Infertilidade feminina

Infertilidade feminina é a incapacidade de uma mulher conceber durante seus anos férteis.

Um casamento é considerado infértil se, apesar da atividade sexual regular e da ausência de métodos contraceptivos, a gravidez não ocorrer dentro de 1 ano.

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Epidemiologia

A frequência de casamentos inférteis é de 15 a 17%, dos quais a infertilidade feminina representa 40 a 60%. As formas mais comuns de infertilidade feminina são a tubário-peritoneal (50 a 60%) e a anovulatória (endócrina) (30 a 40%), bem como a endometriose genital externa (25%); as formas combinadas de infertilidade representam 20 a 30%. Em 2 a 3% dos casos, a causa da infertilidade não pode ser determinada.

Em cada área do sistema reprodutor do corpo masculino e feminino, podem ocorrer processos patológicos que interrompem o complexo mecanismo biológico de seu trabalho e levam à infertilidade.

Há distinção entre infertilidade primária e secundária. A infertilidade primária é a infertilidade em mulheres (ou homens) que mantêm relações sexuais regulares sem proteção e não concebem (espermatozoides inférteis em homens). A infertilidade secundária é a ausência de gravidez (capacidade de fertilizar em homens) dentro de um ano de relações sexuais regulares após gestações anteriores. A infertilidade absoluta é a infertilidade associada à ausência ou desenvolvimento anormal dos órgãos genitais.

A presença de várias formas de infertilidade em um dos parceiros é definida como infertilidade combinada; a presença de fatores de infertilidade em ambos os parceiros é uma forma combinada de infertilidade no casal.

Um dos problemas mais importantes em ginecologia e medicina reprodutiva é a infertilidade. A infertilidade, que afeta 15% dos casais na Rússia, está associada ao problema do futuro sem filhos de milhões de cidadãos, à redução e perda do patrimônio genético da nação. Talvez este problema seja mais relevante do que muitos outros na medicina, pois somente após o nascimento de uma pessoa podemos falar sobre a importância e o significado de lhe proporcionar este ou aquele cuidado médico.

• Reprodutividade é a capacidade de reproduzir indivíduos semelhantes a si mesmo, garantindo a continuidade e a sucessão da vida.
• A saúde reprodutiva é definida pela OMS como a ausência de doenças do sistema reprodutivo ou distúrbios da função reprodutiva, com capacidade de realizar processos reprodutivos com completo bem-estar físico, mental e social.
• A saúde sexual é uma combinação de aspectos físicos, emocionais e sociais da vida sexual que enriquece positivamente a personalidade, promove a compreensão mútua e o amor.
• O planejamento familiar é um conjunto de medidas socioeconômicas, legais e médicas que visam o nascimento de crianças saudáveis desejadas pela família, a prevenção de abortos, a preservação da saúde reprodutiva e a obtenção de harmonia no casamento.
• Fertilidade é a capacidade de reproduzir descendentes.
• Esterilidade é a falta de capacidade de reproduzir descendentes.
• Casamento infértil é a ausência de gravidez durante 12 meses de relações sexuais regulares sem o uso de qualquer meio contraceptivo, desde que os cônjuges (parceiros sexuais) estejam em idade fértil (OMS).

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Causas infertilidade feminina

A infertilidade feminina pode ser consequência de muitas doenças e condições.

Infertilidade primária em mulheres

• Infantilismo genital, desenvolvimento anormal dos órgãos genitais femininos.
• Distúrbios da regulação da função hormonal dos ovários, insuficiência funcional das glândulas sexuais.
• Doenças do útero e anexos uterinos que impedem a gravidez.

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Infertilidade secundária em mulheres

• Doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos, complicações após abortos, DIUs.
• Doenças do sistema endócrino.
• Tumores dos órgãos genitais.
• Gravidez ectópica.
• Doenças somáticas (tuberculose, colagenoses, doenças do sangue, etc.).
• Lesões traumáticas da vagina, colo do útero, períneo.
• Intoxicação crônica (álcool, nicotina, sais de metais pesados, etc.).
• Fatores industriais e profissionais (campo de micro-ondas, baixas doses de radiação ionizante).
• Desnutrição.

A principal causa da infertilidade feminina são as doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos ou suas consequências (em 60-70% dos casos). Entre os processos inflamatórios, a infertilidade é mais frequentemente acompanhada por inflamação dos apêndices uterinos, que causa obstrução das trompas de Falópio e diversos distúrbios do estado funcional dos ovários.

