Cancro do pâncreas - Sintomas

Os sintomas do câncer de pâncreas são polimórficos e dependem em grande parte da localização, tipo e tamanho do tumor, sua relação com órgãos próximos, duração da doença (estágio) e presença ou ausência de metástases. Os sintomas do estágio inicial do carcinoma pancreático são bastante vagos: perda de peso, anorexia, dispepsia, fraqueza e perda da capacidade de trabalho; sua frequência varia. Mais significativamente, nenhum desses sintomas pode ser eliminado e eles aumentam gradualmente, à medida que novos sintomas são adicionados. Devido a essa "incerteza" dos sintomas, os pacientes consultam um médico tardiamente, não antes de 2 a 3 meses após o aparecimento dos primeiros sinais da doença (40%), e a maioria - após 6 ou até 12 meses, em média - após 4,5 meses. Infelizmente, até recentemente, métodos para diagnóstico instrumental e laboratorial preciso dessa doença também estavam ausentes (ultrassonografia, tomografia computadorizada, etc. foram desenvolvidos e se tornaram disponíveis apenas há 20 a 15 anos). Portanto, mesmo com o apelo relativamente precoce de alguns pacientes por ajuda médica (mas com sintomas clínicos pouco claros), os médicos não tiveram a oportunidade de conduzir os estudos que lhes permitiriam confirmar a presença de um tumor pancreático se suspeitassem de uma doença oncológica.

Eles tinham apenas métodos indiretos e pouco informativos à disposição, como, por exemplo, determinar por raio-X o aumento da distância entre a coluna e o estômago, sinais de compressão do duodeno pela cabeça aumentada do pâncreas (sintoma de Frostberg) e um aumento da VHS. Nesse sentido, a etapa de exame ambulatorial ou hospitalar frequentemente exigia a repetição dos exames e o monitoramento do paciente ao longo do tempo, além de levar muito tempo - às vezes várias semanas ou mais. Como resultado, a cirurgia radical só pôde ser realizada em 10 a 25% dos pacientes. No entanto, na maioria dos casos, os sintomas mais perturbadores para os pacientes e que os obrigam a consultar um médico (mas esses não são mais os primeiros sinais da doença!) são dor na metade superior do abdômen, anorexia, perda de peso que se transforma em caquexia, fenômenos dispépticos, mal-estar geral, perda de força e aumento da temperatura.

No período tardio, os pacientes quase sempre apresentam perda completa de apetite, o que pode ser chamado de anorexia pancreática. Tanto a perda de apetite quanto a exaustão são sintomas precoces, constantes e sempre progressivos; perda de peso significativa (de 10 a 20 kg ou mais em 2 a 3 meses) quase sempre ocorre com esse tipo de câncer. Sintomas dispépticos ( náuseas, vômitos, diarreia ) são comuns, inevitáveis em lesões do trato digestivo; esteatorreia e creatorreia, que ocorrem em 10 a 15% dos casos, merecem atenção. Febre intensa raramente é observada.

Dor abdominal no câncer de pâncreas é muito comum (70-80%); tem algumas peculiaridades. No caso de câncer da cabeça do pâncreas, a dor é mais frequentemente localizada no hipocôndrio direito, às vezes assemelhando-se à dor em caso de úlcera péptica, colecistite, ataques de colelitíase. A dor é surda, às vezes queimando, de natureza severa, sentida na profundidade do abdômen (às vezes irradiando para a direita - em caso de dano à cabeça ou para a esquerda - em caso de câncer da cauda da glândula). A dor geralmente não está associada à ingestão de alimentos ou a outras circunstâncias e não deixa o paciente dia ou noite (dor noturna). Para o câncer do corpo e da cauda do pâncreas, a dor é ainda mais característica, muitas vezes vem à tona como o primeiro e principal sintoma da doença, muitas vezes são extremamente dolorosas, insuportáveis. A dor nesta localização do câncer é observada na região epigástrica ou no quadrante superior esquerdo do abdômen, muitas vezes adquire um caráter semelhante a uma cintura; em casos mais raros, localizam-se na região lombar. As dores frequentemente irradiam para a coluna (vértebras torácicas inferiores e lombares superiores), escápula esquerda, ombro e região subesternal. Essas dores estão associadas à pressão ou ao crescimento do tumor nos troncos nervosos do plexo celíaco localizados atrás do pâncreas, ou seja, são dores solares, frequentemente irradiando para todas as áreas do abdômen. Na posição supina, as dores em muitos casos aumentam, o que depende do aumento da pressão do tumor sobre o plexo celíaco. Portanto, os pacientes com câncer de pâncreas frequentemente assumem uma posição forçada: sentados, ligeiramente curvados para a frente, ou deitados de bruços ou de lado, com as pernas dobradas; nessas posições, as dores são um pouco menos intensas, pois a pressão do pâncreas e das vísceras localizadas à sua frente, da parede abdominal anterior sobre o plexo celíaco e outros plexos nervosos e troncos nervosos diminui.

