Infertilidade em mulheres

Infertilidade feminina - incapacidade de uma mulher conceber em idade fértil.

Infertil é considerado um casamento em que, com a vida sexual regular e a ausência de contracepção no prazo de 1 ano, a gravidez não ocorre.

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Epidemiologia

A freqüência de casamentos inférteis é de 15 a 17%, 40 a 60% são infertilidade feminina. As formas mais comuns de infertilidade feminina são as formas tubitárias peritoneais (50-60%) e anovulatórias (endocrinas) (30-40%), bem como a endometriose genital externa (25%); As formas combinadas de infertilidade são de 20 a 30%. Em 2-3% dos casos, a causa da infertilidade não pode ser estabelecida.

Em cada local do sistema reprodutivo do corpo masculino e feminino, os processos patológicos podem ocorrer, violando o complexo mecanismo biológico de seu trabalho e levando à infertilidade.

Alocar a infertilidade primária e secundária. Infertilidade primária - infertilidade em mulheres (ou homens) que vivem uma vida sexual regular sem proteção e sem gravidez (em homens - semente não fertil). A infertilidade secundária é a ausência de gravidez (a capacidade de fertilizar em homens) durante o ano de atividade sexual regular após o avanço das gravidezes. A infertilidade absoluta é a infertilidade associada à ausência ou anormalidade do desenvolvimento dos órgãos genitais.

A presença de um dos parceiros de várias formas de infertilidade, é definida como infertilidade combinada, a presença de fatores de infertilidade em ambos os parceiros - uma forma combinada de infertilidade em um par.

Um dos problemas mais importantes na ginecologia e na tecnologia reprodutiva é o casamento infértil. Um casamento infrutífero, que representa 15% dos casais na Rússia, está relacionado com o problema do futuro sem filhos de milhões de cidadãos, a redução e a perda do grupo genetico da nação. Talvez. Este problema é mais urgente do que muitos outros em medicina, pois somente após o nascimento de uma pessoa podemos falar sobre a importância e o significado de lhe fornecer uma ou outra ajuda médica. 

• A qualidade reprodutiva é a capacidade de se reproduzir a si mesmos, garantindo a continuidade e a continuidade da vida.
• A saúde reprodutiva é definida pela OMS como a ausência de doenças do sistema reprodutivo ou danos reprodutivos se os processos reprodutivos forem possíveis com o bem-estar físico, mental e social completo.
• A saúde sexual é uma combinação de aspectos físicos, emocionais e sociais da vida sexual, que enriquece positivamente a pessoa, promove a compreensão mútua e o amor.
• O planejamento familiar é um conjunto de medidas socioeconômicas, legais e médicas voltadas para o nascimento de crianças desejadas pela família, profilaxia saudável, prevenção do aborto, preservação da saúde reprodutiva, realização de harmonia no casamento.
• Fertilidade - a capacidade de reproduzir a prole.
• Esterilidade - falta de habilidade para reproduzir prole.
• O casamento indeccioso é a ausência de gravidez no prazo de 12 meses. Vida sexual regular sem o uso de qualquer contraceptivo, desde que os cônjuges (parceiros sexuais) tenham idade de procriação (OMS).

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Causas infertilidade nas mulheres

A infertilidade feminina pode ser uma consequência de muitas doenças e condições.

Infertilidade primária em mulheres

• Infantilismo genital, anomalias no desenvolvimento de órgãos genitais femininos.
• Disregulação da função hormonal dos ovários, falta funcional de gônadas.
• Doenças do útero e apêndices do útero, impedindo o início da gravidez.

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Infertilidade secundária em mulheres

• Doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos, complicações após o aborto, DIU.
• Doenças do sistema endócrino.
• Tumores dos órgãos genitais.
• Gravidez ectópica.
• Doenças somáticas (tuberculose, colagenoses, doenças do sangue, etc.).
• Danos traumáticos da vagina, do colo do útero, do períneo.
• Intoxicação crônica (álcool, nicotina, sais de metais pesados, etc.).
• Fatores industriais-profissionais (campo de microondas, pequenas doses de radiação ionizante).
• Comida defeituosa.

A principal causa da infertilidade feminina são as doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos ou suas conseqüências (em 60-70% dos casos). Entre os processos inflamatórios, na maioria das vezes, a infertilidade acompanhada de inflamação dos apêndices uterinos, que causam obstrução das trompas de falópio, várias violações do estado funcional dos ovários.

