Depressão

A depressão grave é um dos transtornos de humor mais comuns e pode levar ao suicídio, a nona principal causa de morte nos Estados Unidos.

Foi estabelecido que o suicídio é cometido por cerca de 15% dos pacientes com depressão grave, incluindo pacientes com depressão maior e depressão no contexto do transtorno bipolar. A depressão também é um fator de risco independente para incapacidade em pacientes que sofreram infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. A qualidade de vida de pacientes com depressão maior ou sintomas depressivos que não atendem aos critérios para depressão maior (depressão subsindrômica) é significativamente menor do que a de indivíduos saudáveis e pacientes com outras patologias crônicas.

Os transtornos afetivos são uma das principais fontes de sofrimento e incapacidade humana e representam um grave problema médico e social. A depressão grave, por si só, causa prejuízos econômicos superiores a US$ 43 bilhões anualmente, dos quais US$ 12 bilhões são gastos em tratamento, US$ 23 bilhões são perdas associadas ao absenteísmo e à perda de produção, e US$ 8 bilhões são perdas causadas por morte precoce por suicídio. Não devemos nos esquecer das perdas associadas à diminuição da qualidade de vida desses pacientes, que não podem ser avaliadas. Os transtornos afetivos incluem depressão grave, distimia, transtorno bipolar (psicose maníaco-depressiva), ciclotimia e transtornos afetivos causados por doenças somáticas e neurológicas. A prevalência relativamente alta de transtornos afetivos os torna uma questão urgente para todos os médicos em atividade.

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Sintomas de depressão

Os principais sintomas da depressão grave incluem humor deprimido, anedonia, alterações no apetite, distúrbios do sono, agitação ou inibição psicomotora, fadiga, dificuldade de concentração, indecisão e pensamentos recorrentes de morte e suicídio. Um diagnóstico de depressão pode ser feito se pelo menos cinco desses sintomas estiverem presentes por duas ou mais semanas. Além disso, outras possíveis causas desses sintomas, como luto, medicamentos ou outra condição médica que possa causar depressão, devem ser descartadas. Ao contrário da crença popular, o comportamento suicida não é um sinal obrigatório de depressão.

Nos últimos anos, a prevalência cumulativa de depressão (ou seja, a proporção de pessoas diagnosticadas com a doença ao longo da vida) se estabilizou, mas a idade média de início diminuiu significativamente. A depressão é crônica em aproximadamente 50% a 55% das pessoas e, no início da doença, é impossível determinar se este será o único episódio depressivo. Se um segundo episódio se desenvolver, a probabilidade de um terceiro é de 65% a 75% e, após o terceiro episódio, a probabilidade de um quarto é de 85% a 95%. Geralmente, após o terceiro episódio, e às vezes após o segundo episódio, se for particularmente grave, a maioria dos médicos considera necessário prescrever terapia de manutenção a longo prazo.

Critérios diagnósticos para episódio depressivo maior

• Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas, caracterizados por um desvio do estado habitual, estão presentes simultaneamente por pelo menos 2 semanas; um desses sintomas deve ser

1. humor deprimido, ou
2. perda de interesse ou sensação de prazer

Nota: Sintomas claramente causados por doenças somáticas ou neurológicas ou por delírios e alucinações não associados a um transtorno afetivo não devem ser incluídos.

• Um humor deprimido que é notado durante a maior parte do dia, quase todos os dias, pelo próprio paciente (por exemplo, como uma sensação de tristeza ou vazio) ou por aqueles ao seu redor (por exemplo, pela aparência triste do paciente).

Observação: crianças e adolescentes podem apresentar irritabilidade.

• Perda acentuada de interesse e prazer em todas ou quase todas as atividades durante a maior parte do dia, quase todos os dias (conforme relatado ou observado por outras pessoas)
• Perda de peso acentuada (não causada por dieta) ou ganho de peso (por exemplo, uma mudança de peso de mais de 596 em um mês) ou uma diminuição ou aumento do apetite quase diariamente.

