Gangrena do pé

Gangrena do pé é uma necrose do tecido que se desenvolve após uma lesão ou como resultado de problemas circulatórios nessa área.

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Quão comum é a gangrena no pé?

Doenças obliterantes das artérias das pernas afetam até 2% da população mundial, sendo a esmagadora maioria homens. A progressão gradual da patologia ao longo de 5 anos leva à isquemia crítica das extremidades inferiores em 10 a 40% dos pacientes. A mortalidade varia de 6 a 35%.

Em 30 a 60% dos casos, a gangrena é causada por oclusão aguda das artérias principais, com mortalidade chegando a 45%. A mortalidade na necrose de membros causada por flebotrombose ileofemoral, uma patologia bastante rara, mas extremamente grave, chega a 60%.

O que causa gangrena no pé?

A gangrena do pé caracteriza o estágio terminal da insuficiência arterial crônica das pernas. É causada por doenças progressivas das principais artérias. A oclusão súbita das principais artérias dos membros inferiores durante sua embolia ou trombose leva à isquemia aguda. O desenvolvimento de contratura nas articulações indica a morte do tecido muscular. O exame morfológico desses pacientes revela necrose dos tecidos das pernas, apesar da ausência de sinais externos de gangrena.

Flebotrombose ileofemoral, que ocorre com o desenvolvimento da chamada flegmasia azul do membro; fluxo sanguíneo prejudicado em pequenos vasos "não principais" (por exemplo, no diabetes mellitus e em diversas arterites), trauma (mecânico, térmico, químico) das partes distais das pernas – tudo isso também leva à destruição e necrose dos tecidos. O resultado da doença pode ser não apenas a perda de uma perna, mas também a morte do paciente por intoxicação.

Quais são os tipos de gangrena no pé?

Dependendo da reação dos tecidos que circundam o foco necrótico, distingue-se gangrena úmida e seca do pé.

Hiperemia, inchaço dos tecidos ao redor de massas necróticas, combinado com um odor fétido característico, são características da forma úmida. Via de regra, seu desenvolvimento é provocado por microrganismos putrefativos.

Como a gangrena no pé é reconhecida?

Ao examinar um paciente com gangrena no pé, é importante determinar a causa subjacente do seu desenvolvimento, bem como avaliar a viabilidade dos tecidos da perna em vários níveis. Após todos os exames, é necessário decidir sobre a possibilidade de realizar a revascularização do membro para prevenir a progressão da necrose.

A insuficiência arterial é caracterizada por dormência e dor constante nas pernas, que diminui com o abaixamento da perna. Um histórico de claudicação intermitente gradualmente crescente é característico de tromboangeíte obliterante ou aortoarterite inespecífica em jovens, e de aterosclerose obliterante em idosos. Frio intenso nas pernas, sensibilidade e atividade motora prejudicadas são observados em embolia ou trombose das principais artérias das pernas. O rápido desenvolvimento de edema é típico de flebotrombose. Dor moderada localizada na zona de necrose é característica de doenças baseadas em distúrbios microcirculatórios.

Ao examinar um paciente com gangrena de membro inferior, deve-se atentar para sua posição. Assim, para um paciente com insuficiência arterial descompensada, a posição típica é a sentada na cama, com a perna abaixada, que ele esfrega periodicamente. Ao contrário, na patologia venosa, o paciente, via de regra, deita-se com o membro inferior elevado.

A etiologia da necrose também pode ser avaliada pela aparência do membro. Hipotrofia, ausência de pelos e infecção fúngica das lâminas ungueais são sinais característicos de insuficiência arterial crônica. Edema e cianose ou palidez das pernas são típicos de insuficiência venosa ou arterial aguda, respectivamente.

Pele fria à palpação indica isquemia do membro. A etapa principal do exame clínico de um paciente com distúrbios tróficos é a determinação da pulsação arterial no membro afetado. Se o pulso for detectado nas seções distais, a patologia do fluxo sanguíneo principal pode ser descartada. A ausência de pulso em pontos típicos (abaixo da prega inguinal, na fossa poplítea, no dorso ou atrás do maléolo medial) indica insuficiência arterial. Contratura nas articulações do tornozelo ou joelho é típica de isquemia grave.

