Cetoacidose diabética e coma cetoacidótico diabético

A cetoacidose diabética é uma complicação aguda do diabetes mellitus, caracterizada por hiperglicemia (mais de 14 mmol/l), cetonemia e desenvolvimento de acidose metabólica.

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Epidemiologia

A cetoacidose diabética geralmente se desenvolve no diabetes mellitus tipo 1. A incidência de cetoacidose diabética varia de 5 a 20 casos por 1.000 pacientes com diabetes mellitus.

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Causas cetoacidose diabética e coma cetoacidótico diabético

O desenvolvimento da cetoacidose diabética é baseado em uma deficiência grave de insulina.

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Causas da deficiência de insulina

• diagnóstico tardio de diabetes;
• retirada de insulina ou dose insuficiente;
• violação grave da dieta;
• doenças e intervenções intercorrentes (infecções, lesões, operações, infarto do miocárdio);
• gravidez;
• o uso de medicamentos que tenham propriedades antagonistas da insulina (glicocorticosteroides, anticoncepcionais orais, saluréticos, etc.);
• pancreatectomia em indivíduos que não sofreram previamente de diabetes mellitus.

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Patogênese

A deficiência de insulina leva à diminuição da utilização de glicose pelos tecidos periféricos, fígado, músculos e tecido adiposo. O conteúdo de glicose nas células diminui, resultando na ativação dos processos de glicogenólise, gliconeogênese e lipólise. Sua consequência é a hiperglicemia descontrolada. Os aminoácidos formados como resultado do catabolismo proteico também são incluídos na gliconeogênese no fígado e agravam a hiperglicemia.

Juntamente com a deficiência de insulina, a secreção excessiva de hormônios contrainsulares, principalmente glucagon (estimula a glicogenólise e a gliconeogênese), bem como cortisol, adrenalina e hormônio do crescimento, que têm efeito mobilizador de gordura, ou seja, estimulam a lipólise e aumentam a concentração de ácidos graxos livres no sangue, são de grande importância na patogênese da cetoacidose diabética. O aumento da formação e do acúmulo de produtos de degradação de AGL - corpos cetônicos (acetona, ácido acetoacético, ácido b-hidroxibutírico) - leva à cetonemia, acúmulo de íons de hidrogênio livres. A concentração de bicarbonato no plasma diminui, sendo gasto na compensação da reação ácida. Após a depleção da reserva tampão, o equilíbrio ácido-base é perturbado e desenvolve-se acidose metabólica. O acúmulo excessivo de CO2 no sangue leva à irritação do centro respiratório e à hiperventilação.

A hiperventilação causa glicosúria e diurese osmótica, com desenvolvimento de desidratação. Na cetoacidose diabética, as perdas corporais podem chegar a 12 litros, ou seja, 10-12% do peso corporal. A hiperventilação aumenta a desidratação devido à perda de água pelos pulmões (até 3 litros por dia).

A cetoacidose diabética é caracterizada por hipocalemia devido à diurese osmótica, catabolismo proteico e diminuição da atividade da ATPase dependente de K ⁺ -Na ^{+, o que leva a uma alteração no potencial de membrana e à liberação de íons K+} da célula ao longo de um gradiente de concentração. Em indivíduos com insuficiência renal, nos quais a excreção de íons K ⁺ na urina é prejudicada, é possível a ocorrência de normocalemia ou hipercalemia.

A patogênese do transtorno de consciência não é totalmente compreendida. O comprometimento da consciência está associado a:

• efeito hipóxico dos corpos cetônicos no cérebro;
• acidose do líquido cefalorraquidiano;
• desidratação das células cerebrais; devido à hiperosmolaridade;
• Hipóxia do SNC devido ao aumento do nível de HbA1c no sangue e à diminuição do conteúdo de 2,3-difosfoglicerato nos eritrócitos.

As células cerebrais não possuem reservas de energia. As células do córtex cerebral e do cerebelo são mais sensíveis à ausência de oxigênio e glicose; seu tempo de sobrevivência na ausência de O2 e glicose é de 3 a 5 minutos. Em compensação, o fluxo sanguíneo cerebral diminui e o nível dos processos metabólicos diminui. As propriedades tampão do líquido cefalorraquidiano também pertencem a mecanismos compensatórios.

