Radiografia do pâncreas

O pâncreas está localizado retroperitonealmente. Sua cabeça está localizada à direita da linha média, na alça do duodeno, e a cauda se estende em direção ao hilo esplênico. O comprimento total da glândula é de 12 a 15 cm, a largura de 3 a 6 cm e a espessura de 2 a 4 cm. A secreção da glândula é liberada através do ducto pancreático (ducto de Wirsung), cujo diâmetro geralmente não excede 2 a 3 mm. Ele se abre para o duodeno, juntamente com o ducto biliar comum, através da papila duodenal maior. O ducto pancreático acessório (ducto de Santorini) se abre através da papila duodenal menor.

Em radiografias simples da cavidade abdominal, o pâncreas é indistinguível. As únicas exceções são os raros casos de calcificação – parênquima, paredes de pseudocistos e cálculos nos ductos na pancreatite crônica. Imagens simples, bem como o exame radiográfico contrastado do estômago e intestinos, podem revelar sinais indiretos de dano à glândula. Assim, nas lesões volumétricas, as alças do intestino delgado são afastadas, a distância entre o estômago e o cólon transverso aumenta. Processos volumétricos na cabeça da glândula manifestam-se de forma especialmente clara na lateral da alça duodenal: ela se expande, as paredes intestinais são deformadas, sua parte descendente assume a forma de um "três invertido" (sintoma de Frostberg). Na pancreatite aguda, as radiografias de tórax podem revelar infiltrados nas partes basais dos pulmões e derrame pleural.

A ultrassonografia é o principal método de exame do pâncreas. Nas ultrassonografias, a glândula é revelada como uma faixa alongada e não totalmente uniforme entre o lobo esquerdo do fígado e o estômago na frente e a veia cava inferior, aorta abdominal, coluna vertebral e veia esplênica atrás. Outras estruturas anatômicas podem ser identificadas perto da glândula: a artéria e veia mesentérica superior, artéria esplênica, artéria hepática e veia porta. A ecogenicidade da glândula é geralmente um pouco maior do que a do fígado. Deve-se levar em consideração que o pâncreas não é visível nas ultrassonografias em todos os indivíduos. Em aproximadamente 20% dos pacientes, a localização ultrassonográfica da glândula é difícil devido às alças intestinais distendidas com gás. O ducto da glândula é detectado nas ultrassonografias apenas em 1/3 dos pacientes. O mapeamento Doppler colorido fornece certas informações úteis. Ele permite avaliar o fluxo sanguíneo intra-orgânico, que é usado no diagnóstico diferencial de lesões volumétricas. A resolução espacial da ultrassonografia no diagnóstico de processos volumétricos no pâncreas é de cerca de 1 cm.

A tomografia computadorizada fornece informações extremamente importantes sobre a condição do pâncreas. Sua resolução espacial é significativamente melhor que a da ultrassonografia, com cerca de 3 a 4 mm. A TC permite uma avaliação precisa da condição da própria glândula, bem como de outros órgãos: ductos biliares, rins, baço, mesentério e intestinos. Uma vantagem significativa da TC sobre a ultrassonografia é a capacidade de visualizar a glândula em casos em que a ultrassonografia é ineficaz – em condições de flatulência grave. Para o diagnóstico diferencial de lesões volumétricas, utiliza-se a TC com amplificação, ou seja, a introdução de contraste. A ressonância magnética e a cintilografia têm atualmente valor limitado no exame de pacientes com lesões pancreáticas.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um importante estudo diagnóstico dos ductos pancreáticos e, em certa medida, de seu parênquima. Este método permite avaliar a permeabilidade dos ductos em casos de câncer e pancreatite, o que é extremamente importante no planejamento do tratamento cirúrgico, e também identificar a comunicação patológica dos ductos com formações císticas.

A angiografia pancreática é raramente utilizada atualmente, principalmente para diagnóstico diferencial de tumores endócrinos da glândula e, em alguns casos, para esclarecer a natureza da intervenção cirúrgica. O tronco celíaco e a artéria mesentérica superior são contrastados.

Os métodos intervencionistas para examinar o pâncreas incluem biópsia por agulha fina, drenagem e embolização. A biópsia por agulha fina é realizada sob controle ultrassonográfico ou tomográfico. Ela permite examinar o conteúdo de um cisto ou abscesso e realizar uma biópsia do tecido tumoral. A drenagem percutânea é usada para tratar abscessos e cistos. Em alguns casos, a drenagem interna de pseudocistos pancreáticos para o estômago ou intestinos é usada. Isso permite evitar a intervenção cirúrgica em pacientes para os quais ela é contraindicada por algum motivo. A embolização das artérias pancreáticas é realizada na presença de aneurismas, que podem ocorrer como complicações da pancreatite crônica por induração.

Diagnóstico radiográfico de lesões pancreáticas

A pancreatite aguda é diagnosticada com base nos resultados não apenas do exame clínico e de exames laboratoriais (em particular, um aumento na concentração de tripsina no sangue), mas também principalmente de tomografia computadorizada e ressonância magnética. A tomografia computadorizada (TC) determina um aumento na glândula, um aumento em sua densidade devido ao edema. Após um estudo tomográfico geral preliminar, uma TC aprimorada é realizada. Isso nos permite diferenciar entre pancreatite edematosa aguda, na qual um aumento na densidade da sombra da glândula é observado após a introdução de um agente de contraste, e a forma hemorrágica-necrótica de pancreatite, na qual tal aumento na densidade do tecido glandular em resposta à introdução de um agente de contraste não ocorre. Além disso, a TC nos permite identificar complicações da pancreatite - a formação de cistos e abscessos. A ultrassonografia é de menor importância nessa doença, uma vez que a visualização ultrassonográfica da glândula geralmente é difícil devido à presença de um grande número de alças intestinais inchadas.

