidismo; intoxicação por vitamina D; doença de Westphal-Wilson-Konovalov, doença de Fabry; doenças renais (pielonefrite; nefropatia obstrutiva; nefropatia de transplante); uso de drogas (anfotericina B, analgésicos; preparações de lítio).

Para o diagnóstico diferencial da acidose tubular renal proximal e da acidose tubular renal distal, são utilizados testes de carga de bicarbonato e cloreto de amônio.

Em um paciente com acidose tubular renal proximal, o pH da urina aumenta com a administração de bicarbonato, mas isso não ocorre em um paciente com acidose tubular renal distal.

Um teste de sobrecarga de cloreto de amônio (ver "Métodos de Exame") é realizado se a acidose for moderada. O paciente recebe cloreto de amônio na dose de 0,1 g/kg de peso corporal. Em 4 a 6 horas, a concentração de bicarbonato no sangue diminui em 4 a 5 mEq/L. Em pacientes com acidose tubular renal distal, o pH urinário permanece acima de 5,5, apesar da diminuição do conteúdo de bicarbonato plasmático; na acidose tubular renal proximal, como em indivíduos saudáveis, o pH urinário cai para menos de 5,5 (geralmente abaixo de 5,0).

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Acidose metabólica tubular devido à secreção insuficiente de aldosterona (tipo 4)

O hipoaldosteronismo, bem como a sensibilidade diminuída à aldosterona, são considerados a causa do desenvolvimento de acidose tubular renal proximal, que sempre ocorre com hipercalemia. Isso se explica pelo fato de a aldosterona normalmente aumentar a secreção de íons K e H. Consequentemente, com a produção insuficiente desse hormônio, mesmo em condições de FCS normal, são detectadas hipercalemia e acidificação urinária prejudicada. Ao examinar os pacientes, detecta-se hipercalemia que não corresponde ao grau de insuficiência renal e aumento do pH urinário com resposta prejudicada à administração de cloreto de amônio (como na acidose tubular renal distal).

O diagnóstico é confirmado pela constatação de baixos níveis séricos de aldosterona e renina. Além disso, os níveis séricos de aldosterona não aumentam em resposta à restrição de sódio ou à depleção de volume.

O complexo de sintomas apresentado é conhecido como síndrome do hipoaldosteronismo seletivo ou, quando simultaneamente é detectada redução da produção de renina pelos rins, como hipoaldosteronismo hiporreninêmico com hipercalemia.

Causas do desenvolvimento da síndrome:

• danos renais, especialmente no estágio de insuficiência renal crônica,
• diabetes mellitus,
• medicamentos - AINEs (indometacina, ibuprofeno, ácido acetilsalicílico), heparina sódica;
• alterações involutivas nos rins e nas glândulas suprarrenais na velhice.

Acidose metabólica com alto hiato aniônico

AP (anion gap) é a diferença entre as concentrações de sódio e a soma das concentrações de cloretos e bicarbonato:

AP = [Na ⁺ ] - ([Cl~] + [HCO3]).

Na ⁺, Cl~, HCO3 _~ são encontrados no fluido extracelular em concentrações mais elevadas. Normalmente, a concentração do cátion sódio excede a soma das concentrações de cloreto e bicarbonato em aproximadamente 9-13 meq/l. A ausência de cargas negativas é geralmente compensada por proteínas sanguíneas carregadas negativamente e outros ânions não medidos. Essa lacuna é definida como lacuna aniônica. Normalmente, a lacuna aniônica é de 12±4 mmol/l.

Quando ânions indetectáveis (lactato, cetoácidos, sulfatos) aumentam no sangue, o bicarbonato é substituído por eles; consequentemente, a soma dos ânions ([Cl~] + [НСO3 _~ ]) diminui e o valor do anion gap aumenta. Assim, o anion gap é considerado um importante indicador diagnóstico, e sua determinação auxilia no estabelecimento das causas do desenvolvimento da acidose metabólica.

A acidose metabólica, causada pelo acúmulo de ácidos orgânicos no sangue, é caracterizada como acidose metabólica de alto nível de PA.

Causas do desenvolvimento de acidose metabólica com alto hiato aniônico:

• cetoacidose (diabetes mellitus, fome, intoxicação alcoólica);
• uremia;
• intoxicação com salicilatos, metanol, tolueno e etilenoglicol;
• acidose láctica (hipóxia, choque, envenenamento por monóxido de carbono, etc.);
• envenenamento por paraldeído.

