Gangrena da perna

Os gregos chamavam de gangrena uma doença ou úlcera que corrói o corpo devido à putrefação (decomposição e morte) dos tecidos. A gangrena da perna é a destruição e morte dos tecidos causada pela interrupção do suprimento sanguíneo e/ou infecção bacteriana. É uma doença perigosa que pode levar à amputação ou à morte.

Epidemiologia

Como mostram as estatísticas clínicas, cerca de metade dos casos de gangrena úmida são resultado de lesões graves nas extremidades e 40% estão associados a intervenções cirúrgicas. [ 1 ]

Em 59-70% dos casos, a necrose dos tecidos moles é causada por uma infecção polimicrobiana. [ 2 ]

Metade dos pacientes com gangrena gasosa nas pernas desenvolve sepse (as taxas de mortalidade são de 27-43%) e quase 80% dos pacientes têm histórico de diabetes.[ 3 ]

De acordo com a Federação Internacional de Diabetes (IDF), a prevalência de complicações relacionadas ao diabetes aumenta com a idade, e o desenvolvimento de gangrena, que ocorre em um terço dos pacientes, aumenta acentuadamente após os 65 anos (1,7 vezes mais frequente em homens do que em mulheres).

A nível mundial, até 45% de todas as amputações de pernas são realizadas em pacientes com diabetes. [ 4 ]

Causas gangrena da perna

A gangrena da perna pode começar com queimaduras profundas, fraturas ósseas expostas, lesões por compressão e esmagamento de tecidos moles, facadas e ferimentos por arma de fogo - em caso de infecção por estafilococos hemolíticos, estreptococos, proteus, clostrídios. O congelamento dos pés pode ser a causa da decomposição do tecido. [ 5 ]

A gangrena frequentemente afeta as partes distais das pernas, em particular os dedos dos pés. Por exemplo, a gangrena do dedão do pé ou a gangrena do dedo mínimo podem ser resultado de panarício e sua forma mais grave, a pandactilite, bem como da poliarterite nodular.

Em alcoólatras crônicos, os processos das células nervosas atrofiam gradualmente com o desenvolvimento da polineuropatia alcoólica, na qual os pés perdem parcial ou completamente a sensibilidade à dor e à temperatura. Portanto, a ocorrência de necrose em caso de lesão ou congelamento dos pés em pessoas com dependência alcoólica de longa duração recebeu um nome não oficial: gangrena alcoólica das pernas.

A essência de qualquer gangrena é a necrose, e seu desenvolvimento é causado pela falta de oxigênio nas células (isquemia) devido à interrupção do suprimento sanguíneo. Como o suprimento sanguíneo é fornecido pelo sistema vascular, em muitos casos as causas da gangrena nas pernas estão associadas à angiopatia das extremidades.

Na aterosclerose grave, devido à deposição de colesterol nas paredes vasculares internas, a circulação sanguínea nas artérias periféricas piora, especialmente nas artérias das extremidades inferiores - com o desenvolvimento de doenças obliterantes das extremidades inferiores. O estreitamento do lúmen do vaso limita seriamente o fluxo sanguíneo e pode ser completamente bloqueado, ocorrendo então úlceras tróficas arteriais e a gangrena aterosclerótica da perna ou de ambas as pernas começa a se desenvolver. De acordo com a CID-10, a aterosclerose das artérias nativas das extremidades com gangrena é codificada I70.261-I70.263. [ 6 ]

A consequência de distúrbios circulatórios progressivos das pernas ao longo de muitos anos, incluindo oclusão arterial ou insuficiência venosa crônica, é a gangrena da perna na velhice, conhecida como gangrena senil. [ 7 ] Além disso, após os 60 anos de idade, a gangrena das pernas é possível após um acidente vascular cerebral - se os pacientes apresentarem a mesma aterosclerose e as doenças vasculares periféricas que surgem em sua base, bem como complicações do diabetes existente.

Em idade mais jovem, a necrose do tecido e a gangrena da perna podem começar devido ao tabagismo, o que em alguns casos leva à inflamação dos vasos das extremidades inferiores (artérias e veias), à formação de coágulos sanguíneos e à oclusão - tromboangeíte obliterante. [ 8 ]

A oclusão trombótica é a causa mais comum de isquemia aguda dos membros, levando à gangrena. A maioria dos trombos se acumula perto de placas ateroscleróticas e, após a revascularização cirúrgica dos vasos, podem se formar trombos em próteses vasculares devido à coagulopatia.

Resumindo as consequências das patologias venosas, os flebologistas observam o alto potencial de perigo para a vida da trombose venosa profunda das extremidades inferiores (ilíaca e femoral) e seu tromboembolismo, devido ao qual pode se desenvolver gangrena venosa circulatória de ambas as pernas. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A presença de edema denso nas extremidades inferiores na trombose venosa profunda, que bloqueia a circulação colateral e o fluxo venoso, é defendida por especialistas como uma resposta positiva à pergunta: o inchaço das pernas pode levar à gangrena? Além disso, a chamada síndrome compartimental, que ocorre com o edema periférico dos tecidos moles das extremidades inferiores, pode levar à necrose tecidual.

Os que correm um risco particularmente elevado são os diabéticos, uma vez que a gangrena da perna na diabetes se desenvolve como resultado da angiopatia diabética e, em regra, é a gangrena do pé. [ 12 ]

Fatores de risco

Ao determinar os fatores de risco para o desenvolvimento de gangrena nas pernas, os especialistas observam lesões de várias etiologias, diabetes mellitus, alterações patológicas nas artérias e veias das extremidades inferiores, bem como tabagismo e imunidade enfraquecida.

Além disso, existem muitas condições patológicas e doenças que podem levar ao desenvolvimento de gangrena (seca) devido a danos nos vasos sanguíneos. Isso se aplica à vasculite sistêmica (em particular, a forma necrótica da púrpura reumática), granulomatose com poliangeíte (granulomatose de Wegener), lúpus eritematoso sistêmico, artrite reativa, síndrome antifosfolipídica (com tendência à formação de coágulos sanguíneos e risco de oclusão vascular), etc.

Patogênese

Já foi observado que a essência da gangrena é a necrose, e a patogênese da decomposição do tecido gangrenoso tem as mesmas características histomorfológicas.

Em particular, a necrose isquêmica na gangrena seca – na ausência de infecção bacteriana – apresenta todos os parâmetros de coagulação em nível celular. Nela, os tecidos estão desidratados e a área necrótica fica seca e fria devido à evaporação da umidade e à interrupção da circulação sanguínea. A coloração marrom ou preto-esverdeada da área afetada indica a morte dos glóbulos vermelhos com a liberação e transformação bioquímica da hemoglobina. A gangrena seca se espalha lentamente pelos tecidos – até o limite onde há circulação sanguínea – e, na área afetada, ocorre a lise (dissolução) do tecido necrótico por macrófagos e neutrófilos.

O desenvolvimento de gangrena úmida da perna está associado a uma infecção microbiana e se manifesta histologicamente como necrose coliquativa. As bactérias que infectam os tecidos causam seu inchaço (edema) e decomposição, que progridem rapidamente devido à compressão dos vasos sanguíneos pelos tecidos inchados e à interrupção do fluxo sanguíneo. A estagnação do sangue na área afetada promove o rápido crescimento de bactérias, e o pus e a crosta solta e branca formada como resultado da reação inflamatória tornam o local da necrose úmido. [ 13 ]

No caso da gangrena gasosa, o mecanismo de necrose tecidual está associado à infecção por cepas da bactéria Clostridium spp., razão pela qual essa gangrena é chamada de mionecrose clostridial. As toxinas alfa clostridiais destroem proteínas das membranas das células musculares ao clivar ligações peptídicas de aminoácidos, causando agregação plaquetária, trombose e liberação de histamina. As toxinas teta danificam diretamente os vasos sanguíneos e destroem os leucócitos sanguíneos, o que leva a uma reação inflamatória. Os gases liberados pelas bactérias facilitam o processo de sua disseminação para os tecidos saudáveis próximos, e o acúmulo desses gases no tecido muscular leva à necrose acelerada do tecido. Leia também - Infecção anaeróbica. [ 14 ]

Concluindo a breve descrição da patogênese, é apropriado responder à pergunta: a gangrena da perna é contagiosa para outras pessoas? Como observam os especialistas em doenças infecciosas, na gangrena gasosa, os patógenos podem se espalhar por contato – a partir da área do membro afetado pela necrose. Portanto, em instituições médicas, as enfermarias com esses pacientes estão sob controle sanitário especial.

Mas para que a infecção pela bactéria Clostridium spp. desenvolva gangrena, os microrganismos precisam penetrar em tecidos isquêmicos (pouco saturados de oxigênio), pois somente ali os clostrídios podem passar da respiração aeróbica para o método enzimático de produção de ATP. A virulência dos clostrídios depende da produção dessas enzimas, que são tóxicas para os tecidos.