A obstrução das trompas de Falópio ocorre com especial frequência na salpingite gonorreica, mas também pode ser consequência de inflamação inespecífica. A infertilidade frequentemente ocorre após um aborto ou parto patológico. O aborto pode resultar em salpingite, com o desenvolvimento de obstrução das trompas de Falópio e danos à mucosa uterina.

A salpingite leva não apenas à obstrução das trompas de Falópio, mas também à interrupção de sua atividade motora, a alterações distróficas na membrana mucosa da trompa de Falópio, que impedem a fertilização.

A inflamação dos ovários pode interromper a ovulação, impedindo que o óvulo entre na cavidade abdominal e, quando aderências se formam ao redor do ovário (no caso de ovulação normal), ele não consegue entrar na trompa. Além disso, a ooforite pode prejudicar a função endócrina dos ovários.

O papel da endocervicite na etiologia da infertilidade é significativo, pois altera a função do epitélio do canal cervical. A colpite também pode ser uma causa de infertilidade (alterações nas propriedades do fluido vaginal em decorrência de diversas doenças podem levar à morte dos espermatozoides).

Na etiologia da infertilidade, distúrbios endócrinos ocorrem em 40-60% dos casos. Nesse caso, a função dos ovários pode ser prejudicada principalmente, o que é observado em caso de anormalidades no desenvolvimento dos órgãos genitais ou em caso de danos ao aparelho folicular dos ovários devido a doenças infecciosas ou intoxicações (o processo de maturação do óvulo e a ovulação são prejudicados, a função hormonal dos ovários, necessária para a maturação, transporte do óvulo e sua fertilização, é reduzida).

Infantilismo e hipoplasia dos genitais podem ser a causa da infertilidade em mulheres. Nesse caso, a infertilidade é promovida por características anatômicas e funcionais do sistema reprodutor associadas ao seu subdesenvolvimento (vagina longa e estreita com fórnice posterior raso, canal cervical estreito, função hormonal ovariana diminuída, processos cíclicos incompletos no endométrio, disfunção das trompas de Falópio, etc.).

A função ovariana pode sofrer alterações secundárias devido a doenças da hipófise, tireoide e suprarrenais. A infertilidade é causada por doenças como mixedema, hipotireoidismo, formas graves de diabetes mellitus, doença de Itsenko-Cushing, obesidade, etc.

A infertilidade pode ser causada por lesões e deslocamentos dos órgãos genitais (ruptura perineal antiga, abertura da fenda genital, flacidez das paredes vaginais, curvaturas e deslocamentos do útero, eversão do colo do útero, fístulas urogenitais, aderências da cavidade uterina, fechamento do canal cervical).

Em alguns casos, a infertilidade é um sintoma concomitante de endometriose e tumores dos órgãos genitais femininos.

Doenças gerais e intoxicações (tuberculose, sífilis, alcoolismo, etc.), bem como má nutrição, deficiência de vitaminas, doenças mentais causam distúrbios complexos que levam à disfunção ovariana, o que também pode levar à infertilidade.

A causa da infertilidade são fatores imunológicos (a formação de anticorpos contra os espermatozoides no corpo da mulher).

Frequência de detecção de vários fatores de disfunção reprodutiva em casais.

Fatores de infertilidade	Frequência de detecção
masculino	37%
Mulheres (total)	82%
dos quais:
hormonais	56%
cervicovaginal	51%
tuboperitoneal	48%

Deve-se levar em consideração que entre as mulheres que sofrem de infertilidade, mais de 60% apresentam dois ou mais fatores de fertilidade prejudicada.

Muco cervical anormal

O muco cervical anormal pode prejudicar a fertilidade ao inibir a penetração ou aumentar a destruição dos espermatozoides. O muco cervical normal muda de espesso e impenetrável para mais fino, transparente e elástico à medida que os níveis de estradiol aumentam durante a fase folicular do ciclo menstrual. O muco cervical anormal pode permanecer impenetrável aos espermatozoides no momento da ovulação ou causar destruição dos espermatozoides ao facilitar a entrada de bactérias vaginais (por exemplo, como na cervicite). Ocasionalmente, o muco cervical anormal contém anticorpos contra os espermatozoides. O muco anormal raramente prejudica significativamente a fertilidade, exceto em casos de cervicite crônica ou estenose cervical resultante do tratamento para neoplasia intraepitelial cervical.

As mulheres são examinadas para cervicite e estenose cervical. Caso não apresentem nenhuma dessas condições, um teste de muco cervical pós-coito é realizado para verificar se há infertilidade.