Cetoacidose

Geralmente, desenvolve-se com a oxidação incompleta de ácidos graxos livres em CO2 _e água, o que leva ao aumento da formação de ácido beta-hidroxibutírico e ácido acetoacético. Na maioria das vezes, a cetoacidose se desenvolve no contexto do diabetes mellitus. Com a falta de insulina e o aumento da formação de glucagon, a lipólise aumenta, o que leva à entrada de ácidos graxos livres no sangue. Ao mesmo tempo, a formação de corpos cetônicos no fígado aumenta (a concentração de cetonas plasmáticas excede 2 mmol/l). O acúmulo de cetoácidos no sangue leva à sua substituição por bicarbonato e ao desenvolvimento de acidose metabólica com aumento do hiato aniônico. Um mecanismo semelhante também é revelado durante o jejum prolongado. Nessa situação, as cetonas substituem a glicose como principal fonte de energia do corpo.

Acidose láctica

Desenvolve-se com concentrações aumentadas de ácido láctico (lactato) e ácido pirúvico (piruvato) no sangue. Ambos os ácidos são normalmente formados durante o metabolismo da glicose (ciclo de Krebs) e são utilizados pelo fígado. Em condições que aumentam a glicólise, a formação de lactato e piruvato aumenta acentuadamente. A acidose láctica desenvolve-se mais frequentemente em choque, quando, devido à diminuição do fornecimento de oxigênio aos tecidos em condições anaeróbicas, o lactato é formado a partir do piruvato. A acidose láctica é diagnosticada quando são detectados níveis elevados de lactato no plasma sanguíneo e é identificada acidose metabólica com grande hiato aniônico.

Acidose em envenenamento e intoxicação

A intoxicação com medicamentos (ácido acetilsalicílico, analgésicos) e substâncias como etilenoglicol (componente anticongelante), metanol e tolueno também pode levar ao desenvolvimento de acidose metabólica. A fonte de H ⁺ nessas situações é o ácido salicílico e oxálico (em caso de intoxicação por etilenoglicol), formaldeído e ácido fórmico (em caso de intoxicação por metanol). O acúmulo desses ácidos no corpo leva ao desenvolvimento de acidose e ao aumento do hiato aniônico.

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Uremia

A insuficiência renal grave, especialmente em sua fase terminal, é frequentemente acompanhada pelo desenvolvimento de acidose metabólica. O mecanismo de desenvolvimento de distúrbios do equilíbrio ácido-base na insuficiência renal é complexo e variado. À medida que a gravidade da insuficiência renal aumenta,

Os fatores iniciais que causaram a acidose metabólica podem gradualmente perder seu papel dominante, e novos fatores são incluídos no processo, tornando-se os principais.

Assim, na insuficiência renal crônica moderada, o principal papel no desenvolvimento de distúrbios do equilíbrio ácido-base é desempenhado pela diminuição da excreção total de ácidos devido à diminuição do número de néfrons funcionais. Não há amônia suficiente para suprimir a produção endógena diária de H ⁺ formada no parênquima renal, resultando na neutralização de alguns ácidos pelo bicarbonato (alterações características da acidose tubular distal renal).

Por outro lado, nesta fase da insuficiência renal crônica, pode haver uma interrupção na capacidade dos rins de reabsorver bicarbonato, o que leva ao desenvolvimento de distúrbios do equilíbrio ácido-base, como a acidose tubular distal renal.

Com o desenvolvimento de insuficiência renal grave (SCF cerca de 25 ml/min), o principal fator no desenvolvimento de acidose torna-se a retenção de ânions de ácidos orgânicos (sulfatos, fosfatos), o que determina o desenvolvimento de acidose em pacientes com PA alta.

Uma certa contribuição para o desenvolvimento da acidose também é feita pela hipercalemia que se desenvolve na doença renal crônica (DRC), que agrava a perturbação da excreção ácida devido à inibição da formação de amônio a partir da glutamina.

Se o hipoaldosteronismo se desenvolve em pacientes com insuficiência renal crônica, este intensifica todas as manifestações de acidose devido a uma diminuição ainda maior na secreção de H ⁺ e hipercalemia.

Assim, na insuficiência renal crônica, todas as variantes de desenvolvimento de acidose metabólica podem ser observadas: acidose hiperclorêmica com normocalemia, acidose hiperclorêmica com hipercalemia, acidose com aumento do ânion gap.

Sintomas acidose metabólica

Os sintomas e sinais em casos graves incluem náuseas, vômitos, sonolência e hiperpneia. O diagnóstico baseia-se nos achados clínicos, na gasometria arterial e nos níveis plasmáticos de eletrólitos. A causa subjacente deve ser tratada; se o pH estiver muito baixo, pode ser indicada a administração intravenosa de NaHCO3.

