Mioma uterino

Mioma uterino é um tumor benigno, dependente de hormônios, que se desenvolve a partir da camada muscular do útero.

O tumor consiste em fibras musculares lisas com inclusão de tecido conjuntivo. O tecido muscular é o parênquima tumoral e o tecido conjuntivo é o estroma. O desenvolvimento de tumores desse tipo é acompanhado por hiperestrogenismo absoluto ou relativo.

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Epidemiologia

Este é um dos tumores mais comuns dos órgãos genitais femininos. É detectado em 10 a 27% das pacientes ginecológicas e, durante exames preventivos, é detectado pela primeira vez em 1 a 5% das examinadas.

Após 50 anos, miomas se desenvolvem em 20% a 80% das mulheres.

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Causas miomas uterinos

A causa exata dos miomas uterinos não é clara. No entanto, acredita-se que o desequilíbrio hormonal, a obesidade e a predisposição genética desempenhem um papel no desenvolvimento da doença.

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Sintomas miomas uterinos

O mioma uterino apresenta sintomas muito polimórficos, que dependem da idade da paciente, da duração da doença, da localização e do tamanho do tumor, do seu tipo morfogenético, bem como de doenças genitais e extragenitais concomitantes. Em 42% dos casos, os tumores evoluem de forma assintomática por um longo período.

O risco de transformação maligna dos miomas uterinos é bastante baixo – entre 0,25 e 0,75% (na pós-menopausa – 2,6 e 3,7%). Ao mesmo tempo, essas neoplasias costumam estar associadas a câncer de endométrio (4 a 37%), glândulas mamárias (1,3 a 5,7%) e pâncreas (até 16,5%).

Os sintomas estão intimamente relacionados à localização do nódulo miomatoso, ao seu tamanho e à taxa de crescimento do tumor. Os primeiros sintomas do mioma uterino, na maioria dos casos, se manifestam entre 35 e 40 anos de idade, pois é durante esse período que a produção de hormônios sexuais no corpo começa a diminuir. Nos estágios iniciais, algumas formas da doença podem ser assintomáticas.

Principais características:

• sangramento uterino;
• períodos intensos e prolongados;
• dor puxando e pressionando no abdômen inferior;
• irradiação da dor para a região lombar, membros inferiores;
• micção frequente;
• constipação;
• ondas de calor;
• anemia.
• dor,
• sangramento,
• disfunção de órgãos adjacentes,
• crescimento tumoral.

A vontade frequente de urinar ocorre quando o tumor cresce em direção à bexiga, pressionando-a. A constipação está associada ao crescimento do tumor em direção ao reto, comprimindo seu lúmen e causando retenção de fezes. Também é importante atentar para os sintomas secundários dos miomas uterinos. Estes incluem tontura, dor de cabeça e deterioração geral da saúde, frequentemente associada à anemia resultante da diminuição dos níveis de hemoglobina e de glóbulos vermelhos. Dor no coração pode ser uma preocupação, e desconforto e dor também podem ocorrer durante a relação sexual.

Dor

Via de regra, a dor localiza-se na região inferior do abdômen e na região lombar. Dor persistente e persistente acompanha o mioma subperitoneal e é causada pelo estiramento do peritônio e/ou compressão dos plexos nervosos pélvicos. Frequentemente, dor intensa e prolongada está associada ao rápido crescimento do tumor. A dor aguda ocorre principalmente quando o suprimento sanguíneo para o tumor é interrompido, o que pode levar ao desenvolvimento de um quadro clínico de abdome agudo. Cólicas menstruais acompanham a localização submucosa do tumor e indicam um longo histórico do processo patológico. Ao mesmo tempo, a dor em pacientes com mioma uterino pode ser causada por doenças de outros órgãos ou sistemas: cistite, colite, endometriose, inflamação dos apêndices uterinos, neurites de várias origens, etc.

Sangramento

O sangramento é o sintoma mais comum dos miomas uterinos. Menstruação intensa e prolongada (menorragia) é típica da localização submucosa do tumor. Sua origem se deve à diminuição do tônus uterino, ao aumento da superfície menstrual e às características estruturais dos vasos que irrigam os linfonodos miomatosos submucosos (a adventícia é perdida nesses vasos, o que aumenta sua permeabilidade e, simultaneamente, reduz a atividade contrátil quando a integridade dos vasos é comprometida). O sangramento uterino acíclico (metrorragia) é mais típico da localização intermuscular e subperitoneal da neoplasia, mas sua causa mais comum são alterações patológicas concomitantes no endométrio.

