Myoma do útero

Myoma útero é um tumor benigno dependente de hormônio que se desenvolve a partir da camada muscular do útero.

O tumor consiste em fibras musculares lisas com tecido conjuntivo. O tecido muscular é o parênquima do tumor e o tecido conjuntivo é o estroma. O desenvolvimento de tumores deste tipo é acompanhado de hiperestrogenia absoluta ou relativa.

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Epidemiologia

Este é um dos tumores mais comuns dos órgãos genitais femininos. É detectado em 10-27% de pacientes ginecológicos, e para exames preventivos, pela primeira vez, é encontrado em 1-5% do examinado.

Após 50 anos, o mioma desenvolve em 20% - 80% das mulheres.

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Causas fibróides uterinos

A causa exata do desenvolvimento de fibróides uterinos não está clara. No entanto, o papel do desequilíbrio hormonal, obesidade e predisposição genética no desenvolvimento da doença é assumido.

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Sintomas fibróides uterinos

O mio do útero apresenta sintomas muito polimórficos e depende da idade do paciente, da duração da doença, da localização e do tamanho do tumor, do seu tipo morfogenético e também das doenças genitais e extragenitárias. Em 42% dos casos, os tumores se desenvolvem de forma assintomática durante um longo período de tempo.

O risco de transformação maligna de fibróides uterinos é bastante baixo - na faixa de 0,25-0,75% (na pós-menopausa - 2,6-3,7%). Ao mesmo tempo, essas neoplasias são frequentemente combinadas com câncer de endométrio (4-37%), glândulas mamárias (1,3-5,7%), pâncreas (até 16,5%).

Os sintomas têm uma relação estreita com a localização do nó miomático, sua magnitude e taxas de crescimento tumoral. Os primeiros sintomas de fibróides uterinos na maioria dos casos se fazem sentir em trinta e cinco a quarenta anos, pois é durante esse período que a produção de hormônios sexuais no corpo começa a diminuir. Nos estágios iniciais, algumas formas da doença podem ser assintomáticas.

Principais características:

• sangramento uterino;
• períodos abundantes e prolongados;
• puxando e pressionando a dor no abdômen;
• irradiação de dor na região lombar, membros inferiores;
• micção freqüente;
• constipação;
• ondas de calor;
• anemia.
• dor,
• sangramento
• violação da função dos órgãos vizinhos,
• crescimento tumoral.

Os instintos frequentes para urinar ocorrem se o crescimento do tumor ocorre em direção à bexiga, comprimindo-o. A constipação está associada ao crescimento do tumor na direção do reto, pelo que o lúmen é espremido e a retenção de fezes ocorre. Também deve prestar atenção a quais sintomas de mioma uterino são secundários. Estes incluem tonturas, dor de cabeça e deterioração geral da saúde, muitas vezes associada a anemia, resultante da redução do nível de hemoglobina e glóbulos vermelhos, pode causar dor no coração e desconforto e dor podem ocorrer durante o contato sexual.

Dor

Como regra geral, a dor está localizada no abdômen inferior e na parte inferior das costas. A dor dolorida constante acompanha o mioma subperitoneal e é causada pela dilatação do peritoneu e / ou compressão do plexo pélvico da pélvis. Expressão de dores prolongadas a longo prazo estão associadas ao rápido crescimento do tumor. Dores agudas surgem principalmente na violação do fornecimento de sangue ao tumor, cuja progressão pode levar ao desenvolvimento de um quadro clínico do abdome agudo. As dores de cólicas durante a menstruação acompanham a localização submucosa do tumor e indicam a prescrição do processo patológico. