Insuficiência venosa crónica: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A insuficiência venosa crônica é uma alteração no fluxo venoso, às vezes causando desconforto nos membros inferiores, inchaço e alterações na pele. A síndrome pós-flebítica (pós-trombótica) é uma insuficiência venosa crônica acompanhada de sintomas clínicos. As causas são distúrbios que levam à hipertensão venosa, geralmente lesão ou insuficiência das válvulas venosas, que ocorre após trombose venosa profunda (TVP). O diagnóstico é estabelecido pela coleta de anamnese, exame físico e ultrassonografia duplex. O tratamento inclui compressão, prevenção de lesões e (às vezes) intervenção cirúrgica. A prevenção inclui o tratamento da trombose venosa profunda e o uso de meias de compressão.

A insuficiência venosa crônica afeta 5% da população nos Estados Unidos. A síndrome pós-flebítica pode ocorrer em 1/2 a 2/3 dos pacientes com trombose venosa profunda, geralmente dentro de 1 a 2 anos após a trombose venosa profunda aguda.

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Causas da insuficiência venosa crônica

A drenagem venosa das extremidades inferiores é realizada pela contração dos músculos da panturrilha para forçar o sangue dos seios intramusculares (plantares) e das veias gastrocnêmias para as veias profundas. As válvulas venosas direcionam o sangue proximalmente em direção ao coração. A insuficiência venosa crônica ocorre quando há obstrução venosa (p. ex., na trombose venosa profunda), insuficiência valvar venosa ou diminuição da contração dos músculos que circundam as veias (p. ex., devido à imobilidade), diminuindo o fluxo venoso e aumentando a pressão venosa (hipertensão venosa). A hipertensão venosa prolongada causa inchaço, inflamação e hipóxia nos tecidos, levando a sintomas. A pressão pode ser transmitida às veias superficiais se as válvulas nas veias perfurantes, que conectam as veias profundas e superficiais, forem ineficazes.

A trombose venosa profunda é o fator de risco mais comum conhecido para insuficiência venosa crônica, com trauma, idade e obesidade também contribuindo. Casos idiopáticos são frequentemente atribuídos a um histórico de trombose venosa profunda silenciosa.

A insuficiência venosa crônica com sintomas clínicos após trombose venosa profunda assemelha-se à síndrome pós-flebítica (ou pós-trombótica). Os fatores de risco para a síndrome pós-flebítica em pacientes com trombose venosa profunda incluem trombose proximal, trombose venosa profunda unilateral recorrente, sobrepeso (IMC 22-30 kg/m²) e obesidade (IMC > 30 kg/m²). Idade, sexo feminino e terapia com estrogênio também estão associados à síndrome, mas provavelmente são inespecíficos. O uso de meias de compressão após trombose venosa profunda reduz o risco.

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Sintomas de insuficiência venosa crônica

A insuficiência venosa crônica pode não causar sintomas, mas sempre apresenta manifestações características. A síndrome pós-flebítica sempre causa sintomas, mas pode não ter manifestações perceptíveis. Ambas as doenças são preocupantes, pois seus sintomas podem simular os da trombose venosa profunda, e ambas podem levar a limitações significativas na atividade física e à diminuição da qualidade de vida.

Os sintomas incluem sensação de plenitude, peso, dor, cãibras, fadiga e parestesia nas pernas. Esses sintomas são agravados ao ficar em pé ou caminhar e aliviados com repouso e elevação das pernas. Alterações na pele podem ser acompanhadas de coceira. Os sintomas clínicos aumentam gradualmente: de ausência de alterações a varizes (às vezes) e, em seguida, à dermatite de estase nas canelas e tornozelos, com ou sem ulceração.

Classificação clínica da insuficiência venosa crônica

Aula	Sintomas
0	Nenhum sinal de dano venoso
1	Veias dilatadas ou reticulares*
2	Varizes*
3	Edema
4	Alterações cutâneas devido à congestão venosa (pigmentação, dermatite de estase, lipodermatoesclerose)
5	Alterações cutâneas devido à estase venosa e úlceras cicatrizadas
6	Alterações cutâneas devido à estase venosa e úlceras ativas

* Pode ocorrer idiopaticamente, sem insuficiência venosa crônica.

A dermatite de estase venosa apresenta hiperpigmentação marrom-avermelhada, endurecimento, varizes, lipodermatoesclerose (paniculite subcutânea fibrosante) e úlceras varicosas venosas. Todas essas características indicam doença persistente e de longa duração ou hipertensão venosa mais grave.

Úlceras varicosas venosas podem se desenvolver espontaneamente ou após a pele afetada ser arranhada ou lesionada. Elas geralmente ocorrem ao redor do maléolo medial, são superficiais e exsudativas, e podem apresentar odor fétido (especialmente se mal cuidadas) ou dor. Essas úlceras não penetram a fáscia profunda, ao contrário das úlceras causadas por doença arterial periférica, que eventualmente envolvem tendões ou ossos.

O inchaço nas pernas costuma ser unilateral ou assimétrico. O inchaço bilateral e simétrico tem maior probabilidade de indicar uma doença sistêmica (p. ex., insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia) ou o uso de certos medicamentos (p. ex., bloqueadores dos canais de cálcio).