Sintomas gangrena da perna

Como se inicia a gangrena da perna? Os primeiros sinais variam dependendo do desenvolvimento do processo patológico — o tipo de necrose tecidual — e do estágio da gangrena da perna.

A gangrena seca das pernas geralmente começa com dor intensa, que é substituída por dormência local com palidez e diminuição da temperatura da pele. Em seguida, a cor da área afetada do membro muda: de pálida para avermelhada ou azulada e, posteriormente, para marrom-esverdeada e preta. Com o tempo, toda essa área (incluindo o tecido subcutâneo e parte do tecido subjacente) encolhe, formando uma fronteira nítida entre as áreas afetadas e saudáveis; a zona necrótica assume a aparência de carne mumificada. O último estágio da gangrena seca é a rejeição do tecido morto. [ 15 ]

Em casos de pé diabético, o primeiro sintoma costuma ser úlceras dolorosas em forma de cratera, com gangrena nas pernas – com uma borda preta de pele morta. E na presença de úlceras tróficas no diabetes nas pernas, a necrose começa a se desenvolver nelas. [ 16 ]

O estágio inicial da gangrena úmida das pernas geralmente é acompanhado por inchaço e hiperemia da área afetada. Dor intensa também é observada com gangrena das pernas associada a uma infecção microbiana. No início, formam-se úlceras ou bolhas sangrantes na perna, mas logo sinais claros de decomposição são observados nos tecidos moles: descamação (descamação), secreção seroso-purulenta com odor pútrido - devido à liberação de pentano-1,5-diamina (cadaverina) e 1,4-diaminobutano (putrescina) durante a decomposição das proteínas do tecido. Privado de oxigênio e nutrientes, o tecido fica úmido e preto. A temperatura com gangrena da perna sobe (˂ +38 °C), então o paciente com gangrena úmida tem febre constantemente. [ 17 ]

Os primeiros sintomas da gangrena gasosa nas pernas são uma sensação de peso, inchaço intenso e dor na área afetada. A pele inicialmente fica pálida e depois bronzeada ou roxa, seguida pela formação de bolhas contendo exsudato seroso ou hemorrágico com odor forte.

No estágio seguinte, o inchaço se espalha e o volume da perna afetada aumenta significativamente. A liberação de gás pela bactéria Clostridium spp. que infectou os tecidos leva à formação de pústulas subcutâneas e, à palpação da pele, ocorre um som característico de estalo (crepitação).

Em estágios terminais, infecções por clostrídios causam hemólise e insuficiência renal. Isso pode resultar em choque séptico com consequências fatais.

Formulários

Existem três tipos principais de gangrena: seca, úmida e gasosa (que é considerada um subtipo de gangrena úmida).

A gangrena seca das pernas é o resultado da oclusão vascular, que leva lentamente à atrofia do tecido e, em seguida, à morte – ressecamento gradual sem sinais de inflamação. Esse tipo de gangrena é chamado de asséptica; a necrose começa na parte distal do membro e pode ocorrer em pessoas com aterosclerose, diabetes e fumantes. Como resultado de infecção em pacientes com imunodeficiência e diabetes, a gangrena seca pode se transformar em gangrena úmida. [ 18 ]

A necrose úmida dos tecidos dos membros inferiores é comumente conhecida como gangrena úmida da perna. O desenvolvimento da gangrena úmida está associado a várias cepas de bactérias, incluindo Streptococcus pyogenes (estreptococo β-hemolítico do grupo A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis e Klebsiella aerosacus, que infectam qualquer tecido quando a integridade da pele é comprometida. [ 19 ]

Este tipo de gangrena pode ocorrer após uma lesão ou qualquer outro fator que cause uma interrupção repentina do fluxo sanguíneo para os dedos, pé ou partes superiores da perna. Este tipo de gangrena também é comum em diabéticos, pois os diabéticos são mais suscetíveis a infecções devido à dificuldade de cicatrização.

