Aborto espontâneo habitual

O aborto espontâneo habitual é uma patologia comum da gravidez, que tem consequências psicológicas graves.

São mostradas a etiologia e patogênese do aborto espontâneo habitual, diagnóstico, métodos de tratamento moderno dessas condições e prevenção do aborto espontâneo.

Palavras-chave: aborto espontâneo habitual, etiopatogenia, diagnóstico, tratamento, prevenção. Nos últimos anos, o escopo dos interesses científicos em cuidados fetais perinatais tem se concentrado nos estágios iniciais da gravidez – o primeiro trimestre, uma vez que é durante este período que o sistema fetoplacentário é formado, os tecidos e órgãos do feto, as estruturas extraembrionárias e os órgãos provisórios são depositados, o que na maioria dos casos determina o curso posterior da gravidez.

A perda gestacional recorrente (AGR) continua sendo um problema urgente na obstetrícia moderna, apesar dos avanços feitos nos últimos anos na prevenção e no tratamento dessa patologia.

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Epidemiologia

A frequência de abortos espontâneos permanece bastante alta e estável, sem tendência de redução. Segundo diversos autores, varia de 2% a 55%, chegando a 50% no primeiro trimestre, e alguns autores acreditam que aproximadamente 70% das gestações são interrompidas, das quais metade ocorre muito precocemente, antes do atraso da menstruação, e não é diagnosticada. Segundo outros autores, apenas 31% das gestações são interrompidas após a implantação.

A frequência de interrupção espontânea da gravidez desde o momento do seu diagnóstico até 20 semanas (contando a partir do primeiro dia da última menstruação) é de 15%.

O diagnóstico de aborto espontâneo habitual é feito após 2 ou mais abortos espontâneos consecutivos (em alguns países, após 3 ou mais), ou seja, após 2 a 3 ou mais interrupções espontâneas da gravidez antes de 20 semanas. A prevalência de aborto espontâneo habitual é de aproximadamente 1 em 300 gestações. TF Tatarczuk acredita que o exame de uma mulher deve ser iniciado após dois abortos espontâneos consecutivos, especialmente nos casos em que os batimentos cardíacos fetais foram detectados por ultrassom antes do aborto, a mulher tem mais de 35 anos e foi tratada para infertilidade.

Acredita-se que, à medida que o número de abortos espontâneos aumenta, o risco de aborto espontâneo em gestações subsequentes aumenta drasticamente.

Os autores observam que, após quatro abortos espontâneos, o risco de um quinto é de 40–50%.

A ausência de redução na frequência dessa patologia indica as dificuldades que surgem no manejo de mulheres com o diagnóstico de aborto espontâneo habitual. Por um lado, elas se devem à natureza multifatorial da etiologia e dos mecanismos patogênicos da doença; por outro, à imperfeição dos métodos diagnósticos utilizados e à falta de monitoramento adequado das complicações que surgem durante a gravidez. Isso deve ser levado em consideração ao avaliar a eficácia dos diferentes métodos de tratamento do aborto espontâneo habitual.

Causas aborto espontâneo habitual

Muitas vezes, a gênese do aborto espontâneo permanece desconhecida. A maioria das mulheres precisa ser submetida a exames e tratamentos durante a gravidez, o que nem sempre permite a detecção e o tratamento oportunos de distúrbios existentes, apesar da comprovada alta eficiência da preparação pré-gravídica. Nesse sentido, em gestantes com aborto espontâneo recorrente, um desfecho gestacional desfavorável para o feto é observado em 51% dos casos.

O desejo de reduzir esses indicadores em caso de aborto espontâneo serviu de motivo para a busca dos princípios básicos de prevenção precoce, diagnóstico oportuno e terapia adequada do aborto espontâneo habitual.

A causa do aborto espontâneo habitual ainda não é totalmente compreendida, embora várias causas principais tenham sido identificadas. Anormalidades cromossômicas nos parceiros são a única causa de aborto espontâneo habitual que os pesquisadores não questionam. Elas são encontradas em 5% dos casais. Outras causas incluem patologia orgânica dos genitais (13%), doenças endócrinas (17%), doenças inflamatórias do trato genital (5%) e doenças imunológicas (50%). Os casos restantes são devidos a outras causas mais raras. Apesar disso, mesmo com o exame mais completo, a etiologia do aborto espontâneo habitual permanece obscura em 60% dos casos.