Reserva ovariana reduzida

A reserva ovariana diminuída é uma diminuição na quantidade ou qualidade dos ovócitos, levando à diminuição da fertilidade. A reserva ovariana pode começar a declinar a partir dos 30 anos e antes, diminuindo rapidamente após os 40 anos. Lesões ovarianas também reduzem a reserva. Embora a idade avançada seja um fator de risco para a reserva ovariana diminuída, tanto a idade quanto a reserva ovariana diminuída são, por si só, indicadores de infertilidade e resultam em menor sucesso do tratamento.

Testes para reserva ovariana diminuída são indicados para mulheres com mais de 35 anos de idade que passaram por cirurgia ovariana ou que falharam na estimulação ovariana com gonadotrofinas exógenas. O diagnóstico é suspeito se os níveis de FSH forem maiores que 10 mUI/mL ou os níveis de estradiol forem menores que 80 pg/mL diariamente, três vezes durante o ciclo menstrual. O diagnóstico pode ser feito administrando-se à mulher 100 mg de clomifeno por via oral uma vez ao dia nos dias 5 a 9 do ciclo menstrual (citrato de clomifeno confirma o teste). Um aumento significativo nos níveis de FSH e estradiol dos dias 3 a 10 do ciclo indica reserva ovariana diminuída. Em mulheres com mais de 42 anos de idade ou se a reserva ovariana estiver diminuída, ovócitos de doadoras podem ser usados.

Outras causas de infertilidade feminina

• Problemas com ovulação

Um ciclo menstrual com duração inferior a 21 dias e superior a 35 dias pode indicar a incapacidade do óvulo de ser fertilizado. Se a ovulação não ocorrer, os ovários não conseguem produzir folículos maduros e, portanto, óvulos que possam ser fertilizados. Esta é uma das causas mais comuns de infertilidade feminina.

• Disfunção ovariana

A interrupção da produção hormonal no sistema hipotálamo-hipófise pode, por vezes, causar disfunção ovariana. A luteotropina e a folitropina são produzidas em quantidades muito grandes ou muito pequenas, e sua proporção é alterada, resultando em uma maturação insuficiente do folículo, tornando o óvulo inviável ou até mesmo inexistente. A causa dessa disfunção pode ser um traumatismo craniano, um tumor ou outros distúrbios no apêndice cerebral inferior.

• Desequilíbrio hormonal

O desequilíbrio hormonal no corpo pode levar ao desaparecimento da menstruação ou à não maturação do óvulo. Esse distúrbio tem diversas causas, incluindo predisposição genética, doenças infecciosas prévias, sistema imunológico enfraquecido, doenças endócrinas, intervenções cirúrgicas e lesões nos órgãos abdominais e no aparelho geniturinário.

• Predisposição genética

A infertilidade feminina pode ser causada por fatores genéticos, predisposição hereditária, em que o óvulo não consegue amadurecer.

• Síndrome dos ovários policísticos

Na doença policística, a produção do hormônio folículo-estimulante diminui, enquanto os níveis de luteotropina, estrogênio e testosterona permanecem normais ou excedem esses níveis. Acredita-se que a diminuição dos níveis do hormônio folículo-estimulante cause o desenvolvimento insuficiente dos folículos produzidos pelos ovários. Como resultado, formam-se múltiplos cistos foliculares (de até seis a oito milímetros), diagnosticados por ultrassonografia. O ovário afetado geralmente está aumentado de tamanho e forma-se uma cápsula branca em sua superfície, através da qual o óvulo não consegue passar, mesmo que esteja maduro.

• Distúrbios do canal cervical

Como consequência desses distúrbios, os espermatozoides não conseguem penetrar na mucosa do útero, o que causa sua morte.

• Erosão cervical

A causa da infertilidade feminina pode ser uma patologia como erosão – formações ulcerativas na mucosa do colo do útero, que podem ser congênitas ou ocorrer devido a infecções e lesões. O desenvolvimento da patologia é facilitado por distúrbios hormonais, falha do ciclo menstrual, início precoce das relações sexuais, falta de um parceiro sexual regular e imunidade fraca. Via de regra, essa patologia é assintomática e é determinada durante o exame por um ginecologista. Às vezes, pode haver secreção marrom dos genitais e dor durante a relação sexual.

• Cicatrizes no revestimento ovariano

Essa patologia faz com que os ovários percam a capacidade de produzir folículos, resultando na ausência de ovulação. Cicatrizes podem surgir após cirurgias (por exemplo, na remoção de cistos) e patologias infecciosas.