Especialmente frequentemente, a obstrução das trompas de Falópio ocorre com a salpingite gonorréica, mas também pode ser uma conseqüência da inflamação inespecífica. A infertilidade ocorre frequentemente após o aborto ou o nascimento patológico. A conseqüência do aborto pode ser salpingite com o desenvolvimento da obstrução das trompas de Falópio e danos à mucosa do útero

A salpingite leva não apenas à obstrução das trompas de Falópio, mas também ao distúrbio da atividade motora, a alterações distróficas na mucosa do tubo uterino, o que evita a fertilização.

Com a inflamação ovariana, a ovulação pode ser perturbada, em relação à qual o ovo não entra na cavidade abdominal e ao formar aderências ao redor do ovário (no caso de ovulação normal), não pode entrar no tubo. Além disso, a ooforia pode interromper a função endócrina dos ovários.

O papel da endocervicite na etiologia da infertilidade é significativo, pois alteram a função do epitélio do canal cervical. A colpite também pode ser a causa da infertilidade (alterar as propriedades do líquido vaginal no fundo de várias doenças pode levar à morte de espermatozóides).

Na etiologia da infertilidade, os distúrbios endócrinos ocorrem em 40-60% dos casos. Neste caso, a função ovárica pode ser comprometida inicialmente, o que é observado em anomalias dos órgãos genitais ou na derrota do aparelho folicular dos ovários devido a doenças infecciosas ou intoxicação (auditivos o processo de maturação dos oócitos e a ovulação, a redução da função do ovário hormonal necessário para a maturação e o transporte do ovo e sua fertilização).

O infantilismo e a hipoplasia dos genitais podem causar infertilidade nas mulheres. Neste caso, a esterilidade promover ambas as características anatómicas e funcionais do sistema reprodutivo associada com hipoplasia ce (longo da vagina estreita com um arco posterior rasa, canal cervical estreita, diminuição da função do ovário hormona, inferioridade processos cíclicos no endométrio, disfunção das trompas de falópio, e outros. ).

A função dos ovários pode mudar novamente devido a doenças da glândula pituitária, glândula tireoidea, glândulas adrenais. Para a infertilidade são doenças como myxedema, hipotireoidismo, diabetes grave, doença de Itenko-Cushing, obesidade, etc.

Infertilidade pode ser causada por trauma e deslocamentos genitais (fenda genital lacuna de idade entrepernas deiscência, paredes vaginais pilosidade, torções e deslocamento do útero, cervical, ectropion fístulas urinárias, sinéquia cavidade uterina não perfurada canal cervical).

A infertilidade em vários casos é um sintoma concomitante na endometriose, tumores de órgãos genitais femininos

Doenças e intoxicações gerais (tuberculose, sífilis, alcoolismo, etc.), bem como desnutrição, deficiência de vitamina, Transtornos mentais complexas doença causa que levam ao distúrbio da função ovariana, em conexão com o que pode ser a infertilidade.

A causa da infertilidade são fatores imunológicos (a formação de anticorpos contra o esperma no corpo de uma mulher).

Freqüência de detecção de vários fatores de danos reprodutivos em casais.

Fatores de infertilidade	Frequência de detecção
Homens	37%
Feminino (total)	82%
dos quais:
hormonal	56%
cervical-vaginal	51%
peritoneal tubárica	48%

Deve-se ter em mente que, entre as mulheres com infertilidade, mais de 60% têm dois ou mais fatores de deterioração da fertilidade.

Muco cervical patológico

O muco cervical patológico pode piorar a fertilidade inibindo a penetração ou aumentando a destruição do esperma. Normalmente, o muco cervical muda de denso, impermeável a mais fluido, transparente e esticável, aumentando os níveis de estradiol durante a fase folicular do ciclo menstrual. O muco cervical patológico pode permanecer impenetrável ao esperma no momento da ovulação ou pode causar a destruição do esperma, facilitando o influxo de bactérias vaginais (por exemplo, como resultado de cervicite). Às vezes, o muco cervical anormal contém anticorpos contra o esperma. O muco patológico raramente prejudica significativamente a fertilidade, exceto nos casos de cervicite crônica ou estenose cervical como resultado do tratamento da neoplasia intraepitelial cervical.

As mulheres são examinadas quanto à cervicite e estenose cervical. Se eles não tiverem nenhum desses distúrbios, então, faça um exame postcoital do muco cervical para identificar a infertilidade.

