Aborto espontâneo (aborto espontâneo)

Aborto espontâneo é a interrupção espontânea da gravidez antes que o feto atinja uma idade gestacional viável.

Segundo a definição da OMS, aborto é a expulsão ou extração espontânea de um embrião ou feto com peso de até 500 g, o que corresponde a uma idade gestacional de até 22 semanas de gestação.

Epidemiologia

No geral, 10% a 20% das gestações clinicamente diagnosticadas terminam em perda gestacional precoce.[ 1 ],[ 2 ] No entanto, essa estatística provavelmente subestima a verdadeira incidência de aborto espontâneo, visto que muitos abortos espontâneos permanecem sem diagnóstico e o sangramento resultante é confundido com menstruação tardia intensa. Estudos que monitoraram gestações usando medições diárias de β-hCG sérico estimam uma incidência maior de aproximadamente 38%.[ 3 ] Além disso, 12% a 57% das gestações com sangramento no primeiro trimestre terminam em aborto espontâneo.[ 4 ]

A taxa de perda gestacional precoce em mulheres de 20 a 30 anos é de apenas 9–17%, enquanto a taxa de perda gestacional aos 45 anos é de 75–80%. Um histórico de perda gestacional também aumenta o risco de perda gestacional recorrente, com o risco aumentando após cada perda adicional. Por exemplo, o risco de aborto espontâneo em uma futura gravidez é de aproximadamente 20% após um aborto espontâneo, 28% após 2 abortos espontâneos consecutivos e 43% após ≥3 abortos espontâneos consecutivos. [ 5 ] Além disso, o sangramento vaginal no primeiro trimestre da gravidez, que ocorre em 25% das gestações, está associado a um maior risco de perda gestacional. [ 6 ],[ 7 ]

Causas aborto espontâneo

Cerca de 50% dos abortos espontâneos precoces esporádicos são causados por defeitos cromossômicos; no período de 8 a 11 semanas, a proporção de patologia cromossômica é de 41 a 50%, e no período de 16 a 19 semanas, diminui para 30%.

Os tipos mais comuns de patologia cromossômica em abortos espontâneos precoces são trissomias autossômicas (52%), monossomia X (19%), poliploidia (22%), outras formas constituem 7%. [ 8 ]

Em 80% dos casos, o óvulo morre inicialmente e depois é expelido. Entre outras causas de abortos espontâneos precoces esporádicos, destacam-se fatores anatômicos, endócrinos, infecciosos e imunológicos, que são em grande parte as causas dos abortos espontâneos habituais. [ 9 ], [ 10 ]

As causas dos abortos espontâneos são extremamente variadas; frequentemente, não um, mas vários fatores causais levam à interrupção da gravidez. Apesar de toda a convencionalidade, esses fatores podem ser agrupados da seguinte forma:

• O aborto no primeiro trimestre (menos de 12 semanas de gravidez) geralmente é causado por anormalidades cromossômicas, mais frequentemente a síndrome de Turner (45,X0 );
• patologia uterina;
• patologia do óvulo fertilizado (saco fetal sem embrião ou saco vitelínico);
• distúrbios imunológicos; [ 11 ]
• patologia endócrina;
• fator infeccioso;
• doenças somáticas (diabetes) e intoxicações;
• fator mental.
• O aborto no segundo trimestre (12-20 semanas de gravidez) é geralmente causado por lesões orgânicas do útero (anomalias da fusão dos ductos müllerianos, miomas) ou do colo do útero ( insuficiência ístmico-cervical ).

Patologias uterinas que contribuem para o aborto espontâneo incluem anomalias cervicais ( septo, útero em forma de sela, útero bicorno ), sinequias da cavidade uterina ( síndrome de Asherman ), insuficiência ístmico-cervical, hipoplasia uterina e miomas.

Anomalias do aparelho cromossômico, que na maioria das vezes levam a abortos espontâneos nos primeiros estágios da gravidez, estão associadas a distúrbios estruturais ou aberrações quantitativas dos cromossomos.

Nos últimos anos, questões relacionadas ao papel dos fatores imunológicos no aborto espontâneo têm sido intensamente desenvolvidas. Os dados da literatura sobre esse problema são contraditórios, mas não há dúvida de que a imunidade celular e humoral em mulheres com abortos espontâneos habituais está reduzida. Muitos autores enfatizam o papel dos antígenos de histocompatibilidade na etiologia do aborto espontâneo. A coincidência de antígenos HLA na mãe e no pai leva a um aumento no número de abortos espontâneos. Gestantes que não possuem anticorpos linfocitotóxicos para os linfócitos do marido apresentam abortos espontâneos mais frequentes.

Patologias endócrinas com alterações profundas nas funções orgânicas frequentemente levam à infertilidade. Abortos espontâneos geralmente ocorrem em mulheres com formas latentes de distúrbios hormonais. Em primeiro lugar, isso se aplica à hipofunção ovariana, geralmente expressa por insuficiência lútea, bem como ao androgenismo da gênese adrenal e ovariana. Nesse caso, o aborto espontâneo pode ocorrer tanto na gravidez espontânea quanto na induzida por medicamentos.

Uma causa comum de abortos espontâneos é a infecção do corpo da mãe. Este grupo de fatores etiológicos inclui doenças infecciosas agudas e crônicas gerais, bem como lesões locais do sistema reprodutor causadas por flora bacteriana, micoplasma, clamídia, toxoplasmose, listeria, vírus e fungos.

Não se pode descartar o papel de um fator psicogênico, que muitas vezes atua como gatilho em relação a outros fatores predisponentes.

Qualquer uma das causas acima leva, em última análise, ao aumento da atividade contrátil do útero, à separação do óvulo fertilizado da parede uterina e à sua expulsão. No primeiro e no início do segundo trimestres (antes da formação completa da placenta), o óvulo fertilizado se separa e é liberado do útero sem romper a bolsa amniótica. Em um estágio posterior, com a placenta formada, a interrupção da gravidez ocorre como um parto: o colo do útero se abre, o líquido amniótico é liberado, o feto nasce e, em seguida, a placenta.