• Síndrome do folículo não rompido

Nessa síndrome, o folículo maduro não se rompe e se transforma em um cisto. As causas desse distúrbio podem ser desequilíbrios hormonais, espessamento da cápsula ovariana ou patologias em sua estrutura. No entanto, esse fenômeno ainda não foi totalmente estudado.

• Endometriose

Nesta doença, as células endometriais começam a crescer e formar pólipos que penetram não apenas as trompas de Falópio e os ovários, mas também a cavidade abdominal. A doença impede a maturação do óvulo, impedindo sua fusão com o espermatozoide e, em caso de fertilização, impede a fixação do óvulo à parede uterina.

• Fator psicológico

Situações estressantes frequentes podem levar à interrupção das funções fisiológicas naturais, o que tem um impacto negativo no processo de fertilização. Fatores psicológicos também incluem infertilidade feminina de origem desconhecida (aproximadamente 10% dos casais não apresentam nenhum distúrbio que provoque infertilidade feminina).

• Patologia da estrutura uterina

Quaisquer deformações no útero têm um efeito semelhante ao do DIU: impedem a fixação do óvulo ao endométrio. Essas patologias incluem pólipos e miomas uterinos, endometriose e patologias estruturais congênitas.

Diagnósticos infertilidade feminina

Ao realizar o diagnóstico, é necessário examinar ambos os parceiros, independentemente das queixas apresentadas. Primeiramente, é necessário excluir a presença de doenças sexualmente transmissíveis, patologias hereditárias e doenças do sistema endócrino. Após a coleta de todas as informações necessárias sobre a presença ou ausência de doenças concomitantes, o paciente é examinado quanto às características sexuais secundárias, realiza-se um exame retal e um exame dos órgãos pélvicos.

Os procedimentos diagnósticos também incluem a histerossalpingografia (realizada do sexto ao oitavo dia após o início do ciclo). A histerossalpingografia é usada para determinar a condição da cavidade uterina e das trompas. Elas são preenchidas com um agente de contraste através do canal cervical. Se as trompas de Falópio estiverem permeáveis, essa solução não fica retida nelas e penetra na cavidade abdominal. A histerossalpingografia também pode ser usada para diagnosticar outras patologias uterinas. Para diagnosticar a doença, eles também usam a biometria ultrassonográfica do crescimento folicular (do oitavo ao décimo quarto dia do ciclo), testes hormonais (luteotropina, folitropina, testosterona - do terceiro ao quinto dia do ciclo), os níveis de progesterona são determinados do décimo nono ao vigésimo quarto dia do ciclo e uma biópsia endometrial é realizada dois a três dias antes do início da menstruação.

O diagnóstico de infertilidade envolve o exame de ambos os parceiros sexuais; as medidas diagnósticas devem ser realizadas completamente para identificar todos os possíveis fatores de infertilidade tanto na mulher quanto no homem.

De acordo com as recomendações da OMS, ao examinar mulheres inférteis, deve-se estabelecer e realizar: Ao estudar a anamnese:

• número e resultados de gestações anteriores: abortos espontâneos e induzidos, incluindo criminosos; gravidez ectópica, mola hidatiforme, número de filhos vivos, complicações pós-parto e pós-aborto;
• duração da infertilidade primária ou secundária;
• métodos contraceptivos utilizados e a duração do seu uso após a última gravidez ou em caso de infertilidade primária;
• doenças sistêmicas: diabetes, tuberculose, doenças da glândula tireoide, córtex adrenal, etc.;
• tratamentos medicamentosos que podem ter um efeito negativo a curto ou longo prazo nos processos de ovulação: medicamentos citotóxicos e terapia de raios X dos órgãos abdominais; agentes psicofarmacológicos, como tranquilizantes;
• operações que podem contribuir para o desenvolvimento da infertilidade: apendicectomia, ressecção em cunha dos ovários, operações no útero e outras; o curso do período pós-operatório;
• processos inflamatórios nos órgãos pélvicos e doenças sexualmente transmissíveis, tipo de patógeno, duração e natureza da terapia;
• doença endometrioide;
• natureza do corrimento vaginal, exame, tratamento (conservador, crio ou eletrocoagulação);
• a presença de secreção das glândulas mamárias, sua relação com a lactação, duração;
• fatores de produção e meio ambiente – fatores epidêmicos; abuso de álcool, ingestão de substâncias tóxicas, tabagismo, etc.;
• doenças hereditárias, considerando parentes de primeiro e segundo grau;
• história menstrual e ovulatória; polimenorreia; dismenorreia; primeiro dia do último período menstrual;
• função sexual, dor durante a relação sexual (dispareunia).

