Gangrena seca e úmida dos dedos do pé na diabetes mellitus

Um dos problemas graves associados à hiperglicemia crônica (alto nível de açúcar no sangue) é a gangrena no diabetes, que ocorre em pacientes com essa doença metabólica devido ao suprimento insuficiente de sangue aos tecidos e à deterioração de seu trofismo.

Epidemiologia

De acordo com estatísticas da OMS, a prevalência média de diabetes no mundo atingiu 6,3% (na América do Norte - duas vezes mais) e continua a aumentar. [1], [2]

Todos os anos, úlceras tróficas e necrose de tecidos causadas por diabetes aparecem em 2 a 5% dos pacientes, e o risco dessas complicações de hiperglicemia crônica é estimado em 15 a 20%.

Aproximadamente um em cada três pacientes acaba desenvolvendo a síndrome do pé diabético, e o resultado do não tratamento é a gangrena do pé no diabetes. Em quase 85% dos casos, termina na amputação do membro, e em 5,5% dos casos - óbito. [3]

De acordo com os cirurgiões, hoje 60-70% de todas as amputações de membros inferiores estão associadas ao diabetes.

Causas gangrena diabética

Os especialistas observam que as causas subjacentes que levam à morte do tecido - gangrena - em pacientes com diabetes, tais como:

• dano vascular -  angiopatia diabética das  extremidades inferiores, ou seja, circulação sanguínea periférica prejudicada com fluxo sanguíneo limitado para as extremidades distais e isquemia local do tecido. Isso afeta negativamente o processo de cicatrização de feridas, retardando a regeneração natural das células danificadas, reduzindo a taxa de reepitelização e restauração da integridade anatômica, mesmo nas menores feridas; [4]
• neuropatia diabética  - dano às fibras nervosas sensíveis, como resultado da qual a transmissão dos impulsos nervosos é prejudicada e a sensibilidade e / ou a sensação de dor são perdidas. Assim, existem pré-requisitos para a lesão imperceptível (cortes, escoriações, arranhões, etc.) e a progressão do desenvolvimento da inflamação. [5]

A presença de lesões crônicas de vasos sanguíneos e fibras nervosas é causada por gangrena dos membros inferiores no diabetes e, na maioria das vezes, é  gangrena do pé  ou gangrena dos dedos (pés ou mãos).

Além disso, a hiperglicemia afeta negativamente a imunidade local, reduzindo a resposta das células imunocompetentes às infecções e suas funções protetoras. [6]

Fatores de risco

Os fatores de risco indiscutíveis para o desenvolvimento de gangrena em pacientes com diabetes incluem:

• dano mecânico (trauma) à pele e tecidos moles;
• úlceras tróficas com diabetes mellitus nas pernas ;
• ulceração da pele e tecido subcutâneo acompanhada de infecção, alteração das estruturas articulares do tecido conjuntivo e tecido ósseo do pé, denominado  pé diabético , ao atingir o processo patológico de 4-5 estágios de desenvolvimento.

Havia informações de que os medicamentos Canagliflozin e Dapagliflozin, que baixam os níveis de açúcar no sangue (ao bloquear compostos proteicos que transportam a glicose para o sangue), aumentam a probabilidade de desenvolver gangrena da região anogenital -  gangrena de Fournier . Os sintomas podem incluir fadiga e febre, bem como inchaço e vermelhidão da pele na área genital. De acordo com especialistas, esse tipo de gangrena é raro e pode ocorrer em diabéticos com ingestão insuficiente de líquidos e insuficiência renal funcional devido a uma infecção do trato urinário.[7]

Patogênese

A gangrena é   a necrose do tecido devido à interrupção do suprimento de sangue, em muitos casos - com infecção da zona de violação da integridade da pele por bactérias causadoras de inflamação, em particular, Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), Streptococcus pyogenes (β -estreptococo hemolítico), Pseudomonas aeruginosa coli), Proteus mirabilis (Proteus), etc.

A patogênese da necrose do tecido causada por eles é discutida em detalhes no material -  Gangrena .

Explicando o mecanismo de desenvolvimento da gangrena no diabetes, os médicos enfatizam que nessa doença endócrina - com seus distúrbios metabólicos característicos - a expressão de citocinas pró-inflamatórias é aumentada, mas as principais fases do processo normal de cicatrização são retardadas. E isso leva a úlceras tróficas que não cicatrizam  no diabetes , que costumam estar infectadas com complicações na forma de abcessos e gangrena.

Sintomas gangrena diabética

Como a gangrena começa no diabetes? Isso depende diretamente do seu tipo, já que a gangrena pode ser seca, úmida e anaeróbica (gasosa).