Observação:

Em crianças, é preciso levar em consideração a diminuição do ganho de peso em relação ao esperado.

• Insônia ou sonolência quase diária. Agitação ou retardo psicomotor quase diário (conforme observado por outros, não apenas sentimentos subjetivos de inquietação ou lentidão).
• Fadiga ou perda de energia quase diariamente
• Diminuição da capacidade de pensar ou de se concentrar, ou indecisão quase diária (conforme percebido por sentimentos subjetivos ou observações de outros)
• Pensamentos recorrentes de morte (não limitados ao medo da morte), ideação suicida recorrente sem planos específicos para suicídio, ou tentativa de suicídio ou plano específico para executá-lo
• Os sintomas não atendem aos critérios para um episódio misto
• Os sintomas causam desconforto clinicamente significativo ou perturbam a vida do paciente nas áreas social, profissional ou outras áreas importantes
• Os sintomas não são causados por efeitos fisiológicos diretos de substâncias exógenas (por exemplo, substâncias viciantes ou drogas) ou de uma doença geral (por exemplo, hipotireoidismo)
• Os sintomas não podem ser explicados por uma reação a uma perda grave; por exemplo, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por comprometimento funcional acentuado, crença mórbida na própria inutilidade, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

Muitos pacientes, especialmente na prática médica geral, não se queixam de depressão propriamente dita ou de humor deprimido, mas sim de um ou outro sintoma, frequentemente associado a mal-estar físico. Nesse sentido, a depressão deve ser sempre considerada ao examinar um paciente com queixas somáticas. Os sintomas de depressão desenvolvem-se gradualmente, ao longo de vários dias ou semanas, sendo impossível determinar o momento exato do seu início. Muitas vezes, amigos, parentes e familiares notam o mal-estar antes do próprio paciente.

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Critérios diagnósticos para melancolia

Critérios diagnósticos para melancolia dentro de um episódio depressivo maior na depressão maior ou um episódio depressivo recente no transtorno bipolar I ou II

• Presença de pelo menos um dos seguintes sintomas no auge do episódio atual:
• Falta de prazer em todas ou quase todas as atividades
• Indiferença a tudo o que normalmente é agradável (o paciente não se sente significativamente melhor, mesmo temporariamente, se algo de bom lhe acontece)
• Presença de pelo menos três dos seguintes sintomas:
• O humor deprimido tem um caráter especial (por exemplo, o humor deprimido é vivenciado como algo diferente dos sentimentos vivenciados ao perder um ente querido)
• Os sintomas de depressão pioram regularmente pela manhã
• Despertares matinais (pelo menos 2 horas antes do horário habitual)
• Retardo psicomotor grave ou, inversamente, agitação
• Anorexia grave ou perda de peso
• Sentimentos excessivos ou inadequados de culpa

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Critérios diagnósticos para catatonia

Critérios diagnósticos para catatonia em um episódio depressivo maior, um episódio maníaco ou um episódio misto de depressão maior e transtorno bipolar I ou II

• Predominância de pelo menos dois dos seguintes sintomas no quadro clínico:
• Imobilidade motora, manifestada por catalepsia (com desenvolvimento de flexibilidade cerosa) ou estupor
• Atividade motora excessiva (ou seja, movimentos aparentemente sem propósito que não mudam em resposta a estímulos externos)
• Negativismo extremo (resistência claramente desmotivada a quaisquer instruções, mantendo uma postura rígida apesar das tentativas de qualquer pessoa de mudá-la) ou mutiem
• Peculiaridade dos movimentos voluntários, manifestada na postura (adoção voluntária de uma postura inadequada ou bizarra), movimentos estereotipados, maneirismos pronunciados ou caretas
• Ecolalia ou ecopraxia

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Critérios diagnósticos para depressão atípica