Exame objetivo

• altura e peso corporal; ganho de peso após o casamento, situações estressantes, mudanças climáticas, etc.;
• desenvolvimento das glândulas mamárias, presença de galactorreia;
• pilosidade e sua distribuição; condição da pele (seca, oleosa, aspa vulgaris, estrias);

Exame dos sistemas corporais:

• medição da pressão arterial;
• Radiografia do crânio e da sela túrcica;
• fundo e campos visuais.

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Dados do exame ginecológico

Durante o exame ginecológico, leva-se em consideração o dia do ciclo correspondente à data do exame. São avaliados o grau e as características do desenvolvimento da genitália externa, o tamanho do clitóris, a natureza do crescimento dos pelos, as características da vagina, colo do útero, útero e anexos, a condição dos ligamentos sacrouterinos, a presença e a natureza do corrimento do canal cervical e da vagina.

A colposcopia ou microcolposcopia é um método de exame obrigatório durante o primeiro exame de uma paciente, ela permite identificar sinais de colpite, cervicite, endocervicite e erosão do colo do útero, que podem causar infertilidade e ser um sinal de infecção genital crônica.

Métodos de exame laboratorial e instrumental

De grande importância para o diagnóstico correto da infertilidade feminina é a implementação de métodos complementares de exame laboratorial e instrumental. O cumprimento do cronograma dos principais métodos de exame em mulheres permite evitar resultados falso-positivos e falso-negativos desses exames. A OMS recomenda a seguinte frequência e cronograma para exames laboratoriais em mulheres com infertilidade:

• testes diagnósticos funcionais – 2-3 ciclos;
• estudos hormonais (LH, FSH, prolactina, testosterona, DHEA) no 3º–5º dia do ciclo menstrual; no meio do ciclo e na segunda fase;
• histerossalpingografia no 6º–8º dia do ciclo menstrual; quimertubulação – nos dias da ovulação;
• Biometria ultrassonográfica do crescimento folicular no 8º ao 14º dia do ciclo menstrual;
• testes imunológicos – no 12º-14º dia do ciclo menstrual.

As formas imunológicas de infertilidade são causadas pelo desenvolvimento de anticorpos antiespermatozoides, mais frequentemente em homens e menos frequentemente em mulheres.

Um dos testes que podem sugerir incompatibilidade imunológica é o teste pós-coito (TPC), conhecido como teste de Sims-Huner ou teste de Shuvarsky. O teste permite avaliar indiretamente a presença de anticorpos antiespermatozoides. A manifestação clínica mais significativa dos distúrbios imunológicos é a presença de anticorpos específicos contra espermatozoides. Nas mulheres, os anticorpos antiespermatozoides (ASAT) podem estar presentes no soro sanguíneo, no muco cervical e no fluido peritoneal. A frequência de sua detecção varia de 5 a 65%. O exame de um casal deve incluir a determinação de anticorpos antiespermatozoides já nos estágios iniciais e principalmente no marido, uma vez que a presença de anticorpos antiespermatozoides no ejaculado é evidência do fator imunológico da infertilidade.

Teste pós-coito (teste de Shuvarsky-Sims-Huner) – realizado para determinar o número e a motilidade dos espermatozoides no muco cervical. Antes do teste pós-coito, os parceiros devem abster-se de relações sexuais por 2 a 3 dias. Espermatozoides em movimento podem ser detectados no muco cervical de 10 a 150 minutos após a relação sexual. O intervalo ideal antes do teste deve ser de 2,5 horas. O muco cervical é coletado com uma pipeta. Se, em casos de normozoospermia, forem observados de 10 a 20 espermatozoides em movimento em cada campo visual, o fator cervical pode ser descartado como causa de infertilidade.

Determinação de anticorpos antiespermatozoides em mulheres no muco cervical: nos dias pré-ovulatórios, o muco é coletado do canal cervical para determinação quantitativa de anticorpos de três classes: IgG, IgA e IgM. Normalmente, a quantidade de IgG não excede 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• laparoscopia com determinação da permeabilidade da tuba uterina – no 18º dia do ciclo menstrual;
• determinação dos níveis de progesterona no 19º-24º dia do ciclo menstrual;
• biópsia endometrial 2-3 dias antes do início da menstruação.