Reserva ovariana reduzida

A redução da reserva ovariana é uma diminuição da quantidade ou qualidade dos oócitos, levando a uma diminuição da fertilidade. A reserva do ovário pode começar a diminuir aos 30 anos e mais cedo e diminui rapidamente após 40 anos. As lesões ovarianas também reduzem a reserva. Embora a idade mais avançada seja um fator de risco para reduzir a reserva do ovário, tanto a idade como a diminuição da reserva de ovários em si são indicadores de infertilidade e conduzem a uma menor eficácia do tratamento.

Os testes para uma reserva reduzida de ovário são fornecidos para mulheres com mais de 35 anos submetidas a cirurgia de ovário ou que não tiveram o efeito de estimular os ovários com gonadotropinas exógenas. O diagnóstico pode ser esperado se os níveis de FSH forem detectados mais de 10 mUI / ml ou níveis de estradiol inferiores a 80 pg / ml por dia três vezes durante o ciclo menstrual. O diagnóstico pode ser feito com a designação de uma mulher com 100 mg de clomipeno por via oral, uma vez por dia no dia 5-9 do ciclo menstrual (o citrato de clomifeno confirma o teste). Um aumento significativo nos níveis de FSH e estradiol do 3º ao 10º dia do ciclo indica uma diminuição na reserva do ovário. Nas mulheres com mais de 42 anos ou com uma diminuição da reserva ovariana, os oócitos doados podem ser usados.

Outras causas de infertilidade feminina

• Problemas com a ovulação

Um ciclo menstrual com duração inferior a vinte e um dias e mais de trinta e cinco pode sinalizar a incapacidade do ovo de fertilizar. Se a ovulação não ocorrer, os ovários são incapazes de produzir folículos maduros e, consequentemente, ovos que podem ser fertilizados. Esta causa da infertilidade feminina - dos mais comuns.

• Disfunção dos ovários

A interrupção da produção hormonal no sistema hipotálamo-hipofisário às vezes pode causar disfunção dos ovários. A luteotropina e a folitropina são produzidas em quantidades muito grandes ou muito pequenas, e sua relação também é violada e, como resultado, o folículo não madura o suficiente, o óvulo não é viável ou não é maduro. A causa desta disfunção pode ser trauma na cabeça, inchaço, etc distúrbios no apêndice cerebral inferior.

• Falha hormonal

A falha hormonal no corpo pode levar ao desaparecimento da menstruação ou o ovo incomparável. Esta desordem tem muitas causas, incluindo predisposição genética, doenças infecciosas transferidas, enfraquecimento do sistema imunológico, doenças endócrinas, intervenções cirúrgicas e lesões dos órgãos abdominal e urogenital.

• Predisposição genética

A infertilidade feminina pode ser causada por fatores genéticos, predisposição hereditária, na qual o ovo não pode amadurecer.

• Ovário poliquístico

Com a doença policística, a produção de folicotropina diminui, enquanto o nível de luteotropina, estrogênio e testosterona permanece normal ou excede. Existe uma opinião de que um nível reduzido de folicotropina provoca desenvolvimento inadequado de folículos, que são produzidos pelos ovários. Como resultado, são formados cistos foliculares múltiplos (até seis a oito milímetros), que são diagnosticados por ultra-som. O ovário afetado geralmente é ampliado, na sua superfície é formada uma cápsula branca, através da qual um ovo não pode passar, mesmo que esteja maduro.

• Disfunção cervical

Como resultado de tais distúrbios, os espermatozóides são incapazes de penetrar na mucosa uterina, o que causa a morte.

• Erosão cervical

A causa da infertilidade feminina pode ser uma patologia como a erosão - formações ulcerosas na mucosa do colo do útero, que é congênita ou surgem devido a infecções e lesões. O desenvolvimento da patologia contribui para distúrbios hormonais, falha do ciclo menstrual, início precoce das relações sexuais, falta de parceiro sexual regular, imunidade fraca. Como regra geral, essa patologia prossegue assintomática e é determinada quando examinada por um ginecologista. Às vezes, a descarga dos órgãos sexuais de sombra e dor marrons durante a relação sexual pode aparecer.

• Cicatrizes no ovário

Esta patologia leva ao fato de que os ovários perdem a capacidade de produzir folículos, como resultado de que não há ovulação. As cicatrizes podem aparecer após as operações (por exemplo, com remoção de cistos) e patologias infecciosas.