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Sintomas cetoacidose diabética e coma cetoacidótico diabético

A cetoacidose diabética geralmente se desenvolve gradualmente, ao longo de vários dias. Os sintomas comuns da cetoacidose diabética são sintomas de diabetes mellitus descompensado, incluindo:

• sede;
• pele e mucosas secas;
• poliúria;
• perda de peso;
• fraqueza, adinamia.

Em seguida, surgem os sintomas de cetoacidose e desidratação. Os sintomas de cetoacidose incluem:

• cheiro de acetona na boca;
• Respiração de Kussmaul;
• náuseas, vômitos.

Os sintomas de desidratação incluem:

• diminuição do turgor da pele,
• diminuição do tônus dos globos oculares,
• redução da pressão arterial e da temperatura corporal.

Além disso, são frequentemente observados sinais de abdome agudo, causados pelo efeito irritante dos corpos cetônicos na mucosa gastrointestinal, pequenas hemorragias pontuais no peritônio, desidratação do peritônio e distúrbios eletrolíticos.

Na cetoacidose diabética grave e não corrigida, ocorrem distúrbios de consciência, incluindo estupor e coma.

As complicações mais comuns da cetoacidose diabética incluem:

• edema cerebral (se desenvolve raramente, mais frequentemente em crianças, geralmente leva à morte dos pacientes);
• edema pulmonar (frequentemente causado por terapia de infusão incorreta, ou seja, introdução de excesso de líquido);
• trombose arterial (geralmente causada pelo aumento da viscosidade do sangue devido à desidratação, diminuição do débito cardíaco; infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral podem se desenvolver nas primeiras horas ou dias após o início do tratamento);
• choque (baseia-se na diminuição do volume de sangue circulante e acidose, as possíveis causas são infarto do miocárdio ou infecção por microrganismos gram-negativos);
• adição de uma infecção secundária.

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Diagnósticos cetoacidose diabética e coma cetoacidótico diabético

O diagnóstico da cetoacidose diabética é baseado no histórico de diabetes mellitus, geralmente tipo 1 (no entanto, deve-se lembrar que a cetoacidose diabética também pode se desenvolver em indivíduos com diabetes mellitus não diagnosticado anteriormente; em 25% dos casos, o coma cetoacidótico é a primeira manifestação de diabetes mellitus com a qual o paciente vai ao médico), manifestações clínicas características e dados de diagnóstico laboratorial (principalmente um aumento no nível de açúcar e beta-hidroxibutirato no sangue; se for impossível analisar corpos cetônicos no sangue, os corpos cetônicos são determinados na urina).

As manifestações laboratoriais da cetoacidose diabética incluem:

• hiperglicemia e glicosúria (em indivíduos com cetoacidose diabética, a glicemia é geralmente > 16,7 mmol/l);
• a presença de corpos cetônicos no sangue (a concentração total de acetona, ácidos beta-hidroxibutírico e acetoacético no soro sanguíneo na cetoacidose diabética geralmente excede 3 mmol/l, mas pode chegar a 30 mmol/l com uma norma de até 0,15 mmol/l. A proporção de ácidos beta-hidroxibutírico e acetoacético na cetoacidose diabética leve é de 3:1 e na grave - 15:1);
• acidose metabólica (cetoacidose diabética é caracterizada por uma concentração sérica de bicarbonato de < 15 mEq/l e pH do sangue arterial de < 7,35. Na cetoacidose diabética grave, pH < 7.
• desequilíbrio eletrolítico (frequentemente hiponatremia moderada devido à transição do fluido intracelular para o espaço extracelular e hipocalemia devido à diurese osmótica. O nível de potássio no sangue pode ser normal ou elevado como resultado da liberação de potássio das células durante a acidose);
• outras alterações (leucocitose de até 15.000-20.000/μl é possível, não necessariamente associada à infecção, aumento dos níveis de hemoglobina e hematócrito).

Também de grande importância para avaliar a gravidade da doença e determinar as táticas de tratamento é o estudo do equilíbrio ácido-base e dos eletrólitos no sangue. O ECG permite identificar sinais de hipocalemia e distúrbios do ritmo cardíaco.