Fatores de risco para aborto espontâneo

• A idade materna é um dos principais fatores de risco para aborto espontâneo em mulheres saudáveis. Em mulheres de 20 a 30 anos, a incidência é de 9 a 17%, 35 anos – 20%, 40 anos – 40% e 45 anos – 80%. Os dados foram obtidos com base na análise dos resultados de 1 milhão de gestações.
• Paridade: Mulheres com duas ou mais gestações anteriores têm maior risco de aborto espontâneo do que mulheres que nunca deram à luz, e esse risco não depende da idade.
• Histórico de abortos espontâneos. O risco de aborto espontâneo aumenta com o número de falhas: em mulheres com 1 aborto espontâneo no histórico, o risco é de 18 a 20%, após 2 abortos chega a 30%, após 3 abortos - 43%. Para efeito de comparação: o risco de aborto espontâneo em mulheres cuja gravidez anterior terminou com sucesso é de 5%.
• Tabagismo. Fumar mais de 10 cigarros por dia aumenta o risco de aborto espontâneo no primeiro trimestre. Esses dados são mais indicativos quando se analisa o aborto espontâneo com um conjunto cromossômico normal.
• Uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) no período periconcepcional. Há evidências de um efeito negativo da inibição da síntese de prostaglandinas no sucesso da implantação. Com o uso de anti-inflamatórios não esteroides no período periconcepcional e no início da gravidez, a taxa de aborto espontâneo foi de 25%, em comparação com 15% em mulheres que não receberam AINEs. Essa tendência não foi confirmada com relação ao paracetamol.
• Febre (hipertermia). Um aumento da temperatura acima de 37,7 °C leva a um aumento na frequência de abortos espontâneos precoces.
• Trauma, incluindo técnicas invasivas de diagnóstico pré-natal (com coriocentese, amniocentese, cordocentese o risco é de 3–5%).
• Consumo de cafeína. Com o consumo diário de mais de 100 mg de cafeína (4 a 5 xícaras de café), o risco de abortos espontâneos precoces aumenta significativamente, e essa tendência persiste em fetos com cariótipo normal. [ 12 ]

Outros fatores no desenvolvimento do aborto espontâneo

• Exposição a teratógenos - agentes infecciosos, substâncias tóxicas, medicamentos com efeito teratogênico.
• Deficiência de ácido fólico - quando a concentração de ácido fólico no soro sanguíneo é inferior a 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), o risco de aborto espontâneo de 6 a 12 semanas de gravidez aumenta significativamente, o que está associado a uma maior frequência de formação de um cariótipo anormal do feto.
• Distúrbios hormonais e condições trombofílicas têm maior probabilidade de causar abortos espontâneos habituais do que esporádicos. De acordo com a Sociedade Americana para a Prevenção e Tratamento de Doenças, as tecnologias de reprodução assistida não aumentam o risco de abortos espontâneos.

Certas condições médicas crônicas podem predispor uma mulher grávida à perda precoce da gravidez, incluindo obesidade, diabetes, hiperprolactinemia, doença celíaca, doença da tireoide e condições autoimunes, particularmente a síndrome antifosfolipídica. [ 13 ] Além disso, certas infecções estão associadas a um risco aumentado de perda precoce da gravidez, como sífilis, parvovírus B19, vírus Zika e infecção por citomegalovírus. [ 14 ] Anormalidades estruturais uterinas (por exemplo, anomalias müllerianas congênitas, leiomioma e aderências intrauterinas) e gravidez intrauterina com um dispositivo intrauterino também aumentam o risco de perda precoce da gravidez. O estresse crônico secundário a determinantes sociais da saúde (por exemplo, racismo, insegurança alimentar ou de moradia, ou viver com a ameaça de violência) também está associado a um risco aumentado de perda da gravidez. Finalmente, poluentes ambientais, incluindo arsênio, chumbo e solventes orgânicos, também foram associados à perda precoce da gravidez.

Sintomas aborto espontâneo

Os sintomas de aborto espontâneo (aborto espontâneo) são expressos nas queixas da paciente de secreção sanguinolenta do trato genital, dor na parte inferior do abdômen e na parte inferior das costas na presença de atraso na menstruação.

Dependendo dos sintomas clínicos, é feita uma distinção entre aborto espontâneo ameaçado, aborto em andamento (incompleto ou completo), gravidez inviável e aborto infectado.

• Sangramento vaginal (leve ou intenso, constante ou intermitente). Pode ser difícil dizer se o sangramento é um sinal de aborto espontâneo, mas se houver dor ao mesmo tempo, o risco é maior.
• Aparecimento de dor na parte inferior do abdômen, parte inferior das costas ou órgãos pélvicos.
• Corrimento vaginal de tecido abortado.

Sintomas de ameaça de aborto

A ameaça de aborto se manifesta por dores persistentes na parte inferior do abdômen e na região lombar, às vezes com secreção sanguinolenta e escassa do trato genital. O tônus uterino está aumentado, o colo do útero não está encurtado, o orifício interno está fechado e o corpo do útero corresponde à idade gestacional. Os batimentos cardíacos fetais são registrados durante a ultrassonografia.

Sintomas de um aborto que já começou

Quando um aborto é iniciado, a dor e a secreção sanguinolenta da vagina são mais pronunciadas, e o canal cervical está ligeiramente aberto. É necessário diagnosticar as seguintes complicações obstétricas: descolamento do córion (placenta) e seu tamanho, apresentação ou localização baixa do córion (placenta), sangramento do segundo corno uterino em caso de defeitos de desenvolvimento, morte de um óvulo em caso de gestações múltiplas.

Sintomas de aborto em andamento

Durante um aborto, são observadas contrações regulares do miométrio, o tamanho do útero é menor do que a idade gestacional esperada e, em estágios mais avançados da gravidez, pode ocorrer vazamento de líquido amniótico. Os orifícios interno e externo estão abertos, os elementos do óvulo estão no canal cervical ou na vagina. O corrimento sanguinolento pode ser de intensidade variável, frequentemente abundante.