• Síndrome de folículo não detonado

Com esta síndrome, o folículo amadurecido não é rasgado e transformado em um cisto. As causas de tal desordem podem ser problemas hormonais, aperto da cápsula do ovário ou patologia da sua estrutura. No entanto, até o final deste fenômeno não é investigado.

• Endometriose

Com esta doença, as células endometriais começam a se expandir e formar pólipos que penetram não só nas trompas de falópio e ovários, mas também na cavidade abdominal. Tal doença impede o óvulo de amadurecer e evita a sua fusão com o esperma e, em caso de fertilização, evita que o ovo se apegue na parede uterina.

• Fator psicológico

Situações estressantes freqüentes podem levar a uma violação das funções fisiológicas naturais, o que tem um efeito negativo no processo de fertilização. Fatores psicológicos incluem infertilidade feminina de origem desconhecida (cerca de dez por cento dos casais não mostram distúrbios causadores de infertilidade feminina).

• Patologia do útero

Todas as deformidades do útero têm um efeito como o DIU - impedindo que o ovo se aumente no endométrio. Tais patologias incluem pólipos e mioma uterino, endometriose, bem como patologias congênitas da estrutura.

Diagnósticos infertilidade nas mulheres

Ao realizar o diagnóstico, ambos os parceiros devem ser examinados independentemente das queixas apresentadas. Em primeiro lugar, é necessário excluir a presença de doenças sexualmente transmissíveis, patologias hereditárias e doenças do sistema endócrino. Depois de todas as informações necessárias sobre a presença ou ausência de doenças concomitantes, o paciente é examinado para características sexuais secundárias, exame retal e exame pélvico são realizados.

Os procedimentos de diagnóstico também incluem histerosalpingografia (realizada no sexto dia do início do ciclo). Com a ajuda da histerosalpingografia, determine o estado da cavidade e dos tubos uterinos. Através do canal cervical, eles são preenchidos com meio de contraste. Se as trompas de Falópio têm patência normal, então esta solução não retém nele e penetra na cavidade abdominal. Também com a ajuda da histerosalpingografia, é possível diagnosticar outras patologias do útero. Para o diagnóstico de doença também utilizar crescimento de ultra-som biometria folicular (no oitavo dia ciclo XIV), pesquisa hormonal (lyuteotropin, folitropina, testosterona - do terceiro ao quinto dia do ciclo), no décimo nono ao vigésimo quarto ciclo de dia determinar o nível de progesterona, dois ou três dia antes do início da menstruação, uma biópsia endometrial é realizada.

O diagnóstico de casamento infértil envolve o exame de ambos os parceiros sexuais, as medidas de diagnóstico devem ser realizadas na íntegra para identificar todos os fatores possíveis de infertilidade tanto em mulheres como em homens.

De acordo com as recomendações da OMS, quando o exame de mulheres inférteis deve ser instalado e realizado: no estudo da anamnese:

• número e resultados de gravidezes anteriores: abortos espontâneos e induzidos, inclusive criminosos; gravidez ectópica, derrapagem da bexiga, número de crianças vivas, complicações pós-parto e pós-aborto;
• duração da infertilidade primária ou secundária;
• os métodos contraceptivos utilizados e a duração do seu uso após a última gravidez ou com infertilidade primária;
• doenças sistêmicas: diabetes, tuberculose, doenças da glândula tireoidea, córtex adrenal, etc .;
• medicação que pode ter um efeito adverso a curto ou a longo prazo na ovulação: medicamentos citotóxicos e terapia de raios-X da cavidade abdominal; agentes psicofarmacológicos, como tranquilizantes;
• operações que poderiam contribuir para a infertilidade: apendicectomia, ressecção esfenoidal dos ovários, operações no útero e outras; período pós-operatório;
• processos inflamatórios em órgãos pélvicos e doenças sexualmente transmissíveis, tipo de patógeno, duração e natureza da terapia;
• doença da endometriose;
• natureza da descarga vaginal, exame, tratamento (conservador, crio ou eletrocoagulação);
• presença de secreções das glândulas mamárias, conexão com a lactação, duração;
• fatores de produção e meio ambiente - fatores epidêmicos; abuso de álcool, consumo de drogas tóxicas, tabagismo, etc.
• doenças hereditárias em relação aos parentes do primeiro e segundo grau de parentesco;
• anamnese menstrual e ovulatória; polimoração; dismenorréia; o primeiro dia da última menstruação;
• função sexual, dor na vida sexual (dispareunia).