Um exame clínico e laboratorial completo de mulheres em um casamento infértil nos permite identificar as seguintes causas de infertilidade:

• Disfunção sexual.
• Hiperprolactinemia.
• Distúrbios orgânicos da região hipotálamo-hipofisária.
• Amenorréia com níveis elevados de FSH.
• Amenorreia com níveis normais de estradiol.
• Amenorréia com níveis reduzidos de estradiol.
• Oligomenorreia.
• Ciclo menstrual irregular e/ou anovulação.
• Aiovulação com menstruação regular.
• Anomalias congênitas dos órgãos genitais.
• Obstrução bilateral das trompas de Falópio.
• Processo adesivo na pelve.
• Doença endometrioide.
• Patologia adquirida do útero e do canal cervical.
• Obstrução adquirida das trompas de Falópio.
• Tuberculose dos órgãos genitais
• Causas iatrogênicas (intervenções cirúrgicas, medicamentos).
• Causas sistêmicas.
• Teste pós-coito negativo.
• Causas não especificadas (quando a laparoscopia não foi realizada).
• Infertilidade de origem desconhecida (ao utilizar todos os métodos de exame, inclusive os endoscópicos).

Tratamento infertilidade feminina

O tratamento da infertilidade feminina deve, em primeiro lugar, visar a eliminação da causa principal que provoca os problemas da função reprodutiva, bem como a correção e eliminação de quaisquer patologias concomitantes. Simultaneamente ao tratamento principal, são realizados procedimentos gerais de fortalecimento e psicocorreção. O tratamento da mulher deve ser abrangente, a fim de restaurar o funcionamento normal do sistema reprodutivo o mais rápido possível.

Em caso de obstrução das trompas de Falópio, é realizada terapia anti-inflamatória, que visa não apenas eliminar o processo inflamatório e restaurar a permeabilidade das trompas de Falópio, mas também ativar as funções do sistema hipotálamo-hipófise-ovário. Os métodos fisioterapêuticos de tratamento incluem banhos de radônio ou sulfeto de hidrogênio e o uso de lama terapêutica. Para corrigir o funcionamento do sistema imunológico, são prescritos anti-histamínicos (suprastina, tavegil, difenidramina) e medicamentos imunomoduladores. O tratamento é realizado com pequenas doses de medicamentos por dois a três meses ou doses de choque por uma semana.

Mulheres com obstrução ou ausência completa das trompas de Falópio, bem como com doenças como doença policística, endometriose, etc., podem se submeter à fertilização in vitro. A mulher recebe medicamentos para estimular o crescimento e a maturação dos óvulos. Em seguida, uma agulha especial é usada para extrair os óvulos maduros e fertilizá-los em um tubo de ensaio. Do terceiro ao quinto dia, os embriões são colocados no útero e a paciente recebe medicamentos especiais para garantir que eles se estabeleçam. Duas semanas após o procedimento, um exame de sangue é prescrito para determinar se a gravidez está se desenvolvendo. Um exame de ultrassom é realizado da quinta à sexta semana.

É importante ressaltar que a infertilidade feminina é causada por mais de vinte causas. Portanto, para realizar o tratamento correto, é necessário um exame completo e, às vezes, de longo prazo para identificar as causas que impedem a mulher de engravidar. Somente após um diagnóstico detalhado e completo, o médico assistente poderá prescrever um tratamento qualificado, rigorosamente individualizado para cada caso.

O objetivo do tratamento de infertilidade em mulheres é restaurar a função reprodutiva.

O princípio básico do tratamento da infertilidade é a identificação precoce de suas causas e a implementação consistente das etapas do tratamento.

Métodos modernos e altamente eficazes de tratamento da infertilidade incluem métodos medicinais e endoscópicos, além de técnicas de reprodução assistida. Estas últimas representam a etapa final do tratamento da infertilidade ou uma alternativa a todos os métodos existentes.

As táticas terapêuticas dependem da forma e da duração da infertilidade, da idade da paciente e da eficácia dos métodos de tratamento utilizados anteriormente. Se o tratamento tradicional não apresentar efeito positivo em 2 anos, é aconselhável recorrer a métodos de reprodução assistida.

A escolha dos métodos de tratamento para infertilidade e a determinação de sua sequência em cada caso específico dependem de fatores como a duração da doença, a gravidade das alterações nas trompas de Falópio, a extensão do processo de aderências, a idade e a condição somática do paciente.

