Congelamento

A congelação é uma lesão tecidual causada pela exposição local ao frio, levando a uma diminuição prolongada da temperatura, danos às estruturas anatômicas e até mesmo à necrose de órgãos.

Código CID-10

• X31 Exposição a temperaturas naturais excessivamente baixas.
• T33.0-9 Congelamento superficial.
• T34.0-9 Congelamento com necrose tecidual.
• T35.0-7 Congelamento envolvendo múltiplas regiões do corpo e congelamento não especificado.

Sintomas de congelamento

No desenvolvimento de alterações patológicas nas áreas afetadas, o papel principal pertence ao espasmo arterial. Com a exposição de curto prazo ao frio, apenas os vasos superficiais reagem, resultando em congelamento de 1º e 2º graus. Com o resfriamento mais prolongado e intenso, ocorre um espasmo prolongado de todos os vasos arteriais, resultando na morte de tecidos moles e ossos.

Durante o congelamento, distinguem-se dois períodos: latente (pré-reativo) e reativo, antes e depois do aquecimento do paciente, respetivamente. No primeiro período, a área congelada apresenta-se pálida, fria ao toque e insensível. O paciente queixa-se de uma sensação de dormência, "rigidez" e "pés frios". Menos comumente, a dor nos pés e nos músculos da panturrilha é preocupante. Em um pequeno número de observações, o congelamento não é acompanhado por nenhuma sensação. No período pré-reativo, o diagnóstico não é difícil, mas é impossível determinar a profundidade e a extensão do dano tecidual.

No período reativo, após o aquecimento da área congelada, a principal queixa dos pacientes é a dor. Ela ocorre imediatamente após o aquecimento, é bastante intensa e típica de todas as vítimas. Os pacientes sentem uma sensação de queimação, calor e "rigidez" nas áreas congeladas. Edema e uma mudança na cor da pele, de branca para cianótica, indicam o fim do "período latente".

Em 95% dos casos, o congelamento afeta as extremidades, mais frequentemente as inferiores; a lesão limita-se aos dedos e não se estende acima das articulações do tornozelo ou do punho. Essa localização se deve ao pior suprimento sanguíneo para as partes periféricas das extremidades em comparação com outras áreas do corpo; elas são mais suscetíveis aos efeitos do frio e os distúrbios hemodinâmicos se desenvolvem nelas mais rapidamente. Além disso, as mãos e os pés são menos protegidos dos efeitos do frio. O congelamento em outras localizações (orelhas, nariz, bochechas) é observado com muito menos frequência. Na esmagadora maioria dos casos, o congelamento ocorre quando exposto ao gelo a uma temperatura do ar de -10 °C e abaixo. No entanto, com alta umidade do ar e vento forte, o congelamento é possível em temperaturas mais altas, próximas a 0 °C. Pessoas em estado inconsciente (com intoxicação alcoólica grave, trauma grave, uma crise epiléptica) são mais frequentemente sujeitas a congelamento. Em tais situações, o congelamento de quarto grau geralmente ocorre.

Formas atípicas de congelamento

Em contraste com a forma “clássica” descrita de congelamento, existem diversas variedades, caracterizadas por um curso clínico único e surgindo em condições diferentes das descritas - calafrios e “pé de trincheira”.

Frieiras são uma doença patológica da pele que se desenvolve como resultado da exposição prolongada a baixas temperaturas e alta umidade, caracterizada por inchaço, cianose, dor à pressão e coceira. São consideradas queimaduras crônicas de primeiro grau; a eliminação do resfriamento repetido ajuda a eliminar as frieiras. As frieiras frequentemente se manifestam na forma de dermatites ou dermatoses. Em pessoas que, devido à natureza de seu trabalho, são constantemente expostas ao frio com alta umidade (pescadores, marinheiros, caibros), as frieiras são consideradas uma doença ocupacional.

