Infecção anaeróbica

Uma infecção por ferida anaeróbica atrai a atenção de cirurgiões, especialistas em doenças infecciosas, microbiologistas e outros especialistas. Isto é devido ao fato de que a infecção anaeróbica ocupa um lugar especial devido à severidade excepcional do curso da doença, alta mortalidade (14-80%), casos freqüentes de incapacidade profunda de pacientes. Anaerobam e suas associações com aerobios agora pertencem a um dos principais lugares da patologia infecciosa humana.

A infecção anaeróbica pode se desenvolver como resultado de lesões, intervenções cirúrgicas, queimaduras, injeções, bem como com o curso complicado de doenças purulentas agudas e crônicas de tecidos moles e ossos, doenças vasculares no contexto da aterosclerose, angio-neuropatia diabética. Dependendo da causa da doença infecciosa dos tecidos moles, a natureza da lesão e sua localização, os microrganismos anaeróbicos aparecem em 40-90% dos casos. Assim, de acordo com alguns autores, a freqüência de excreção anaeróbica em bacteremia não excede 20%, e com fleuma do pescoço, infecção odontogênica, processos purulentos intra-abdominais, atinge 81-100%.

Tradicionalmente, o termo "infecção anaeróbica" refere-se apenas a infecções causadas por clostridia. No entanto, em condições modernas, estes últimos não participam de processos infecciosos tão freqüentemente, em apenas 5-12% dos casos. O papel principal é atribuído a anaeróbios não-esporos. A combinação de ambos os tipos de agentes patogênicos é que o efeito patológico nos tecidos e órgãos é realizado por eles em condições de hipoxia geral ou local, utilizando a via anaeróbia do metabolismo.

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Patógenos de infecção anaeróbica

De um modo geral, para os agentes de infecções anaeróbias incluem processos patológicas causadas por anaeróbios obrigatórios, que se desenvolvem e produzem os seus efeitos patogicos em condições de anóxia (anaeróbios estritos) ou em baixas concentrações de oxigénio (Microaerofilia). No entanto, há um grande grupo dos chamados anaeróbios facultativos (Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, E. Coli, etc.) que estão a ficar em condições de hipóxia comutado de aeróbio para via anaeróbia e pode causar o desenvolvimento de infecção é clinicamente e patologicamente semelhante ao anaeróbio típico.

Anaerobios são onipresentes. Mais de 400 tipos de bactérias anaeróbicas são isolados no trato gastrointestinal humano, que é seu principal habitat. A proporção de aeróbios para anaeróbios é de 1: 100.

Abaixo está uma lista dos anaeróbios mais comuns, cuja participação em processos patológicos infecciosos no corpo humano é comprovada.

Classificação microbiológica de anaeróbios

• Varas anaeróbicas Gram-positivas
  • Bactérias perna, sordellii, Novy, histolyticum, séptico, bifermentans, sporogenes, terceiro, ramificada, butyricum, bryantii, difícil
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterim acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Cocos Gram-positivos anaeróbicos
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella haemolysans
  • Carga ventricular
• Barras anaeróbicas gram-negativas
  • Bacteroides fragilis, King James Bible thetaiotaomicron, distasonis, uniforme, Caccia, oval, Merdo,
  • estrume, delgado ureolyticus
  • melaninogenica Prevotella, encontram intermediário, loescheii, hermsii, disiens, oral, bucal, veroralis, oulora corpo
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Cocos gram-negativos anaeróbicos
  • Veillonella parvula

Na maioria dos processos infecciosos patológicos (92,8-98,0% dos casos), anaeróbios são identificados em associação com aerobios e, em primeiro lugar, com estreptococos, estafilococos e bactérias da família Enterobacteriaceae, bactérias gramnegativas não fermentadas.

Entre as muitas classificações de infecções anaeróbicas em cirurgia, a mais completa e sensível às necessidades dos clínicos é a classificação proposta por AP Kolesov et al. (1989).

Classificação da infecção anaeróbia em cirurgia

De acordo com a etiologia microbiana:

• clostridial;
• não clostridial (peptostreptococcal, peptococcal, bacteroid, fuzobacterial, etc.).

Pela natureza da microflora:

• monofecções;
• polinfecções (causadas por vários anaeróbios);
• misturado (anaeróbico-aeróbio).

Na parte afetada do corpo:

• infecções de tecidos moles;
• infecções de órgãos internos;
• infecção de ossos;
• infecção de cavidades serosas;
• infecção sanguínea.

Por prevalência:

• local, limitado;
• ilimitado, tendendo a se espalhar (regional);
• sistema ou generalizado.

Por fonte de infecção:

• exógena;
• endógeno.

Por origem:

• fora do hospital;
• adquirido no hospital.

Por motivos de ocorrência:

• traumático;
• espontâneo;
• iatrogênico.

A maioria dos anaeróbios são habitantes naturais da pele e mucosas de uma pessoa. Mais de 90% de todas as infecções anaeróbicas são endógenas. As infecções exógenas incluem apenas gastroenterite clostridial, celulite pós-traumática clostridial e mionecrose, infecções após mordidas humanas e animais, aborto séptico e outros.

A infecção anaeróbica endógena desenvolve-se no caso de anaeróbios condicionalmente patogênicos aparecerem em lugares incomuns para o seu habitat. A penetração de anaeróbios nos tecidos e a corrente sanguínea ocorre durante intervenções cirúrgicas, com trauma, manipulação invasiva, decadência de tumores, com translocação de bactérias do intestino em doenças da cavidade abdominal aguda e sepse.