Gangrena no pé requer testes padrão para pacientes cirúrgicos:

• exame de sangue geral;
• exame bioquímico de sangue;
• determinação dos níveis de glicose no sangue.

É obrigatório o exame microbiológico do foco necrótico, com determinação da sensibilidade da microflora a vários medicamentos antibacterianos.

É aconselhável iniciar o exame instrumental do paciente com angiografia duplex ultrassonográfica. Este método permite responder a várias questões fundamentais.

• Existe alguma patologia significativa nos principais vasos das pernas?
• A revascularização cirúrgica do membro é possível?
• A lesão oclusivo-estenótica das artérias principais é acompanhada de distúrbios hemodinâmicos pronunciados?

A resposta à última pergunta pode ser obtida medindo-se a pressão sistólica nas artérias principais do terço inferior da perna por meio de ultrassom Doppler. Pressão sistólica nas artérias tibiais abaixo de 50 mm Hg ou um índice tornozelo-braço inferior a 0,3 indicam isquemia crítica das partes distais das pernas. A angiografia em pacientes com gangrena só se justifica na preparação para cirurgia vascular.

Um dos métodos mais informativos para avaliar o estado do fluxo sanguíneo tecidual na gangrena das pernas é a cintilografia com 11Tc-pirfotech. Este radiofármaco tem afinidade pelo tecido ósseo e por focos de necrose (especialmente na inflamação perifocal). A distribuição do isótopo nas pernas é avaliada 2,5 horas após a administração intravenosa. Um nível de acumulação de 11Tc-pirfotech no membro afetado inferior a 60% daquele no membro contralateral "saudável" é considerado baixo, indicando isquemia grave.

A fluxometria Doppler a laser permite determinar o grau de distúrbio do fluxo sanguíneo tecidual com bastante precisão. Além dos indicadores de fluxo sanguíneo basal, é necessário determinar sua resposta aos testes funcionais: postural e oclusivo. Na isquemia crítica, o fluxo sanguíneo basal apresenta uma aparência monofásica característica de baixa amplitude; a resposta ao teste postural é invertida e ao teste de oclusão, acentuadamente desacelerada.

Pacientes com gangrena no pé que se desenvolveu em decorrência de uma doença sistêmica (por exemplo, aterosclerose obliterante, diabetes mellitus, arterite) devem ser consultados por um terapeuta, cardiologista, neurologista e endocrinologista. Às vezes, uma consulta com um gastroenterologista é necessária, visto que 30% dos pacientes com gangrena no pé que apresentam isquemia crítica da perna apresentam lesões erosivas e ulcerativas no trato gastrointestinal superior.

A gangrena do pé é diferenciada das seguintes doenças:

• com dermatite grave;
• com forma necrótica de erisipela;
• com síndrome de compressão posicional.

O algoritmo diagnóstico inclui uma avaliação da condição das pernas e de outros órgãos e sistemas. O resultado do exame clínico e instrumental de um paciente com gangrena de membro inferior deve ser um diagnóstico claramente formulado, refletindo, além da condição e da prevalência do foco necrótico, a natureza da doença subjacente.

Como é tratada a gangrena no pé?

O objetivo do tratamento é a eliminação do foco purulento-necrótico e a subsequente cicatrização completa da ferida. O desejo pela preservação máxima do membro é o princípio da cirurgia moderna.

O tratamento ambulatorial é possível em caso de necrose local causada por distúrbios microcirculatórios. Patologia dos principais vasos do membro complicada por necrose é indicação de hospitalização.