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Diagnóstico diferencial

Na cetoacidose diabética e especialmente no coma cetoacidótico diabético, é necessário excluir outras causas de comprometimento da consciência, incluindo:

• intoxicação exógena (álcool, heroína, sedativos e drogas psicotrópicas);
• intoxicações endógenas (coma urêmico e hepático);
• cardiovascular:
  • colapso;
  • Ataques de Adams-Stokes;
• outros distúrbios endócrinos:
  • coma hiperosmolar;
  • coma hipoglicêmico;
  • coma acidótico láctico,
  • hipocalemia grave;
  • insuficiência adrenal;
  • crise tireotóxica ou coma hipotireoideo;
  • diabetes insípido;
  • crise hipercalcêmica;
• patologia cerebral (frequentemente com possível hiperglicemia reativa) e transtornos mentais:
  • acidente vascular cerebral hemorrágico ou isquêmico;
  • hemorragia subaracnóidea;
  • episíndrome;
  • meningite,
  • lesão cerebral traumática;
  • encefalite;
  • trombose do seio cerebral;
• histeria;
• hipóxia cerebral (devido a envenenamento por monóxido de carbono ou hipercapnia em pacientes com insuficiência respiratória grave).

Na maioria das vezes, é necessário diferenciar o pré-coma e coma cetoacidótico e hiperosmolar diabético do pré-coma e coma hipoglicêmico.

A tarefa mais importante é distinguir essas condições da hipoglicemia grave, especialmente na fase pré-hospitalar, quando é impossível determinar o nível de açúcar no sangue. Se houver a menor dúvida sobre a causa do estado comatoso, a terapia experimental com insulina é estritamente contraindicada, pois, na hipoglicemia, a administração de insulina pode levar à morte do paciente.

Tratamento cetoacidose diabética e coma cetoacidótico diabético

Pacientes com cetoacidose diabética e coma cetoacidótico diabético necessitam de hospitalização urgente na unidade de terapia intensiva.

Após o diagnóstico e o início da terapia, os pacientes precisam de monitoramento constante de sua condição, incluindo monitoramento dos principais parâmetros hemodinâmicos, temperatura corporal e parâmetros laboratoriais.

Se necessário, os pacientes são submetidos a ventilação artificial, cateterismo vesical, instalação de cateter venoso central, sonda nasogástrica e nutrição parenteral.

Na unidade de terapia intensiva eles realizam.

• análise expressa de glicemia uma vez por hora com administração intravenosa de glicose ou uma vez a cada 3 horas ao mudar para administração subcutânea;
• determinação de corpos cetônicos no soro sanguíneo 2 vezes ao dia (se não for possível, determinação de corpos cetônicos na urina 2 vezes ao dia);
• determinação do nível de K, Na no sangue 3-4 vezes ao dia;
• estudo do equilíbrio ácido-base 2-3 vezes ao dia até normalização estável do pH;
• monitoramento horário da diurese até a eliminação da desidratação;
• Monitoramento de ECG;
• monitoramento da pressão arterial, frequência cardíaca (FC), temperatura corporal a cada 2 horas;
• radiografia de tórax;
• exames gerais de sangue e urina uma vez a cada 2-3 dias.

As principais direções do tratamento dos pacientes são: terapia com insulina (para suprimir a lipólise e a cetogênese, inibição da produção de glicose pelo fígado, estimulação da síntese de glicogênio), reidratação, correção de distúrbios eletrolíticos e distúrbios do equilíbrio ácido-base, eliminação da causa da cetoacidose diabética.

Reidratação pré-hospitalar

Para eliminar a desidratação, administra-se:

Solução de cloreto de sódio a 0,9%, intravenosa por gotejamento a uma taxa de 1-2 l/h na primeira hora, seguida de 1 l/h (na presença de insuficiência cardíaca ou renal, a taxa de infusão é reduzida). A duração e o volume da solução administrada são determinados individualmente.

Outras medidas são realizadas nas unidades de terapia intensiva.

Terapia com insulina

Um CDI é inserido na unidade de terapia intensiva.

• Insulina solúvel (humana geneticamente modificada ou semissintética) por via intravenosa em jato lento de 10-14 U, depois intravenosa por gotejamento (em solução de cloreto de sódio a 0,9%) a uma taxa de 4-8 U/hora (para evitar a adsorção de insulina no plástico, para cada 50 U de insulina, adicione 2 ml de albumina a 20% e complete o volume total para 50 ml com solução de cloreto de sódio a 0,9%). Quando a glicemia diminui para 13-14 mmol/l, a taxa de infusão de insulina é reduzida em 2 vezes.
• Insulina (humana geneticamente modificada ou semissintética) por via intravenosa por gotejamento a uma taxa de 0,1 U/kg/hora até a eliminação da cetoacidose diabética (125 U são diluídas em 250 ml de cloreto de sódio a 0,9%, ou seja, 2 ml de solução contêm 1 U de insulina); quando a glicemia diminui para 13-14 mmol/l, a taxa de infusão de insulina é reduzida em 2 vezes.
• Insulina (humana geneticamente modificada ou semissintética) IM 10-20 U, Zitem 5-10 U a cada hora (somente se for impossível estabelecer rapidamente um sistema de infusão). Como os estados comatoso e pré-comatoso são acompanhados por comprometimento da microcirculação, a absorção da insulina administrada IM também é prejudicada. Este método deve ser considerado apenas como uma alternativa temporária à administração intravenosa.