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Disfunção de órgãos adjacentes

Alterações na função de órgãos adjacentes são geralmente observadas com localização subperitoneal, cervical e interligamentosa de linfonodos e/ou tamanhos de tumores relativamente grandes. Os linfonodos localizados na frente do útero exercem pressão sobre o trato urinário e contribuem para a dificuldade de micção com subsequente formação de hidroureter, hidronefrose e pielonefrite; tumores retrocervicais complicam o ato de defecar. No entanto, em alguns casos, a causa da disfunção de órgãos adjacentes pode ser um pequeno mioma uterino; esse fato é explicado pelos mecanismos comuns de inervação, circulação sanguínea e linfática dos sistemas reprodutivo e urinário em mulheres, bem como pelas relações anatômicas e embrionárias entre os órgãos desses sistemas.

Crescimento tumoral

O crescimento do mioma uterino frequentemente determina o curso clínico da doença. Em geral, o tumor cresce lentamente, mas também há um rápido aumento no tamanho do tumor. O crescimento rápido de uma neoplasia significa um aumento em seus parâmetros ao longo de um ano ou em um período mais curto, correspondente a uma gravidez de 5 semanas. As causas do crescimento rápido de uma neoplasia podem ser processos de proliferação acelerados no tecido tumoral e sua transformação maligna. Um aumento no tamanho do útero é possível com o desenvolvimento de edema do linfonodo devido à interrupção de seu suprimento sanguíneo.

Mioma uterino submucoso

Um dos sinais mais comuns da formação de mioma submucoso é o sangramento uterino. Pode ser observado tanto durante a menstruação quanto no período entre elas. Durante a menstruação, pode haver cólicas. E apenas em casos muito raros, elas podem não se manifestar de forma alguma. A quantidade de sangue liberado não tem relação com o tamanho da formação nodular. Além disso, os sinais de mioma submucoso incluem o estado anêmico da paciente, caracterizado por fraqueza geral, palidez da pele, associado a perda abundante de sangue, tanto durante a menstruação quanto entre elas.

Formulários

Os miomas uterinos podem ser classificados pela estrutura histológica, tipo morfogenético, bem como pelo número e localização dos nódulos miomas.

De acordo com a estrutura histológica do tumor, distinguem-se: mioma propriamente dito - um tumor que se desenvolve principalmente a partir do tecido muscular; fibromioma - um tumor do tecido conjuntivo; fibradenomioma - um tumor principalmente do tecido glandular.

De acordo com o tipo morfogenético, dependendo do estado funcional dos elementos musculares, distinguem-se:

• simples (hiperplasia muscular benigna, sem mitoses);
• proliferantes (as células tumorais mantêm uma estrutura normal, porém, em comparação com o mioma uterino simples, seu número por unidade de área é significativamente maior, o número de mitoses não excede 25%);
• pré-sarcomas (tumores com presença de múltiplos focos de proliferação de elementos miogênicos com atipia, o número de mitoses chega a 75%).

De acordo com a localização dos nódulos miomatosos, distinguem-se os seguintes tipos:

• subserosos - os focos estão localizados principalmente sob o peritônio na superfície do útero;
• intramural - com nódulos localizados na espessura do miométrio;
• submucosa ou submucosa - com nódulos miomatosos localizados sob o endométrio e desorganizando a forma da cavidade uterina;
• intrapigmentar - os focos estão localizados na espessura do ligamento largo do útero, alterando a topografia dos vasos uterinos e ureteres;
• Os tumores cervicais são caracterizados por uma localização baixa da neoplasia na área do colo do útero e istmo do útero.

Os nódulos miomatosos não são suficientemente supridos por vasos sanguíneos, a maioria dos quais passa pela cápsula do tecido conjuntivo.

O grau de desenvolvimento dos vasos depende da localização dos linfonodos. Os linfonodos intramurais apresentam pedículo vascular pronunciado; os subserosos são pouco vascularizados; os submucosos não possuem pedículo vascular. Diretamente nos linfonodos miomatosos, os vasos são retos, com ramificações fracas e sem adventícia. Tudo isso predispõe a processos necrobióticos no tumor, congestão, varizes, trombose e infartos hemorrágicos.

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Complicações e consequências

As complicações associadas à circulação sanguínea prejudicada na área do tumor são acompanhadas na maioria dos casos pelo quadro clínico de um processo inflamatório agudo, até o desenvolvimento de um abdome agudo.