Tratamento da infertilidade tubário-peritoneal

O tratamento da infertilidade tubária com lesões orgânicas das trompas de Falópio é bastante difícil. Entre os métodos conservadores, a prioridade hoje é o tratamento anti-inflamatório complexo e reabsortivo, realizado em um contexto de exacerbação do processo inflamatório. A terapia realizada consiste na indução de uma exacerbação do processo inflamatório de acordo com as indicações, seguida de tratamento antibacteriano complexo e fisioterapia, além de tratamentos em sanatórios e spas.

A microcirurgia tubária reconstrutiva, introduzida na prática ginecológica na década de 1960, representou um novo passo no tratamento da infertilidade tubária, permitindo a realização de cirurgias como a salpingo-ovariólise e a salpingostomoplastia. Aprimoramentos nas técnicas endoscópicas tornaram possível a realização dessas cirurgias durante a laparoscopia em alguns casos. Este método também permite o diagnóstico de outras patologias dos órgãos pélvicos: endometriose, miomas uterinos, cistos ovarianos, doença dos ovários policísticos, etc. A possibilidade de correção cirúrgica simultânea da patologia detectada durante a laparoscopia é muito importante.

Tratamento da infertilidade endócrina

A terapia prescrita para pacientes com formas endócrinas de infertilidade é determinada pelo nível de dano ao sistema de regulação hormonal do processo de ovulação. Com base em um determinado nível, distinguem-se os seguintes grupos de pacientes com formas hormonais de infertilidade:

O primeiro grupo é extremamente polimórfico, convencionalmente unido pelo nome comum de "síndrome dos ovários policísticos". Este grupo é caracterizado por aumento de LH no sangue, níveis normais ou aumentados de FSH, aumento da proporção de LH e FSH e níveis normais ou diminuídos de estradiol.

O tratamento deve ser selecionado individualmente e pode consistir em várias etapas:

• o uso de drogas estrogênio-gestagênicas de acordo com o princípio do "efeito rebote";
• o uso de estimulantes indiretos da função ovariana – citrato de clomifeno (clostilbegyt).

Na presença de hiperandrogenismo, é prescrito em combinação com dexametasona;

• uso de estimulantes ovarianos diretos - metrodina hCG.

Grupo 2 – pacientes com disfunção hipotálamo-hipofisária.

Mulheres com diversos distúrbios do ciclo menstrual (deficiência da fase lútea, ciclos anovulatórios ou amenorreia), com secreção pronunciada de estrogênios pelos ovários e baixos níveis de prolactina e gonadotrofinas. A sequência de uso de medicamentos que estimulam a ovulação neste grupo de pacientes é a seguinte: medicamentos progestagênio-estrogênio, citrato de clomifeno (clostilbegyt), possivelmente em várias combinações com dexametasona, parlodel (bromocriptina) e/ou hCG. Se ineficazes, gonadotrofinas menopáusicas, hCG.

Grupo 3 – pacientes com insuficiência hipotálamo-hipofisária. Mulheres com amenorreia, com pouco ou nenhum estrogênio ovariano; níveis de prolactina não elevados, níveis de gonadotrofina baixos ou impossíveis de dosar. O tratamento só é possível com gonadotrofinas menopáusicas, como hCG ou análogos de LH-RH.

Grupo 4 – pacientes com insuficiência ovariana. Mulheres com amenorreia, nas quais os estrogênios não são produzidos pelos ovários, apresentam níveis de gonadotrofinas muito elevados. Até o momento, o tratamento para infertilidade neste grupo de pacientes tem sido ineficaz. A terapia de reposição hormonal é utilizada para aliviar sensações subjetivas na forma de "ondas de calor".

Grupo 5 – mulheres com níveis elevados de prolactina. Este grupo é heterogêneo:

• Pacientes com hiperprolactinemia na presença de tumor na região hipotálamo-hipofisária. Mulheres com diversos distúrbios do ciclo menstrual (deficiência da fase lútea, ciclos anovulatórios ou amenorreia), níveis elevados de prolactina e tumor na região hipotálamo-hipofisária. Nesse grupo de pacientes, é necessário distinguir pacientes com microadenoma hipofisário, para os quais o tratamento com parlodel ou norprolact é possível sob supervisão cuidadosa de um obstetra-ginecologista, neurocirurgião e oftalmologista, bem como pacientes com macroadenomas hipofisários, que devem ser tratados por um neurocirurgião, seja por radioterapia da hipófise ou por remoção do tumor.
• Pacientes com hiperprolactinemia sem lesão da região hipotálamo-hipofisária. Mulheres com distúrbios do ciclo menstrual semelhantes ao subgrupo com produção evidente de estrogênios ovarianos, níveis aumentados de prolactina. Os medicamentos de escolha para esta forma são parlodel e norprolact.