J. Hill compilou uma lista dos principais fatores etiológicos que levam à interrupção habitual da gravidez:

• distúrbios genéticos (anomalias cromossômicas e outras) - 5%;
• patologia orgânica dos órgãos genitais - 13%;
• patologia congênita (malformações): malformações dos derivados dos ductos müllerianos, ingestão materna de dietilestilbestrol durante a gravidez, anomalias da origem e ramificação das artérias uterinas, insuficiência ístmico-cervical;
• patologia adquirida: insuficiência ístmico-cervical, síndrome de Asherman, miomas uterinos, endometriose;
• doenças endócrinas - 17%: insuficiência do corpo lúteo, doença da tireoide, diabetes mellitus, distúrbio da secreção de andrógenos, distúrbio da secreção de prolactina;
• doenças inflamatórias do trato genital - 5%: bacterianas; virais; parasitárias; zoonoses; fúngicas;
• distúrbios imunológicos - ligação humoral de 50% (anticorpos antifosfolipídeos, anticorpos antiespermatozoides, anticorpos trofoblásticos, deficiência de anticorpos bloqueadores);
• ligação celular (resposta imune a antígenos formados durante a gravidez, mediada por T-helper tipo 1, deficiência da resposta imune mediada por T-helper tipo 2, deficiência de T-supressores, expressão de certos anticorpos HLA);
• outras causas - 10%: fatores ambientais adversos; medicamentos; placenta envolvida por uma almofada;
• doenças internas: doenças cardiovasculares, doenças renais, doenças do sangue, patologias no parceiro, discrepância entre o momento da ovulação e da fertilização, relações sexuais durante a gravidez, atividade física durante a gravidez.

TF Tatarczuk acredita que todas as causas de aborto espontâneo habitual podem ser divididas em três grupos: aquelas baseadas nos resultados de estudos controlados (comprovados); prováveis, ou seja, que exigem evidências de maior qualidade; aquelas em processo de pesquisa.

Vamos tentar considerar com mais detalhes todas essas razões para o aborto espontâneo habitual.

Distúrbios genéticos

A anormalidade cromossômica mais comum em cônjuges que leva ao aborto espontâneo habitual é a translocação compensada. Geralmente, ela leva à trissomia fetal. No entanto, nem o histórico familiar nem informações sobre nascimentos anteriores podem excluir anormalidades cromossômicas, e elas só podem ser detectadas pela determinação do cariótipo. Além das translocações, o aborto espontâneo habitual pode ser causado por mosaicismo, mutações de genes individuais e inversões.

A organopatologia dos órgãos genitais pode ser congênita e adquirida (malformações dos derivados dos ductos müllerianos, malformações do colo uterino que levam ao desenvolvimento de insuficiência ístmico-cervical). Com um septo no útero, a frequência de abortos espontâneos chega a 60%, e o aborto ocorre com mais frequência no segundo trimestre da gravidez. As patologias adquiridas dos órgãos genitais que aumentam o risco de interrupção espontânea da gravidez são a síndrome de Asherman, o mioma uterino submucoso e a endometriose. A patogênese do aborto espontâneo nessas condições é desconhecida, embora alguns autores acreditem que isso possa ser uma violação do suprimento sanguíneo no mioma uterino e na síndrome de Asherman, e distúrbios imunológicos na endometriose.

Distúrbios endócrinos

Entre as causas endócrinas que levam ao aborto espontâneo habitual, destacam-se a insuficiência do corpo lúteo, a hipersecreção do hormônio luteinizante, o diabetes mellitus e as doenças da tireoide. A insuficiência da fase lútea pode ser consequência de diversos fatores e suas combinações – patologia endócrina concomitante. Mas, atualmente, o principal critério diagnóstico é a concentração de progesterona. Nos estágios iniciais da gravidez, ela é produzida pelo corpo lúteo e, em seguida, principalmente pelo trofoblasto. Acredita-se que o aborto espontâneo antes da 10ª semana de gestação esteja associado à secreção insuficiente de progesterona pelo corpo lúteo ou à resistência da decídua e do endométrio a ela. No hipotireoidismo, o aborto está associado a distúrbios da ovulação e à insuficiência do corpo lúteo. Recentemente, foi comprovado que mulheres com aborto espontâneo habitual frequentemente apresentam títulos elevados de anticorpos antitireoidianos no soro.

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Doenças inflamatórias do aparelho geniturinário (IDG)

O papel das infecções no desenvolvimento do aborto espontâneo habitual é o mais controverso, embora tenha sido bastante estudado.

Acredita-se que o aborto espontâneo seja causado por doenças inflamatórias pélvicas causadas por bactérias, vírus e fungos, principalmente Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis, etc.