Na maioria das vezes, os dedos dos pés são afetados por gangrena seca no diabetes - sem a participação de bactérias, causada por isquemia tecidual e se desenvolvendo na forma de sua necrose de coagulação. Seus primeiros sinais: dormência, formigamento e diminuição da temperatura local da pele (a área afetada do membro torna-se fria e pálida devido ao fluxo de sangue). Em seguida, há fortes dores nas profundezas da área afetada, que se transforma em uma úlcera marrom-esverdeada com pele escurecendo rapidamente ao longo da borda. [8], [9]

Os sintomas que se manifestam com uma infecção bacteriana associada à gangrena úmida das pernas no diabetes, de fato, demonstram todos os sinais característicos de necrose de coliquação (derretimento) que se desenvolve nos tecidos - com inchaço e vermelhidão da pele, sangramento e dor ( com subsequente perda de sensibilidade), bem como tecidos de afrouxamento rápido que se tornam a cor mais incomum (do verde acinzentado ao vermelho púrpura) com um odor pútrido. A temperatura corporal aumenta. Em um dos estágios da necrose do tecido, uma crosta se forma na superfície, sob a qual o pus pode se acumular e, quando a crosta se rompe, ele se espalha. [10]

Quando os tecidos são  danificados por infecção anaeróbica , principalmente com clostrídios (Clostridium septicum, Clostridium perfringens, etc.), a gangrena gasosa se desenvolve no diabetes e, no estágio inicial, o paciente começa a sentir peso, inchaço e dor aguda no membro afetado. Todos os detalhes sobre suas características e sintomas na publicação -  Gangrena gasosa .

Como a gangrena das extremidades inferiores procede e é tratada no diabetes, veja a publicação -  Gangrena da perna .

Complicações e consequências

As complicações da gangrena seca são sua infecção e transformação em gangrena úmida, bem como amputação espontânea da parte afetada do membro (por rejeição de tecido morto).

As consequências mais sérias da gangrena úmida e gasosa são a intoxicação geral do corpo e a  sepse .

Diagnósticos gangrena diabética

O diagnóstico começa com um exame da lesão e da história do paciente.

São necessárias análises: exame de sangue geral e bioquímico; no nível de glicose no sangue; inoculação bacteriológica de exsudato purulento; teste de sensibilidade a antibióticos . 

Para avaliar a viabilidade dos tecidos e a possibilidade de restauração dos vasos do membro, são utilizados diagnósticos instrumentais: radiografia e ultrassonografia de tecidos moles na área afetada, ultrassonografia duplex de vasos sanguíneos, ultrassom Doppler e esfigmomanometria, cintilografia radioisotópica. [11]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da gangrena diabética inclui abscesso, inflamação com flebotrombose ou embolia das artérias dos membros inferiores, pioderma, bem como necrose com erisipela ou tecido muscular estreptocócico.

Tratamento gangrena diabética

A gangrena diabética pode ser tratada se for detectada precocemente. Os principais medicamentos usados para a gangrena são  os antibióticos de amplo espectro , ou seja, eles podem atuar na maioria das bactérias que podem causar inflamação do tecido com subsequente necrose. Amoxiclav, Ampiilina + Clindamicina, Carbenicilina, Amicacina, cefalosporinas ( Cefazolina ,  Ceftriaxona  , etc.), Metronidazol ou  Vancomicina são injetados . [12]

Para tratar a área afetada e curativos, uma solução de   Dioxidin é usada, uma pomada antibiótica (Baneocin, Levosin,  Levomekol ).

Se a gangrena for gasosa e for acompanhada de intoxicação, o soro anti-gangrenoso é injetado por via intramuscular. 

O tratamento fisioterapêutico é possível com a  oxigenação hiperbárica , que - ao melhorar o fornecimento de oxigênio às células danificadas - estimula a cicatrização e a regeneração dos tecidos.

Os especialistas consideram o tratamento à base de ervas ineficaz no caso da gangrena, e apenas nas formas mais brandas permitem auxiliá-lo, por exemplo, na forma de lavar e irrigar as áreas danificadas com decocções de erva de São João, calêndula, arnica, banana, camomila, tomilho ou alecrim.

Em quase todos os casos, o tratamento cirúrgico é necessário. Em primeiro lugar, é realizada a higienização - retirada do tecido afetado, após a qual é possível uma operação reconstrutiva, durante a qual a área afetada do membro é fechada com enxerto de pele. [13]

Com gangrena seca, recorrem à cirurgia vascular: restauram o fluxo sanguíneo na área afetada, ou seja, a revascularização é realizada - por implante de stent ou transplante de parte de um vaso saudável. [14]

Quando a gangrena progressiva no diabetes atinge um estágio tardio, é tomada uma decisão sobre a necessidade de amputar a parte afetada do membro.

Prevenção

Para evitar gangrena, é necessário controlar os níveis de açúcar no sangue com uma alimentação adequada e tratamento adequado  do diabetes  e todas as suas complicações, leia mais:

• Tratamento de úlceras tróficas de perna em diabetes mellitus
• Tratamento de pé diabético

Segundo os endocrinologistas, é importante que todo paciente com diabetes esteja ciente da natureza da doença e de suas possíveis consequências. [15]

No caso do pé diabético, os especialistas aconselham as seguintes medidas preventivas: os pés devem ser mantidos limpos e as unhas aparadas regularmente; use sapatos confortáveis (que não esfreguem ou pressionem em qualquer lugar), examine seus pés todos os dias (para verificar a presença / ausência de qualquer dano ou descoloração da pele).

Previsão

Pacientes com gangrena seca (não associada a uma infecção bacteriana) têm uma grande chance de sucesso.

E o prognóstico da gangrena úmida e gasosa no diabetes não é muito favorável devido à ameaça de sepse. Com gangrena do pé em pacientes diabéticos, a mortalidade varia de 6 a 35%.