O pé de trincheira é uma ulceração causada pelo frio nos pés, resultante de resfriamento moderado e prolongado; ocorre em temperaturas do ar em torno de 0 °C e alta umidade, principalmente em situações militares. Trata-se de uma forma de lesão local causada pelo frio, descrita pela primeira vez durante a Primeira Guerra Mundial, em casos de lesões em massa nos pés de soldados que permaneceram em trincheiras inundadas por muito tempo. A doença é caracterizada por distúrbios da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa, dor e sensação de rigidez nos pés. Desenvolve-se edema, a pele adquire uma tonalidade pálida com áreas de hiperemia, frias ao toque; em seguida, formam-se bolhas com conteúdo hemorrágico. O resultado final é a necrose dos pés com o desenvolvimento de gangrena úmida. Lesões bilaterais caracterizam-se por um curso extremamente grave da doença, com febre alta e intoxicação grave.

Uma forma peculiar de lesão por frio é o "pé de imersão" ("membro submerso"). Essa patologia se desenvolve quando os membros ficam em água fria por muito tempo e ocorre quase exclusivamente em marinheiros ou pilotos em perigo no mar, com temperaturas da água entre 0 e +10 °C. Dois, três e, às vezes, quatro membros são afetados simultaneamente, e o congelamento ocorre de 2 a 3 vezes mais rápido do que em terra.

“Pé de altitude” ocorre em pilotos quando voam em grandes altitudes, em temperaturas do ar extremamente baixas (de -40 a -55 °C) e altas velocidades, em condições de baixo teor de oxigênio.

Às vezes, o congelamento por contato se desenvolve a partir do contato das mãos nuas com objetos metálicos resfriados a -40 °C. Esses congelamentos geralmente são superficiais e de área limitada.

As complicações decorrentes do congelamento são divididas em locais e gerais. As complicações locais mais comuns são linfangite, linfadenite, tromboflebite, erisipela, flegmão, abscesso, artrite e osteomielite. Posteriormente, desenvolvem-se neurite, endarterite, úlceras tróficas, deformações e contraturas cicatriciais e aumento persistente da sensibilidade ao frio. As complicações gerais nos estágios iniciais incluem intoxicação, pneumonia, sepse e falência múltipla de órgãos; posteriormente, miocardiopatia, nefropatia e encefalopatia.

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Classificação

O congelamento é classificado de acordo com a profundidade do dano ao tecido em 4 graus:

• Geladura I. Após o aquecimento, a pele da área congelada fica azulada, frequentemente com uma tonalidade arroxeada, podendo ocorrer leve inchaço e marmoreio. A geladura de primeiro grau desaparece após 5 a 7 dias de tratamento conservador, com o inchaço desaparecendo completamente e a pele adquirindo uma cor normal. Coceira, cianose e aumento da sensibilidade ao frio persistem por um curto período.
• Geladura II. Acompanhada de necrose da zona superior da camada papilar-epitelial, com formação de bolhas preenchidas por fluido seroso transparente (às vezes vários dias após o aquecimento). A base da bolha é a camada papilar da pele, representada por uma superfície de coloração rosa ou vermelho-claro, sensível à irritação mecânica. Nesse grau, a camada germinativa da pele não é danificada, portanto, em um curto período (8 a 14 dias), observa-se a epitelização completa das superfícies da ferida sob a influência do tratamento conservador. As manifestações residuais são semelhantes às do grau I.
• Congelamento III. A pele da área afetada apresenta-se mortalmente pálida ou roxo-azulada! O edema tecidual é pronunciado. As bolhas estão cheias de fluido hemorrágico; após a abertura e remoção da epiderme, a superfície não viável da camada papilar da pele fica exposta, insensível à irritação mecânica (por exemplo, picada de agulha ou contato com uma bola com álcool). A necrose se espalha por toda a espessura da pele. A epitelização independente dessas feridas é impossível devido à morte de todos os elementos epiteliais da pele. A cicatrização é possível através do desenvolvimento de granulação e cicatrização. Unhas perdidas frequentemente crescem deformadas. Defeitos extensos em feridas requerem fechamento plástico com enxertos autodérmicos.
• Geladura IV. Ocorre com a exposição prolongada a um agente frio e um período prolongado de hipotermia tecidual, acompanhada de necrose de todos os tecidos, incluindo os ossos. Gangrena seca dos dedos das mãos ou dos pés e gangrena úmida das áreas proximais se desenvolvem de 8 a 10 dias após a lesão. A linha de demarcação aparece entre o final da 2ª e o início da 3ª semana. O processo de rejeição espontânea dos tecidos necróticos leva vários meses.

No congelamento de graus III-IV, quatro zonas de alterações patológicas são distinguidas (na direção da periferia para o centro):

• necrose total;
• alterações degenerativas irreversíveis (onde podem ocorrer posteriormente úlceras tróficas e cicatrizes ulcerativas);
• processos degenerativos reversíveis;
• processos patológicos ascendentes.
• Nas duas últimas zonas, é possível o desenvolvimento de distúrbios vasculares e neurotróficos persistentes.

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Como o congelamento é reconhecido?

A vítima indica uma longa permanência em condições de baixa temperatura do ar. O diagnóstico diferencial de congelamento é feito com gangrena dos dedos dos pés em angiopatia diabética ou endarterite obliterante.

Indicações para consulta com outros especialistas

Precisa de consulta com um cirurgião vascular e terapeuta.

Exemplo de formulação de diagnóstico

Congelamento em ambos os pés, grau III-IV.

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Tratamento para queimaduras pelo frio

O principal objetivo do tratamento é o aquecimento e a restauração do fluxo sanguíneo normal nas partes afetadas do corpo.

Indicações para hospitalização

Congelamento de grau III-IV em qualquer área e localização; congelamento superficial generalizado.

Primeiros socorros para congelamento

Para evitar o resfriamento e restaurar a temperatura nas partes afetadas do corpo, a vítima deve ser levada para um quarto aquecido, trocada por roupas e sapatos secos. As medidas gerais incluem dar à vítima chá quente, café, comida e 50 a 100 ml de vodca. Em caso de congelamento das orelhas, bochechas e nariz, você pode esfregar facilmente as áreas congeladas com uma mão limpa ou um pano macio até que a pele fique rosada.

É necessário excluir o aquecimento prematuro externo, quando a vítima já está em ambientes fechados: o calor deve vir "de dentro" devido à circulação sanguínea. Assim, o limite do aquecimento do tecido se desloca gradualmente para a periferia, onde a circulação é restaurada mais cedo do que o metabolismo, o que protege os tecidos da isquemia. Para obter esse efeito, uma bandagem térmica ou isolante térmica é aplicada na área afetada o mais rápido possível. Ela alterna 5 a 6 camadas de gaze e algodão (recheio, lã, espuma de borracha, enchimento sintético) com duas ou três camadas de papel compressivo (polietileno, folha metálica) colocadas entre elas. A espessura dessa bandagem é de 5 a 6 cm. Antes da aplicação da bandagem, não são realizadas manipulações nas áreas congeladas. As bandagens são deixadas na área afetada por pelo menos 6 a 12 horas, até que a sensibilidade seja restaurada.

Após a hospitalização da vítima, são tomadas medidas para aquecer gradualmente os tecidos "de dentro para fora". Isso é alcançado por meio de infusão sistêmica e tratamento regional, cujo objetivo é eliminar o espasmo vascular, restaurar a microcirculação e prevenir a formação de trombos em vasos de pequeno e grande calibre.

O uso de radiação UV, terapia UHF, irradiação infravermelha e simplesmente ar quente de um ventilador na primeira fase do processo da ferida em ulcerações por frio de graus III-IV ajuda a converter necrose úmida em necrose seca.

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Tratamento medicamentoso

Para melhorar a circulação sanguínea nos membros afetados, os seguintes medicamentos são administrados por via intravenosa 2 vezes ao dia durante a primeira semana após a lesão: soluções de dextrana (reopoliglucina) 400 ml, glicose a 10% - 400 ml, procaína (novocaína) 0,25% - 100 ml, vitamina B: 5% - 2 ml, ácido nicotínico a 1% - 2 ml, ácido ascórbico a 5% - 4 ml, drotaverina (no-shpa) 2% - 2 ml, papaverina 2% - 4 ml; heparina sódica (heparina) 10.000 U, pentoxifilina (trental) 5 ml ou dipiridamol (curantil) 0,5% - 2 ml, hidrocortisona 100 mg. As infusões são realizadas a uma taxa de 20-25 gotas por minuto. A terapia deve ser continuada mesmo que a temperatura e o trofismo tecidual não se normalizem em 2 a 3 dias. Nesse caso, é necessário reduzir a zona de necrose tecidual.