Distúrbios imunológicos

O reconhecimento de um corpo estranho e o desenvolvimento de uma resposta imune são regulados por anticorpos HLA. Os genes que os codificam estão localizados no cromossomo 6. Os antígenos HLA são divididos em duas classes: HLA classe I (antígenos A, B, C) são necessários para o reconhecimento de células transformadas por linfócitos T citotóxicos, e HLA classe II (anticorpos DR, DP, DA) garantem a interação entre macrófagos e linfócitos T durante a resposta imune.

O aborto espontâneo habitual também está associado a outros distúrbios da ligação celular da imunidade. Entre eles, destaca-se a insuficiência de T-supressores e macrófagos. Alguns autores sugerem que a ativação de linfócitos T citotóxicos, levando ao aborto espontâneo, é facilitada pela expressão de antígenos HLA de classe I do sinciciotrofoblasto.

Outros autores rejeitam esse mecanismo patogênico, uma vez que os antígenos HLA não são detectados nos elementos do óvulo fertilizado.

O papel dos distúrbios na ligação humoral da imunidade na patogênese do aborto espontâneo habitual está mais bem fundamentado e esclarecido. Em primeiro lugar, estamos falando da síndrome antifosfolipídica.

SI Zhuk acredita que as causas dos distúrbios trombofílicos durante o aborto espontâneo são a síndrome antifosfolipídica, a hiper-homocisteinemia e os defeitos hereditários da hemostasia.

A síndrome antifosfolipídica é diagnosticada em 3-5% das pacientes com aborto espontâneo habitual. O aborto espontâneo habitual na síndrome antifosfolipídica é aparentemente explicado pela trombose dos vasos placentários, causada por distúrbios na hemostasia plaquetária e vascular.

A hipótese sobre o papel dos anticorpos antiespermatozoides, anticorpos trofoblásticos e deficiência de anticorpos bloqueadores na patogênese do aborto habitual não foi confirmada.

Outras causas de aborto espontâneo e habitual incluem contato com substâncias tóxicas, especialmente metais pesados e solventes orgânicos, uso de drogas (citostáticos, mifepristona, anestésicos inalatórios), tabagismo, consumo de álcool, radiação ionizante, doenças crônicas da área genital, levando à interrupção do suprimento sanguíneo para o útero.

Observa-se um aumento no número de abortos espontâneos com trombocitose (contagem de plaquetas acima de 1.000.000/μl) e hiper-homocisteinemia, que levam à formação de hematomas subcoriônicos e interrupção espontânea da gravidez nos estágios iniciais.

Não foi estabelecida nenhuma ligação entre aborto espontâneo e trabalhar em um computador, estar perto de um forno de micro-ondas ou viver perto de linhas de energia.

O consumo moderado de café (não mais que 300 mg/dia de cafeína), bem como a atividade física moderada, também não afetam a frequência de abortos espontâneos, mas podem aumentar o risco de retardo do crescimento intrauterino do feto.

As opiniões dos cientistas sobre o papel da relação sexual durante o início da gravidez na patogênese do aborto espontâneo são contraditórias.

Frequentemente, mulheres com aborto espontâneo habitual apresentam vários dos motivos acima. Nos estágios iniciais da gravidez, existem períodos críticos caracterizados por vários fatores etiológicos no desenvolvimento do aborto espontâneo habitual.

Diagnósticos aborto espontâneo habitual

O conhecimento desses períodos permitirá que um médico praticante suspeite com um grau bastante alto de probabilidade da presença de uma patologia específica em uma mulher grávida; a interrupção da gravidez antes de 5 a 6 semanas é mais frequentemente devido a distúrbios genéticos e imunológicos; a interrupção da gravidez em 7 a 9 semanas está associada principalmente a distúrbios hormonais: insuficiência da fase lútea de qualquer gênese, hiperandrogenismo (adrenal, ovariano, misto), sensibilização aos próprios hormônios (presença de anticorpos para hCG e progesterona endógena); a interrupção da gravidez em 10 a 16 semanas é mais frequentemente causada por distúrbios autoimunes, incluindo síndrome antifosfolipídica ou distúrbios trombofílicos de outra gênese (hemofilia hereditária, excesso de homocisteína, etc.); interrupção da gravidez após 16 semanas - processos patológicos nos órgãos geniturinários: doenças infecciosas; insuficiência ístmico-cervical; distúrbios trombofílicos.

Em caso de aborto espontâneo habitual, é necessário coletar cuidadosamente a anamnese de ambos os parceiros antes da gravidez e realizar exames ginecológicos e laboratoriais. Abaixo, apresentamos um esquema aproximado de exame de uma mulher com aborto espontâneo habitual.