Quando a glicemia diminui para 11-12 mmol/l e pH > 7,3, mude para administração de insulina subcutânea.

• Insulina (humana geneticamente modificada ou semissintética) - por via subcutânea 4-6 U a cada 2-4 horas; a primeira administração subcutânea de insulina é realizada 30-40 minutos antes do final da infusão intravenosa dos medicamentos.

Reidratação

Para uso de reidratação:

• Solução de cloreto de sódio a 0,9%, intravenosa por gotejamento, na proporção de 1 l durante a 1ª hora, 500 ml durante a 2ª e 3ª horas de infusão, 250-500 ml nas horas seguintes.

Se o nível de glicose no sangue for < 14 mmol/l, a glicose é adicionada à solução de cloreto de sódio ou a solução de cloreto de sódio é substituída por uma solução de glicose:

• Dextrose, solução a 5%, intravenosa por gotejamento a uma taxa de 0,5-1 l/h (dependendo do volume de sangue circulante, pressão arterial e diurese)
• Insulina (humana geneticamente modificada ou semissintética) por via intravenosa em jato de 3-4 U para cada 20 g de dextrose.

Correção de distúrbios eletrolíticos

Pacientes com hipocalemia recebem uma solução de cloreto de potássio. Sua taxa de administração na cetoacidose diabética depende da concentração de potássio no sangue:

Cloreto de potássio por via intravenosa por gotejamento 1-3 g/hora, a duração da terapia é determinada individualmente.

Para hipomagnesemia, administrar:

• Sulfato de magnésio - 50% pp, intramuscular 2 vezes ao dia, até correção da hipomagnesemia.

Somente em indivíduos com hipofosfatemia (com nível de fosfato no sangue < 0,5 mmol/l) é administrado:

• Fosfato de potássio monobásico por via intravenosa por gotejamento 50 mmol de fósforo/dia (para crianças 1 mmol/kg/dia) até a correção da hipofosfatemia ou
• Fosfato de potássio dibásico por via intravenosa por gotejamento 50 mmol de fósforo/dia (para crianças 1 mmol/kg/dia) até correção da hipofosfatemia.

Neste caso, é necessário levar em consideração a quantidade de potássio introduzida como parte do fosfato.

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Correção da acidose

Não foi comprovado que o uso de bicarbonato acelera a normalização dos parâmetros metabólicos e torna o tratamento mais bem-sucedido.

Somente em casos de acidose grave (pH < 6,9), acidose láctica grave ou hipercalemia com risco de vida é administrado o seguinte:

• Bicarbonato de sódio por via intravenosa em jato de 44-50 meq/h até que o pH atinja 7,1-7,15.

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Avaliação da eficácia do tratamento

Os sinais de uma terapia eficaz para cetoacidose diabética incluem a eliminação das manifestações clínicas da cetoacidose diabética, o alcance dos níveis-alvo de glicose no sangue e o desaparecimento da cetoacidose e dos distúrbios eletrolíticos.

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Erros e nomeações injustificadas

A introdução de uma solução hipotônica nos estágios iniciais da terapia para cetoacidose diabética pode levar a uma rápida diminuição da osmolaridade plasmática e ao desenvolvimento de edema cerebral (especialmente em crianças).

A administração de potássio, mesmo para moderar a hipocalemia em indivíduos com oligo ou anúria, pode resultar em hipercalemia com risco de vida.

O uso de fosfato na insuficiência renal é contraindicado.

A administração injustificada de bicarbonatos (na ausência de hipercalemia com risco de vida, acidose láctica grave ou em pH > 6,9) pode levar a efeitos colaterais (alcalose, hipocalemia, distúrbios neurológicos, hipóxia tecidual, incluindo o cérebro).

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Previsão

O prognóstico da cetoacidose diabética depende da eficácia do tratamento. A mortalidade na cetoacidose diabética permanece bastante alta, variando de 5% a 15%, e em pessoas com mais de 60 anos chega a 20%.