Sintomas de aborto incompleto

O aborto incompleto é uma condição associada à retenção de elementos do óvulo fertilizado na cavidade uterina. A ausência de contração completa do útero e o fechamento de sua cavidade levam a sangramento contínuo, que em alguns casos pode levar a perda sanguínea significativa e choque hipovolêmico. É mais comum após 12 semanas de gestação, quando o aborto espontâneo começa com a saída de líquido amniótico. Ao exame bimanual, o útero é menor do que a idade gestacional esperada, a secreção sanguinolenta do canal cervical é abundante e, durante a ultrassonografia, são detectados restos do óvulo fertilizado na cavidade uterina e, no segundo trimestre, restos de tecido placentário.

Sintomas de um aborto infectado

O aborto infetado é uma condição acompanhada de febre, calafrios, mal-estar, dor abdominal inferior e secreção sanguinolenta e, por vezes, purulenta do trato genital. O exame físico revela taquicardia, taquipneia, defesa dos músculos da parede abdominal anterior, e o exame bimanual revela útero doloroso e flácido, além de colo uterino aumentado. O processo inflamatório é mais frequentemente causado por Staphylococcus aureus, Streptococcus, microrganismos Gram-negativos e cocos Gram-positivos. Se não tratada, a infeção pode generalizar-se para salpingite, peritonite local ou difusa e septicemia.

Gravidez não desenvolvida (morte pré-natal do feto) é a morte de um embrião ou feto antes de 20 semanas de gestação na ausência de expulsão de elementos do óvulo fertilizado da cavidade uterina.

No primeiro trimestre, uma combinação de sintomas de dor e secreção sanguinolenta é típica de um aborto espontâneo. No segundo trimestre, as manifestações iniciais de um aborto são cólicas na parte inferior do abdômen e sangramento após o nascimento do feto. Uma exceção é a interrupção da gravidez com placenta prévia, quando o sintoma principal é o sangramento, geralmente abundante.

A ameaça de aborto espontâneo se manifesta por uma leve dor na parte inferior do abdômen. O aborto espontâneo iniciado é acompanhado por aumento da dor e possível aparecimento de secreção sanguinolenta escassa. O aborto "em andamento" é caracterizado por um aumento acentuado da dor em cólica e sangramento abundante. O aborto incompleto é caracterizado por uma diminuição da dor, acompanhada de sangramento contínuo de intensidade variável. Com o aborto completo, a dor diminui e o sangramento cessa.

As peculiaridades dos sintomas do aborto espontâneo podem ser determinadas pelo fator etiológico que o causou. Assim, um aborto causado por insuficiência ístmico-cervical ocorre no segundo trimestre da gravidez, começa com a descarga de líquido amniótico e termina com o nascimento rápido do feto no foyer de contrações fracas e levemente dolorosas. Fatores genéticos levam ao aborto espontâneo nos estágios iniciais da gravidez. Os abortos no contexto do androgenismo nos estágios iniciais começam com secreção sanguinolenta, seguidos por um sintoma de dor e, frequentemente, nesses casos, forma-se uma gravidez congelada. A morte intrauterina do feto é possível nos estágios posteriores. A morte do óvulo com sua subsequente expulsão do útero pode ser observada na presença de infecção crônica e aguda; o sangramento, neste caso, raramente é abundante.

Para esclarecer o diagnóstico, é necessário realizar um exame do colo do útero e da vagina com espéculos (se houver suspeita de neoplasias do colo do útero, são realizadas colposcopia e biópsia), um exame bimanual cuidadoso e determinação do nível de gonadotrofina coriônica humana.

No desenvolvimento de táticas para o manejo da gravidez em caso de sangramento no primeiro trimestre da gestação, o ultrassom desempenha um papel decisivo.

Sinais desfavoráveis quanto ao desenvolvimento do óvulo fertilizado durante a gravidez uterina durante a ultrassonografia:

• ausência de batimento cardíaco em embrião com comprimento cabeça-nádega maior que 5 mm;
• ausência de embrião com tamanho do óvulo maior que 25 mm em 3 planos ortogonais durante a varredura transabdominal e maior que 18 mm durante a varredura transvaginal.

Sinais ultrassonográficos adicionais que indicam um resultado desfavorável da gravidez incluem:

• um saco vitelínico anormal, que pode ser maior que a idade gestacional, de formato irregular, deslocado para a periferia ou calcificado;
• frequência cardíaca embrionária menor que 100 batimentos por minuto em uma idade gestacional de 5 a 7 semanas de gravidez;
• grande tamanho do hematoma retrocorial - mais de 25% da superfície do óvulo.

Diagnósticos aborto espontâneo

O diagnóstico de abortos espontâneos geralmente é simples. Consiste nas queixas apresentadas pela paciente; dados de um exame geral e ginecológico; resultados de colposcopia, exames hormonais e ultrassonográficos.

O estado geral da paciente pode ser determinado tanto pela gravidez em si quanto pelo grau de perda sanguínea associado à forma de aborto espontâneo. Em caso de ameaça de aborto ou aborto incipiente, o estado da mulher geralmente é satisfatório, a menos que se sobreponha a toxicose gestacional precoce e o aborto não seja provocado por patologia somática grave. Em caso de aborto "em andamento", incompleto ou completo, o estado da paciente depende da duração, intensidade e grau da perda sanguínea. Sangramentos leves e prolongados levam à anemia da paciente, cuja gravidade determina o estado da mulher. A perda aguda de sangue pode causar estado de choque.

Dados de exames ginecológicos em caso de ameaça de aborto indicam que o tamanho do útero corresponde ao período de atraso menstrual. O útero responde à palpação por contração. Não há alterações estruturais no colo do útero. Em caso de início de aborto espontâneo, o colo do útero pode estar ligeiramente encurtado, com o orifício externo ligeiramente aberto. O corpo uterino espasmódico, correspondente à idade gestacional, e o polo inferior do óvulo facilmente alcançado através do canal cervical, indicam um aborto "em andamento". Em caso de aborto incompleto, o tamanho do útero é menor que a idade gestacional e o canal cervical ou o orifício externo estão ligeiramente abertos.

Não há necessidade de recorrer a métodos diagnósticos adicionais para abortos espontâneos em todos os casos da doença. O aborto está "em uso" e, via de regra, o aborto incompleto não requer o uso de métodos diagnósticos adicionais. Apenas em alguns casos a ultrassonografia é utilizada para ajudar a diferenciar um aborto incompleto de um já iniciado.

Métodos laboratoriais e de hardware são usados para diagnóstico precoce e monitoramento dinâmico dos estágios iniciais da interrupção da gravidez.

Os exames colpocitológicos ajudam a identificar a ameaça de interrupção da gravidez muito antes do aparecimento dos sintomas clínicos. Sabe-se que o índice cariopicnótico (IPC) nas primeiras 12 semanas de gestação não deve exceder 10%, entre 13 e 16 semanas é de 3 a 9% e, em períodos posteriores, o IPC fica dentro de 5%. Um aumento no IPC indica ameaça de interrupção da gravidez e requer correção hormonal.

No entanto, deve-se lembrar que, no caso de gravidez no contexto do androgenismo, a diminuição do IPC é um sinal desfavorável, determinando a necessidade do uso de medicamentos estrogênicos.

A dosagem de coriogonina, estradiol e progesterona no plasma sanguíneo tem valor prognóstico. A interrupção da gravidez no primeiro trimestre torna-se bastante provável se o nível de coriogonina estiver abaixo de 10.000 mUI/ml, a progesterona abaixo de 10 ng/ml e o estradiol abaixo de 300 pg/ml.

Em mulheres com androgenismo, a determinação do nível de 17-KS no volume urinário diário tem grande valor diagnóstico e prognóstico. Se a quantidade de 17-KS exceder 42 μmol/l, ou 12 mg/dia, o risco de aborto espontâneo torna-se real.

O valor dos métodos laboratoriais para o diagnóstico da ameaça de aborto aumenta se um exame de ultrassom for realizado simultaneamente. Os sinais ecográficos de ameaça de aborto nos estágios iniciais da gravidez são a localização do óvulo na parte inferior do útero, o aparecimento de contornos pouco claros, deformações e constrições do óvulo. A partir do final do primeiro trimestre da gravidez, com a ameaça de sua interrupção, é possível identificar áreas de descolamento prematuro da placenta e medir o diâmetro do istmo.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com gravidez ectópica, mola hidatiforme, distúrbios do ciclo menstrual (oligomenorreia), doenças benignas e malignas do colo do útero, corpo do útero e vagina.

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Tratamento aborto espontâneo

O tratamento do aborto espontâneo deve ser realizado levando-se em consideração a idade gestacional, o estágio do curso clínico e a causa da doença. É necessário iniciar a terapia o mais cedo possível, pois é mais fácil salvar uma gravidez na fase de ameaça de aborto, mais difícil na fase de aborto incipiente e impossível em todas as fases subsequentes. Ao prescrever a terapia e selecionar as dosagens dos medicamentos no primeiro trimestre da gravidez, é necessário lembrar os possíveis efeitos embriotóxicos e teratogênicos. Infelizmente, nem sempre é possível identificar a causa que causou a ameaça de interrupção da gravidez, mas é sempre necessário lutar por isso para alcançar o sucesso com o mínimo de esforço. [ 25 ]

Não há como impedir um aborto espontâneo. Se não houver perda significativa de sangue, febre, fraqueza ou outros sinais de inflamação, o aborto espontâneo ocorrerá espontaneamente. Isso pode levar vários dias. Se você tiver fator Rh negativo, deve tomar uma vacina contra anticorpos Rh para prevenir futuros abortos.

A maioria dos abortos espontâneos não requer intervenção médica, exceto em casos raros. Se você tiver um aborto espontâneo, precisa consultar seu médico para prevenir o desenvolvimento de problemas. Se o útero não se esvaziar rapidamente, haverá grande perda de sangue e inflamação. Nesses casos, a curetagem da cavidade uterina é realizada. O aborto espontâneo não acontece rapidamente. Leva tempo e os sintomas variam de caso para caso. Em caso de aborto espontâneo, siga as seguintes recomendações.

• Use absorventes (não tampões) durante o sangramento, que durará uma semana ou mais. O fluxo será mais intenso do que o normal. Tampões podem ser usados durante o seu próximo ciclo, que começará em 3 a 6 semanas.
• Tome paracetamol (Tylenol) para a dor que pode durar alguns dias após o aborto. Leia atentamente as instruções da bula.
• Mantenha uma dieta balanceada e consuma alimentos ricos em ferro e vitamina C, pois sangramentos podem causar anemia. Alimentos ricos em ferro incluem carne, frutos do mar, ovos, leguminosas e vegetais verdes. A vitamina C é encontrada em frutas cítricas, tomates e brócolis. Converse com seu médico sobre tomar comprimidos de ferro e multivitamínicos.
• Converse com seu médico sobre seus planos para uma futura gravidez. Especialistas concordam que você pode tentar engravidar após um ciclo normal. Se você ainda não deseja ter filhos, consulte seu médico sobre métodos contraceptivos.

Objetivos do tratamento para aborto espontâneo

Relaxamento do útero, interrupção do sangramento e manutenção da gravidez se houver um embrião ou feto viável no útero.

De acordo com as recomendações adotadas em nosso país, a ameaça de aborto é indicação de hospitalização.

Tratamento médico do aborto espontâneo

O tratamento de mulheres com ameaça de aborto espontâneo ou incipiente deve ser realizado apenas em ambiente hospitalar. O conjunto de medidas de tratamento inclui:

1. uma dieta completa e equilibrada, rica em vitaminas;
2. repouso na cama;
3. uso de métodos de influência não relacionados a drogas;
4. o uso de medicamentos que reduzem o estresse psicoemocional e relaxam a musculatura lisa do corpo uterino.

Como sedativos no primeiro trimestre da gravidez, é melhor limitar-se à infusão de raiz de valeriana (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0), 1 colher de sopa, 3 vezes ao dia, ou à tintura de valeriana (T-rae Valerianae 30.0), 20 a 30 gotas, também 3 vezes ao dia, ou à infusão de erva-mãe (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) e à tintura de erva-mãe (T-rae Leonuri 30.0), nas mesmas dosagens. No segundo trimestre da gravidez, tranquilizantes como sibazon (diazepam, relanium) podem ser usados na dose de 5 mg, 2 a 3 vezes ao dia.