• Reatividade do humor (ou seja, melhorias no humor em resposta a eventos positivos reais ou percebidos)
• Dois ou mais dos seguintes sintomas:
• Aumento acentuado da massa corporal ou aumento do apetite
• Hipersonia
• Uma sensação de peso ou dificuldade de manejar nos braços e pernas
• Vulnerabilidade à rejeição de outras pessoas (não limitada a episódios de transtornos afetivos), levando à interrupção da vida do paciente nas esferas social ou profissional
• A condição não atende aos critérios para melancolia ou sintomas catatônicos durante o mesmo episódio

Esses critérios se aplicam se os sintomas especificados foram predominantes nas últimas 2 semanas de um episódio depressivo maior na depressão maior ou no episódio depressivo maior mais recente no transtorno bipolar I ou II, ou se os sintomas especificados foram predominantes nos últimos 2 anos na distimia.

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Como informar um paciente sobre um diagnóstico de depressão?

Quando um paciente é diagnosticado com depressão pela primeira vez, há uma série de questões a serem discutidas com ele. Muitos pacientes que nunca consultaram um psiquiatra nem sequer suspeitam que tenham um transtorno mental grave. Eles entendem que não estão bem de saúde, mas não percebem isso como uma doença e frequentemente se queixam de sintomas individuais. Para criar condições ideais para o paciente, é importante entender o impacto que os transtornos afetivos podem ter em seus relacionamentos com sua família e entes queridos. O paciente e, se possível, seus parentes e entes queridos, devem ser informados de que a depressão é uma doença e não uma manifestação de fraqueza de caráter. Muitas famílias não entendem o que causou mudanças tão assustadoras em seu ente querido e esperam que ele melhore assim que se esforçar. Portanto, é importante informar o paciente e sua família sobre as especificidades da doença. Além disso, sem assustar o paciente, é necessário discutir com ele os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos que lhe serão prescritos e as medidas que devem ser tomadas caso ocorram.

Perguntas-chave para discutir com um paciente ao diagnosticar depressão grave

• Características dos sintomas da doença
• Depressão como uma doença comum
• A depressão é uma doença, não uma fraqueza de caráter
• Distúrbios neurovegetativos são prenúncio de alta eficácia dos antidepressivos
• Características dos principais efeitos colaterais do tratamento

Diagnóstico diferencial da depressão

O diagnóstico diferencial da depressão maior deve ser feito com outros transtornos afetivos, em particular a distimia e, principalmente, com o transtorno afetivo bipolar (TAB). Aproximadamente 10% dos pacientes com depressão maior desenvolvem TAB posteriormente; portanto, a prevalência de TAB é cerca de 1/10 da prevalência de depressão maior. O diagnóstico diferencial da depressão maior com TAB é especialmente relevante em pacientes jovens. Além disso, o diagnóstico diferencial deve ser feito com transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, demência, dependência de substâncias psicotrópicas (prescritas e ilegais), bem como com condições decorrentes de doenças somáticas ou neurológicas.

Se sintomas psicóticos estiverem presentes juntamente com os sintomas de depressão maior, neurolépticos ou terapia eletroconvulsiva (TEC) devem ser adicionados à terapia antidepressiva. Manifestações atípicas, como aumento do apetite, frequentemente com forte desejo por alimentos ricos em carboidratos e doces, sonolência, peso nos membros, ansiedade, oscilações paradoxais de humor durante o dia e intolerância a recusas, exigem a prescrição de medicamentos que aumentam a atividade serotoninérgica ou inibidores da monoamina oxidase. A melancolia se manifesta no fato de a pessoa parar de desfrutar da maioria das atividades e se tornar indiferente ao que antes lhe trazia alegria. Pacientes com sintomas de melancolia não conseguem se "animar" nem por um curto período. Outras manifestações de melancolia na depressão maior incluem sensação de opressão, oscilações de humor durante o dia com intensificação matinal dos sintomas depressivos, despertares matinais precoces, retardo ou agitação psicomotora, anorexia ou perda de peso e culpa excessiva. Na depressão com sintomas psicóticos, delírios e alucinações podem ser congruentes em conteúdo com os sintomas afetivos ou, inversamente, incongruentes (não coincidindo em conteúdo com os motivos depressivos). Os sintomas catatônicos são caracterizados por distúrbios psicomotores, negativismo, ecolalia e ecopraxia.