No entanto, para o desenvolvimento da infecção, não é suficiente simplesmente obter bactérias em lugares não naturais de sua existência. Para a introdução de uma flora anaeróbia e o desenvolvimento de um processo de doença infecciosa requer a participação de factores adicionais, que incluem uma grande perda de sangue, a isquemia do tecido local, choque, fome, o stress, a fadiga e os outros. Um papel importante é desempenhado por doenças concomitantes (diabetes, doenças do colagénio, tumores malignos e outros. ), o uso a longo prazo de hormonas e citostáticos, imunodeficiências primárias e secundárias associadas com a infecção por HIV e de outras doenças infecciosas e auto-imunes crónicas.

Um dos principais fatores no desenvolvimento de infecções anaeróbias é a diminuição da pressão parcial de oxigênio nos tecidos, que surge como resultado de causas comuns (choque, perda de sangue, etc.) e hipoxia local de tecidos em condições de insuficiência sanguínea arterial (doenças vasculares oclusivas) o número de tecidos escorridos, esmagados e não viáveis.

A antibiótico-co-terapia não razoável e inadequada, visando principalmente a supressão da flora aeróbica antagônica, também contribui para o desenvolvimento sem obstáculos de anaeróbios.

As bactérias anaeróbicas possuem uma série de propriedades que lhes permitem manifestar sua patogenicidade somente quando as condições favoráveis aparecem. As infecções endógenas ocorrem quando o equilíbrio natural entre a defesa imune do corpo e microrganismos virulentos é perturbado. A infecção anaeróbica exógena e, em particular, a infecção clostridial, é mais patogênica e ocorre clinicamente mais severamente do que a infecção causada por bactérias não esporíferas.

Anaeróbios têm fatores de patogenicidade que promovem sua invasão em tecidos, reprodução e manifestação de propriedades patogênicas. Estes incluem enzimas, produtos da vida e decadência de bactérias, antígenos de paredes celulares, etc.

Assim, os bacteróides, que vivem principalmente em diferentes partes do trato gastrointestinal, trato respiratório superior e partes mais baixas do trato urinário, são capazes de desenvolver fatores que promovam sua adesão ao endotélio e danificá-lo. Distúrbios da microcirculação pesados são acompanhadas por um aumento da permeabilidade vascular, eritrócitos de lamas, microthrombogenesis com o desenvolvimento de vasculite imunocomplexo fazendo com que o curso progressivo do processo inflamatório e a sua generalização. A heparinase anaeróbia promove o surgimento de vasculite, micro e macro-tromboflebite. A cápsula de anaeróbios é um fator que aumenta drasticamente sua virulência e até leva-os ao primeiro lugar nas associações. A secreção dos bacterióides neuraminidase, hialuronidase, fibrinolisina, superóxido dismutase devido ao seu efeito citotóxico leva à destruição dos tecidos e à disseminação da infecção.

As bactérias do gênero Prevotella produzem endotoxina, cuja atividade excede a ação de lipopolissacarídeos de bacteroides, e também produz a fosfolipase A, que quebra a integridade das membranas das células epiteliais, o que leva à sua morte.

A patogênese das lesões causadas por bactérias do gênero Fusobacterium é devido à capacidade de secreção de leucididina e fosfolipase A, que têm um efeito citotóxico e facilitam a invasão.

Os cocos anaeróbicos Gram-positivos normalmente colonizam a cavidade oral, intestino grosso, trato respiratório superior, vagina. Suas propriedades virulentas e patogênicas não foram adequadamente estudadas, apesar de serem freqüentemente detectadas durante o desenvolvimento de processos necróticos purulentos muito severos de localização diferente. É possível que a patogenicidade dos cocos anaeróbicos seja devido à presença de uma cápsula, a ação de lipopolissacarídeos, hialuronidase e colagenase.

A clostridia pode causar infecção anaeróbica exógena e endógena.

Seu habitat natural é o solo e o intestino grosso de humanos e animais. A principal característica geradora da clostridia é a esporulação, o que causa sua resistência a fatores ambientais desfavoráveis.

C. Perfringens, o microorganismo patogênico mais comum, identificou pelo menos 12 toxinas-enzimas e enterotoxinas, que determinam suas propriedades patogênicas:

• Alfa-Toxina (lecitinase) - mostra efeitos dermatoneucroticos, hemolíticos e letais.
• beta-toxina - provoca necrose tecidual e tem um efeito letal.
• sigma-Toxina - mostra atividade hemolítica.
• Theta-Toxina - tem dermatonekroticheskoe, efeito hemolítico e letal.
• E-Toxinas - causam efeitos letal e dermatonecrotizing.
• To-toxin (colagenase e gelatinase) - destrói o tecido reticular dos músculos e as fibras colágenas do tecido conjuntivo, tem um efeito necrotizante e letal.
• Lamda-Toxina (proteinase) - cliva como colágeno e gelatina desnaturados com fibrinolissina, causando propriedades necróticas.
• gamma e nu-toxinas - têm um efeito letal em animais de laboratório.
• mu e v-toxinas (hialuronidase e desoxirribonuclease) - aumentam a permeabilidade dos tecidos.

A infecção anaeróbica é extremamente rara na forma de uma monoinfecção (menos de 1% dos casos). A patogenicidade de agentes patogênicos anaeróbicos se manifesta em associação com outras bactérias. Simbiose anaeróbios um com o outro, e também com alguns tipos de anaeróbios facultativos, especialmente a partir de bactérias estreptococos família Enterobacteriaceae, bactérias gram-negativos não fermentadores, para criar um sinérgicos ligações associativas para facilitar as suas propriedades de infestação e expressão patogénicos.

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Como se manifesta a infecção anaeróbica dos tecidos moles?

As manifestações clínicas da infecção anaeróbica envolvendo anaeróbios são determinadas pela ecologia de agentes patogênicos, seu metabolismo, fatores de patogenicidade, que são realizados em condições de diminuição das forças imuno-protectoras gerais ou locais do macroorganismo.