Para câncer localizado na cabeça do pâncreas, icterícia mecânica (sub-hepática) com algum aumento do fígado e um sintoma de Courvoisier positivo (vesícula biliar palpável e indolor sobrecarregada com bile) é característica devido à compressão e invasão do ducto biliar comum pelo tumor ou, menos comumente, compressão dos ductos hepáticos por linfonodos aumentados no hilo do fígado devido a metástases tumorais. O aparecimento de icterícia não é precedido por um ataque de cólica colelitíase, ocorre gradualmente, imperceptível no início, até atrair a atenção do paciente e de outras pessoas. Uma vez ocorrido, a icterícia aumenta rapidamente, enquanto a pele do paciente adquire gradualmente uma cor esverdeada, cinza-esverdeada ou oliva escura (devido à conversão da bilirrubina, que colore a pele e outros tecidos, em biliverdina); a hiperbilirrubinemia atinge 260-340 μmol/l (15-20 mg%) e superior. Devido à retenção e ao acúmulo de ácidos biliares no sangue e nos tecidos, ocorre uma tríade característica de sintomas: coceira intensa na pele, forçando os pacientes a coçar a pele continuamente, bradicardia relativa, sintomas de irritação do SNC (irritabilidade, aumento da excitabilidade, irascibilidade, distúrbios do sono e, às vezes, alucinações). As fezes ficam descoloridas, uma vez que a bile não entra no intestino, e apresentam uma cor argilosa, branco-acinzentada, e os exames laboratoriais mostram a ausência de estercobilina. No entanto, a bilirrubina conjugada (direta) solúvel em água começa a ser excretada em grandes quantidades na urina, conferindo-lhe uma coloração marrom (na expressão figurada de autores antigos, "a cor de cerveja escura") com espuma amarelo-vivo. Posteriormente, como resultado de dano secundário (hepatite colestática), frequentemente aparecem sintomas de diátese hemorrágica e insuficiência hepática.

Assim, focando neste sinal diagnóstico tão importante, visual e que imediatamente atrai a atenção do paciente, das pessoas ao seu redor e do médico, é possível distinguir duas formas clínicas principais - ictérica e anictérica.

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Sintomas de diferentes formas de câncer de pâncreas

A forma ictérica da doença, como já observado, é mais típica do carcinoma da cabeça do pâncreas, comprimindo o ducto biliar comum. No entanto, com um tumor pequeno e sua localização fora do ducto biliar, a icterícia pode não se desenvolver. Por outro lado, um tumor do corpo e da cauda da glândula pode crescer para dentro da cabeça e causar icterícia. Geralmente, mesmo antes do início da icterícia, já é observada alguma perda de peso corporal no paciente.

A forma anictérica do adenocarcinoma é um pouco menos comum que a ictérica (de 10 a 40%, segundo diferentes autores), principalmente quando o tumor está localizado no corpo e na cauda do pâncreas. Alguns pacientes apresentam dor predominantemente na metade superior do abdômen durante o dia e a noite, enquanto outros apresentam dor lombar persistente, como mencionado anteriormente.

Há também uma forma puramente caquética de câncer de pâncreas; neste caso, o paciente pode não sentir dor, deita-se na cama exausto, recusa comida e fica indiferente a tudo.