A forma mais grave de gangrena é a gangrena anaeróbica ou gasosa das pernas, [ 20 ] geralmente causada por bactérias formadoras de esporos anaeróbicas facultativas do gênero Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), que produzem uma série de exotoxinas (que são enzimas de microrganismos) e gases. [ 21 ] Este tipo de gangrena é mais frequentemente observado após o fechamento primário de feridas, especialmente lesões abertas devido a esmagamento, bem como aquelas contaminadas com solo. Uma condição com risco de vida pode se desenvolver repentinamente e progredir rapidamente. Para mais informações, consulte – Gangrena gasosa

Gangrena iatrogênica associada ao uso inadequado de drogas vasoativas, como adrenalina e alcalóides do ergot.[ 22 ]

Complicações e consequências

A gangrena seca – se não infeccionou e não se transformou em úmida – geralmente não é complicada por infecção sanguínea e não causa consequências fatais. No entanto, a necrose tecidual local pode resultar em amputação espontânea – a rejeição de tecido do membro na área afetada, com a formação de cicatrizes que requerem cirurgia reconstrutiva.

Cerca de 15% dos pacientes apresentam bacteremia, que geralmente é complicada pela rápida destruição dos glóbulos vermelhos com queda acentuada do hematócrito. Complicações comuns incluem icterícia, hipotensão arterial e insuficiência renal aguda.

Em casos graves, a intoxicação sistêmica leva à sepse com gangrena da perna, que pode ser fatal. [ 23 ]

Diagnósticos gangrena da perna

O diagnóstico de gangrena é baseado em uma combinação de exame físico, histórico médico e testes.

São realizados exames de sangue (gerais, bioquímicos, para detectar a presença de infecção); é realizada cultura bacteriana do sangue e do fluido da área afetada para identificar as bactérias causadoras da infecção (e determinar o agente antibacteriano mais eficaz). [ 24 ], [ 25 ]

O diagnóstico instrumental envolve a visualização dos vasos usando angiografia, ultrassom duplex e ultrassom das veias das extremidades inferiores, bem como tomografia computadorizada ou ressonância magnética para avaliar a extensão da disseminação da gangrena.

Podem ser realizadas esfigmomanometria ultrassonográfica Doppler (para determinar a pressão de perfusão capilar local); fluxometria Doppler (para determinar o índice de microcirculação); oximetria tecidual (permitindo estabelecer o nível de saturação de oxigênio do tecido).

Se a gangrena gasosa for um diagnóstico clínico, em outros casos, o diagnóstico diferencial pode ser realizado com doenças que apresentam alguma semelhança nos sintomas. Isso se aplica a erisipela, abscesso, piodermite gangrenosa e ectima (que ocorre com invasão perivascular da pele das pernas pela bactéria aeróbica Pseudomonas aeruginosa), fasceíte necrótica estreptocócica).

Embora a gangrena gasosa deva ser diferenciada da mionecrose associada à bactéria anaeróbica gram-negativa Aeromonas hydrophila em ferimentos penetrantes nas pernas sofridos em água doce, o diagnóstico preciso da gangrena gasosa geralmente requer exploração cirúrgica da ferida.

Tratamento gangrena da perna

As táticas de tratamento para gangrena de perna são determinadas pelo tipo de necrose, seu estágio e extensão. Nos estágios iniciais, a gangrena de perna geralmente é curável com a remoção radical do tecido necrótico e a administração intravenosa de medicamentos antibacterianos.

Ou seja, é necessário tratamento cirúrgico - necrectomia, durante a qual todos os tecidos não viáveis são excisados; além disso, o fluido é removido da zona de necrose, o edema diminui e a necrose coliquativa se transforma em necrose coagulativa. É possível repetir este procedimento. [ 26 ]

É possível tratar gangrena na perna sem cirurgia? Em caso de gangrena úmida e gasosa, é impossível prescindir da limpeza cirúrgica urgente da área afetada do membro. Mas é possível prescindir da amputação, mas, infelizmente, não em todos os casos.

A amputação da perna em caso de gangrena é realizada em casos de necrose isquêmica de etiologia vascular e grande volume de tecido muscular decomposto do membro (tanto em área quanto em profundidade do dano) com extensa zona de inflamação infecciosa. A amputação de emergência é necessária em caso de gangrena úmida de rápida progressão e sepse grave e ameaçadora, intoxicação em gangrena gasosa - quando há ameaça real à vida. Nos mesmos casos, a amputação da perna é necessária em caso de gangrena na velhice. [ 27 ] O nível de amputação é determinado pela linha de demarcação. [ 28 ]

Sem demora, antibióticos são administrados por via intravenosa ou intramuscular para gangrena na perna. São antibióticos de amplo espectro, como: Clindamicina, Metronidazol, Ciprofloxacino, Ceftriaxona, Ceftazidima, Amoxiclav, Claritromicina, Amicacina, Moxifloxacino.