Exame objetivo

• altura e peso do corpo; ganho de peso após o casamento, situações estressantes, mudanças climáticas, etc.
• desenvolvimento de glândulas mamárias, presença de galactorréia;
• bem como a natureza da sua distribuição; condição da pele (seca, oleosa, aspae vulgaris, estrias);

Exame de sistemas corporais:

• medição da pressão sanguínea;
• Raio X do crânio e sela turca;
• fundo de olho e campo de visão.

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Dados de exame ginecológico

Durante o exame ginecológico, é considerado o dia do ciclo, correspondente à data do estudo. Avaliado o grau e características da vulva, tamanho do clitóris, distribuição cabelo personagem, especialmente a vagina, colo do útero, útero e apêndices, estados ligamentos sacro-uterinos, a presença e a natureza da descarga a partir do colo do útero e na vagina.

O exame de colposcopia ou microscópio é o método obrigatório de exame no primeiro exame do paciente, que permite revelar os sinais de colpite, cervicite, endocervicite e erosão do colo do útero, o que pode causar infertilidade e ser um sinal de infecção crônica dos genitais.

Métodos laboratoriais e instrumentais de exame

Uma grande importância no diagnóstico correto da infertilidade em mulheres tem a implementação de métodos laboratoriais e instrumentais adicionais de exame. O cumprimento do momento dos principais métodos de exame das mulheres pode evitar resultados falso-positivos e falso-negativos desses estudos. O WHO recomenda a seguinte frequência e tempo de exame laboratorial de mulheres com infertilidade:

• Testes de diagnóstico funcional - 2-3 ciclos;
• estudos hormonais (LH, FSH, prolactina, testosterona, DEA) no 3-5º dia do ciclo menstrual; no meio do ciclo e na segunda fase;
• Histerosalpingografia no 6º-8º dia do ciclo menstrual; kymopertubation - em dias de ovulação;
• US-biometria de crescimento do folículo no 8-14º dia do ciclo menstrual;
• Testes imunológicos - no 12-14º dia do ciclo menstrual.

As formas imunes de infertilidade são causadas pelo aparecimento de anticorpos antisperma, mais frequentemente em homens e menos frequentemente em mulheres.

Um dos testes que permitem assumir uma incompatibilidade imunológica é o teste pós-coital (PKT), conhecido como o teste de Sims-Juner ou o teste de Shuvarskiy. O teste permite avaliar indiretamente a presença de anticorpos antisperma. A manifestação mais significativa de transtornos imunológicos na clínica é a presença de anticorpos específicos para espermatozóides. Nas mulheres, os anticorpos antisperma (ACAT) podem estar presentes no soro, no muco do canal cervical e no líquido peritoneal. A freqüência de sua detecção varia de 5 a 65%. No exame de um casal, a definição de anticorpos antisperma deve ser incluída já nos primeiros estágios e principalmente no marido, uma vez que a presença de anticorpos antisperma na ejaculação atesta o fator imune da infertilidade.

Teste postcoital (teste de Shuvarskiy-Sims-Juner) - é realizado para determinar o número e a mobilidade dos espermatozóides no muco cervical. Antes do teste pós-coital, os parceiros devem abster-se de relações sexuais por 2-3 dias. Os espermatozóides que se movem para o frente podem ser detectados e muco cervical dentro de 10-150 min. Após a relação sexual. O intervalo ótimo antes da amostra é de 2,5 horas. O muco cervical é removido por pipetagem. Se na normozoospermia em cada campo de visão você pode ver 10-20 avançando espermatozóides, então o fator cervical como causa da infertilidade pode ser excluído.

Determinação de anticorpos antisperma em mulheres no muco do canal cervical: em dias pré-ovários, o muco é retirado do canal cervical para determinação quantitativa de anticorpos de três classes - IgG, IgA, IgM. Normalmente, a quantidade de IgG não excede 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• laparoscopia com determinação da permeabilidade das trompas de Falópio - no dia 18 do ciclo menstrual;
• determinação do nível de progesterona no dia 19 a 24 do ciclo menstrual;
• biópsia do endométrio 2-3 dias antes do início da menstruação.