Se as extremidades inferiores não forem cuidadosamente cuidadas, pacientes com qualquer manifestação de insuficiência venosa crônica ou síndrome pós-flebítica correm o risco da doença progredir para uma forma mais grave.

Diagnóstico de insuficiência venosa crônica

O diagnóstico geralmente se baseia na história e no exame físico. O sistema de pontuação clínica, que leva em consideração cinco sintomas (dor, cãibra, sensação de peso, prurido, parestesia) e seis sinais (edema, hiperpigmentação, endurecimento, varizes, vermelhidão, dor à compressão da panturrilha), varia de 0 (ausente ou mínimo) a 3 (grave). É cada vez mais aceito como um método diagnóstico padrão. Uma pontuação de 5 a 14 em dois exames realizados com mais de 6 meses de intervalo indica doença leve a moderada, e uma pontuação > 15 indica doença grave.

A ultrassonografia duplex dos membros inferiores ajuda a descartar trombose venosa profunda. A ausência de edema e a redução do índice tornozelo-braço diferenciam a doença arterial periférica da insuficiência venosa crônica e da síndrome pós-flebítica. A ausência de pulsação na articulação do tornozelo sugere patologia arterial periférica.

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Prevenção e tratamento da insuficiência venosa crônica

A prevenção primária envolve terapia anticoagulante após trombose venosa profunda e o uso de meias de compressão por 2 anos após trombose venosa profunda ou lesão venosa da extremidade inferior. Mudanças no estilo de vida (por exemplo, perda de peso, exercícios regulares, redução da ingestão de sal de cozinha) também desempenham um papel importante.

O tratamento inclui elevação da perna, compressão com bandagens, meias e dispositivos pneumáticos, tratamento de lesões cutâneas e cirurgia, dependendo da gravidade da condição. Medicamentos não fazem parte do tratamento de rotina da insuficiência venosa crônica, embora muitos pacientes recebam aspirina, glicocorticoides tópicos, diuréticos para reduzir o inchaço ou antibióticos. Alguns especialistas acreditam que perda de peso, exercícios regulares e redução do consumo de sal na dieta podem ser benéficos para pacientes com insuficiência venosa crônica bilateral. No entanto, essas medidas são difíceis de implementar para muitos pacientes.

Elevar a perna acima do nível do átrio direito reduz a hipertensão venosa e o edema, o que é adequado para todos os pacientes (deve ser feito pelo menos 3 vezes ao dia, durante 30 minutos ou mais). No entanto, a maioria dos pacientes não consegue manter esse regime ao longo do dia.

A compressão é eficaz para o tratamento e prevenção da insuficiência venosa crônica e da síndrome pós-flebítica, sendo indicada para todos os pacientes. A bandagem elástica é usada inicialmente até que o inchaço e as úlceras desapareçam e o tamanho da perna se estabilize; então, meias de compressão prontas são usadas. Meias que proporcionam uma pressão distal de 20 a 30 mm Hg são prescritas para pequenas varizes e insuficiência venosa crônica moderada; 30 a 40 mm Hg para grandes varizes e gravidade moderada da doença; 40 a 60 mm Hg ou mais para doença grave. As meias devem ser colocadas imediatamente após acordar, antes que o inchaço da perna aumente devido à atividade física. As meias devem fornecer pressão máxima na área do tornozelo e reduzir gradualmente a pressão proximal. A adesão a essa modalidade de tratamento varia: muitos pacientes mais jovens ou ativos acham as meias irritantes, restritivas ou esteticamente desagradáveis; pacientes mais velhos podem ter dificuldade para calçá-las.

A compressão pneumática intermitente (CPI) utiliza uma bomba para inflar e desinflar ciclicamente polainas plásticas ocas. A CPI proporciona compressão externa e força o sangue e o fluido venosos a subirem pelo leito vascular. É eficaz na síndrome pós-flebítica grave e em úlceras varicosas venosas, mas pode ter um efeito comparável ao uso de meias de compressão.

O cuidado com a pele é muito importante para úlceras de estase venosa. Quase todas as úlceras cicatrizam com a aplicação de uma bota de Unna (curativo impregnado com óxido de zinco) coberta com uma bandagem compressiva e trocada semanalmente. Dispositivos de compressão [por exemplo, hidrocoloides como cloreto de alumínio (DuoDERM)] proporcionam um ambiente úmido para a cicatrização da ferida e estimulam o crescimento de novos tecidos. Eles podem ser usados para tratar úlceras e reduzir a exsudação, mas provavelmente são pouco mais eficazes do que um curativo de Unna comum e são caros. Curativos comuns são absorventes, o que pode ser útil para exsudações mais graves.

Os medicamentos não desempenham nenhum papel no tratamento de rotina da insuficiência venosa crônica, embora muitos pacientes recebam aspirina, glicocorticoides tópicos, diuréticos para reduzir o edema ou antibióticos. O tratamento cirúrgico (por exemplo, ligadura venosa, remoção de tecido conjuntivo, reconstrução valvar) também é geralmente ineficaz. Enxerto de pele autólogo ou pele criada a partir de ceratócitos epidérmicos ou fibroblastos dérmicos pode ser uma opção para pacientes com úlceras venosas resistentes quando todas as outras medidas falharam, mas o enxerto pode recidiva se a hipertensão venosa subjacente não for corrigida.