Sífilis

A sífilis é uma doença infecciosa crônica transmitida principalmente por meio de relações sexuais. Caracteriza-se pela periodicidade do curso e por diversas manifestações clínicas.

O que é sífilis?

A sífilis é uma doença sistêmica causada pelo Treponema pallidum. Em pacientes com sífilis, o tratamento pode ser direcionado à eliminação dos sintomas e sinais de infecção primária (úlcera ou cancro no local da infecção), infecção secundária (manifestações incluindo erupção cutânea, lesões na mucosa e na pele, adenopatia) ou infecção terciária (distúrbios cardíacos, nervosos, oculares, auditivos e gomosos). A infecção também pode ser detectada na fase latente por testes sorológicos. Pacientes com sífilis latente (oculta) que se sabe terem sido infectados no ano anterior são considerados como tendo sífilis latente precoce; todos os outros casos são considerados como tendo sífilis latente tardia ou sífilis de duração desconhecida. Teoricamente, o tratamento para sífilis latente tardia (bem como para sífilis terciária) deve ser mais longo porque os organismos se dividem mais lentamente; no entanto, a validade e o significado deste conceito não foram determinados.

Causas da sífilis

O agente causador da doença é o treponema pálido, que pertence ao gênero Treponema. O treponema pálido é uma espiral em forma de saca-rolhas, afinando ligeiramente em direção às extremidades. Possui de 8 a 14 cachos uniformes. O comprimento de cada cacho é de cerca de µm, e o comprimento de todo o treponema depende do número de cachos. Como outras células, o treponema pálido consiste em uma parede celular, citoplasma e núcleo. Em ambas as extremidades e nas laterais existem finos flagelos espirais, devido aos quais o treponema pálido é muito móvel. Existem quatro tipos de movimento: translacional (periódico, em velocidades diferentes - de 3 a 20 µm / h); rotativo (rotação em torno de seu eixo); flexão (em forma de pêndulo, semelhante a um chicote); contrátil; (semelhante a ondas, convulsivo). Muitas vezes, todos esses movimentos são combinados. A espiroqueta pálida é muito semelhante a Sp. buccalis e Sp. dentium, que são saprófitas ou flora oportunista de membranas mucosas. O movimento e a forma do treponema pálido o distinguem desses microrganismos. A fonte de infecção é uma pessoa com sífilis, a infecção pode ocorrer em qualquer estágio da doença, incluindo a latente. A espiroqueta pálida entra no corpo principalmente através da pele danificada, membranas mucosas e também durante transfusões de sangue infectado. Pode ser encontrada na superfície de elementos sifilíticos (erosões, úlceras), nos linfonodos, líquido cefalorraquidiano, células nervosas, tecidos de órgãos internos, bem como no leite materno e no fluido seminal. Um paciente com manifestações ativas de sífilis é contagioso para outras pessoas. Existe uma via doméstica de transmissão da infecção, por exemplo, através de utensílios domésticos comuns (colheres, canecas, copos, escovas de dentes, cachimbos, cigarros), através de beijos, mordidas e amamentação.

A literatura descreve casos de infecção por sífilis em profissionais de saúde (especialmente ginecologistas e cirurgiões) durante exames descuidados de pacientes e patologistas em cadáveres de pessoas com sífilis. A infecção sifilítica é caracterizada por duração variável (de vários meses a vários anos) e um curso em ondas, causado pela alternância de manifestações ativas com períodos de estado latente. A periodicidade do curso está associada à imunidade infecciosa que surge com esta doença, cuja intensidade varia em diferentes períodos da sífilis.

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Sintomas da sífilis

É feita uma distinção entre sífilis congênita e adquirida. A primeira ocorre quando a espiroqueta pálida entra no corpo do feto através da placenta. Durante a sífilis adquirida, distinguem-se quatro períodos: incubação, primária, secundária e terciária.

O período de incubação da sífilis é considerado desde o momento da infecção do organismo pelo treponema pallidum até o aparecimento do primeiro sintoma clínico – cancro duro – e geralmente dura de 20 a 40 dias. No entanto, pode ser reduzido para 10 a 15 dias (em caso de infecção maciça, que se manifesta por cancros múltiplos ou bipolares, bem como em caso de superinfecção na forma de "cancros sequenciais" ou "cancros de impressão") ou estendido para 4 meses. Observa-se um prolongamento do período de incubação em casos de doenças concomitantes graves, em idosos, após tratamento com pequenas doses de antibióticos para doenças intercorrentes, em particular com infecção simultânea por gonorreia. Durante esse período, o treponema pallidum se multiplica no organismo e se espalha pelo sistema linfático. Os treponemas são transportados pela corrente sanguínea para diferentes órgãos e sistemas, causando diversos processos patológicos e alterando a reatividade do organismo.

