Gangrena gasosa

Código CID-10

A48.0 Gangrena gasosa.

O que causa gangrena gasosa?

A gangrena gasosa é causada por quatro espécies de clostrídios anaeróbicos formadores de esporos: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum e, às vezes, Clostridium novyi.

Como se desenvolve a gangrena gasosa?

Os clostrídios são comuns no ambiente externo, principalmente no solo, onde existem na forma de esporos e entram no corpo humano por meio de danos à pele - escoriações, arranhões.

• Um fator importante que contribui para o desenvolvimento de infecção anaeróbica é a oxigenação prejudicada.
• Normalmente, a situação surge com canais profundos, má comunicação da cavidade com o meio externo, lesão do vaso principal e aplicação prolongada de torniquete no membro, bem como em pacientes com insuficiência arterial crônica.
• Um cenário favorável é a presença de uma grande massa de tecido esmagado e machucado e fatores que reduzem a resistência geral do corpo.
• Em condições anaeróbicas, os microrganismos começam a se multiplicar rapidamente, formando toxinas que têm um efeito prejudicial nos tecidos circundantes e contribuem para a rápida disseminação da necrose.
• Os clostrídios secretam exotoxinas complexas constituídas por diversas frações, de estrutura coloidal, que apresentam efeito sistêmico e local pronunciado; as frações mais ativas incluem:
  • lecitinase C (ação necrosante e hemolítica pronunciada),
  • hemolisina (efeito necrosante pronunciado, efeito cardiotóxico específico),
  • colagenase (lisa estruturas proteicas),
  • hialuronidase (fator de penetração),
  • fibrinolisina,
  • neuraminidase (destruição de receptores imunológicos nos glóbulos vermelhos),
  • hemaglutinina (inibe a fagocitose) e outros.
• A função sacarolítica leva à destruição do glicogênio, e a função proteolítica leva à destruição das proteínas e à fusão.
• Os clostrídios são caracterizados pela formação de gases e edema, com rápida disseminação ao longo dos feixes vasculonervosos e significativamente à frente da formação de edema da pele e do tecido subcutâneo.
• Sob a influência da toxina, ocorre trombose de veias e artérias, paralisia e comprometimento da permeabilidade dos vasos do leito microcirculatório.
• Plasma e elementos formados do sangue entram na zona de necrose.
• Distúrbios circulatórios locais contribuem para o crescimento da necrose, e a rápida absorção de toxinas bacterianas e produtos de decomposição leva à intoxicação grave e à diminuição da pressão arterial sistêmica.
• O período de incubação da infecção anaeróbica por clostrídios dura de algumas horas a 2 a 3 semanas, em média de 1 a 7 dias, e quanto menor, mais grave é o curso e o prognóstico desfavorável.

Como a gangrena gasosa se manifesta?

A infecção aguda por Clostridium é caracterizada por um processo necrótico pronunciado, edema maciço e formação de gás.

• A crepitação é considerada um sintoma específico (ao palpar sob os dedos, há uma sensação semelhante ao estalar da neve).
• Na maioria dos casos, o início da doença é violento, com rápido desenvolvimento de intoxicação grave.
• A infecção clostridial clássica é caracterizada por:
  • edema pronunciado sem hiperemia,
  • dores intensas e explosivas,
  • bolhas com conteúdo hemorrágico e manchas esverdeadas na pele,
  • diminuição da temperatura local,
  • necrose maciça do tecido conjuntivo e das estruturas musculares, embebição por produtos de decomposição, por esta razão os músculos parecem carne cozida, prolapso na ferida,
  • exsudato turvo de natureza não purulenta, frequentemente hemorrágico, com odor desagradável,
  • Sintomas de acúmulo de gás: crepitação, aparecimento de bolhas ao pressionar a borda da ferida e, no exame de raio X, os tecidos moles apresentam aparência emplumada e em camadas.
• A infecção anaeróbica é caracterizada pela rápida progressão dos sintomas locais e disseminação do processo.
• Após alguns dias, a microflora aeróbica com sinais de infecção purulenta geralmente se junta à anaeróbica.

A gangrena gasosa tem quatro estágios

No estágio inicial (gangrena gasosa limitada), os pacientes queixam-se de dor. A ferida é seca, com uma camada cinza-suja, a necrose é praticamente sem secreção ou com pequena quantidade de exsudato acastanhado. Edema é observado apenas ao redor da ferida, a pele nessa área é tensa, brilhante, pálida com uma leve coloração amarelada ("edema branco", "rosto branco").

Na fase de disseminação, à medida que o processo progride, o inchaço e a formação de gases aumentam, espalhando-se pelo membro. A natureza da dor muda, tornando-se explosiva. Os tecidos da ferida tornam-se sem vida, secos, os músculos projetam-se para fora da ferida, opacos, frágeis e sem sangue. A cor amarelo-pálida da pele espalha-se amplamente a partir da ferida, e manchas bronzeadas ou marmorizadas são observadas na área afetada.