1. Edema. Os linfonodos são macios, de coloração pálida ao corte, úmidos e com uma superfície achatada e homogênea. O tecido conjuntivo e os elementos musculares são separados pelo fluido que escorre e sofrem alterações degenerativas. Os mesmos processos ocorrem nas paredes dos vasos sanguíneos. Os miomas intersticiais são mais frequentemente sujeitos a edema. À medida que o edema progride, formam-se cavidades preenchidas com fluido. As fibras musculares sofrem degeneração hialina. Quando um linfonodo incha, ele se torna hialinizado e ocorrem vários distúrbios em sua nutrição. Essas neoplasias são chamadas de císticas.
2. Necrose de linfonodos. É observada em 6,8-16% dos casos. É mais frequentemente observada em linfonodos subserosos e submucosos, especialmente durante a gravidez e no período pós-parto. Ocorrem necrose seca, úmida e vermelha. A necrose seca (coagulação) é caracterizada pelo encolhimento do tecido e cavidades são formadas nas áreas sujeitas à necrose. Essas alterações ocorrem principalmente durante o período da menopausa. A necrose úmida é caracterizada pelo amolecimento e necrose úmida com a formação de cavidades semelhantes a cistos preenchidas por tecido necrótico. A necrose vermelha (infarto hemorrágico) se desenvolve mais frequentemente durante a gravidez e em miomas intramurais. O linfonodo torna-se vermelho ou vermelho-acastanhado, de consistência macia e com odor de peixe podre. Microscopicamente - dilatação e trombose das veias com hemólise do sangue. As manifestações clínicas da necrose do linfonodo são dor intensa na parte inferior do abdômen, às vezes cólicas, aumento da temperatura corporal e calafrios.
3. Infecção dos linfonodos, supuração e abscesso. Essas alterações ocorrem frequentemente devido à necrose dos linfonodos submucosos devido à infecção ascendente. Alterações semelhantes são possíveis nos linfonodos subserosos e intramurais – por via hematogênica. As causas mais comuns são estreptococos, estafilococos e E. coli. Os sintomas de supuração do linfonodo manifestam-se por febre, calafrios, alterações do estado geral e dor na região inferior do abdome.
4. Depósitos de sais nos linfonodos. São observados em focos que sofreram alterações secundárias. Sais fosfóricos, carbônicos e sulfatos estão impregnados. Esses depósitos são frequentemente observados na superfície do tumor, formando uma estrutura de densidade pétrea. A calcificação total do tumor também é possível.
5. Transformação mucosa. Alterações mixomatosas são reveladas. O tumor tem aparência gelatinosa, com grandes inclusões amareladas translúcidas.
6. Atrofia dos gânglios linfáticos. Observa-se redução e encolhimento gradual do tumor. Na maioria das vezes, essas alterações ocorrem durante a menopausa. A atrofia também é possível com castração ou tratamento com andrógenos.
7. Hiperplasia endometrial de vários tipos ocorre com frequência. Hiperplasia endometrial glandular-cística é observada em 4% dos casos, hiperplasia basal em 3,6%, adenomatose atípica e focal em 1,8% e pólipos endometriais em 10% dos casos. Segundo Ya. V. Bohman (1985), hiperplasia atípica é observada em 5,5% e adenocarcinoma em 1,6% dos casos.

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Diagnósticos miomas uterinos

Anamnese. A idade das pacientes é característica, visto que o mioma uterino ocorre com mais frequência na idade reprodutiva ativa, pré-menopausa; disfunção menstrual, síndrome dolorosa, sinais de compressão de órgãos adjacentes.

Estado ginecológico. Ao examinar o colo do útero, é necessário excluir a presença de linfonodos cervicais, cervicite, doenças cervicais e realizar uma colposcopia.

No caso de mioma cervical, determina-se deslocamento do orifício externo, aumento do tamanho do colo uterino, compactação e deformação do mesmo.

Durante o exame vaginal, é necessário atentar para a mobilidade e o tamanho do colo do útero, bem como para o tamanho, a consistência e as características da superfície uterina. Para determinar a localização dos linfonodos, é necessário atentar para a condição do aparelho ligamentar e a localização dos anexos.

O diagnóstico por ultrassom ajuda a identificar com precisão o tumor, sua localização, tamanho e a diferenciar os linfonodos miomatosos de tumores ovarianos e outros processos na pequena pelve. Os princípios modernos do diagnóstico de miomas uterinos incluem a determinação do volume do útero durante o exame de ultrassom, pois este indicador reflete de forma mais objetiva o tamanho real do tumor.

Tamanho uterino durante exame objetivo e ultrassonográfico

Menstruação (semanas)	Período de concepção (semanas)	Comprimento (mm)	Largura (mm)	Dimensão dianteira-traseira (mm)	Volume ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94.000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229.000
11	9	118	39	62	287.000
12	10	122	95	66	342.000
13	11	135	102	70	365000

A ressonância magnética em pacientes com mioma uterino e endometriose ajuda a determinar a localização dos linfonodos, incluindo os cervicais, e a estabelecer alterações degenerativas. No caso de linfonodos subserosos, é possível determinar o "pedículo" do linfonodo, seu crescimento centrípeto. Além disso, revela uma imagem clara da relação com a cavidade e as paredes do útero, e a cápsula dos focos é contornada.