De grande importância é a introdução de medicamentos diretamente na circulação sanguínea regional do membro congelado. Isso é feito por meio da punção da artéria principal correspondente (radial, ulnar, braquial, femoral). Os seguintes medicamentos são geralmente administrados: soluções de procaína (novocaína) 0,5% - 8,0; ácido nicotínico 1% - 2,0; heparina sódica (heparina) 10 mil unidades; ácido ascórbico 5% - 5,0; aminofilina (eufilina) 2,4% - 5,0; pentoxifilina (trental) 5,0 [ou dipiridamol (curantil) 0,5% - 2,0]. No primeiro dia, as infusões são realizadas 2 a 3 vezes, nos 2 a 3 dias seguintes - 1 a 2 vezes. A duração do tratamento com infusão vasoativa é de pelo menos 7 dias.

Os bloqueios de condução perirrenal, vagossimpático, perineural e de caso simples com novocaína realizados nos períodos pré-reativo ou reativo inicial promovem analgesia, vasodilatação e redução do edema intersticial, criando assim condições favoráveis para a normalização da temperatura nos tecidos afetados.

Pacientes internados no hospital no período reativo tardio, com sinais claramente expressos de dano tecidual irreversível, devem passar por toda a gama de tratamento e medidas preventivas descritas acima, a fim de possivelmente limitar o grau e a extensão do dano tecidual.

Tratamento cirúrgico de congelamento

Indicações

Congelamento profundo de grau III-IV.

Métodos de tratamento cirúrgico

O tratamento local de feridas por congelamento é realizado de acordo com as regras cirúrgicas gerais para o tratamento de feridas purulentas. É necessário levar em consideração a profundidade da lesão e a fase do processo da ferida.

Em caso de congelamento de primeiro grau, após a limpeza das feridas, aplique curativos de gaze com cremes antibacterianos solúveis em água [cloranfenicol/dioxometiltetrahidropirimidina (levomekol), dioxometiltetrahidropirimidina/sulfodimetoxina/trimecoína/cloranfenicol (levosina), benzildimetil-miristoilaminopropilamônio (pomada de miramistina), mafenida], cloranfenicol (sintomicina), etc. A epitelização completa ocorre em um curto espaço de tempo (7 a 10 dias) sem quaisquer defeitos estéticos ou funcionais.

Em caso de ulceração por frio de grau III-IV, o tratamento conservador permite preparar as áreas afetadas para a cirurgia. A natureza dos medicamentos utilizados depende da fase do processo da ferida. Na primeira fase (inflamação aguda, secreção abundante, rejeição de tecido morto), são utilizadas soluções antissépticas, soluções hipertônicas de cloreto de sódio, pomadas antibacterianas hidrossolúveis, bem como medicamentos com efeito necrolítico [tripsina, quimotripsina, terrilitina, prosubtilina (profezim), etc.]. Os curativos são feitos diariamente e os membros afetados são imobilizados com talas de Beler.

Na segunda fase do processo de cicatrização da ferida (após a inflamação ter diminuído, o inchaço e a quantidade de secreção da ferida terem diminuído e o tecido não viável ter sido rejeitado), os curativos são trocados com menos frequência (a cada 2-3 dias) com pomadas à base de gordura [com nitrofural (pomada de furacilina 0,2%)].

Na terceira fase (epitelização e cicatrização), recomenda-se o uso de estimulantes biogênicos de origem vegetal (suco de Kalanchoe e aloe vera) e animal (pomada de própolis a 15%). Para o mesmo fim, utilizam-se pomadas com dioxometiltetrahidropirimidina (metiluracila) a 10%, actovegina a 20%, etc.

As táticas modernas de tratamento cirúrgico do congelamento profundo buscam o objetivo de remoção o mais rápida possível de tecido não viável, prevenção do desenvolvimento de complicações graves e preservação máxima do volume de tecido viável.

Assim como no tratamento de queimaduras profundas, são utilizadas necrotomia, necrectomia, amputação e enxertos de pele livre de dermátomos.

Possíveis complicações pós-operatórias

Supuração de feridas pós-operatórias, fusão de enxertos de pele, supuração de feridas de doadores.

Qual é o prognóstico para congelamento?

O congelamento superficial tem um prognóstico favorável, com retorno ao trabalho. O congelamento profundo, com danos a grandes segmentos das extremidades, leva à incapacidade persistente.