O exame clínico e laboratorial complexo de mulheres que consiste em casamento infértil, permite identificar as seguintes causas de infertilidade:

• Disfunção sexual.
• Hiperprolactinemia.
• Doenças orgânicas da região hipotálamo-pituitária.
• Amenorréia com FSH elevada.
• Amenorréia com um nível normal de estradiol.
• Amenorréia com menor nível de estradiol.
• Oligomonorréia.
• Ciclo menstrual irregular e (ou) anovulação.
• Aerovulação com menstruação regular.
• Anomalias congênitas dos órgãos genitais.
• Obstrução de dois lados das trompas de Falópio.
• Processo adesivo em uma pequena pelve.
• Doença da endometriose.
• Obtenção de patologia do útero e do canal cervical.
• Violações adquiridas da permeabilidade das trompas de Falópio.
• Tuberculose de órgãos genitais
• Causas iatrogênicas (intervenções cirúrgicas, medicamentos).
• Causas do sistema.
• Teste pós-coital negativo.
• Causas não identificadas (quando a laparoscopia não foi realizada).
• Infertilidade da gênese pouco clara (quando se aplicam todos os métodos de exame, incluindo endoscópico).

Tratamento infertilidade nas mulheres

O tratamento da infertilidade feminina, em primeiro lugar, deve visar a eliminação da causa principal, o que provoca mau funcionamento da função reprodutiva, bem como a correção e eliminação de patologias acompanhantes. Simultaneamente com o tratamento básico, procedimentos de fortalecimento geral, psicocorreção, são realizados. O tratamento da fêmea deve necessariamente ser abrangente, a fim de retomar o funcionamento normal do sistema reprodutivo o mais rápido possível.

Se os tubos são obstruídos, é realizada uma terapia anti-inflamatória, que visa não apenas eliminar o processo inflamatório e retomar a permeabilidade das trompas de falópio, mas também ativar as funções do sistema "hipotálamo-hipófise-ovo". Dos métodos fisioterapêuticos de tratamento, os banhos de radônio ou sulfeto de hidrogênio, o uso de lama terapêutica. Para corrigir o trabalho do sistema imunológico do corpo, os anti-histamínicos são prescritos (suprastina, tavegil, dimedrol), drogas imunomoduladoras. O tratamento é feito com pequenas doses de drogas por dois a três meses ou com doses de choque por uma semana.

Mulheres com obstrução ou ausência completa de trompas de Falópio, bem como a presença de doenças tais como poliquistose, endometriose, etc., podem ser oferecidas uma técnica de fertilização in vitro. As mulheres são medicamentos prescritos para aumentar o crescimento e a maturação dos ovos. Então, com uma agulha especial, os ovos maduros são removidos e a fertilização é realizada em um tubo de ensaio. No terceiro ou quinto dia, os embriões são colocados no útero, e o paciente prescreve preparações especiais para que os embriões adotam. Duas semanas após o procedimento, um exame de sangue é administrado para determinar se a gravidez está se desenvolvendo. Na quinta ou sexta semana, um ultra-som é realizado.

Deve-se notar que a infertilidade feminina é causada por mais de vinte razões. Portanto, para realizar o tratamento correto, você precisa de um exame completo e às vezes longo para identificar os motivos que impedem uma mulher de engravidar. Somente após o diagnóstico detalhado e completo pelo médico assistente, pode ser nomeado um tratamento qualificado, que em cada caso é estritamente individual.

O objetivo do tratamento da infertilidade em mulheres é o restabelecimento da função reprodutiva.

O principal princípio do tratamento da infertilidade é a detecção precoce de suas causas e estágios sequenciais de tratamento.

Métodos modernos e altamente eficazes de tratamento de infertilidade incluem métodos médicos e endoscópicos e métodos de tecnologias de reprodução assistida. Estes últimos são o estágio final do tratamento da infertilidade ou uma alternativa para todos os métodos existentes.

As táticas de terapia dependem da forma e duração da infertilidade, da idade do paciente, da eficácia dos métodos de tratamento previamente utilizados. Se não houver um efeito positivo do tratamento tradicional dentro de 2 anos, é aconselhável usar métodos de tecnologias de reprodução assistida.

A escolha dos métodos de tratamento para infertilidade e a determinação de sua sequência em cada caso dependem de fatores como a duração da doença, a gravidade das alterações nas trompas de Falópio, o grau de disseminação do processo de adesão, a idade e o estado somático do paciente.