O período primário começa com o aparecimento de um cancro duro no local da introdução dos treponemas pálidos até o aparecimento da primeira erupção cutânea generalizada. Esse período dura em média de 6 a 7 semanas.

O cancro duro que surge no local da introdução do patógeno é a única sífilis do período primário e é acompanhado por linfangite e linfadenite regionais, que ao final do período se transformam em uma poliadesiva específica, que persiste sem alterações específicas por seis meses. Distingue-se entre os períodos primários soronegativos (do momento em que o cancro duro surge até que as reações sorológicas mudem de negativas para positivas) e primários soropositivos (do momento em que as reações sorológicas se tornam positivas até o aparecimento de uma erupção cutânea generalizada).

O período secundário (do primeiro exantema generalizado ao aparecimento das sífilides terciárias - tubérculos e gomas) dura de 2 a 4 anos e é caracterizado por um curso ondulatório, com abundância e diversidade de sintomas clínicos. As principais manifestações deste período são sífilides pigmentadas, papulares, pustulosas e manchadas, além de calvície.

A fase ativa deste período é caracterizada pelas erupções cutâneas mais intensas e abundantes (sífilis secundária recente), acompanhadas por restos de cancro duro e poliadenite pronunciada. A erupção cutânea dura várias semanas ou, menos frequentemente, meses, desaparecendo espontaneamente. Episódios repetidos de erupções cutâneas (sífilis secundária recorrente) alternam-se com períodos de ausência completa de manifestações (sífilis secundária latente). As erupções cutâneas na sífilis secundária recorrente são menos abundantes, mas maiores. Na primeira metade do ano, são acompanhadas de poliadenite. O processo frequentemente envolve membranas mucosas, órgãos internos (viscerossífilis) e o sistema nervoso (neurossífilis). As sífilis secundárias são muito contagiosas, pois contêm um grande número de espiroquetas.

O período terciário é observado em indivíduos que não receberam ou receberam tratamento inadequado. Geralmente, inicia-se no 3º ou 4º ano da doença e, na ausência de tratamento, dura até o fim da vida do paciente.

Os sintomas desse período são os mais graves, levando à desfiguração permanente da aparência, incapacidade e, frequentemente, à morte. A sífilis terciária é caracterizada por um curso ondulatório com manifestações ativas alternadas em vários órgãos e tecidos (principalmente na pele, mucosas e ossos) e estados latentes de longa duração. As sífilides terciárias são representadas por tubérculos e nódulos (gomas). Elas contêm um pequeno número de treponemas claros. É feita uma distinção entre sífilis terciária ativa, ou manifesta, e sífilis terciária latente. Manifestações clínicas de viscero e neurossífilis são frequentemente observadas.

Alguns pacientes apresentam desvios do curso clássico da sífilis. Trata-se da chamada sífilis "sem cabeça" ("silenciosa") ou "sífilis sem cancro duro", quando o patógeno penetra imediatamente profundamente no tecido ou entra em um vaso (por exemplo, com um corte profundo, durante uma transfusão de sangue). Nesse caso, não há período primário, e a doença inicia-se após um período de incubação correspondentemente prolongado, com erupções cutâneas típicas do período secundário da sífilis.

Não existe imunidade inata à sífilis, ou seja, uma pessoa pode ser infectada novamente após a recuperação (reinfecção). Na sífilis, existe imunidade não estéril ou infecciosa. A superinfecção é uma nova infecção por sífilis de uma pessoa já doente com sífilis. Com uma nova infecção, as manifestações clínicas correspondem ao período de sífilis atualmente observado no paciente.

O diagnóstico diferencial da sífilis primária é realizado com uma série de dermatoses erosivas e ulcerativas, em particular com furúnculo em estágio de ulceração, balapostite e vulvite erosiva e ulcerativa, herpes simples e epitelioma sinocelular. A roséola sifilítica é diferenciada de manifestações de tifo e febre tifoide e outras doenças infecciosas agudas, da roséola tóxica; na toxicodermia alérgica a medicamentos, ao localizar erupções cutâneas secundárias na região da faringe, da amigdalite vulgar. As sífilides papulosas são diferenciadas de psoríase, líquen plano, parapsoríase, etc.; condilomas amplos na região anal, de condilomas pontiagudos, hemorroidas; sífilides pustulosas, de doenças cutâneas pustulosas; manifestações do período terciário, de tuberculose, hanseníase, câncer de pele, etc.