São muito raros os casos com predomínio de sintomas psicopáticos pronunciados, mesmo em estágio inicial ( depressão, apatia ou ansiedade, delírio); às vezes, esses pacientes são inicialmente internados em um hospital psiquiátrico. Frequentemente, alguns sinais de depressão precedem outros sintomas da doença. A síndrome do distúrbio da atividade nervosa superior, bem como a inibição do centro alimentar, são atribuídas a uma das reações paraneoplásicas, cujo mecanismo, infelizmente, ainda não foi estudado. Às vezes, no câncer de pâncreas, há sinais de "encefalopatia pancreática" - agressividade do paciente, alternância de excitação com depressão, aparecimento de alucinações visuais e auditivas. Em parte, esses sintomas psicogênicos também podem ser causados por narcóticos administrados a pacientes devido à dor oncológica muito intensa.

Durante o exame objetivo, às vezes é palpado um tumor nas profundezas da região epigástrica, denso e imóvel; no último estágio, uma massa tumoral sólida é detectada. Tal conglomerado tumoral por si só não permite o reconhecimento preciso do local original da lesão e sua diferenciação de aderências extensas ou tumores desenvolvidos de órgãos vizinhos - estômago, cólon, vesícula biliar, etc. Mesmo durante a laparotomia, há grandes dificuldades; em 9% dos pacientes que observamos, o câncer da glândula não foi reconhecido após a laparotomia; dificuldades semelhantes também podem ser experimentadas pelo dissecador antes da dissecção e análise cuidadosas da massa tumoral.

Na icterícia, observa-se um aumento do fígado devido à estase biliar, e a presença de um fígado granuloso é evidência de metástase. Uma vesícula biliar aumentada em formato de pera é frequentemente detectada - sintoma de Courvoisier (em 30-40% dos casos e mais); este sintoma serve como uma distinção entre câncer de pâncreas e colelitíase.

No caso de câncer do corpo e da cauda do pâncreas, além de dor excruciante, anorexia e perda de peso como principais sintomas, sede e poliúria (devido à insuficiência do aparelho insular - invasão tumoral das ilhotas pancreáticas) podem ser observadas; em alguns casos, o tumor pode ser palpado. A icterícia não é típica para essas localizações tumorais e, se ocorrer, ocorre nos estágios mais avançados do processo, quando o tumor invade todo ou quase todo o pâncreas. No entanto, como observado por muitos autores, a trombose dos vasos de vários órgãos ocorre frequentemente e, em alguns casos - trombose múltipla. Neste caso, são observadas alterações muito significativas no sistema de coagulação sanguínea, causando a possibilidade de desenvolver síndrome da coagulação intravascular disseminada (síndrome DIC), flebotrombose. Esta última é especialmente observada com frequência no câncer do corpo do pâncreas (em 56,2% dos pacientes). Tromboses venosas migratórias, principalmente nas extremidades inferiores, na ausência de outros sintomas, são "alarmantes" em relação a tumores malignos, principalmente do pâncreas. Supõe-se que as células tumorais liberem tromboplastina, o que, por sua vez, causa um aumento compensatório da fibrinólise. Assim, o mecanismo de hemostasia fisiológica restaura o equilíbrio, mas em um nível patológico, que é facilmente perturbado por irritantes menores. Uma característica distintiva da "flebotrombose cancerosa" é sua resistência à terapia anticoagulante.

Fraturas ósseas espontâneas ocorrem em alguns pacientes como resultado de metástase tumoral nos ossos.

A esplenomegalia se desenvolve quando um tumor cancerígeno invade a veia esplênica ou porta, ou quando esta é comprimida ou trombosada. Às vezes, é possível ouvir ruído vascular à esquerda, acima do umbigo, como manifestação da compressão da artéria esplênica pelo tumor.

Venotrombose e tromboembolia são bastante comuns no câncer de pâncreas. A ascite é uma manifestação tardia do tumor.

Segundo pesquisas, o câncer de pâncreas apresenta uma variedade de sintomas paraneoplásicos. Em alguns casos, esses sintomas inespecíficos podem preceder o aparecimento de sintomas evidentes de câncer de pâncreas.