Tratamento da infertilidade peritoneal tubária

O tratamento da infertilidade tubária com lesões orgânicas das trompas de Falópio é bastante difícil. Entre os métodos conservadores, a prioridade para hoje é um tratamento anti-inflamatório e reabsortivo complexo realizado no contexto de uma exacerbação do processo inflamatório. A terapia conduzida consiste na indução de exacerbação do processo inflamatório de acordo com as indicações seguidas de tratamento antibacteriano e fisioterápico complexo, tratamento sanatório.

A microcirurgia tubular reconstrutiva, introduzida na prática ginecológica nos anos 60 do século XX, tornou-se uma nova etapa no tratamento da infertilidade tubária, permitindo realizar operações como salpingoovariólise e salpingostomatoplastia. A melhoria da técnica endoscópica permitiu realizar essas operações em vários casos durante a laparoscopia. Este método permite diagnosticar outra patologia dos órgãos pélvicos: endometriose, fibromas do útero, formações ovarianas císticas, ovários policísticos, etc. É muito importante ter uma correção cirúrgica simultânea da patologia revelada durante a laparoscopia.

Tratamento da infertilidade endócrina

A terapia dada aos pacientes com infertilidade endócrina é determinada pelo nível de danos ao sistema de regulação hormonal do processo de ovulação. Com base em um certo nível, distinguem-se os seguintes grupos de pacientes com formas hormonais de infertilidade:

O primeiro grupo é altamente polimórfico, condicionalmente unido por um nome comum - "síndrome dos ovários poliquísticos". Este grupo é caracterizado por um aumento da LH no sangue, um nível normal ou elevado de FSH, um aumento na proporção de LH e FSH, um nível normal ou diminuído de estradiol.

O tratamento deve ser escolhido individualmente e pode consistir em várias etapas:

• uso de drogas estrogênio-progestagênco pelo princípio do "efeito rebote";
• Aplicação de estimulantes indirectos da função ovariana - citrato de clomifeno (clostilbegit).

Na presença de hiperandrogenismo, em combinação com dexametasona;

• Aplicação de estimulantes diretos dos ovários - metodine HG.

2-nd grupo - pacientes com disfunção hipotálamo-pituitária.

As mulheres com vários distúrbios do ciclo menstrual (insuficiência fase lútea, ciclos anovulatórios ou amenorreia), com uma secreção de estrogénio ovariano pronunciada e baixos níveis de gonadotropinas e prolactina. Consistência de drogas que estimulam a ovulação nestas pacientes, é a seguinte: preparações de estrogénio-gestagios klomifentsitrat (klostilbegit), possivelmente em várias combinações com dexametasona, Parlodel (bromocriptina) e / ou hCG. Com ineficiência - gonadotropinas menopáusicas, HG.

3º grupo - pacientes com insuficiência hipotálamo-hipofisária. Mulheres com amenorréia, que têm pouco ou nenhum estrogênio da gênese dos ovários; O nível de prolactina não é aumentado, o nível de gonadotropinas é baixo ou não pode ser medido. O tratamento é possível apenas com gonadotropinas da menopausa HG ou análogos de LH-RG.

4º grupo - pacientes com insuficiência ovariana. Mulheres com amenorréia, nas quais os estrogénios não são produzidos pelos ovários, o nível de gonadotropinas é muito alto. Até agora, o tratamento da infertilidade neste grupo de pacientes não é promissor. Para o alívio de sensações subjetivas sob a forma de "hot flashes", é utilizada terapia de reposição hormonal.

O 5º grupo é mulheres que possuem alto nível de prolactina. Este grupo não é homogêneo:

• Pacientes com hiperprolactinemia na presença de um tumor na região hipotálamo-pituitária. As mulheres com vários distúrbios do ciclo menstrual (insuficiência fase lútea, ciclos anovulatórios ou amenorreia), níveis elevados de prolactina, de um tumor na região hipotalâmica-pituitária. Neste grupo de pacientes deverá distinguir pacientes com microadenomas pituitária, que pode curar Parlodel ou norprolaktom com obstetra cuidadoso controle, neurocirurgiăo e oftalmologista, bem como pacientes com pituitária makroadenomamn, que deve ser tratado neurocirurgiăo, condução ou pituitária radioterapia ou a remoção do tumor;
• Pacientes com hiperprolactinemia sem lesão da região hipotálamo-pituitária. Mulheres com distúrbios menstruais semelhantes ao subgrupo com uma produção clara de estrogênio de origem ovariana, aumento do nível de prolactina. As drogas de escolha para esta forma são parlodel e norprolact.