Como antiespasmódicos, utilizam-se: papaverina, em comprimidos (0,02-0,04 g), em supositórios (0,02 g), em injeções (2 ml de solução a 2%); no-shpa, em comprimidos (0,04 g) ou em injeções (2 ml de solução a 2%); metacina, em comprimidos (0,002 g) ou em injeções (1 ml de solução a 0,1%); baralgin, 1 comprimido, 3 vezes ao dia, ou 5 ml por via intramuscular. O relaxamento da musculatura uterina pode ser facilitado pela administração intramuscular de solução de sulfato de magnésio a 25%, 10 ml, em intervalos de 12 horas.

Alguns agonistas beta-adrenérgicos têm efeito inibitório sobre a atividade contrátil do miométrio. Em obstetrícia doméstica, os mais utilizados são o partusisten (fenoterol, berotek) e o ritodrine (utopar). O efeito tocolítico desses medicamentos é frequentemente utilizado para prevenir partos prematuros, mas podem ser utilizados com sucesso no tratamento de abortos espontâneos incipientes e ameaçados no segundo trimestre da gestação. As informações disponíveis sobre o efeito embriotóxico dos tocolíticos em experimentos com animais limitam a possibilidade de seu uso no início da gestação.

Partusisten é administrado por via oral na forma de comprimidos ou por via intravenosa. Comprimidos contendo 5 mg do medicamento são prescritos a cada 2-3-4 horas (a dose diária máxima é de 40 mg). Se um aborto espontâneo tiver ocorrido, o tratamento deve ser iniciado com administração intravenosa; 0,5 ml do medicamento é diluído em 250-500 ml de uma solução de glicose a 5% ou solução de cloreto de sódio a 0,9% e infundido gota a gota a uma taxa de 5-8 a 15-20 gotas por minuto, obtendo-se a supressão das contrações uterinas. 30 minutos antes do final da administração gota a gota do medicamento, a paciente recebe um comprimido de Partusisten e, em seguida, passa para a via enteral de administração do medicamento. Após atingir um efeito estável, a dosagem do medicamento é gradualmente reduzida ao longo de uma semana. A duração do tratamento é de 2 a 3 semanas.

Ritodrine pode ser usado por via oral (5-10 mg 4-6 vezes ao dia), intramuscular (10 mg a cada 4-6 horas) ou intravenosa (50 mg do medicamento em 500 ml de solução isotônica de cloreto de sódio a uma taxa de 10-15 gotas por minuto), dependendo da gravidade da ameaça de interrupção da gravidez. O tratamento dura de 2 a 4 semanas.

Os tocolíticos podem causar taquicardia, diminuição da pressão arterial, sudorese, náuseas e fraqueza muscular. Portanto, a terapia beta-adrenérgica deve ser realizada apenas em ambiente hospitalar, com repouso no leito. Para reduzir os efeitos colaterais dos tocolíticos, pode-se prescrever verapamil (isoptina, finoptina), um antagonista dos íons cálcio, especialmente porque este medicamento em si tem algum efeito inibitório sobre a contratilidade uterina. Para prevenir os efeitos colaterais dos agonistas beta-adrenérgicos, a isoptina é usada na forma de comprimidos de 0,04 g, 3 vezes ao dia. Para aliviar os efeitos colaterais graves, 2 ml de uma solução de isoptina a 0,25% podem ser administrados por via intravenosa.

Para pacientes com patologia cardiovascular, a terapia de ameaça de aborto com tocolíticos é contraindicada.

A terapia hormonal para aborto espontâneo ameaçado e incipiente, de acordo com os conceitos modernos, não pertence aos principais métodos de tratamento, porém, com a escolha correta dos meios e métodos de administração, pode contribuir significativamente para o efeito favorável do tratamento.

Gestagênios são usados no primeiro trimestre da gravidez em casos de insuficiência do corpo lúteo previamente diagnosticada. Dá-se preferência ao alilestrenol (turinal), que é prescrito em 1 a 2 comprimidos (5 a 10 mg), 3 vezes ao dia, durante 2 semanas. A dose individual é selecionada sob o controle de um estudo colpocitológico com cálculo do IPC. Com o aumento do IPC, a dose de turinal é aumentada. O medicamento deve ser descontinuado após uma redução gradual da dose, ao longo de 2 a 3 semanas. O turinal pode ser substituído por progesterona (1 ml de uma solução a 1%, por via intramuscular, em dias alternados) ou capronato de oxiprogesterona (1 ml de uma solução a 12,5%, por via intramuscular, uma vez por semana).

Bons resultados são alcançados com o tratamento com um novo medicamento progestagênico nacional, o acetomepregenol. O acetomepregenol tem um efeito positivo no estado hormonal da gestante e ajuda a eliminar o risco de interrupção da gravidez. O medicamento é tomado inicialmente com 1 comprimido (0,5 mg) por dia. Uma vez alcançado o efeito, a dose é reduzida para 1/2 a 1/4 do comprimido. O tratamento dura de 2 a 3 semanas.

Em mulheres com hipoplasia e malformações uterinas, com hipofunção ovariana estabelecida antes da gravidez, se ocorrer secreção sanguinolenta, os gestágenos devem ser combinados com estrogênios. Etinilestradiol (microfolina), foliculina ou dipropionato de estradiol podem ser usados como medicamentos estrogênicos. Dependendo dos indicadores de KPI, o etinilestradiol é prescrito na dose de 1/2 a 1/4 comprimido por dia (0,0125 a 0,025 mg), e a foliculina na dose de 2500 a 5000 UI (0,5 a 1,0 ml de solução a 0,05% por via intramuscular). Alguns médicos consideram aconselhável iniciar o tratamento com hemostasia estrogênica quando um aborto espontâneo começa entre 5 e 10 semanas, prescrevendo 1 ml de uma solução a 0,1% de dnpropionato de estradiol por via intramuscular no primeiro dia após 8 horas, no segundo dia após 12 horas e no terceiro ou quarto dia após 24 horas. Depois você pode mudar para uma terapia combinada com microfollin e turinal.

Em mulheres com hipofunção ovariana potencialmente corrigível, um resultado positivo é alcançado com a inclusão de coriogonina no complexo de agentes terapêuticos: o medicamento é prescrito até o período de 12 semanas, na dose de 1.000 a 5.000 UI, duas vezes por semana, e depois até o período de 16 semanas, uma vez por semana. Paralelamente, a ingestão de estrogênios e gestagênios é mantida.

O uso de gestágenos é contraindicado em mulheres com risco de aborto espontâneo ou em início de gestação, que sofrem de hiperandrogenismo de origem adrenal. Nessas situações, justifica-se patogeneticamente a administração de corticosteroides - prednisolona ou dexametasona. O tratamento é realizado sob o controle da excreção de 17-KS na urina diária. No primeiro trimestre, esse valor não deve exceder 10 mg/dia (34,7 μmol/dia), no segundo trimestre - 12 mg/dia (41,6 μmol/dia). Normalmente, uma dose suficiente de prednisolona é de 1/2 a 1/4 de comprimido (2,5-7,5 mg). O uso de dexametasona é mais racional, pois não causa retenção de sódio e água no organismo, ou seja, não leva ao desenvolvimento de edema mesmo com o uso prolongado. Dependendo do nível inicial de 17-KS, as seguintes doses de dexametasona são recomendadas: se a excreção de 17-KS não exceder 15 mg/dia (52 μmol/dia), uma dose inicial de 0,125 mg (1/2 comprimido) é prescrita; em 15-20 mg/dia (52-69,3 μmol/dia) - 0,25 mg (1/2 comprimido); em 20-25 mg/dia (69,3-86,7 μmol/dia) - 0,375 mg (3/4 comprimido); se o nível de 17-KS exceder 25 mg/dia (86,7 μmol/dia) - 0,5 mg (1 comprimido). A dosagem do medicamento é posteriormente ajustada sob o controle da excreção de 17-KS. Um exame obrigatório em tais pacientes é um colpocitograma com cálculo do IPC. Se o IPC estiver abaixo dos valores normais para uma determinada idade gestacional, é necessário adicionar estrogênios (0,0 (25-0,025 mg de microfolina) ao complexo de tratamento. Os estrogênios são combinados com medicamentos glicocorticoides e se ocorrer secreção sanguinolenta.

Em todos os casos de aborto espontâneo iniciado e acompanhado de sangramento, o uso de medicamentos sintomáticos não é excluído: ascorutina, 1 comprimido 3 vezes ao dia, etamsilato (dicinona), 1 comprimido (0,25 g) 3 vezes ao dia.

Para reduzir a carga medicamentosa no corpo da mãe e no feto em desenvolvimento, recomenda-se incluir fatores físicos no complexo de medidas terapêuticas que visam eliminar a ameaça de interrupção da gravidez. Na prática obstétrica doméstica moderna, os procedimentos fisioterapêuticos mais difundidos que afetam os mecanismos centrais ou periféricos que regulam a atividade contrátil do útero são:

• galvanização endonasal;
• eletroforese de magnésio com corrente modulada sinusoidal;
• indutotermia da área renal;
• Eletrorelaxamento do útero usando corrente alternada sinusoidal.

Para inibir a atividade contrátil do útero, vários métodos de reflexologia, principalmente a acupuntura, estão sendo cada vez mais utilizados.

Em caso de insuficiência ístmico-cervical, métodos medicamentosos e físicos de tratamento são auxiliares. O principal método terapêutico nesses casos é a correção cirúrgica, cuja realização é recomendada entre 13 e 18 semanas de gestação.

Em caso de ameaça de aborto, são prescritos repouso no leito (repouso físico e sexual), medicamentos antiespasmódicos (cloridrato de drotaverina, supositórios retais com cloridrato de papaverina, preparações de magnésio), sedativos à base de ervas (decocção de erva-mãe, valeriana).

• O ácido fólico é prescrito na dose de 0,4 mg/dia diariamente até 16 semanas de gravidez.
• O cloridrato de drotaverina é prescrito para dor intensa, por via intramuscular, 40 mg (2 ml) 2 a 3 vezes ao dia, seguido de uma transição para administração oral de 3 a 6 comprimidos por dia (40 mg em 1 comprimido).
• Supositórios com cloridrato de papaverina são usados por via retal na dose de 20–40 mg, 2 vezes ao dia.
• Preparações de magnésio (em 1 comprimido: lactato de magnésio 470 mg + cloridrato de piridoxina 5 mg), que têm atividade antiespasmódica e sedativa, são prescritas 2 comprimidos 2 vezes ao dia ou 1 comprimido pela manhã, 1 comprimido durante o dia e 2 comprimidos à noite, a duração da administração é de 2 semanas ou mais (conforme indicado).
• Em caso de secreção sanguinolenta pronunciada do trato genital, o etamsilato é usado para fins hemostáticos na dose de 250 mg em 1 ml - 2 ml por via intramuscular 2 vezes ao dia, com transição para administração oral de 1 comprimido (250 mg) 2 a 3 vezes ao dia; a duração do tratamento é determinada individualmente dependendo da intensidade e duração da secreção sanguinolenta.

Após esclarecidas as razões da ameaça de interrupção da gravidez, são utilizados medicamentos para corrigir os distúrbios identificados.

Tratamento para gravidez inviável

Tratamento cirúrgico do aborto espontâneo

A raspagem das paredes da cavidade uterina ou aspiração a vácuo é o método de escolha para abortos incompletos e o sangramento resultante, bem como para abortos infeccionados. O tratamento cirúrgico permite a remoção de tecido coriônico ou placentário residual, estancando o sangramento e, no caso de aborto infeccionado, evacuando o tecido afetado pelo processo inflamatório.

Em caso de gravidez não desenvolvida, o tratamento cirúrgico também é realizado em nosso país, sendo o método de escolha a aspiração a vácuo.

