Tromboembolismo

A síndrome tromboembólica é um complexo de sintomas que se desenvolve durante a formação aguda de trombos nos vasos sanguíneos e linfáticos ou a introdução de um êmbolo (coágulo de sangue, linfa, ar) neles, levando ao desenvolvimento de infartos (derrames cerebrais, se afetarem o cérebro ou a medula espinhal) e gangrena.

O tromboembolismo afeta os vasos do cérebro, pulmões, intestinos, coração e extremidades. Este artigo aborda apenas o tromboembolismo arterial.

Tromboembolia cerebral

O tromboembolismo arterial dos vasos cerebrais é mais frequentemente observado, principalmente em idosos, no contexto de aterosclerose, hipertensão, mas também pode ocorrer em jovens no contexto de defeitos cardíacos, vasculite, endarterite obliterante, etc.

A trombose pode ocorrer a qualquer hora do dia, mas é mais frequentemente observada durante o sono ou imediatamente após o sono. Os sintomas cerebrais gerais não são pronunciados ou estão ausentes; a consciência é preservada na maioria dos casos, observando-se alguma confusão, aumento da sonolência e desorientação. Os sintomas neurológicos focais desenvolvem-se lentamente ao longo de várias horas ou mesmo dias. Suas manifestações dependem da base do vaso afetado, da extensão do acidente vascular cerebral e do estado da circulação colateral. Mas em todos os casos, desenvolve-se a síndrome meníngea ou síndrome pontocerebelar. Os tumores cerebrais apresentam o mesmo quadro, portanto, os pacientes devem ser hospitalizados em departamentos de neurocirurgia. Pode ocorrer trombose dos seios da dura-máter, mais frequentemente em otites purulentas, mastoidites, doenças oculares, tecidos moles da face e sepse. Nesse caso, no contexto de um processo purulento local pronunciado, síndrome de intoxicação, desenvolve-se a clínica da síndrome meníngea.

Táticas: pacientes com tromboembolia cerebral são internados em departamentos de acordo com a patologia primária para tratamento da causa subjacente, mas são tratados na unidade de terapia intensiva, com envolvimento de um neurologista no tratamento no período pós-operatório.

Embolia pulmonar

Embolia pulmonar é uma oclusão aguda do tronco pulmonar ou ramos do sistema arterial pulmonar por um trombo formado nas veias da circulação sistêmica ou pulmonar.

A formação de trombos primários nas artérias pulmonares é extremamente rara; em 75-95% dos casos, a fonte dos trombos é o sistema da veia cava inferior (principalmente o segmento ileocaval), em 5-25% dos casos, os trombos vêm das cavidades do coração e em 0,5-2% dos casos, do sistema da veia cava superior. Trombos flutuantes aerodinâmicos, frouxamente conectados em uma extremidade à parede venosa, representam uma ameaça particular. Eles se desprendem durante esforço, tosse, esforço físico, etc. O quadro clínico se desenvolve repentina e rapidamente. Se não ocorrer morte fulminante, o que acontece com tromboembolismo de grandes ramos ou tromboembolismo bilateral da artéria pulmonar, o quadro clínico é variável; depende da prevalência da embolia e da condição do paciente antes do tromboembolismo, mas em todos os casos, em várias variações e de acordo com as manifestações dominantes, ocorrem os seguintes: síndrome de insuficiência respiratória, hipóxia, hipertensão da circulação pulmonar, consciência prejudicada, como coma hipóxico.

A tromboembolia de pequenos ramos da artéria pulmonar ocorre de forma mais ou menos dinâmica, com o processo se desenvolvendo ao longo de várias horas ou mesmo dias. A doença começa com a ocorrência de dor atrás do esterno, semelhante à angina, mas sem irradiação característica e associada à respiração (aumentando com a inspiração). Ao mesmo tempo, a dispneia se desenvolve até 30-60 respirações por minuto, mas, ao contrário da cardiopatia pulmonar, não requer a postura ereta ou semi-sentada. A hemoptise ocorre com frequência. A taquipneia leva à hiperventilação dos pulmões com o desenvolvimento de hipoxemia (tensão de oxigênio no sangue arterial no nível de 70 mm Hg, mas ao mesmo tempo, devido à lavagem do dióxido de carbono, forma-se alcalose respiratória, só posteriormente se desenvolve acidose. A pressão arterial é persistentemente reduzida; taquicardia, distúrbios do ritmo cardíaco. Com hipotensão grave, pode haver oligúria, proteinúria, microhematúria. Com o desenvolvimento de infarto pulmonar, frequentemente se desenvolve hemopleurisia.

