Gangrena seca e húmida dos dedos dos pés na diabetes mellitus

Um dos problemas sérios associados à hiperglicemia crônica (alto nível de açúcar no sangue) é a gangrena diabética, que ocorre em pacientes com essa doença metabólica devido ao suprimento sanguíneo deficiente para os tecidos e à deterioração do seu trofismo.

Epidemiologia

Segundo estatísticas da OMS, a prevalência média de diabetes no mundo atingiu 6,3% (na América do Norte é o dobro) e continua a aumentar. [ 1 ], [ 2 ]

Anualmente, úlceras tróficas e necrose tecidual causadas pelo diabetes ocorrem em 2-5% dos pacientes, e o risco dessas complicações da hiperglicemia crônica é estimado em 15-20%.

Aproximadamente um em cada três pacientes desenvolve a síndrome do pé diabético, e o resultado da ausência de tratamento é a gangrena do pé no diabetes. Em quase 85% dos casos, termina em amputação do membro e, em 5,5% dos casos, em morte. [ 3 ]

Segundo os cirurgiões, hoje 60-70% de todas as cirurgias de amputação de membros inferiores estão associadas ao diabetes.

Causas gangrena diabética

Especialistas observam as seguintes causas subjacentes que levam à morte do tecido – gangrena – em pacientes com diabetes:

• dano vascular - angiopatia diabética das extremidades inferiores, ou seja, uma violação da circulação periférica com limitação do fluxo sanguíneo para as partes distais das extremidades e isquemia tecidual local. Isso afeta negativamente o processo de cicatrização de feridas, retardando a regeneração natural das células danificadas, reduzindo a taxa de reepitelização e a restauração da integridade anatômica, mesmo nas feridas mais leves; [ 4 ]
• Neuropatia diabética – dano às fibras nervosas sensíveis, resultando na interrupção da transmissão dos impulsos nervosos e na perda da sensibilidade e/ou da sensação de dor. Assim, surgem os pré-requisitos para lesões despercebidas (cortes, escoriações, arranhões, etc.) e a progressão da inflamação em desenvolvimento. [ 5 ]

A presença de lesões crônicas dos vasos sanguíneos e das fibras nervosas causa gangrena das extremidades inferiores no diabetes, e na maioria das vezes é gangrena do pé ou gangrena dos dedos das mãos (dos pés ou das mãos).

Além disso, a hiperglicemia afeta negativamente a imunidade local, reduzindo a resposta das células imunocompetentes às infecções e suas funções protetoras. [ 6 ]

Fatores de risco

Os fatores de risco absolutos para o desenvolvimento de gangrena em pacientes com diabetes incluem:

• danos mecânicos (traumas) na pele e nos tecidos moles;
• úlceras tróficas no diabetes nas pernas;
• acompanhada de infecção da ulceração da pele e do tecido subcutâneo, alteração das estruturas articulares do tecido conjuntivo e do tecido ósseo do pé, denominado pé diabético, quando o processo patológico atinge os estágios 4-5 de desenvolvimento.

Há informações de que os medicamentos Canagliflozina e Dapagliflozina, que reduzem os níveis de açúcar no sangue (bloqueando compostos proteicos que transportam glicose para o sangue), aumentam a probabilidade de desenvolver gangrena da região anogenital - gangrena de Fournier. Seus sintomas podem incluir fadiga e febre, bem como inchaço e vermelhidão da pele na região genital. Como observam os especialistas, esse tipo de gangrena é raro e pode ocorrer em diabéticos com ingestão insuficiente de líquidos e insuficiência renal funcional devido a uma infecção do trato urinário. [ 7 ]

Patogênese

Gangrena é a necrose dos tecidos devido à interrupção do suprimento sanguíneo, em muitos casos com infecção da área de dano à integridade da pele por bactérias que causam inflamação, em especial, Staphylococcus aureus (estafilococo dourado), Streptococcus pyogenes (estreptococo β-hemolítico), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus), etc.

A patogênese da necrose tecidual causada por eles é discutida em detalhes no material – Gangrena.

Ao explicar o mecanismo de desenvolvimento da gangrena no diabetes, os médicos enfatizam que, nessa doença endócrina – com seus distúrbios metabólicos específicos – a expressão de citocinas pró-inflamatórias aumenta, mas as principais fases do processo normal de cicatrização são retardadas. Isso leva a úlceras tróficas que não cicatrizam no diabetes, que frequentemente infeccionam com complicações na forma de abscessos e gangrena.

Sintomas gangrena diabética

Como a gangrena se manifesta no diabetes? Depende diretamente do tipo, já que a gangrena pode ser seca, úmida e anaeróbica (gasosa).