Os resultados mais favoráveis são obtidos por operações que eliminam a inferioridade do orifício interno do colo do útero: diversas modificações do método de Shirodkar. Um bom efeito é obtido por uma operação mais próxima da do método de Shirodkar.

Uma incisão transversal da membrana mucosa é feita na borda do colo do útero e do fórnice vaginal anterior. A parede vaginal, juntamente com a bexiga urinária, é movida para cima. Uma segunda incisão da membrana mucosa é feita na borda do colo do útero e do fórnice vaginal posterior, paralela à primeira. A parede vaginal também é separada posteriormente. Usando uma agulha de Deschamps, um fio grosso de seda, lavsan ou outro fio é passado sob o septo intacto restante da membrana mucosa do fórnice vaginal lateral. A outra extremidade do fio é passada sob a membrana mucosa do lado oposto. Uma sutura circular é obtida, localizada perto do orifício interno do colo do útero. A ligadura é amarrada no fórnice anterior. As incisões da membrana mucosa são suturadas com suturas separadas de categute.

Tecnicamente mais simples é a modificação de McDonald, que estreita o canal cervical abaixo da área da sutura interna. A essência dessa operação é que uma sutura em bolsa feita de lavsan, seda ou catgut cromado é aplicada na borda da transição da membrana mucosa das cúpulas vaginais para o colo do útero.

Um método simples e eficaz para corrigir a insuficiência ístmico-cervical é o método de AI Lyubimova e NM Mamedalieva (1981).

Suturas em forma de U são aplicadas ao colo do útero no nível da transição da membrana mucosa do fórnice vaginal anterior. Recuando 0,5 cm da linha média para a direita, um fio de lavsan é passado por toda a espessura do colo do útero, fazendo uma punção em sua parede posterior. Em seguida, com uma agulha e o mesmo fio, a membrana mucosa e parte da espessura do colo do útero no lado esquerdo são perfuradas, a punção é feita no fórnice anterior. O segundo fio é passado de maneira semelhante, fazendo a primeira punção 0,5 cm à esquerda da linha média e a segunda - na espessura da parede lateral à direita. Ambas as suturas são amarradas na área do fórnice anterior.

Operações que fortalecem o orifício externo do colo do útero raramente são usadas hoje em dia.

Cirurgias vaginais para correção da insuficiência ístmico-cervical não podem ser realizadas com colo uterino excessivamente deformado, encurtado ou parcialmente ausente. Nos últimos anos, a sutura transabdominal do colo uterino ao nível do orifício interno tem sido realizada com sucesso nesses casos.

Resumindo a discussão sobre os métodos de tratamento do aborto espontâneo ameaçado ou iniciado, enfatizamos mais uma vez que o sucesso do tratamento depende da oportunidade e da adequação da escolha dos meios. A hospitalização dos pacientes deve ser realizada aos primeiros sintomas, mesmo mínimos, da doença; o tratamento desde os primeiros minutos de internação deve ser realizado na quantidade máxima necessária, e somente quando o efeito for alcançado, a dosagem dos medicamentos pode ser gradualmente reduzida e a gama de meios e métodos de tratamento, reduzida.

Se o tratamento não surtir efeito ou se a paciente procurar ajuda médica tardiamente, a conexão entre o óvulo fertilizado e o receptáculo fetal se perde, o que aumenta o sangramento. A manutenção da gravidez torna-se impossível.

Se um aborto estiver em andamento ou um aborto incompleto for diagnosticado no primeiro trimestre da gravidez, o atendimento de emergência consiste no esvaziamento da cavidade uterina com uma cureta, o que estanca rapidamente o sangramento.

No segundo trimestre da gravidez (especialmente após a 16ª semana), o líquido amniótico frequentemente vaza, enquanto a expulsão do feto e da placenta é retardada. Nesses casos, é necessário prescrever agentes que estimulem as contrações uterinas. Várias modificações do esquema Stein-Kurdinovsky podem ser usadas. Por exemplo, após criar um fundo estrogênico pela administração intramuscular de 3 ml de uma solução de foliculina a 0,1% ou 1 ml de uma solução de dipropionato de estradiol a 0,1%, a paciente deve beber 40-50 ml de óleo de rícino e, após meia hora, um enema de limpeza é administrado. Após o esvaziamento intestinal, a segunda parte do esquema é realizada na forma de administração de quinina e pituitrina (ocitocina) em doses fracionadas. O cloridrato de quinina é geralmente usado na dose de 0,05 g a cada 30 minutos (um total de 8 pós); Após tomar cada duas doses de quinina em pó, 0,25 ml de pituitrina ou ocitocina são administrados por via subcutânea.

A rápida expulsão do óvulo pode ser alcançada pela administração intravenosa de ocitocina (5 U de ocitocina por 500 ml de solução de glicose a 5%) ou prostaglandina F2a (5 mg do medicamento são diluídos em 500 ml de solução de glicose 5/6 ou solução isotônica de cloreto de sódio). A infusão começa com 10-15 gotas por 1 min, então a cada 10 minutos a taxa de administração é aumentada em 4-5 gotas por minuto até que as contrações ocorram, mas o número de gotas não deve exceder 40 por 1 min. Após o nascimento do óvulo, mesmo na ausência de defeitos visíveis no tecido ou nas membranas placentárias, a raspagem das paredes da cavidade uterina com uma cureta grande e romba é indicada. Se houver atraso na separação e na expulsão da placenta, o esvaziamento instrumental do útero é realizado usando uma pinça de aborto e uma cureta.

Se o sangramento persistir após o esvaziamento uterino, é necessária a administração adicional de agentes contraceptivos uterinos (1 ml de metilergometrina 0,02%, 1 ml de ergotal 0,05% ou 1 ml de hidrotartarato de ergotamina 0,05%). Esses medicamentos podem ser administrados por via subcutânea, intramuscular, intravenosa lenta ou intracervical. Paralelamente à interrupção do sangramento, são tomadas todas as medidas para corrigir a perda sanguínea e prevenir ou tratar possíveis complicações infecciosas do aborto espontâneo.