O tratamento medicamentoso visa melhorar o fluxo sanguíneo tecidual e, em caso de sintomas de intoxicação, é complexo, incluindo terapia antibacteriana, anti-inflamatória e desintoxicante. Ao prescrever antibióticos, deve-se levar em consideração que, em todos os pacientes com necrose de longa duração, o sistema linfático regional está infectado. Além disso, um estudo microbiológico dos linfonodos poplíteos e inguinais, realizado após 20 a 30 dias de internação, geralmente revela a mesma microflora que estava na área de distúrbios tróficos no momento da hospitalização. Portanto, a terapia antibacteriana para uma condição como gangrena do pé é de longo prazo e é prescrita levando-se em consideração a sensibilidade aos medicamentos tanto da microflora existente na secreção da ferida (se houver) quanto dos microrganismos identificados no foco necrótico durante a hospitalização.

O escopo da intervenção cirúrgica depende do tamanho do foco necrótico, das características hemodinâmicas regionais e do estado geral do paciente.

O desenvolvimento de necrose no contexto de distúrbios microcirculatórios com fluxo sanguíneo principal preservado nas partes distais das pernas nos permite limitar-nos à necrectomia radical com aplicação de um sistema de drenagem-lavagem (ou sem ele) e sutura primária da ferida.

A perfusão satisfatória dos tecidos ao redor do foco necrótico, mesmo em caso de distúrbios no fluxo sanguíneo principal, é a base para minimizar o volume da intervenção de higienização (apenas as massas necróticas são removidas). Em caso de dúvida quanto à viabilidade dos tecidos remanescentes, as suturas primárias não são aplicadas, deixando a ferida aberta.

Em pacientes com gangrena do pé com isquemia do membro anterior, a gravidade do estado geral deve ser levada em consideração, uma vez que as intervenções vasculares em patologia concomitante descompensada são caracterizadas por uma taxa de mortalidade maior do que a amputação primária ao nível da coxa. Ao escolher o volume de intervenção em pacientes com isquemia crítica, é necessário avaliar se a função de suporte será preservada em caso de revascularização hemodinamicamente eficaz. Indicações para amputação ao nível da perna ou coxa:

• gangrena total do pé;
• necrose da região do calcanhar com comprometimento de estruturas ósseas;
• oclusão do leito arterial distal das pernas.

Ao escolher o nível de intervenção, deve-se orientar-se pelo quadro clínico da doença e pelos dados do exame instrumental. Assim, na patologia vascular aguda (embolia e trombose das artérias principais, trombose das veias principais), a amputação é realizada 15 a 20 cm acima da borda proximal das manifestações clínicas de isquemia. A determinação dos indicadores de fluxo sanguíneo tecidual em vários segmentos do membro permite que a amputação seja realizada na área de microcirculação satisfatória.

As táticas cirúrgicas na insuficiência arterial crônica das pernas complicada por necrose são diferenciadas. A revascularização direta do membro inferior é indicada quando o volume da destruição e a necrectomia subsequente permitem esperar a preservação da função de suporte e há um leito arterial distal adequado para reconstrução. É aconselhável realizar a higienização da lesão e a reconstrução vascular simultaneamente. A necrectomia por guilhotina é o volume ideal (mínimo, visto que trauma adicional aos tecidos isquêmicos leva à progressão da necrose) da intervenção de higienização simultânea com a reconstrução vascular. Posteriormente, a ferida é tratada abertamente.

De acordo com métodos de pesquisa instrumental, a restauração máxima do fluxo sanguíneo tecidual ocorre um mês após a reconstrução vascular hemodinamicamente eficaz. Por isso, recomenda-se a realização de intervenções repetidas no pé, que geralmente combinam necrectomia em estágios e fechamento plástico da ferida, no máximo um mês após a revascularização.

Métodos de tratamento cirúrgico

Desarticulação do dedo

Gangrena do pé e da falange distal do dedo, com fluxo sanguíneo tecidual satisfatório no pé, é a principal indicação cirúrgica. Retalhos cutâneo-subcutâneo-fasciais dorsais e plantares são recortados. A cápsula e os ligamentos laterais da articulação interfalângica são dissecados, virando a falange principal para o lado dorsal. É necessário evitar danos à superfície articular da cabeça do osso metatarsiano. Após a remoção das estruturas ósseas, são aplicadas suturas primárias e, se necessário, a ferida é drenada.