Anamnese: período, manifestações de abortos espontâneos anteriores; contato com substâncias tóxicas e ingestão de drogas; DIU; manifestações da síndrome antifosfolipídica (incluindo trombose e reações não treponêmicas falso-positivas); consanguinidade entre parceiros (similaridade genética); aborto espontâneo habitual na história familiar; resultados de exames laboratoriais anteriores; exame físico; exames laboratoriais; determinação do cariótipo dos parceiros; histerossalpingografia, histeroscopia, laparoscopia; biópsia por aspiração endometrial; estudo do nível sérico de TSH e do nível de anticorpos antitireoidianos; determinação de anticorpos antifosfolipídeos; determinação do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA); hemograma completo; exclusão de infecções sexualmente transmissíveis.

Tratamento aborto espontâneo habitual

O tratamento do aborto espontâneo habitual consiste na restauração da anatomia normal dos genitais, tratamento de distúrbios endócrinos e VZMP, imunoterapia, fertilização in vitro de óvulos doados e inseminação artificial com esperma doado. Apoio psicológico também é necessário. Em pouco tempo, vários métodos imunoterapêuticos para o tratamento do aborto espontâneo habitual foram propostos (administração intravenosa de membranas plasmáticas de microvilosidades de sinciciotrofoblasto, supositórios com a parte líquida do esperma doado), mas o mais promissor no tratamento do aborto espontâneo habitual é a administração subcutânea de tecido placentário criopreservado nos estágios iniciais da gravidez. O método foi proposto pelo Acadêmico do NAI da Ucrânia V.I. Grishchenko e testado no Hospital de Maternidade Clínica Especializada da Cidade nº 5 em Kharkov. As descrições dos métodos podem ser encontradas nas publicações dos funcionários do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade Médica Nacional de Kharkiv.

Pacientes com síndrome antifosfolipídica durante a gravidez recebem aspirina (80 mg/dia por via oral) e heparina (5.000 a 10.000 unidades por via subcutânea, 2 vezes ao dia). Prednisolona também é usada, mas não apresenta vantagem sobre a combinação de aspirina e heparina. O TPBA é determinado semanalmente. Para corrigir distúrbios trombofílicos, recomenda-se o uso de ácido fólico na dose de 4 a 8 mg por dia durante toda a gravidez, Neurovitan - 1 comprimido 3 vezes ao dia, ácido acetilsalicílico na dose de 75 mg (exceto no 3º trimestre) e didrogesterona na dose de 10 mg 2 a 3 vezes ao dia até 24 a 25 semanas.

Teoricamente, em caso de aborto espontâneo habitual, o uso de ciclosporina, pentoxifilina e nifedipina pode ser eficaz. No entanto, seu uso é limitado por efeitos colaterais graves.

A progesterona tem um efeito imunossupressor em doses que garantem um nível sérico superior a 10–2 μmol/l. Recentemente, a didrogesterona (Duphaston) na dosagem de 10 mg, duas vezes ao dia, tem sido mais frequentemente usada em vez da progesterona. T. F. Tatarczuk examinou mulheres com aborto espontâneo habitual e realizou a preparação pré-gestacional, dividindo-as em três grupos: no grupo 1, as pacientes receberam apenas terapia antiestresse; no grupo 2, terapia antiestresse + didrogesterona 10 mg × 2 vezes ao dia, do 16º ao 26º dia do ciclo; o grupo 3 tomou didrogesterona 10 mg × 2 vezes ao dia, do 16º ao 26º dia do ciclo. Os melhores resultados em termos de correção dos parâmetros hormonais e psicométricos foram alcançados no Grupo II, mas o mais interessante foi que o uso de Duphaston contribuiu para um aumento no nível dos hormônios folículo-estimulante e luteinizante na primeira fase e no período periovulatório.

O resultado da gravidez depende da causa e do número de abortos espontâneos na anamnese.

Mesmo após quatro abortos espontâneos, a probabilidade de um resultado favorável é de 60%, com doenças genéticas - 20-80%, após tratamento cirúrgico de patologias dos órgãos genitais - 60-90%. Após o tratamento de doenças endócrinas, 90% das gestações ocorrem normalmente, após o tratamento da síndrome antifosfolipídica - 70-90%.

O valor prognóstico da determinação das citocinas secretadas pelas células T auxiliares tipo I foi demonstrado. O exame ultrassonográfico também tem valor prognóstico. Assim, se o batimento cardíaco fetal for detectado na sexta semana de gestação, a probabilidade de um desfecho gestacional favorável em uma mulher com dois ou mais abortos espontâneos de etiologia incerta em seu histórico é de 77%.

Fontes

PhD VS LUPOYAD. Aborto espontâneo habitual // International Medical Journal, 2012, n.º 4, pp. 53-57