Cuidado especial é necessário se o feto morto for mantido no útero por mais de 4 a 5 semanas. A evacuação instrumental do útero nesses casos pode ser complicada por sangramento, não apenas devido à perda do tônus da musculatura uterina, mas também devido ao desenvolvimento da síndrome da coagulação intrauterina (CID). Essas complicações geralmente ocorrem em gestações com 16 UI ou mais. Uma observação particularmente cuidadosa das pacientes deve ser realizada durante as primeiras 6 horas após a evacuação, pois, como mostra a prática clínica, o sangramento causado pela CID em quase metade dos casos ocorre de 2 a 4 horas após a evacuação, em um contexto de aparente bem-estar com um útero bem contraído. As medidas terapêuticas devem ter como objetivo eliminar distúrbios do sistema de coagulação sanguínea e, se a terapia for ineficaz, é necessário proceder imediatamente à remoção do útero.

Manejo conservador do paciente

As táticas adotadas nos países europeus para gravidez inviável no primeiro trimestre incluem uma abordagem conservadora, que consiste em aguardar a evacuação espontânea do conteúdo da cavidade uterina na ausência de sangramento intenso e sinais de infecção.

Na maioria das vezes, o aborto espontâneo ocorre 2 semanas após a interrupção do desenvolvimento do óvulo. Em caso de sangramento intenso, aborto incompleto ou sinais de infecção, realiza-se aspiração a vácuo ou curetagem. Essa tática de esperar para ver é ditada pelo risco aumentado de trauma cervical, perfuração uterina, formação de aderências, desenvolvimento de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos e efeitos colaterais da anestesia durante o tratamento cirúrgico.

Em nosso país, em caso de gravidez não desenvolvida, dá-se preferência ao método cirúrgico.

O tratamento cirúrgico não é realizado em caso de aborto espontâneo completo. Com a evacuação completa do óvulo fertilizado da cavidade uterina, o colo do útero está fechado, não há sangramento, a secreção sanguinolenta é escassa, o útero está bem contraído e denso. O controle ultrassonográfico é obrigatório para excluir a retenção de elementos do óvulo fertilizado na cavidade uterina.

Tratamento medicamentoso do aborto espontâneo

Nos últimos anos, tem-se discutido uma forma alternativa de tratar uma gravidez que não se desenvolve: a introdução de análogos da prostaglandina. Com o uso vaginal do análogo da prostaglandina E1, o misoprostol, na dose única de 80 mg, ocorreu aborto espontâneo completo em 83% dos casos em 5 dias.

O misoprostol é contraindicado em casos de asma e glaucoma e não está aprovado para uso nos Estados Unidos.

Em nosso país, o tratamento medicamentoso para gestações inviáveis não é realizado, sendo dada preferência ao método cirúrgico.

Medicamentos e tratamento cirúrgico para aborto espontâneo

Não é possível prevenir ou interromper um aborto espontâneo com medicamentos. O objetivo do tratamento é prevenir a inflamação e a perda excessiva de sangue. Essas complicações geralmente ocorrem quando o útero não está completamente limpo. Durante décadas, abortos incompletos eram geralmente tratados com curetagem. As mulheres agora têm mais opções: o tratamento não cirúrgico é preferível para abortos espontâneos no primeiro trimestre sem sintomas de complicações (febre alta e sangramento intenso).

• Em muitas mulheres, o próprio corpo realiza o processo de limpeza do útero, enquanto o médico apenas monitora cuidadosamente a saúde da paciente.
• A intervenção cirúrgica visa a limpeza rápida do útero e geralmente é realizada em caso de sangramento intenso e sintomas de inflamação.
• Os medicamentos visam acelerar o processo de contração uterina e sua limpeza. O uso prolongado pode causar dor e efeitos colaterais, mas neste caso não há necessidade de anestesia, que por si só já traz consequências.
• Os tratamentos não cirúrgicos nem sempre limpam o útero de forma eficaz, por isso, se não houver resultado positivo, o médico geralmente recomendará a curetagem.

Gestão pós-operatória

Recomenda-se terapia antibacteriana profilática com 100 mg de doxiciclina por via oral no dia da aspiração a vácuo ou curetagem da cavidade uterina.

Em pacientes com histórico de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos (endometrite, salpingite, ooforite, abscesso tubo-ovariano, peritonite pélvica), o tratamento antibacteriano deve ser continuado por 5 a 7 dias.

Em mulheres Rh-negativas (gravidezes de parceiro Rh-positivo), nas primeiras 72 horas após aspiração a vácuo ou curetagem em um período gestacional superior a 7 semanas, na ausência de anticorpos Rh, a profilaxia da imunização Rh é realizada pela administração de imunoglobulina anti-Rh0(D) na dose de 300 mcg por via intramuscular.

Manejo adicional do paciente com aborto espontâneo

Após curetagem das paredes da cavidade uterina ou aspiração a vácuo, recomenda-se não usar absorventes internos e abster-se de relações sexuais por 2 semanas.

O início da próxima gravidez é recomendado não antes de 3 meses depois, em relação ao qual são dadas recomendações sobre contracepção para 3 ciclos menstruais.

Educação do paciente

Os pacientes devem ser informados sobre a necessidade de consultar um médico durante a gravidez se sentirem dor na parte inferior do abdômen, na parte inferior das costas ou se apresentarem secreção sanguinolenta no trato genital.

Prevenção

Não existem métodos específicos para prevenir abortos esporádicos.

Para prevenir defeitos do tubo neural, que podem causar abortos espontâneos precoces, recomenda-se tomar ácido fólico 2 a 3 ciclos menstruais antes da concepção e durante as primeiras 12 semanas de gravidez, na dose diária de 0,4 mg. Se a mulher tiver histórico de defeitos do tubo neural no feto em gestações anteriores, a dose profilática deve ser aumentada para 4 mg/dia.

Previsão

Em geral, o aborto espontâneo tem um prognóstico favorável. Após um aborto espontâneo, o risco de aborto subsequente aumenta ligeiramente, chegando a 18-20%, em comparação com 15% na ausência de histórico de abortos espontâneos. Na presença de dois abortos espontâneos consecutivos, recomenda-se a realização de um exame antes da gravidez desejada para identificar as causas do aborto espontâneo neste casal.