A infecção anaeróbica, independentemente da localização do foco, possui vários sinais clínicos muito característicos. Estes incluem:

• apagamento de sinais clássicos locais de infecção com predominância de sintomas de intoxicação geral;
• localização do foco de infecção nos habitats dos anaeróbios;
• um odor putrefativo desagradável de exsudato, que é uma conseqüência da oxidação anaeróbica de proteínas;
• predominância dos processos de inflamação alterada sobre o exsudato com o desenvolvimento da necrose tecidual;
• formação de gás com desenvolvimento de enfisema e crepitação de tecidos moles devido à formação de metabolismo anaeróbio pouco solúvel em bactérias (hidrogênio, nitrogênio, metano, etc.);
• exudado seroso-hemorrágico, purulento-hemorrágico e purulento com cor castanha marrom-castanha e presença de pequenas gotículas de gordura nele;
• coloração de feridas e cavidades em preto;
• o desenvolvimento da infecção no contexto do uso a longo prazo de aminoglicosídeos.

Se o paciente tiver dois ou mais dos sinais acima, a probabilidade de infecção anaeróbia no processo patológico é muito alta.

Os processos purulento-necróticos que ocorrem com a participação de anaeróbios podem ser condicionalmente divididos em três grupos clínicos:

1. O processo purulento é de natureza local, ocorre sem intoxicação significativa, pára rapidamente após o tratamento cirúrgico ou mesmo sem ele, os pacientes geralmente não precisam de terapia adicional intensiva.
2. O processo infeccioso no curso clínico praticamente não difere dos processos purulentos usuais, prossegue favoravelmente, como sempre felegom com fenômenos moderadamente expressos de intoxicação.
3. O processo purulento-necrótico prossegue violentamente, muitas vezes maliciosamente; progride, ocupando vastas áreas de tecidos moles; desenvolvimento rápido de sepse grave e IM com um prognóstico desfavorável da doença.

A infecção anaeróbica de tecidos moles difere a heterogeneidade e a diversidade tanto na gravidade dos processos patológicos causados por eles quanto nas mudanças patomorfológicas que se desenvolvem nos tecidos com sua participação. Vários anaeróbios, bem como bactérias aeróbias, podem causar o mesmo tipo de doença. Ao mesmo tempo, as mesmas bactérias sob diferentes condições podem causar diferentes doenças. No entanto, apesar disso, várias formas clínicas e patomorfológicas básicas de processos infecciosos envolvendo anaeróbios podem ser identificadas.

Diferentes tipos de anaeróbios podem causar processos necróticos purulentos superficiais e profundos com o desenvolvimento de celulite serosa e necrótica, fascite, miosite e mionecrose, lesões combinadas de várias estruturas de tecidos moles e ossos.

A infecção anaeróbica clostridial é marcada por agressividade agressiva. Na maioria dos casos, a doença é grave e rápida, com o rápido desenvolvimento da sepse. Infecção anaeróbia de clostreo desenvolve em pacientes com diferentes tipos de lesões de tecidos moles e osso, sob certas condições, que incluem a contaminação maciça de tecido triturado, a presença nas áreas das feridas de mortos e esmagamento privado de fornecimento de sangue aos tecidos, a presença de corpos estranhos. A infecção anaeróbica clostridial endógena ocorre em paraproctites agudas, após operações nos órgãos abdominais e extremidades inferiores em pacientes com doenças vasculares obliterantes e diabetes mellitus. Menos comum é uma infecção anaeróbia que se desenvolve como resultado de uma mordida humana ou animal, injetando drogas.

A infecção anaeróbica clostridial ocorre sob a forma de duas formas principais de patomorfologia: celulite e mionecrose.

A celulite clostridial (celulite crepatória) é caracterizada pelo desenvolvimento de necrose do tecido subcutâneo ou intermuscular na área da ferida. Ele procede de forma relativamente favorável. Uma ampla dissecação oportuna da ferida e a excisão de tecidos não viáveis na maioria dos casos garante recuperação.

Em doentes com diabetes mellitus e doenças obliterante dos vascular membros inferiores oportunidade de um resultado clínico favorável menos, como uma celulite processo infeccioso ocorre apenas na primeira fase, em seguida, os tecidos pyo-necróticas rapidamente prossegue para estruturas mais profundas (tendões, os músculos, os ossos). Uma infecção anaeróbica gram-negativa secundária está associada ao envolvimento de todo o complexo de tecidos moles, articulações e estruturas ósseas no processo necrótico purulento. A gangrena úmida do membro ou do seu segmento é formada, razão pela qual muitas vezes é necessário recorrer à amputação.

A mionecrose clostridial (gangrena gasosa) é a forma mais grave de infecção anaeróbia. A duração do período de incubação é de várias horas até 3-4 dias. Existe uma dor forte e crescente na ferida, que é o primeiro sintoma local. O estado permanece inalterado. Mais tarde, há inchaço progressivo. A ferida fica seca, aparece uma descarga mal-humorada com bolhas de gás. A pele adquire uma cor de bronze. Blisters intradérmicos de formação rápida com exsudato hemorragico seroso, focos de necroses úmidas de pele de cor purpúrea-cianotica e marrom. A formação gasosa nos tecidos é um sinal comum de infecção anaeróbica.

Paralelamente aos sinais locais, a condição geral do paciente também piora. No contexto da endotoxicose maciça, os processos de disfunção de todos os órgãos e sistemas com o desenvolvimento de sepse anaeróbica grave e choque séptico, dos quais os pacientes morrem, se os cuidados cirúrgicos na íntegra não serão fornecidos no tempo, estão crescendo rapidamente.