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Amputação de dedos com ressecção da cabeça metatarsiana

Indicação cirúrgica: gangrena do pé e das falanges distais e principais do dedo, com fluxo sanguíneo tecidual satisfatório no pé. Retalhos cutâneo-subcutâneo-fasciais dorsais e plantares são recortados. O osso metatarsiano é cortado proximalmente à cabeça com uma serra de Gigli, e a serragem é processada com uma lima. Os tendões dos músculos flexores e extensores do dedo são isolados e recortados o mais alto possível. A operação é concluída com a aplicação de suturas primárias e drenagem (ou sem drenagem, dependendo da situação clínica).

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Amputação afiada

Indicação cirúrgica: gangrena do pé e de vários dedos, com fluxo sanguíneo tecidual satisfatório no pé. Retalhos de pele dorsal e plantar, subcutâneo e fascial são recortados.

Os tendões dos músculos flexores e extensores dos dedos são isolados e cruzados o mais alto possível. Os ossos metatarsianos são isolados separadamente e serrados ao meio, sendo a serragem processada com uma lima. A operação é concluída com a aplicação de suturas primárias e drenagem, ou sem drenagem, dependendo da situação clínica.

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Amputação de Chopard

Indicação cirúrgica: gangrena do pé e dos dedos, com disseminação para a parte distal, com fluxo sanguíneo tecidual satisfatório. Duas incisões limítrofes são feitas na região das cabeças dos ossos metatarsianos.

Os ossos metatarsianos são isolados. Os tendões são cruzados o mais alto possível. A amputação é realizada ao longo da linha da articulação transversa do tarso (de Chopar), com preservação do calcâneo, tálus e parte do metatarso. O coto é coberto com um retalho plantar imediatamente ou após o desaparecimento do processo inflamatório.

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Amputação da perna

Indicação cirúrgica: gangrena do pé com fluxo sanguíneo satisfatório na canela e na parte inferior do pé. São recortados dois retalhos cutâneo-subcutâneo-fasciais: um posterior longo e um anterior curto, medindo 13-15 e 1-2 cm, respectivamente.

Os músculos ao redor da fíbula são seccionados transversalmente, o nervo fibular e os vasos são isolados e seccionados. A fíbula é seccionada 1 a 2 cm acima do nível da tíbia. O periósteo ao longo da linha de dissecção é deslocado apenas na direção distal. Primeiramente, a fíbula é seccionada e, somente em seguida, a tíbia. Os vasos tibiais anteriores e posteriores são isolados e ligados. Os músculos são seccionados. Devido às peculiaridades do suprimento sanguíneo, é aconselhável a remoção do músculo sóleo.

As tíbias serradas são processadas, os tecidos moles são suturados sem tensão, deixando uma drenagem tubular no fundo da ferida para aspiração ativa.

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Amputação da coxa

Indicação cirúrgica: gangrena do pé em contexto de baixo fluxo sanguíneo tecidual no pé e na perna. Retalhos cutâneos subcutâneos anteriores e posteriores são recortados.

A veia safena magna é isolada e ligada. A fáscia própria da coxa é dissecada, o músculo sartório é mobilizado e seccionado. Em seguida, a artéria e a veia femorais superficiais são expostas. Os vasos são mobilizados, ligados duas vezes e dissecados. No grupo posterior de músculos da coxa, o nervo ciático é isolado, infiltrado com uma solução anestésica, ligado com um fio absorvível e seccionado o mais alto possível. Em seguida, os grupos anterior e posterior dos músculos da coxa são seccionados com um bisturi de amputação. O fêmur exposto é limpo do periósteo na direção distal com um raspador e, após abdução proximal dos músculos, é serrado com um afastador.