Diagnóstico da sífilis

O exame do exsudato ou dos tecidos afetados em campo escuro ou por imunofluorescência direta (IFD) são métodos precisos para o diagnóstico precoce da sífilis. O diagnóstico preliminar é realizado por meio de dois tipos de testes: a) não treponêmicos - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) e RPR; b) treponêmicos (absorção de anticorpos fluorescentes treponêmicos - RIF-abs e reação de microhemaglutinação passiva - RPHA). O uso de apenas um tipo de teste não fornece resultados precisos devido à possibilidade de obtenção de respostas falso-positivas em testes não treponêmicos. Os títulos dos testes não treponêmicos geralmente se correlacionam com a atividade da doença. Considera-se uma alteração de 4 vezes no título, equivalente a uma alteração de 2 diluições (por exemplo, de 1:16 para 1:4 ou de 1:8 para 1:32). Espera-se que os testes não treponêmicos se tornem negativos após o tratamento, mas em alguns pacientes permanecem positivos em títulos baixos por algum tempo e, às vezes, por toda a vida. Em 15 a 25% dos pacientes tratados durante o estágio primário da sífilis, as reações sorológicas podem reverter, resultando em resultados negativos após 2 a 3 anos. Os títulos de anticorpos em testes treponêmicos correlacionam-se mal com a atividade da doença e não devem ser usados para avaliar a resposta ao tratamento.

Testes sorológicos subsequentes devem ser realizados usando os mesmos ensaios sorológicos (por exemplo, VDRL ou RPR) e no mesmo laboratório. VDRL e RPR são igualmente válidos, mas os resultados quantitativos desses testes não podem ser comparados, pois os títulos de RPR costumam ser ligeiramente maiores que os de VDRL.

Resultados incomuns de testes sorológicos (títulos anormalmente altos, anormalmente baixos e flutuantes) são comuns em pacientes infectados pelo HIV. Nesses pacientes, outros testes (p. ex., biópsia e microscopia direta) devem ser utilizados. No entanto, os testes sorológicos demonstraram ser precisos e confiáveis no diagnóstico de sífilis e na avaliação da resposta ao tratamento na maioria dos pacientes infectados pelo HIV.

Nenhum teste único pode ser usado para diagnosticar todos os casos de neurossífilis. O diagnóstico de neurossífilis, com ou sem manifestações clínicas, deve ser baseado nos resultados de vários testes sorológicos em combinação com contagens de células e proteínas do líquido cefalorraquidiano (LCR) e os resultados do VDRL do LCR (RPR não é usado para LCR). Na presença de sífilis ativa, a contagem de leucócitos no LCR geralmente é elevada (> 5/mm ³ ); este teste também é um método sensível para avaliar a resposta ao tratamento. O teste VDRL é o teste sorológico padrão do LCR; se for reativo na ausência de contaminação significativa do LCR com sangue, pode ser considerado um teste diagnóstico para neurossífilis. No entanto, o VDRL do LCR pode ser negativo na presença de neurossífilis. Alguns especialistas recomendam o teste RIF-ABS do LCR. O RIF-ABS com LCR é menos específico para o diagnóstico de neurossífilis (ou seja, fornece mais resultados falso-positivos) do que o VDRL. Entretanto, esse teste tem alta sensibilidade e algumas autoridades acreditam que um RIF-ABS negativo com LCR permite excluir neurossífilis.

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Tratamento da sífilis

A penicilina G, administrada por via parenteral, é o medicamento de escolha para o tratamento de todos os estágios da sífilis. O tipo de medicamento (por exemplo, benzatina, procaína aquosa ou solução cristalina aquosa), a dosagem e a duração do tratamento dependem do estágio e das manifestações clínicas da doença.

A eficácia da penicilina no tratamento da sífilis foi comprovada em uso clínico antes mesmo da disponibilização dos resultados de ensaios clínicos randomizados. Consequentemente, quase todas as recomendações para o tratamento da sífilis são baseadas na opinião de especialistas e respaldadas por uma série de ensaios clínicos abertos e 50 anos de uso clínico.

A penicilina G parenteral é o único medicamento comprovadamente eficaz no tratamento da neurossífilis ou sífilis durante a gravidez. Pacientes alérgicos à penicilina, incluindo aqueles com neurossífilis e gestantes em qualquer estágio da sífilis, devem ser tratados com penicilina após a dessensibilização. Em alguns casos, o teste cutâneo com penicilina pode ser utilizado (ver Manejo de Pacientes com Histórico de Alergia à Penicilina). No entanto, esse teste é difícil devido à indisponibilidade de alérgenos comerciais.

A reação de Jarisch-Hexheimer, uma reação febril aguda com dor de cabeça, dor muscular e outros sintomas, pode ocorrer durante as primeiras 24 horas de tratamento para sífilis; o paciente deve ser alertado sobre a possibilidade dessa reação. A reação de Jarisch-Hexheimer é mais frequentemente observada em pacientes com sífilis em estágio inicial. Medicamentos antipiréticos podem ser recomendados; atualmente, não há maneiras de prevenir essa reação. Em gestantes, a reação de Jarisch-Hexheimer pode desencadear parto prematuro ou causar condições patológicas no feto. Essa circunstância não deve ser motivo para recusar ou adiar o tratamento.

O tratamento da sífilis depende das formas clínicas e é descrito com mais detalhes nas Instruções para Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Sífilis, aprovadas pelo Ministério da Saúde. Esta publicação fornece informações gerais e alguns regimes de tratamento utilizados.

O tratamento preventivo é dado a pessoas que tiveram contato com um paciente com sífilis por no máximo 2 meses.

Para tratamento preventivo, um dos seguintes métodos é usado: benzilpenicilina benzatina ou bicilina 2,4 milhões de unidades por via intramuscular uma vez, ou bicilina-3 1,8 milhões de unidades, ou bicilina-5 1,5 milhões de unidades por via intramuscular 2 vezes por semana No. 2, ou benzilpenicilina 600 mil unidades por via intramuscular 2 vezes ao dia, diariamente, durante 7 dias, ou benzilpenicilina procaína 1,2 milhões de unidades por via intramuscular 2 vezes ao dia, diariamente No. 7.

Para o tratamento de pacientes com sífilis primária, um dos seguintes métodos é usado: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de UI por via intramuscular uma vez a cada 7 dias nº 2, ou bicilina 2,4 milhões de UI por via intramuscular uma vez a cada 5 dias nº 3, ou bicilina-3 1,8 milhões de UI ou bicilina-5 1,5 milhões de UI por via intramuscular 2 vezes ao dia nº 5, ou benzilpenicilina procaína 1,2 milhões de UI por via intramuscular 1 vez ao dia diariamente nº 10, ou benzilpenicilina 600 mil UI por via intramuscular 2 vezes ao dia diariamente por 10 dias, ou benzilpenicilina milhões de UI por via intramuscular a cada 6 horas (4 vezes ao dia) diariamente por 10 dias.

Para o tratamento de pacientes com sífilis latente secundária e precoce, use um dos seguintes métodos: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de UI por via intramuscular uma vez a cada 7 dias nº 3 ou bicilina 2,4 milhões de UI por via intramuscular uma vez a cada 5 dias nº 6, ou bicilina-3 1,8 milhões de UI ou bicilina-5 1,4 milhões de UI por via intramuscular 2 vezes por semana nº 10, ou benzilpenicilina procaína, mas 1,2 milhões de UI por via intramuscular uma vez ao dia diariamente nº 20, ou benzilpenicilina 600 mil UI por via intramuscular 2 vezes ao dia diariamente por 20 dias, ou benzilpenicilina 1 milhão de UI por via intramuscular a cada 6 horas (4 vezes ao dia) diariamente por 20 dias.

Para o tratamento de pacientes com sífilis latente terciária tardia e sífilis latente não especificada, use um dos seguintes métodos: benzilpenicilina milhões de unidades por via intramuscular a cada 6 horas (4 vezes ao dia) diariamente por 28 dias, após 2 semanas - um segundo curso de benzilpenicilina em doses semelhantes ou um dos medicamentos de durabilidade média (benzilpenicilina ou benzilpenicilina procaína) por 14 dias, ou benzilpenicilina procaína 1,2 milhão de unidades por via intramuscular uma vez ao dia. diariamente nº 20, após 2 semanas - um segundo curso de benzilpenicilina procaína em dose semelhante nº 10, ou benzilpenicilina 600 mil unidades por via intramuscular 2 vezes ao dia. diariamente por 28 dias, após 2 semanas - um segundo curso de benzilpenicilina em dose semelhante por 14 dias.

Na presença de reações alérgicas à penicilina, são utilizados medicamentos de reserva: doxiciclina, 0,1 g por via oral, 2 vezes ao dia, diariamente, durante 10 dias - para tratamento preventivo, 15 dias - para tratamento da sífilis primária e 30 dias - para tratamento da sífilis secundária e latente precoce, ou tetraciclina, 0,5 g por via oral, 4 vezes ao dia, diariamente, durante 10 dias - para tratamento preventivo, 15 dias - para tratamento da sífilis primária e 30 dias - para tratamento da sífilis secundária e latente precoce, ou eritromicina, 0,5 g por via oral, 4 vezes ao dia, diariamente, durante 10 dias - para tratamento preventivo, 15 dias - para tratamento da sífilis primária e 30 dias - para tratamento da sífilis secundária e latente precoce, ou oxacilina ou ampicilina, milhões de UI por via intramuscular, 4 vezes ao dia. (a cada 6 horas) diariamente durante 10 dias para tratamento preventivo, 14 dias para tratamento primário e 28 dias para sífilis secundária e latente precoce.