Outros medicamentos incluem analgésicos para gangrena nas pernas (AINEs e analgésicos, em alguns casos opioides) e fluidos de infusão antichoque.

Como tratar a gangrena na perna? Para tratar a superfície da zona de necrose, utilize agentes antissépticos e antimicrobianos: peróxido de hidrogênio (solução) Dekasan, iodopovidona, ioddicerina, solução de Betadine, Dioxidine, Dioxizol.

As pomadas mais adequadas para gangrena da perna (em base hidrossolúvel) incluem: pomada Sulfargin ou cremes Dermazin e Argosulfan (com sulfatiazol de prata), pomada Baneocin com antibiótico, pomada Steptolaven.

Devido à base gordurosa, a pomada Vishnevsky para gangrena da perna não é usada em clínicas modernas, nem antes nem depois da necrectomia.

O tratamento fisioterapêutico de suporte para gangrena das pernas – para melhorar o fornecimento de oxigênio aos tecidos – é realizado usando o método de oxigenação hiperbárica. [29 ] Embora, de acordo com uma revisão do Cochrane Wounds Group (2015), a oxigenoterapia não afeta a taxa de cura da gangrena gasosa. [ 30 ]

Se a necrose do tecido for coagulativa (seca), a massagem para gangrena nas pernas (áreas não afetadas dos membros) ajudará a melhorar o suprimento de sangue para os tecidos não danificados.

Em processos patológicos desse tipo, como necrose de tecidos, a homeopatia é inadequada, porém existem remédios para gangrena seca: Secale cornatum, Arsenic Album, para gangrena úmida: Anthracinum, Silicea e Lachesis; para gangrena após congelamento - Agaricu, e também Carbo vegetabilis - para gangrena dos dedos dos pés devido a distúrbios circulatórios.

Não se sabe a eficácia do tratamento popular para gangrena nas pernas, visto que não existem estudos clínicos com métodos alternativos. No entanto, recomenda-se tratar a gangrena úmida com uma solução alcoólica de própolis diariamente como remédio auxiliar.

Para gangrena seca, recomenda-se fazer compressas de alho ou cebola amassados; lubrificar a área afetada com mel, óleo de espinheiro-marítimo e suco de aloe vera. E também realizar tratamentos com ervas: escalda-pés com decocção de cardo-espinhoso, trevo-branco-doce, celidônia, cinquefoil-ereto e arnica-da-montanha.

A terapia com larvas sericatas da mosca-das-ovelhas Phoenicia (Lucilia) pode ser recomendada em casos de gangrena intratável e osteomielite quando o tratamento com antibióticos e o desbridamento cirúrgico falharam. [ 31 ], [ 32 ]

Prevenção

A prevenção do desenvolvimento de gangrena nas pernas consiste em medidas que visam prevenir lesões e patologias vasculares que causam isquemia dos tecidos das extremidades inferiores (ver seções - Causas e Fatores de Risco). O diagnóstico e o tratamento precoces são cruciais para garantir a circulação sanguínea normal.

Pacientes com diabetes, vasculite ou sistema imunológico enfraquecido devem tratar qualquer lesão nas pernas imediatamente para prevenir infecções. E fumantes devem parar de fumar. Uma dieta pouco saudável e rica em gordura pode agravar a aterosclerose existente e aumentar o risco de desenvolver gangrena. [ 33 ]

Previsão

Geralmente, pessoas com gangrena seca têm mais chances de recuperação completa porque ela não está associada a uma infecção bacteriana e se espalha mais lentamente do que outros tipos de gangrena.

As perspectivas de recuperação da gangrena úmida dificilmente podem ser chamadas de boas devido ao risco de desenvolver sepse.

Em casos de isquemia crítica de membro (angiopatia em estágio avançado), o prognóstico é negativo: em 12%, devido ao desenvolvimento de gangrena dentro de um ano do diagnóstico, a perna é amputada; após cinco anos, a morte por gangrena da perna ocorre em 35-50% dos pacientes e após dez anos - em 70%.

Na gangrena associada ao pé diabético, a taxa de mortalidade chega a 32%. A gangrena periférica simétrica apresenta uma taxa de mortalidade de 35% a 40% e uma taxa de morbidade igualmente alta; a literatura relata taxas de amputação superiores a 70%. [ 34 ], [ 35 ] Quanto tempo vivem os demais? De acordo com alguns dados, a sobrevida em um ano é registrada em 62,7%; a sobrevida em dois anos é de cerca de 49% e a sobrevida em cinco anos não ultrapassa 20%.