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A ligação entre crime e depressão

A relação entre depressão e criminalidade é menos compreendida do que a relação entre esquizofrenia e criminalidade. De acordo com uma revisão do Escritório Nacional de Estatísticas sobre transtornos mentais em prisões, a esquizofrenia e os transtornos delirantes são mais comuns do que os transtornos afetivos.

Depressão e mania podem levar diretamente ao crime. Embora qualquer tipo de crime possa ser cometido como resultado de um transtorno afetivo, há uma série de associações bem conhecidas:

Depressão e Assassinato

A depressão grave pode levar o sujeito a pensar na desesperança da existência, na falta de propósito na vida e, portanto, a única saída é a morte. Em alguns casos, o homicídio pode ser seguido por suicídio. Em diferentes estudos, as taxas de suicídio após homicídio variam. Segundo West, uma proporção significativa de suicídios está associada a um estado mental anormal dos sujeitos, e a depressão desempenha um papel significativo nesse caso.

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Depressão e infanticídio

Nesses casos, o assassinato de uma criança pode estar diretamente relacionado a delírios ou alucinações. Por outro lado, o ato de violência pode ser consequência de irritabilidade decorrente de um transtorno afetivo.

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Depressão e roubo

Na depressão grave, há várias ligações possíveis ao roubo:

• roubar pode ser um ato regressivo, um ato que traz conforto;
• o roubo pode ser uma tentativa de chamar a atenção para o infortúnio do sujeito;
• Este ato pode não ser um roubo real, mas sim uma manifestação de distração em um estado mental desorganizado.

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Depressão e incêndio criminoso

Nessa associação, o incêndio criminoso pode ser uma tentativa de destruir algo devido a um sentimento de desesperança e desespero, ou o incêndio criminoso pode, por meio de seu efeito destrutivo, aliviar o estado de tensão e disforia do sujeito.

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Depressão, Alcoolismo e Crime

O abuso prolongado de álcool pode levar à depressão, ou a depressão pode levar ao abuso de álcool. A combinação desinibidora de álcool e depressão pode levar à criminalidade, incluindo crimes sexuais.

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Depressão e Personalidade Explosiva

Pessoas com transtornos de personalidade frequentemente se sentem menos capazes de lidar com seus estados depressivos. A tensão que surge do desconforto da depressão pode ser seguida por explosões de violência ou comportamento destrutivo.

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Depressão e adolescentes criminosos

Nessa associação, a depressão pode estar mascarada. Externamente, podem haver traços comportamentais teatrais, bem como manifestações de transtornos comportamentais, expressos, por exemplo, em furtos constantes. No passado, geralmente há um histórico de comportamento normal e ausência de desvios de personalidade.

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Depressão aliviada pelo crime

Alguns autores chamam a atenção para o fenômeno da depressão e da tensão que são aliviados pela prática de um ato de violência. O histórico de depressão é rastreado até o ato criminoso cometido, e então a depressão do sujeito desaparece. Do ponto de vista clínico, isso é mais frequentemente observado em indivíduos com transtornos de personalidade.

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Estados maníacos e crimes

Na mania, o paciente pode experimentar estados de êxtase com alucinações ou delírios de grandeza, o que pode levar à prática de um crime. A combinação de críticas fracas à própria condição e abuso de substâncias pode levar a comportamentos que violam as normas sociais na mania.

Aspectos médicos e legais da depressão

Transtornos de humor graves são fundamento para a defesa de doença psiquiátrica e recomendações psiquiátricas. Em casos graves, especialmente mania, o transtorno pode ser tão grave que o sujeito não consegue participar do julgamento. Em casos de homicídio, a alegação de responsabilidade diminuída é apropriada e, se delírios e alucinações estiverem presentes, o sujeito pode se enquadrar nas Regras de McNaughten. O hospital que aceitará o paciente depende do grau de violência, da disposição em cooperar com os terapeutas e da determinação em repetir o delito anterior.