Esses pacientes têm a oportunidade de realizar exames instrumentais e laboratoriais. Uma característica é a presença de hipercoagulação. As radiografias revelam expansão e deformação da raiz pulmonar, posição alta da cúpula do diafragma e limitação de sua mobilidade, depleção do padrão pulmonar e aumento da transparência na área excluída do fluxo sanguíneo (sintoma de oligoemia). À medida que o infarto pulmonar se desenvolve, observa-se diminuição da pneumatização da área pulmonar, surgem focos de infiltração e é possível o escurecimento intenso de uma forma redonda, triangular e cônica com o ápice voltado para a raiz pulmonar. A pesquisa de radionuclídeos usando albuminato de iodo-131 em cintilografias revela áreas de perda de acúmulo do fármaco nos capilares. A angiopulmonografia tem maior potencial diagnóstico, mas nem sempre é possível.

Táticas: o atendimento de emergência para pacientes com embolia pulmonar envolve hospitalização ou transferência para a unidade de terapia intensiva com o envolvimento de um cirurgião torácico ou cardíaco no tratamento.

Tromboembolia de artérias das extremidades

O tromboembolismo ocorre quando um coágulo sanguíneo ou outro substrato (um pedaço de válvula, um cateter perdido, etc.) se move para uma artéria periférica a partir das partes proximais do sistema arterial – cavidade cardíaca esquerda, aorta, artéria ilíaca. A causa mais comum são defeitos cardíacos, especialmente estenose mitral. Na maioria das vezes, um trombo se forma na zona de bifurcação da aorta e das artérias (femoral e poplítea). A entrada de um êmbolo primário, às vezes bem pequeno, leva ao espasmo distal e proximal do vaso e ao crescimento de um trombo ascendente e descendente sobre ele, as chamadas "caudas".

O quadro clínico depende do nível de oclusão vascular e do estado do fluxo sanguíneo no membro. O tromboembolismo ao nível da aorta é acompanhado por lesão bilateral do membro e ocorre como síndrome de Leriche. O tromboembolismo ao nível da artéria ilíaca é acompanhado por lesão unilateral do membro, com isquemia e ausência de pulsação observadas em todo o membro, incluindo a artéria femoral comum deste lado. No tromboembolismo de menor intensidade, o nível é determinado pela ausência de pulsação nos segmentos do membro, mas... com sua presença na artéria femoral comum. Dependendo do estado do suprimento sanguíneo para o membro, distinguem-se três graus de suprimento sanguíneo prejudicado e isquemia do membro.

• 1º grau - compensação relativa do suprimento sanguíneo - é caracterizado por um desaparecimento bastante rápido da dor, restauração da sensibilidade e função do membro, cor normal da pele, pulsação capilar (determinada por capilaroscopia).
• 2º grau - subcompensação do suprimento sanguíneo - é proporcionada pela tensão máxima do fluxo sanguíneo colateral, que mantém o suporte vital dos tecidos moles em um nível crítico; acompanhada de síndrome de dor intensa, edema do membro, palidez da pele, diminuição da temperatura, sensibilidade e pulsação capilar, mas os movimentos ativos e passivos são preservados. Qualquer violação do fluxo sanguíneo colateral, a qualquer momento, pode levar à descompensação do suprimento sanguíneo.
• 3º grau - descompensação do suprimento sanguíneo - o resultado depende da duração da isquemia. Existem 3 fases no curso da isquemia absoluta:
  • alterações reversíveis (dentro de 2-3 horas) - manifestadas por dores agudas nas partes distais do membro, que desaparecem rapidamente, palidez cerosa pronunciada da pele, ausência de todos os tipos de sensibilidade e movimentos ativos com passivos preservados, ausência de pulsação capilar e do tronco;
  • aumento de alterações irreversíveis nos tecidos moles (até 6 horas a partir do momento da oclusão) - a rigidez articular é adicionada ao quadro clínico descrito acima;
  • alterações irreversíveis, ou seja, morte biológica dos tecidos moles - acrescenta-se contratura muscular do membro, aparecem manchas marrons na pele, indicando o início da gangrena.

Táticas: a opção ideal é a hospitalização imediata em um centro de cirurgia vascular, mas devido a restrições de tempo isso raramente é possível; hospitalização na unidade de terapia intensiva para terapia anticoagulante e antiplaquetária com um cirurgião vascular chamado para resolver a questão da trombectomia.

Tromboembolia da artéria mesentérica

É raro, diagnosticado antes da cirurgia, muito raro, pois clinicamente é acompanhado por dores agudas de desenvolvimento súbito no abdômen e pela presença de sintomas peritoneais, tais pacientes, via de regra, são admitidos com diagnósticos de peritonite, úlcera gástrica perfurada e passam por cirurgia de emergência, tromboembolia é um achado operacional.