Tratamento da infertilidade imunológica

Para superar a barreira imunológica do muco cervical, são utilizados: terapia com preservativo, dessensibilização não específica, alguns imunossupressores e métodos de reprodução assistida (inseminação artificial com esperma do marido).

Métodos de Reprodução Assistida

Nos casos em que o tratamento da infertilidade em um casal com métodos terapêuticos conservadores e, se necessário, tratamento cirúrgico não produz os resultados desejados, é possível recorrer a métodos de reprodução assistida. Estes incluem:

• Inseminação artificial (IA):
  • esperma do marido (IISM);
  • esperma de doador (IISD).
• Fertilização in vitro:
  • com transferência de embriões (FIV PE);
  • com doação de ovócitos (FIV OD).
• Barriga de aluguel.

O uso e a aplicação desses métodos estão nas mãos de especialistas em medicina reprodutiva e centros de planejamento familiar, mas os médicos em atividade devem conhecer as possibilidades de uso desses métodos, indicações e contraindicações para seu uso.

Tecnologias de reprodução assistida envolvem manipulação de espermatozoides e óvulos in vitro para criar um embrião.

As tecnologias de reprodução assistida (TRA) podem resultar em gestações múltiplas de embriões, mas o risco é menor do que com a hiperestimulação ovariana controlada. Se o risco de defeitos genéticos for alto, o embrião deve ser rastreado quanto a defeitos antes da implantação.

A fertilização in vitro (FIV) pode ser usada para tratar infertilidade devido a oligospermia, anticorpos espermáticos, disfunção tubária ou endometriose, bem como infertilidade inexplicada. O procedimento envolve hiperestimulação ovariana controlada, recuperação de ovócitos, fertilização, cultura de embriões e transferência de embriões. Clomifeno em combinação com gonadotrofinas ou gonadotrofinas isoladamente pode ser usado para hiperestimulação ovariana. Agonistas ou antagonistas de GnRH podem frequentemente ser usados para prevenir a ovulação precoce.

Após o crescimento folicular suficiente, o hCG é administrado para induzir a maturação folicular final. 34 horas após a administração do hCG, os ovócitos são coletados por punção folicular, transvaginal sob controle ultrassonográfico ou, menos comumente, laparoscopicamente. A inseminação oocitária in vitro é realizada.

A amostra de sêmen é normalmente lavada várias vezes com meio de cultura de tecidos e concentrada para aumentar a motilidade espermática. Espermatozoides adicionais são adicionados e os ovócitos são então cultivados por 2 a 5 dias. Apenas um ou alguns dos embriões resultantes são transferidos para o útero, minimizando a chance de gravidez múltipla, que é maior com a fertilização in vitro. O número de embriões transferidos é determinado pela idade da mulher e pela provável resposta à fertilização in vitro (FIV). Outros embriões podem ser congelados em nitrogênio líquido e transferidos para o útero em um ciclo subsequente.

A transferência intratubária de gametas (GIFT) é uma alternativa à fertilização in vitro, mas raramente é utilizada em mulheres com infertilidade inexplicada ou função tubária normal combinada com endometriose. Múltiplos ovócitos e espermatozoides são obtidos da mesma forma que na fertilização in vitro, mas a transferência é realizada por via transvaginal, sob orientação ultrassonográfica, ou por laparoscopia, para as trompas de falópio distais, onde ocorre a fertilização. A taxa de sucesso é de aproximadamente 25% a 35% na maioria dos centros de fertilidade.

A injeção intracitoplasmática de espermatozoides é utilizada quando outras técnicas falharam ou quando se observa disfunção espermática grave. O espermatozoide é injetado em um ovócito, e o embrião é cultivado e transferido de forma semelhante à fertilização in vitro (FIV). Em 2002, mais de 52% de todas as tecnologias de reprodução assistida nos Estados Unidos foram realizadas com injeção intracitoplasmática de espermatozoides. Mais de 34% das tecnologias de reprodução assistida resultaram em gravidez, com 83% dos nascidos vivos.

Outros procedimentos incluem uma combinação de fertilização in vitro e transferência intrauterina de gametas (GIFT), o uso de ovócitos de doadoras e a transferência de embriões congelados para uma barriga de aluguel. Algumas dessas tecnologias apresentam questões morais e éticas (por exemplo, a legalidade da barriga de aluguel, a redução seletiva do número de embriões implantados em gestações multiembrionárias).