Os sintomas da acidose metabólica dependem em grande parte da causa subjacente. A acidemia leve geralmente é assintomática. Acidemias mais graves (pH < 7,10) podem causar náuseas, vômitos e fadiga. Os sintomas também podem ocorrer em níveis de pH mais elevados se a acidose se desenvolver rapidamente. O sinal mais característico é a hiperpneia (respirações profundas com frequência normal), refletindo um aumento compensatório da ventilação alveolar.

A acidemia aguda grave predispõe ao desenvolvimento de disfunção cardíaca com hipotensão e choque, arritmias ventriculares e coma. A acidemia crônica causa desmineralização óssea (raquitismo, osteomalácia, osteopenia).

Diagnósticos acidose metabólica

A identificação da causa da acidose metabólica começa com a determinação do hiato aniônico.

A causa de um hiato aniônico alto pode ser clinicamente óbvia (por exemplo, choque hipovolêmico, sessão de hemodiálise perdida), mas se a causa for desconhecida, exames de sangue devem ser realizados para determinar glicose, nitrogênio ureico no sangue, creatinina e lactato para toxinas. A maioria dos laboratórios mede os níveis de salicilatos, metanol e etilenoglicol, mas nem sempre são determinados; sua presença pode ser presumida pela presença de um hiato osmolar.

A osmolaridade sérica calculada (2[Na] + [glicose]/18 + nitrogênio ureico sanguíneo/2,8 + álcool sanguíneo/5) é subtraída da osmolaridade medida. Uma diferença superior a 10 indica a presença de substâncias osmoticamente ativas, que, no caso de acidose com hiato aniônico elevado, são o metanol ou o etilenoglicol. Embora a ingestão de etanol possa causar hiato osmolar e acidose leve, não deve ser considerada causa de acidose metabólica significativa.

Se o hiato aniônico estiver dentro dos limites normais e não houver causa óbvia (p. ex., diarreia), os níveis de eletrólitos devem ser determinados e o hiato aniônico urinário calculado ([Na] + [K] - [CI] é normalmente de 30 a 50 mEq/L, inclusive em pacientes com perdas gastrointestinais). Um aumento sugere perdas renais de HCO3.

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Tratamento acidose metabólica

O tratamento visa corrigir a causa subjacente. A hemodiálise é necessária em casos de insuficiência renal e, às vezes, em casos de intoxicação por etilenoglicol, metanol e salicilatos.

A correção da acidemia com NaHCO3 é indicada apenas em determinadas circunstâncias e não é segura em outras. Quando a acidose metabólica é decorrente da perda de HCO3 ou do acúmulo de ácidos inorgânicos (ou seja, acidose com hiato aniônico normal), a terapia com HCO3 é razoavelmente segura e adequada. No entanto, quando a acidose é decorrente do acúmulo de ácidos orgânicos (ou seja, acidose com hiato aniônico elevado), os dados sobre o uso de HCO3 são conflitantes; nesses casos, não há melhora comprovada na mortalidade e certos riscos estão envolvidos.

No tratamento do estado inicial, lactatos e cetoácidos são metabolizados em HCO3, de modo que a introdução de HCO3 exógeno pode levar ao excesso de HCO3 e à alcalose metabólica. Em qualquer estado, o HCO3 também pode levar ao excesso de Nan, hipervolemia, hipocalemia e hipercapnia, por suprimir o centro respiratório. Além disso, como o HCO3 não penetra nas membranas celulares, não há correção da acidose intracelular; pelo contrário, pode-se observar uma deterioração paradoxal, visto que parte do HCO3 introduzido é convertido em CO2, que penetra na célula e é hidrolisado em H e HCO3.

Uma alternativa ao NaHCO3 é a trometamina, um aminoálcool que se liga aos ácidos metabólico (H) e respiratório (HCO3); o carbicarbe, uma mistura equimolar de NaHCO3 e carbonato (este último reage com o CO2 para formar O2); e o dicloroacetato, que estimula a oxidação do lactato. No entanto, a eficácia dessas substâncias não é comprovada e elas também podem levar a diversas complicações.

A deficiência de potássio, frequentemente observada na acidose metabólica, também deve ser corrigida pela administração oral ou parenteral de KCI.

Assim, o tratamento da acidose metabólica consiste na eliminação dos distúrbios causados por esse processo patológico, principalmente pela administração de uma quantidade adequada de bicarbonato. Se a causa da acidose metabólica for eliminada por si só, o tratamento com bicarbonato não é considerado necessário, visto que os rins, em funcionamento normal, são capazes de repor as reservas de bicarbonato no corpo por conta própria em poucos dias. Se a acidose metabólica não puder ser eliminada (por exemplo, insuficiência renal crônica), o tratamento a longo prazo da acidose metabólica é necessário.