Quando tratados com doxiciclina e tetraciclina no verão, os pacientes devem evitar exposição prolongada à luz solar direta devido aos efeitos colaterais fotossensibilizantes.

Manejo de parceiros sexuais com sífilis

A transmissão sexual do T. pallidum é observada apenas na presença de lesões sifilíticas nas mucosas e na pele; essas manifestações raramente são observadas 1 ano após a infecção. No entanto, pessoas que tiveram contato sexual com pacientes em qualquer estágio da sífilis devem ser submetidas a exames clínicos e sorológicos de acordo com as seguintes recomendações:

• Pessoas que tiveram contato com um paciente com sífilis primária, secundária ou latente (menos de 1 ano) dentro de 90 dias antes do diagnóstico de sífilis podem estar infectadas mesmo se forem soronegativas e devem receber tratamento preventivo.
• Pessoas que tiveram contato sexual com um paciente com sífilis primária, secundária ou latente (com menos de 1 ano de duração) mais de 90 dias antes do diagnóstico de sífilis devem ser tratadas preventivamente se os resultados dos testes sorológicos não estiverem imediatamente disponíveis e a possibilidade de acompanhamento não estiver claramente estabelecida.
• Para identificação do parceiro e tratamento preventivo, pacientes com sífilis de duração desconhecida que apresentem títulos elevados em testes não treponêmicos (< 1:32) devem ser considerados como portadores de sífilis precoce. No entanto, os títulos das reações sorológicas não devem ser utilizados para diferenciar a sífilis latente precoce da sífilis latente tardia para fins de determinação do tratamento (ver Tratamento da sífilis latente).
• Parceiros permanentes de pacientes com sífilis tardia são submetidos a exames clínicos e sorológicos para sífilis e, dependendo dos resultados, recebem tratamento.

Os períodos de tempo antes do início do tratamento durante os quais os parceiros sexuais de risco são identificados são de 3 meses mais a duração dos sintomas para sífilis primária, 6 meses mais a duração dos sintomas para sífilis secundária e 1 ano para sífilis latente precoce.

Prevenção da sífilis

A prevenção da sífilis é dividida em pública e individual. Os métodos de prevenção pública incluem tratamento gratuito por especialistas qualificados em dispensários dermatovenerológicos, identificação ativa e envolvimento de fontes de infecção e contatos de pacientes com sífilis em tratamento, garantia de monitoramento clínico e sorológico dos pacientes até que sejam removidos do registro, exames preventivos para sífilis em doadores, gestantes, todos os pacientes hospitalizados, trabalhadores de empresas alimentícias e instituições infantis. De acordo com as indicações epidemiológicas, os chamados grupos de risco em uma determinada região (prostitutas, moradores de rua, taxistas, etc.) também podem ser envolvidos no exame. O trabalho de educação em saúde desempenha um papel importante, especialmente em grupos de jovens. Uma rede de pontos individuais de prevenção 24 horas para sífilis e outras doenças sexualmente transmissíveis foi implantada em dispensários dermatovenerológicos. A prevenção individual da sífilis baseia-se na exclusão de relações sexuais casuais e, especialmente, da vida sexual promíscua, no uso de preservativos quando necessário e também na implementação de um conjunto de medidas de higiene após contato suspeito, tanto em casa quanto no centro de prevenção individual. O complexo preventivo tradicional, realizado em dispensários, consiste em urinar imediatamente, lavar os genitais e as áreas perigenitais com água morna e sabão em pó, limpar essas áreas com uma das soluções desinfetantes (cloreto de mercúrio 1:1000, solução de bigluconato de clorexidina a 0,05%, cidipole) e instilar uma solução de protargol a 2-3% ou uma solução de bigluconato de clorexidina a 0,05% (gibitan) na uretra. Este tratamento é eficaz durante as primeiras 2 horas após uma possível infecção, quando os patógenos das doenças venéreas ainda estão na superfície da pele e das mucosas. Após 6 horas de contato, torna-se inútil. Atualmente, a autoprofilaxia imediata de doenças venéreas é possível em qualquer situação usando agentes profiláticos "de bolso" prontos para uso, vendidos em farmácias (cidipol, miramistin, gibitan, etc.).