Na maioria das vezes, os dedos dos pés são afetados pela gangrena seca no diabetes – sem a participação de bactérias, causada por isquemia tecidual e que se desenvolve na forma de necrose coagulativa. Seus primeiros sinais são dormência, formigamento e diminuição da temperatura local da pele (a área afetada do membro fica fria e pálida devido ao fluxo de sangue). Em seguida, ocorre dor intensa nas profundezas da área afetada, que se transforma em uma úlcera marrom-esverdeada com pele escurecendo rapidamente ao longo das bordas. [ 8 ], [ 9 ]

Os sintomas da gangrena úmida das pernas associada a uma infecção bacteriana no diabetes demonstram essencialmente todos os sinais característicos da necrose coliquativa (derretimento) que se desenvolve nos tecidos - com inchaço e vermelhidão da pele, sangramento e dor (com subsequente perda de sensibilidade), bem como rápido afrouxamento dos tecidos, que adquirem uma cor muito incomum (de verde-acinzentado a vermelho-púrpura) com um odor pútrido. A temperatura corporal aumenta. Em um dos estágios da necrose do tecido, uma crosta se forma na superfície, sob a qual o pus pode se acumular, e quando a crosta racha, ela escorre. [ 10 ]

Quando os tecidos são afetados por uma infecção anaeróbica, principalmente por clostrídios (Clostridium septicum, Clostridium perfringens, etc.), a gangrena gasosa se desenvolve no diabetes e, no estágio inicial, o paciente começa a sentir peso, inchaço e dor aguda no membro afetado. Todos os detalhes sobre suas características e sintomas estão na publicação - Gangrena Gasosa.

Como ocorre a gangrena das extremidades inferiores e como é tratada no diabetes, veja a publicação – Gangrena da perna.

Complicações e consequências

As complicações da gangrena seca incluem sua infecção e transformação em gangrena úmida, bem como amputação espontânea da parte afetada do membro (devido à rejeição de tecido morto).

As consequências mais graves da gangrena úmida e gasosa são a intoxicação geral do corpo e a sepse.

Diagnósticos gangrena diabética

O diagnóstico começa com o exame da lesão e do histórico do paciente.

São necessários os seguintes exames: exames de sangue gerais e bioquímicos; níveis de glicemia; cultura bacteriológica de exsudato purulento; teste de sensibilidade a antibióticos.

Para avaliar a viabilidade do tecido e a possibilidade de restauração dos vasos dos membros, são utilizados diagnósticos instrumentais: radiografia e ultrassonografia dos tecidos moles da área afetada, ultrassonografia duplex dos vasos, ultrassonografia Doppler e esfigmomanometria, cintilografia com radioisótopos. [ 11 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da gangrena diabética inclui abscesso, inflamação na flebotrombose ou embolia das artérias dos membros inferiores, piodermite, bem como necrose na erisipela ou lesões estreptocócicas do tecido muscular.

Tratamento gangrena diabética

O tratamento da gangrena diabética pode ser realizado se for detectada em estágios iniciais. Os principais medicamentos utilizados para gangrena são antibióticos de amplo espectro, ou seja, capazes de afetar a maioria das bactérias que podem causar inflamação do tecido com subsequente necrose. Amoxiclav, Ampiillin + Clindamicina, Carbenicilina, Amicacina, cefalosporinas ( Cefazolina, Ceftriaxona, etc.), Metronidazol ou Vancomicina são usados por via injetável. [ 12 ]

Para tratar a área afetada e curativos, use uma solução de Dioxidine, uma pomada com antibiótico (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

Se a gangrena for gasosa e acompanhada de intoxicação, um soro antitóxico anti-gangrenoso é administrado por via intramuscular.

O tratamento fisioterapêutico é possível através do método de oxigenação hiperbárica, que – ao melhorar o fornecimento de oxigênio às células danificadas – estimula a cicatrização e a regeneração dos tecidos.

Os especialistas consideram o tratamento à base de ervas ineficaz em casos de gangrena, e apenas nas formas mais brandas é permitido como remédio auxiliar, por exemplo, na forma de lavagem e irrigação de áreas danificadas com decocções de erva de São João, calêndula, arnica, tanchagem, camomila, tomilho ou alecrim.

Em quase todos os casos, o tratamento cirúrgico é necessário. Primeiramente, é realizada a higienização – remoção do tecido afetado, após a qual é possível a cirurgia reconstrutiva, durante a qual a área afetada do membro é fechada com um transplante de retalho cutâneo. [ 13 ]

Em caso de gangrena seca, recorrem à cirurgia vascular: restauram o fluxo sanguíneo na área afetada, ou seja, realizam a revascularização – colocação de stent ou transplante de parte de um vaso saudável. [ 14 ]

Quando a gangrena progressiva no diabetes atinge um estágio avançado, é tomada uma decisão sobre a necessidade de amputar a parte afetada do membro.

Prevenção

Para evitar a gangrena é necessário controlar os níveis de açúcar no sangue com uma alimentação adequada e um tratamento adequado do diabetes e de todas as suas complicações, leia mais:

• Tratamento de úlceras tróficas nas pernas em pacientes com diabetes mellitus
• Tratamento do pé diabético

Segundo os endocrinologistas, é importante que todo paciente diabético conheça a natureza desta doença e suas possíveis consequências. [ 15 ]

Para o pé diabético, os especialistas recomendam as seguintes medidas preventivas: manter os pés limpos e cortar as unhas regularmente; usar sapatos confortáveis (que não esfreguem ou pressionem em lugar nenhum), inspecionar os pés todos os dias (para verificar a presença/ausência de qualquer dano ou alteração na cor da pele).

Previsão

Pacientes com gangrena seca (não associada a uma infecção bacteriana) têm uma chance bastante boa de um resultado bem-sucedido.

E o prognóstico para gangrena úmida e gasosa em diabéticos não é muito favorável devido ao risco de sepse. A mortalidade em pacientes diabéticos com gangrena nos pés varia de 6% a 35%.