As bordas afiadas da serra são processadas com uma lima e arredondadas. Uma hemostasia cuidadosa é realizada nos músculos interseccionados (eles são então suturados ou não, caso estejam inchados, sangrem pouco ou apresentem coloração opaca). As suturas são necessariamente aplicadas à fáscia e à pele, deixando drenos tubulares sob a fáscia e os músculos para aspiração ativa.

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Complicações pós-operatórias

A principal complicação pós-operatória em pacientes com gangrena do pé é a progressão da necrose do membro, que geralmente está associada a um erro na escolha do nível de intervenção. Assim, amputações (no contexto de insuficiência arterial) requerem reamputação em mais de 50% dos casos; ao nível da canela - em 10-18%; coxa - apenas em 3% dos pacientes. Com o desenvolvimento de complicações da ferida (supuração, necrose das bordas da ferida), intervenções repetidas são frequentemente necessárias. Feridas de longo prazo que não cicatrizam, bem como fragmentos ósseos projetando-se de tecidos moles, são indicações para reamputação. No entanto, é importante lembrar que as taxas de mortalidade para reamputações são sempre maiores do que aquelas após intervenções primárias no mesmo nível.

Pacientes com gangrena no pé em contexto de aterosclerose frequentemente desenvolvem infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral agudo. A terapia anticoagulante com heparinas de baixo peso molecular ajuda a reduzir o risco de desenvolver essas complicações. Uma diminuição acentuada da atividade motora com perda da função de suporte, especialmente em pacientes com patologia concomitante grave, frequentemente leva ao desenvolvimento de pneumonia hipostática.

Síndrome dolorosa prolongada, intoxicação crônica, uso descontrolado de analgésicos orais e anti-inflamatórios não esteroides no período pré-operatório e natureza traumática da intervenção – tudo isso predetermina o desenvolvimento frequente de úlceras estomacais ou duodenais crônicas e agudas, com subsequente sangramento ou perfuração. É por isso que todos os pacientes com isquemia crítica dos membros inferiores devem receber medicamentos que inibam a produção de ácido clorídrico (HCl) durante todo o período de tratamento.

A ativação precoce dos pacientes é aconselhável. Após várias amputações, é possível levantar-se e caminhar já no primeiro dia do pós-operatório. Se a função de suporte estiver preservada, é necessário reduzir a carga sobre o membro, para o que são utilizadas muletas. Se o processo da ferida evoluir bem, as suturas são removidas 10 a 14 dias após a operação. Pacientes submetidos a revascularização do membro e necrectomia requerem tratamento hospitalar mais longo (1,5 a 2 meses), pois o fluxo sanguíneo tecidual no pé é restaurado gradualmente.

Como a gangrena no pé é prevenida?

A gangrena do pé pode ser prevenida se a patologia vascular for identificada em tempo hábil e o tratamento adequado for prescrito.

Qual é o prognóstico para gangrena no pé?

A gangrena do pé tem um prognóstico diferente. Depende principalmente da causa, bem como do nível da amputação do membro. Danos a várias bacias vasculares predeterminam alta mortalidade na insuficiência arterial aguda descompensada e gangrena no contexto da aterosclerose vascular. A maior mortalidade é caracterizada por amputações ao nível do quadril (até 40%), bem como intervenções complexas, incluindo revascularização direta e necrectomia (até 20%).

A perda da função de suporte da perna leva à incapacidade persistente. Segundo as estatísticas, após amputação na altura da canela, apenas 30% dos pacientes usam prótese para o membro, na altura da coxa - não mais que 10%. Apenas 15% dos pacientes usam calçados ortopédicos após amputações na altura das articulações do tornozelo. A progressão da doença subjacente e os problemas não resolvidos de reabilitação médica e social após amputações levam ao fato de que, 2 anos após a amputação da coxa, metade dos pacientes morre e um terço dos sobreviventes perde o segundo membro. Após a amputação, após 2 anos, a taxa de mortalidade chega a 15%, 10% dos pacientes perdem o membro operado, 5% perdem o membro contralateral e 1% dos pacientes perdem ambos os membros.