No terceiro estágio, o membro fica frio, a pulsação periférica não é detectada, a dor cessa e sua sensibilidade é prejudicada. O membro fica pálido, acentuadamente aumentado; edema e gases se espalham pelo corpo, bolhas com exsudato marrom ou hemorrágico são registradas. A ferida fica sem vida, os músculos parecem "carne cozida" e pode haver secreção purulenta e sanguinolenta proveniente da profundidade da ferida.

No quarto estágio (sepse), há secreção purulenta na ferida, intoxicação grave e focos metastáticos purulentos à distância são observados.

Os primeiros sintomas da infecção anaeróbica são: ansiedade acentuada do paciente, agitação, verbosidade, seguida de inibição extrema, adinamia, distúrbios de orientação temporal e espacial, temperatura corporal elevada, taquicardia e hipotensão. À medida que o processo progride, desenvolve-se insuficiência hepática e renal, levando à icterícia parenquimatosa, agravada pela hemólise tóxica, oligúria e anúria.

Classificação

A gangrena gasosa tem três formas:

• miosite clostridial (lesão muscular predominantemente local);
• celulite clostridial (afeta predominantemente a gordura subcutânea e o tecido conjuntivo, bainhas perivasculares e perineurais);
• forma mista.

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Como a gangrena gasosa é reconhecida?

A gangrena gasosa é diagnosticada com base na avaliação da natureza da síndrome dolorosa, da taxa de aumento do edema e da necrose, da presença de crepitação, da natureza do exsudato e da cor da pele.

• Observa-se diminuição da temperatura do membro afetado, em contraste com a inflamação causada por infecção não clostridial.
• Exames de raio X e ultrassom revelam acúmulo de gás em tecidos moles, com o gás geralmente se espalhando por espaços soltos do tecido celular com fragmentação de segmentos musculares.
• Exames laboratoriais: diminuição dos níveis de hemoglobina e hematócrito, leucocitose atinge 15-20x109/l com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, aumento da VHS.
• A bacterioscopia da secreção da ferida com coloração de Gram da preparação mostra bastonetes gram-positivos “grosseiros” e irregularmente espessados, o que confirma o diagnóstico de infecção clostridial.

Diagnóstico diferencial

É realizada na mionecrose estreptocócica anaeróbica, infiltrados urinários, celulite crepitante e necrose na angiopatia diabética.

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Como a gangrena gasosa é tratada?

O paciente é isolado em um quarto separado; as condições sanitárias e higiênicas do quarto devem excluir a possibilidade de disseminação de agentes infecciosos por contato.

É necessário realizar a desinfecção oportuna e adequada de instrumentos médicos, equipamentos, instalações, artigos de higiene e curativos.

O complexo de tratamento patogênico inclui os seguintes componentes principais:

• desbridamento cirúrgico adequado da ferida;
• prevenção da proliferação e disseminação de bactérias através da oxigenação do local da infecção, com uso de agentes antibacterianos e soros específicos;
• correção de alterações nas funções de órgãos e sistemas usando terapia de infusão e anticoagulante, imunocorreção e imunoestimulação;
• neutralização da ação da toxina circulante pela introdução de anatoxinas específicas e utilização de métodos de desintoxicação extracorpórea.

A gangrena gasosa requer o uso de três tipos de intervenções cirúrgicas:

• dissecção ampla dos tecidos afetados - incisões em "lampas" com abertura das aponeuroses, bainhas fasciais até o osso, com a finalidade de aeração adequada da ferida e remoção do fluido do edema contendo grande quantidade de toxinas;
• excisão de tecidos afetados, principalmente músculos;
• amputação (exarticulação) de um membro acima do nível do tecido viável determinado visualmente, sem a aplicação de suturas primárias.

A terapia antibacteriana para infecção clostridial até que a sensibilidade dos patógenos seja determinada é realizada com altas doses de penicilina (20-30 milhões de UI por dia por via intravenosa).

Mais eficaz é o uso de uma combinação de penicilinas e aminoglicosídeos, cefalosporinas e aminoglicosídeos.

Drogas que atuam seletivamente em anaeróbios são amplamente utilizadas: clindamicina (dalacina), cloranfenicol, metronidazol, carbenicilina, rifampicina, soluções de furazidina, dioxidina, etc.

A soroterapia envolve a administração de soros antagônicos.

Uma ampola de soro polivalente padrão contém 10.000 UI cada, contendo anatoxinas contra três tipos de patógenos (Cl. perfringens, oedematiens e septicum). Clostridium histolyticum é raro.

Em casos de danos extensos ou contaminação grave da ferida, um soro anti-gangrenoso polivalente é administrado para fins profiláticos em uma dose profilática média de 30.000 UI.

A baroterapia com oxigênio (tratamento em uma câmara de pressão sob condições de aumento da pressão de oxigênio) desempenha um papel importante no tratamento; ela ajuda a reduzir o número de patógenos e previne a formação de formas resistentes de micróbios.

Qual é o prognóstico da gangrena gasosa?

A gangrena gasosa tem um prognóstico desfavorável; os pacientes se recuperam com diagnóstico precoce e tratamento oportuno e adequado.