Um sinal característico de infecção é a derrota do processo necrótico dos músculos. Eles se tornam flácidos, aborrecidos, sangram mal, não encolhem, adquirem uma cor marrom suja e têm consistência de "carne fervida". Com a progressão do processo, a infecção anaeróbia passa rapidamente para outros grupos musculares, tecidos vizinhos com o desenvolvimento de gangrena gasosa.

A causa rara de mionecrose clostridial são injeções de medicamentos. O tratamento desses pacientes é uma tarefa difícil. Salvando vidas são possíveis unidades de pacientes. Um desses casos é ilustrado pelo seguinte caso histórico.

A celulite estreptocócica anaeróbica e a miosite ocorrem como resultado de várias feridas de tecidos moles, operações cirúrgicas e manipulações. Eles são causados por anaeróbios facultativos Gram-positivos Streptococcus spp. E cocos anaeróbicos (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). A doença é caracterizada pelo desenvolvimento nos estágios iniciais de predominantemente serosa e celulite necrótica tardia ou miosite e prossegue com sintomas de intoxicação grave, muitas vezes se transformando em choque séptico. Os sintomas locais da infecção são apagados. O edema de tecidos e hiperemia não são expressos, as flutuações não são determinadas. A formação de gás ocorre raramente. Com a celulite necrótica, a celulose parece sombrio, sangra mal, é de cor cinza, é abundantemente impregnada com exsudado seroso e seroso purulento. As capas de pele estão envolvidas no processo inflamatório novamente: há manchas cianóticas com bordas irregulares, bolhas com conteúdo seroso. Os músculos afetados parecem edematosos, mal contratados, impregnados com exsudado seroso e exótico purulento.

Devido à escassez de sinais clínicos locais e à prevalência de sintomas de endotoxicosis severa, a cirurgia é frequentemente atrasada. O tratamento cirúrgico oportuno do foco inflamatório com terapia antibacteriana e de desintoxicação intensiva interrompe rapidamente o curso de celulite estreptocócica anaeróbica ou miosite.

A celulite necrótica sinérgica é uma doença de celulose necrótica e purulenta severa e rapidamente progressiva causada por infecção associativa não anestésica e aeróbica. A doença prossegue com a destruição incontrolável de celulose e envolvimento secundário de tecidos adjacentes (pele, fáscia, músculos) no processo purulento-necrótico. A pele é mais frequentemente envolvida no processo patológico. As manchas de descarga ciano-cianoticas aparecem sem um limite claro, que mais tarde se converte em necrose úmida com ulceração. Com a progressão da doença, matrizes extensas de vários tecidos e, sobretudo, músculos estão envolvidos no processo infeccioso, desenvolve-se gangrena não clostridial.

A fascite necrótica é um processo sinótico anaeróbico-aeróbio rapidamente evolutivo purulento purulento com dano à fáscia superficial do corpo. Além da infecção anaeróbia neklostridial, os patógenos são freqüentemente estreptococos, estafilococos, enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa, determinados, em regra, em associação um com o outro. Na maioria dos casos, as áreas subjacentes de fibras, pele e camadas musculares superficiais estão novamente envolvidas no processo inflamatório. Normalmente, a fascite necrosante se desenvolve após uma lesão nos tecidos moles e intervenções cirúrgicas. Os sinais externos mínimos de infecção geralmente não correspondem à gravidade da condição do paciente e à destruição maciça e generalizada de tecidos detectados intraoperatoriamente. O diagnóstico tardio e posterior cirurgia geralmente levam a um desfecho fatal da doença.

A síndrome Fournier (Fournier, J., 1984) é uma das variedades de infecção anaeróbica. É manifestada por necrose progressiva da pele e tecido profundo do escroto com comprometimento rápido do perineo, púbico e penis no processo da pele. Muitas vezes, é formada a gangrena anaeróbica úmida de tecido perineal (gangrena Fournier). A doença se desenvolve espontaneamente ou como resultado de uma pequena lesão, paraproctição aguda ou outras doenças perineais purulentas e ocorre com sintomas graves de toxemia e choque séptico. Muitas vezes termina com a morte dos doentes.

Em uma situação clínica real, especialmente nos estágios tardios do processo infeccioso, é difícil distinguir as formas morfológicas clínicas acima descritas causadas por anaeróbios e suas associações. Muitas vezes, no curso da intervenção cirúrgica, várias estruturas anatômicas são imediatamente afetadas como fasciolite necrótica ou fasciomiosite. Muitas vezes, a natureza progressiva da doença leva ao desenvolvimento de gangrena não clostridial com o envolvimento de toda a espessura de tecidos moles no processo infeccioso.

O processo necrótico purulento causado por anaeróbios pode se espalhar para os tecidos moles dos órgãos internos das cavidades abdominal e pleural afetadas pela mesma infecção. Um dos fatores que predispõem a isso é a drenagem inadequada do foco purulento profundo, por exemplo, com empiema da pleura e peritonite, no desenvolvimento do qual anaeróbios participam em quase 100% dos casos.

A infecção anaeróbica é caracterizada por um início violento. Na vanguarda são geralmente os sintomas endotoxemia graves (febre alta, calafrios, taquicardia, taquipnéia, anorexia, letargia, etc.), que são frequentemente 1-2 dias à frente do desenvolvimento de sinais locais de doença. Assim cai ou permanece parte oculta dos sintomas clássicos da inflamação purulenta (inchaço, vermelhidão, sensibilidade e al.), O que dificulta pré-hospitalar em tempo útil e, por vezes, nosocomial, diagnóstico celulite anaeróbia e adia início da cirurgia. É característico que, muitas vezes, os próprios pacientes não conectem seu "mal-estar" ao processo inflamatório local até certo tempo.