Na pancreatite crônica, os resultados da ultrassonografia são mais convincentes. A glândula pode estar aumentada ou reduzida (na pancreatite fibrosa). Mesmo pequenos depósitos de calcário e cálculos, bem como pseudocistos, são bem diagnosticados. Na TC, os contornos do pâncreas são irregulares e nem sempre nítidos, e a densidade do tecido não é uniforme. Abscessos e pseudocistos causam áreas de densidade reduzida (5-22 UH). Dados adicionais podem ser obtidos por CPRE. Os pancreatogramas revelam deformação dos ductos, sua expansão, estreitamento, não preenchimento e penetração do agente de contraste nos pseudocistos.

O exame de pacientes com suspeita de tumor pancreático começa com ultrassonografia. O tumor causa um aumento em alguma parte da glândula, mais frequentemente em sua cabeça. Os contornos dessa seção tornam-se irregulares. O próprio nódulo tumoral é visível como uma formação homogênea com contornos irregulares. Se o tumor cancerígeno comprime ou cresce para dentro dos ductos biliares comuns e pancreáticos, eles se expandem em alguns pontos. Ao mesmo tempo, detecta-se aumento congestivo da vesícula biliar, bem como compressão da veia esplênica ou porta. Metástases nos linfonodos da cavidade abdominal e do fígado podem ser detectadas.

As tomografias computadorizadas revelam muitos sinais semelhantes: aumento da área afetada ou de todo o pâncreas, irregularidades em seus contornos, dilatação dos ductos biliares, heterogeneidade da estrutura glandular na área do tumor. É possível estabelecer crescimento tumoral para vasos e tecidos adjacentes, metástases nos linfonodos, fígado, rins, etc. Em casos duvidosos, um agente de contraste é administrado. Nas tomografias computadorizadas com contraste, os linfonodos tumorais são visualizados com mais clareza, uma vez que o aumento na densidade de sua sombra fica visivelmente atrás do aumento da sombra do tecido pancreático normal. A densidade das formações císticas nas tomografias computadorizadas com contraste não se altera em nada.

Vários sintomas importantes são detectados durante a CPRE. Estes incluem estreitamento ou amputação dos ductos (às vezes com expansão da porção pré-estenótica), destruição dos ramos laterais do ducto, seu deslocamento pelo tumor, deformação da parte terminal dos ductos biliares comuns e pancreáticos.

O estudo da função pancreática é realizado não apenas por diagnósticos laboratoriais, mas também por análises radioimunológicas. Como se sabe, o pâncreas desempenha duas funções fisiológicas principais. Primeiramente, como glândula exócrina, ele secreta suco contendo enzimas que hidrolisam os principais grupos de polímeros alimentares no duodeno. Em segundo lugar, como glândula endócrina, ele secreta hormônios polipeptídicos no sangue que regulam a assimilação dos alimentos e alguns processos metabólicos no corpo. Tanto a função exócrina quanto a endócrina da glândula são estudadas por meio de testes radioimunológicos. A secreção de lipase pela glândula é avaliada com base na radiometria de corpo inteiro de uma pessoa após a ingestão de trioleato-glicerol radioativo. O conteúdo de tripsina é determinado pelo método radioimunológico.

A insulina está envolvida na quebra do açúcar e é o principal regulador dos níveis de glicose no sangue. É produzida pelas células β do pâncreas na forma de pró-insulina. Esta última consiste em duas partes: uma forma biologicamente ativa - a própria insulina - e uma forma inativa - o peptídeo C. Essas moléculas são liberadas no sangue. A insulina chega ao fígado e participa do metabolismo lá. Nesse processo, cerca de 60% dela é inativada e o restante retorna à corrente sanguínea. O peptídeo C passa pelo fígado inalterado e sua concentração no sangue é mantida. Assim, embora a insulina e o peptídeo C sejam excretados pelo pâncreas em quantidades iguais, há mais deste último no sangue do que insulina.

O estudo da atividade hormonal e enzimática do pâncreas é realizado por meio de testes de carga com glicose. Utilizando um kit de teste padrão, a concentração de hormônios é analisada antes, bem como 1 e 2 horas após a ingestão de 50 g de glicose. Normalmente, a concentração de insulina após a ingestão de glicose começa a aumentar e, em seguida, diminui para um nível normal. Em pacientes com diabetes latente e níveis normais de açúcar no sangue, o nível de insulina no sangue aumenta lentamente, com o aumento máximo ocorrendo após 90-120 minutos. No diabetes manifesto, o aumento da insulina em resposta a uma carga de açúcar é ainda mais suprimido, com o máximo registrado após 2-3 horas. O valor da determinação do peptídeo C é grande em casos em que os pacientes foram tratados com insulina por um longo período, uma vez que não é possível determinar a insulina no sangue usando o método radioimunológico.