Um papel importante entre os métodos de diagnóstico pertence aos métodos de exame invasivos, como: sondagem uterina, histeroscopia e curetagem diagnóstica da cavidade uterina.

Sondagem. No caso de linfonodos intramurais e submucosos, a cavidade uterina aumenta e a protrusão das paredes uterinas é revelada na presença de linfonodos submucosos.

Curetagem diagnóstica. É realizada para diagnosticar alterações na condição do endométrio: fases do ciclo menstrual, polipose e câncer. Na prática, para descartar câncer do canal cervical, é realizada curetagem diagnóstica separada da mucosa uterina e do canal cervical.

A sondagem e, especialmente, a curetagem do útero em caso de mioma são perigosas devido à possibilidade de introdução de infecção nos linfonodos e à ruptura da integridade dos linfonodos submucosos. Levando em consideração o exposto, é aconselhável o uso mais amplo da histeroscopia.

Histeroscopia. Utilizada para diagnosticar nódulos submucosos e determinar a condição do endométrio.

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Tratamento miomas uterinos

As táticas de observação médica passiva de pacientes devem ser excluídas.

O tratamento dos miomas uterinos depende dos sintomas, tamanho, número e localização dos nódulos miomas, do desejo da paciente de preservar a função reprodutiva, da idade, da presença de patologia concomitante, das características da patogênese e morfogênese do tumor e da localização dos focos.

O conceito de tratamento, fundamentado patogeneticamente, é um efeito combinado – cirúrgico e medicamentoso. Portanto, apesar do surgimento de novas tecnologias cirúrgicas (uso de equipamentos endoscópicos, lasers, eletrocirurgia e criocirurgia), a terapia hormonal não perdeu sua importância. O objetivo do tratamento conservador é reduzir a gravidade dos sintomas clínicos e/ou o tamanho da neoplasia. Para tanto, gestágenos, andrógenos, antiandrógenos e agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (a-Gn-RH) são amplamente utilizados atualmente.

Os agonistas do GnRH (zoladex) são prescritos aos pacientes como preparação pré-operatória com a finalidade de:

• reduzindo o volume do tumor e criando condições favoráveis à intervenção cirúrgica;
• reduzindo a perda sanguínea intraoperatória esperada.

As indicações para tratamento cirúrgico dos pacientes são:

• tumor de grande tamanho (mais de 14 semanas de gravidez);
• localização submucosa da neoplasia, acompanhada de menstruação prolongada e intensa, anemia;
• crescimento rápido do tumor;
• mioma subperitoneal de base fina (sobre “pedículo”); esses tumores estão associados a alto risco de torção da base do nódulo e consequente desenvolvimento de sua necrose;
• necrose do nódulo miomatoso;
• disfunção de órgãos adjacentes;
• mioma cervical uterino localizado na vagina;
• combinação de neoplasia com outras doenças dos órgãos genitais que requerem intervenção cirúrgica;
• infertilidade (nos casos em que foi comprovado de forma convincente que a causa da infertilidade são miomas uterinos).

O tratamento cirúrgico é dividido em radical, semirradical e conservador. De acordo com a natureza do acesso aos órgãos pélvicos, as cirurgias são divididas em abdominais e vaginais. O escopo da intervenção cirúrgica depende da idade da paciente, das doenças ginecológicas concomitantes (condição do endométrio, colo do útero, ovários, trompas de Falópio) e da função reprodutiva.

As operações radicais incluem:

• histerectomia;
• amputação supravaginal do útero.

Operações semi-radicais, após as quais a função menstrual é preservada, mas a função reprodutiva da mulher está ausente, podem incluir:

• desfundação do útero;
• amputação alta do útero.

Para o conservador:

• enucleação de nódulos (miomectomia conservadora);
• remoção de nódulos submucosos.

A miomectomia conservadora é realizada em mulheres jovens interessadas em preservar sua função reprodutiva. A miomectomia conservadora para tumores subserosos é realizada tanto por laparotomia quanto por laparoscopia. Para tumores submucosos, a miomectomia pode ser realizada por histerorresectoscopia.

A radioterapia para miomas uterinos tem importância principalmente histórica.

As indicações para o uso da radioterapia são a impossibilidade de utilização de tratamento cirúrgico e hormonal.

A eficácia da radioterapia se deve ao desligamento da função ovariana e se manifesta pela diminuição do tamanho do tumor e pela cessação do sangramento.