Num número significativo de casos, especialmente para anaeróbio ou miosite fastsiotsellyulite necrótica, quando os sintomas locais predominam única vermelhidão moderada ou inchaço dos tecidos na ausência de flutuações, a doença está sob a máscara de outras patologias. Estes pacientes são frequentemente hospitalizadas com diagnóstico de erisipela, tromboflebite, insuficiência linfovenosa ileofemoralnogo trombose, trombose venosa profunda bezerro pneumonia, etc., e às vezes -. No departamento não-cirúrgico de um hospital. O diagnóstico tardio de infecção grave de tecidos moles é fatal para muitos pacientes.

Como reconhece a infecção anaeróbica?

A infecção anaeróbica de tecidos moles diferencia com as seguintes doenças:

• lesões necróticas purulentas de tecidos moles de outras etiologia infecciosa;
• várias formas de erisipela (erythematous-buleznoy, bulezno-hemorrhagic);
• hematomas de tecidos moles com fenômenos de intoxicação;
• dermatoses da bexiga, derme tóxica grave (eritema exifativo polimórfico, síndrome de Stephen-Johnson, síndrome de Lyell, etc.);
• trombose venosa profunda dos membros inferiores, trombose ileofemoral, síndrome de Paget-Shreter (trombose da veia subclávia);
• síndrome de esmagamento prolongado de tecidos nos estádios iniciais da doença (no estágio de complicações purulentas, a fixação de infecção anaeróbica é determinada, como regra geral);
• congelamento do grau II-IV;
• alterações gangrenosas isquêmicas em tecidos moles no contexto de doenças agudas e crônicas trombolobliterantes nas artérias das extremidades.

Enfisema infecciosa de tecido mole, em desenvolvimento como um resultado da capacidade de viver de anaeróbios, é necessário diferenciar com enfisema outra etiologia associada com pneumotórax, pneumoperitoneu, órgãos abdominais ocos perfurados em tecido retroperitoneal, intervenções cirúrgicas, lavagem da solução de feridas e cavidades de peróxido de hidrogénio e outros. Assim, exceto crepitações Os tecidos moles geralmente apresentam sinais locais e gerais de infecção anaeróbica.

A intensidade do processo necrótico purulento durante a infecção anaeróbia depende da natureza da interação do macro e microorganismo e das possibilidades de defesa imune para resistir aos fatores de agressão bacteriana. A infecção anaeróbica relâmpago é caracterizada pelo fato de que, já no primeiro dia, desenvolve um processo patológico generalizado que afeta os tecidos em grande medida e é acompanhado pelo desenvolvimento de sepse grave, PON não corrigido e choque séptico. Esta variante maligna de infecção leva à morte de mais de 90% dos pacientes. Na forma aguda da doença, estes distúrbios se desenvolvem no corpo por vários dias. A infecção anaeróbica subauda caracteriza-se pelo fato de que a relação entre o macro e microorganismo é mais equilibrada, e com o início oportuno do tratamento cirúrgico complexo, a doença tem um desfecho mais favorável.

O diagnóstico microbiológico da infecção anaeróbica é extremamente importante, não só em conexão com o interesse científico, mas também necessário para necessidades práticas. Até agora, o quadro clínico da doença é o principal método de diagnóstico de infecção anaeróbica. No entanto, apenas o diagnóstico microbiológico com a identificação de um agente infeccioso provavelmente dará uma resposta sobre a participação no processo patológico dos anaeróbios. Enquanto isso, a resposta negativa do laboratório bacteriológico não rejeita de forma alguma a possibilidade de envolvimento anaeróbico no desenvolvimento da doença, pois, de acordo com alguns dados, cerca de 50% dos anaeróbios não são cultivados.

A infecção anaeróbica é diagnosticada por modernos métodos de indicação de alta precisão. Estes incluem, em primeiro lugar, a cromatografia gas-líquida (GLC) e a espectrometria de massa, com base no registro e na determinação quantitativa de metabolitos e ácidos gordurosos voláteis. Os dados desses métodos correlacionam-se com os resultados do diagnóstico bacteriológico em 72%. A sensibilidade da GLC é 91-97%, a especificidade é de 60-85%.

Outros métodos promissores para o isolamento de agentes patogênicos - anaeróbios, incluindo os do sangue, incluem os sistemas Lachema, Bactec, Isolator, a coloração de preparações para a detecção de bactérias ou seus antígenos no sangue de amarelo de acridina, imunoeletroforese, análise imunoenzimática e outros.

Uma importante tarefa de bacteriologia clínica no estágio atual é a expansão dos estudos sobre a composição das espécies de agentes patogênicos com a identificação de todas as espécies envolvidas no desenvolvimento do processo da ferida, incluindo a infecção anaeróbica.

Acredita-se que a maioria das infecções de tecidos moles e ossos tenham uma natureza mista e polimicrobiana. De acordo com VP Yakovlev (1995), com extensas doenças de tecido mole purulento, anaeróbios obrigatórios ocorrem em 50% dos casos, em associação com bactérias aeróbicas em 48%, em monoculturas, os anaeróbios são detectados em apenas 1,3%.

No entanto, é difícil determinar a relação verdadeira da composição da espécie com a participação de microorganismos facultativos-anaeróbicos, aeróbicos e anaeróbicos na prática. Em grande medida, isso se deve à dificuldade em identificar bactérias anaeróbicas devido a algumas razões objetivas e subjetivas. O primeiro pode ser atribuído ao capricho das bactérias anaeróbicas, ao seu lento crescimento, à necessidade de equipamento especial, meios nutrientes com aditivos específicos para o seu cultivo, etc. Para o segundo, há custos financeiros e de tempo significativos, a necessidade de implementação rigorosa dos protocolos de estudos multi-estágio e múltiplos e a falta de especialistas qualificados.

No entanto, além do interesse acadêmico, a identificação da microflora anaeróbia é de grande importância clínica tanto na determinação da etiologia do foco necrótico primário purulento quanto na sepse e na construção de táticas terapêuticas, incluindo a terapia antibiótica.

Abaixo, demonstramos os esquemas padrão para estudar a microflora de foco purulento e sangue na presença de sinais clínicos de infecção anaeróbica, utilizados no laboratório bacteriológico de nossa clínica.

Cada estudo começa com uma mancha de Gram da impressão de esfregaço dos tecidos profundos do foco purulento. Este estudo é um dos métodos para o diagnóstico rápido de infecções de feridas e pode dar uma resposta aproximada dentro de uma hora sobre a natureza da microflora presente no foco purulento.

É necessário usar os meios para proteger os microorganismos dos efeitos tóxicos do oxigênio para o qual eles usam:

• microanoise para cultivo de culturas;
• pacotes comerciais de geradores de gás (GasPak ou HiMedia) para criar condições para anaerobiose;
• indicador de anaerobiose: plantação de P. Aeruginosa no citrato de Simons em condições anaeróbicas (P. Aeruginosa não utiliza citrato e a cor do meio não muda).

Imediatamente após a operação, manchas e amostras de biópsia de seções profundas da ferida retirada de um locus são entregues ao laboratório. Para o transporte de amostras, são utilizados sistemas de transporte especiais de vários tipos.

Se houver suspeita de bacteremia, o sangue é peneirado em paralelo em 2 frascos (10 ml cada) com meios comerciais para microorganismos aeróbicos e anaeróbios.

A semeadura é realizada por loops de plástico descartáveis em vários meios:

1. no agar de sangue Schadler recém-quebrado com o complexo de vitamina K + hemin para cultivo em um microanoererato. Na semeadura inicial, um disco com kanamicina é usado para criar condições eletivas (a maioria dos anaeróbios são naturalmente resistentes aos aminoglicosídeos);
2. 5% de agar de sangue para cultura em condições aeróbicas;
3. em meio de enriquecimento para cultivo em um microanero-aerostate (a probabilidade de liberação de patógeno é aumentada, é suspeitado de tioglicol ou sulfito de ferro por uma infecção clostridial.

O microanoeritostato e uma placa de agar sangue de 5% são colocados em um termostato e incubados a +37 ° C durante 48 a 72 h. Os esfregaços entregues nos óculos são corados com Gram. É aconselhável durante a operação tirar alguns traços da ferida removíveis.

Já com microscopia em vários casos, é possível fazer uma conclusão presuntiva sobre a natureza da infecção, já que certos tipos de microorganismos anaeróbicos possuem uma morfologia característica.

A aquisição de uma cultura pura serve como confirmação do diagnóstico de infecção clostridial.

Após 48-72 horas de incubação, cultivadas em condições aeróbicas e anaeróbicas, as colônias são comparadas pela sua morfologia e pelos resultados da microscopia.

As colônias cultivadas em agar de Shedler são verificadas quanto à aerotolerância (várias colônias de cada tipo). Eles são espalhados em paralelo por setores em duas xícaras: com agar Shedler e 5% de agar de sangue.

As colônias cultivadas nos setores relevantes sob condições aeróbicas e anaeróbicas são consideradas indiferentes ao oxigênio e são examinadas de acordo com as técnicas existentes para bactérias anaeróbicas facultativas.

As colónias cultivadas apenas sob condições anaeróbicas são consideradas anaeróbias obrigatórias e identificadas, dado:

• morfologia e tamanho das colônias;
• presença ou ausência de hemólise;
• presença de pigmento;
• crescendo em ágar;
• atividade catalase;
• sensibilidade genérica aos antibióticos;
• morfologia celular;
• características bioquímicas da cepa.

Facilita de forma significativa a identificação de microorganismos pelo uso de sistemas de testes comerciais contendo mais de 20 testes bioquímicos que podem determinar não só o gênero, mas também o tipo de microorganismo.

São apresentadas as micro-preparações de alguns tipos de anaeróbios, isolados em cultura pura.

A detecção e identificação de um patógeno anaeróbio a partir do sangue é possível em casos raros, como a cultura de P. Niger, isolada do sangue do paciente com uma imagem de sepse anaeróbica de ferida grave no fundo do fleuma da coxa.

Às vezes, na associação de microorganismos pode haver contaminantes que não possuem papel etiológico independente no processo inflamatório-inflamatório. Isolamento de tais bactérias em monocultura ou em associações com microorganismos patogénicos, particularmente na análise de biópsias das secções de feridas profundas, pode ser indicativo de baixa resistência não específica do organismo e é geralmente associada com o mau prognóstico. Resultados semelhantes de testes bacteriológicos não são incomuns em pacientes debilitados graves, em pacientes com diabetes mellitus, imunocomprometidos contra várias doenças agudas e crônicas.

Na presença de um foco purulento em tecidos moles, ossos ou articulações e o quadro clínico de infecção anaeróbica (clostridial ou não clostridial), a freqüência geral de liberação anaeróbia é de 32% de acordo com nossos dados. A frequência de detecção de anaeróbios obrigatórios no sangue para estas doenças é de 3,5%.

Como é tratada a infecção anaeróbica?

A infecção anaeróbica trata principalmente métodos de intervenção cirúrgica e terapia intensiva complexa. No coração do tratamento cirúrgico, o GOOGO é radical com o re-tratamento posterior de uma ferida grande e o fechamento de seus métodos plásticos acessíveis.

O fator de tempo na organização do atendimento cirúrgico desempenha um papel importante, às vezes crucial. O atraso na operação leva à disseminação da infecção em grandes áreas, agravando a condição do paciente e aumentando o risco da própria intervenção. A natureza progressivamente progressiva do curso da infecção anaeróbica é uma indicação para o tratamento cirúrgico urgente ou urgente, que deve ser realizado após uma breve preparação pré-pré-operatória consistindo na eliminação da hipovolemia e violações graves da homeostase. Em pacientes com choque séptico, a intervenção cirúrgica só é possível após a estabilização da pressão arterial e a resolução da oligoanúria.

A prática clínica mostrou que é necessário abandonar as chamadas incisiones "semelhantes a lâmpadas", amplamente aceitas décadas atrás e não esquecidas por alguns cirurgiões, sem necrectomia. Essa tática leva à morte de pacientes em quase 100% dos casos.

Durante o tratamento cirúrgico, é necessário realizar uma ampla dissecção de tecidos afetados por infecção, com a entrada de incisões ao nível de locais visualmente inalterados. A propagação da infecção anaeróbica é marcada por uma agressão agressiva, superando várias barreiras na forma de fáscia, aponeuroses e outras estruturas, o que não é típico de infecções que ocorrem sem a participação dominante de anaeróbios. As alterações patomorfológicas no foco da infecção podem ser extremamente heterogêneas: as áreas de inflamação serosa alternam com focos de necrose superficial ou profunda do tecido. Estes últimos podem ser removidos uns dos outros por distâncias consideráveis. As alterações patológicas máximas nos tecidos em alguns casos são detectadas longe do portão de entrada da infecção.

Devido a estas características de propagação sob infecções anaeróbias deve ser levada a cabo uma revisão exaustiva do foco inflamatório com uma ampla mobilização de pele teor de gordura e os retalhos de pele-fascial, dissecção da fáscia e aponeuroses os intramuscular auditoria, paravasal, tecido paraneural, grupos musculares e cada músculo separadamente. Revisão ferida insuficiente leva a uma subestimação da prevalência phlegmon, volume e profundidade de danos nos tecidos, o que leva à insuficiência Hogoev completo e inevitável progressão da doença com o desenvolvimento de sepse.

No GOOGO, é necessário remover todos os tecidos não viáveis, independentemente da extensão da lesão. Foci da pele de coloração pálida-cianótica ou carmesim já está desprovido de suprimento de sangue devido à trombose vascular. Eles devem ser removidos por uma única unidade com o tecido adiposo subjacente. Além disso, todas as áreas afetadas da fáscia, aponeurose, músculo e tecido intermuscular devem ser excisadas. Em áreas adjacentes a cavidades serosas, grandes troncos vasculares e nervosos, articulações, com nekrektomii precisam exercer uma certa restrição.

Após o GOHO radical, as bordas e o fundo da ferida devem ser tecidos visualmente inalterados. A área da ferida após a operação pode ocupar de 5 a 40% da superfície do corpo. Não tenha medo da formação de superfícies de feridas muito grandes, uma vez que apenas a necroctomia completa é a única maneira de salvar a vida do paciente. O mesmo tratamento cirúrgico paliativo conduz inevitavelmente à progressão do fleuma, à síndrome da resposta inflamatória sistêmica e à piora do prognóstico da doença.

Com celulite estreptocócica anaeróbica e miosite no estágio de inflamação serosa, a intervenção cirúrgica deve ser mais restrita. Grande diluição de abas de pele e gordura, a exposição circular de um grupo de músculos afetados com a diluição do tecido intermuscular é suficiente para prender o processo com desintoxicação intensiva adequada e terapia antibacteriana direcionada. Com celulite necrótica e miosite, as táticas cirúrgicas são semelhantes às descritas acima.

Na miosite clostridial, dependendo da extensão da lesão, os músculos, grupos ou vários grupos musculares, partes não viáveis da pele, gordura subcutânea e fáscia são removidos.

Se a revisão ferida cirúrgica revela uma quantidade significativa de danos nos tecidos (gangrena, ou talvez a última) com poucas perspectivas de manutenção da capacidade funcional do membro, nesta situação é mostrado amputação ekzarti ou membro-kulyatsiya. Uma intervenção radical na forma de uma membros truncados também deve recorrer em pacientes com extensa lesão tecidual um ou mais dos segmentos com sintomas de sepse grave e MODS nekorrigiruemoy, quando a perspectiva de salvamento do membro é repleta de perda de vida do paciente, bem como infecções anaeróbias fulminantes.

A amputação de uma extremidade na infecção anaeróbica tem as características. É realizada de forma circular, sem formação de abas de músculos da pele, nos tecidos saudáveis. Para obter um tronco de membro mais longo, AP Kolesov et al. (1989) sugerem amputação na fronteira do processo patológico com dissecção e diluição dos tecidos moles do toco. Em todos os casos, a ferida do coto não é suturada, abertamente com pomadas de tamponamento soltas numa base solúvel em água ou com soluções de iodóforos. O grupo de pacientes que têm amputação de membros é o mais grave. A letalidade pós-operatória, apesar dos cuidados intensivos contínuos, continua alta - 52%.

A infecção anaeróbica é caracterizada pelo fato de que a inflamação tem uma natureza prolongada com atraso na mudança de fase do processo da ferida. A fase de limpeza da ferida da necrose é fortemente apertada. O desenvolvimento de granulações é retardado devido ao polimorfismo dos processos que ocorrem nos tecidos moles, que está associado a distúrbios microcirculatórios grosseiros, infecção secundária da ferida. A necessidade de tratamento cirúrgico repetido de um foco necrótico purulento (Figura 3.66.1), em que a necrose secundária é removida, novos depósitos purulentos e bolsos são descobertos e a ferida é sanitizada com métodos adicionais de exposição (cavitação ultra-sônica, tratamento de jato pulsante anti-sépticos, ozonização, etc.). A progressão do processo com a propagação da infecção anaeróbia a novos sites serve como uma indicação para uma emergência repetida HOGO. A recusa da necrectomia terminal é possível somente após o alívio persistente do processo pyoinflamatório local e do fenômeno SIRS.

Imediato pós-operatório, em pacientes com infecção anaeróbia grave passa por debaixo da unidade de cuidados intensivos, onde a terapia Nye desintoxicação intensiva, a terapia antibiótica, o tratamento da disfunção de múltiplos órgãos, anestesia adequada, parentérica e tubo de alimentação entérica et al. Indicações para a transferência do paciente para o departamento cirúrgico do hospital é positiva dinâmica durante o processo da ferida, conclusão do estágio do tratamento cirúrgico repetido do foco purulento e às vezes também dos plásticos atelstv resistente fenómenos clínicos e laboratoriais eliminação OPA.

A terapia antibiótica é uma ligação importante no tratamento de pacientes com uma doença como a infecção anaeróbica. Dada a etiologia microbiana mista do processo purulento-necrótico primário, em primeiro lugar, são prescritas preparações de um amplo espectro de ação, incluindo medicamentos antianaeróbicos. As combinações mais comumente utilizadas de medicamentos: geração de cefalosporinas II-IV ou fluoroquinolonas em combinação com metronidazol, dioxidina ou clindamicina, carbapenem em monoterapia.

O controle sobre a dinâmica do curso do processo da ferida e sepsis, o monitoramento microbiológico das feridas e outros meios biológicos que são removíveis das feridas permitem fazer ajustes oportunos na alteração da composição, na dosagem e nos métodos de administração de antibióticos. Assim, durante o tratamento da sepse grave contra uma infecção anaeróbica, os regimes de antibióticos podem variar de 2 a 8 ou mais vezes. Indicações para a sua abolição são alívio persistente de fenômenos inflamatórios em focos purulentos primários e secundários, cicatrização de feridas após cirurgia plástica, resultados negativos de hemoculturas e ausência de febre durante vários dias.

Um componente importante do tratamento cirúrgico complexo de pacientes com infecção anaeróbica é o tratamento local da ferida.

O uso dessa bandagem é planejado dependendo do estágio do processo da ferida, alterações patomorfológicas na ferida, tipo de microflora e também sensibilidade a antibióticos e anti-sépticos.

A fase I de cicatrização de feridas, no caso de um anaeróbio ou misturados os medicamentos de infecções de escolha são pomadas sobre uma base hidrofilica com acção anti-anaeróbico - dioksikol, streptonitol, nitatsid, yodopironovaya, 5% pomadas dioksidinovaya etc. Na presença da flora Gram-negativa ferida utilizadas como um unguento com base hidrofílica. E anti-sépticos - 1% de soluções de iodóforos, 1% de solução de dioxidina, soluções de miramistina, hipoclorito de sódio, etc.

Nos últimos anos, temos sido amplamente utilizada moderna sorção aplicativo ferida bioativo terapia inchaço absorventes ação multicomponente sobre o processo-tipo de ferida lizosorb, Collado-sorbitol, diotevin, anilodiotevin e outros. Estes agentes causar uma pronunciada anti-inflamatório, hemostático, anti-inflamatório, efeito antimicrobiano em quase todos os tipos de flora bacteriana, permite a necrólise, transformar a ferida destacável em um gel, sorver e remover toxinas, produtos de decaimento e micro corpo nye fora da ferida. Aplicação de sorventes de drenagem bioactivos permite prender nas fases iniciais do processo pyo-necrótica, condições inflamatórias na área da ferida e prepará-la para o fecho de plástico.

A formação de extensas superfícies de feridas decorrentes do tratamento cirúrgico de um foco purulento comum cria um problema de seu fechamento rápido por vários tipos de plásticos. Realize a cirurgia plástica o mais rápido possível, na medida em que a condição da ferida e do paciente permita. Praticamente, é possível realizar a cirurgia plástica não antes do final do segundo - o início da terceira semana, que está associada às características descritas acima do processo da ferida durante a infecção anaeróbia.

A plastia precoce da ferida purulenta é considerada um dos elementos mais importantes do tratamento cirúrgico complexo da infecção anaeróbica. Eliminação precoce de defeitos extensos de feridas, através da qual a perda de proteínas massiva e electrólito ocorre a contaminação do hospital poliantibiotikorezistentnoy flora de feridas envolvendo processo pyo-necrótica secundário tecido é patogeneticamente garantido e medidas cirúrgicas necessárias destinadas a tratamento de sépsis e prevenir a sua progressão.

Nos estágios iniciais da cirurgia plástica, devem ser utilizados métodos simples e menos traumáticos, que incluem plástico com tecidos locais, alongamento tecidual dos tecidos, ADP, uma combinação desses métodos. Uma complicação cutânea completa (em um estágio) pode ser realizada em 77,6% dos pacientes. Nos restantes 22,4% dos pacientes, o defeito da ferida em relação às peculiaridades do curso do processo da ferida e sua vastidão podem ser fechados apenas em etapas.

A letalidade no grupo de pacientes submetidos a um complexo de intervenções plásticas foi quase 3,5 vezes menor do que no grupo de pacientes que não fizeram plástico ou apresentaram atraso no período, respectivamente, 12,7% e 42,8%.

A mortalidade pós-operatória total na infecção anaeróbica grave de tecidos moles, com prevalência de foco necrótico purulento em uma área de mais de 500 cm2 ^, é de 26,7%.

O conhecimento das características clínicas do fluxo permite que um cirurgião prático em um estágio inicial identifique uma doença que ameace a vida como infecção anaeróbica e planifique um conjunto de medidas de diagnóstico e tratamento de resposta. Oportuna radical extensa desbridamento lareira pyonecrotic repetido etapnye necrectomy, cedo dermepenthesis combinada com a terapia intensiva com múltiplos componentes e tratamentos antibacterianos adequados para reduzir significativamente a mortalidade e melhorar os resultados do tratamento.