Tratamento da infertilidade imunológica

Para superar a barreira imune do muco cervical utilizado: terapia com preservativos, dessensibilização inespecífica, alguns imunossupressores e métodos de reprodução assistida (inseminação artificial com o sêmen do marido).

Métodos de reprodução assistida

Nos casos em que o tratamento da infertilidade em um casal usando os métodos de terapia conservadora e, se necessário, o tratamento cirúrgico não traz os resultados desejados, é possível usar métodos de reprodução assistida. Estes incluem:

• Inseminação artificial (AI):
  • esperma do marido (IISM);
  • esperma de dadores (IISD).
• Fertilização In Vitro:
  • com transferência de embriões (ECO PE);
  • com doação de oócitos (IVF OD).
• Maternidade substitutiva.

O uso e aplicação desses métodos está em mãos de especialistas em centros de planejamento familiar e reprodutivo, mas os médicos práticos devem conhecer as possibilidades de usar esses métodos, indicações e contra-indicações para seu uso.

As tecnologias reprodutivas auxiliares incluem a manipulação de esperma e um ovo in vitro para criar um embrião.

As tecnologias de reprodução auxiliar (ART) podem resultar em uma gravidez multiembriônica, mas o risco é menor do que com a hiperestimulação ovariana controlada. Se o risco de defeitos genéticos é alto, antes da embrião, o embrião precisa ser inspecionado quanto a defeitos.

A fertilização in vitro (FIV) pode ser usada para tratar a infertilidade devido à oligospermia, a presença de anticorpos espermáticos, disfunção tubária ou endometriose, e também com infertilidade inexplicável. O procedimento inclui hiperestimulação ovárica controlada, pesquisa de ovócitos, fertilização, embrião e transferência de embriões. Para a hiperestimulação dos ovários, o clomifeno pode ser administrado em combinação com gonadotropinas ou gonadotropinas isoladas. Muitas vezes, agonistas ou antagonistas de GnRH podem ser prescritos para prevenir a ovulação prematura.

Após um crescimento suficiente do folículo, HCG é prescrito para induzir a maturação final do folículo. Trinta e quatro horas após a aplicação de HCG, os oócitos são tomados por punção folicular, transvaginalmente sob controle ultra-sonográfico ou menos frequentemente laparoscópicamente. A inseminação de oócitos in vitro é realizada.

A amostra de esperma é geralmente lavada várias vezes com meios de cultura de tecidos e concentrada para aumentar a motilidade do esperma. Além disso, o esperma é adicionado, então os oócitos são cultivados durante 2-5 dias. Apenas um ou mais embriões obtidos são colocados na cavidade uterina, minimizando a chance de desenvolver uma gravidez multiembriônica, que é mais alta na fertilização in vitro. O número de embriões deslocados é determinado pela idade da mulher e pela provável resposta à fertilização in vitro (FIV). Outros embriões podem ser congelados em nitrogênio líquido e transferidos para a cavidade uterina em um ciclo subseqüente.

A transferência de gametas para as trompas de falópio (GIFT) é um método alternativo de FIV, mas é usado com pouca frequência em mulheres com infertilidade inexplicada ou com função normal de tubo em associação com endometriose. Vários oócitos e sêmen são obtidos da mesma forma que na FIV, mas a transdução é realizada transvaginalmente sob controle de ultra-som ou por via laparoscópica - nas partes distais das trompas de Falópio onde ocorre a fertilização. A taxa de sucesso é de aproximadamente 25 a 35% na maioria dos centros de tratamento da infertilidade.

A injeção de esperma intracitoplasmática é utilizada quando outras tecnologias não são bem-sucedidas, bem como nos casos em que o comprometimento grave das funções do esperma tenha sido observado. O esperma é injetado no oócito, então o embrião é cultivado e transferido da mesma maneira que a fertilização in vitro (FIV). Em 2002, mais de 52% de todos os ciclos artificiais nos EUA foram realizados por injeção intracitoplasmática de esperma. Mais de 34% dos ciclos artificiais levaram à gravidez, em que 83% dos casos criaram filhos vivos.

Outros procedimentos incluem uma combinação de fertilização in vitro e transferência de gametos para as trompas de falópio (GIFT), o uso de oócitos doadores e a transferência de embriões congelados para uma mãe substituta. Algumas dessas tecnologias têm problemas morais e éticos (por exemplo, a legalidade da maternidade de substituição, redução seletiva do número de embriões implantados em uma gravidez multiembriônica).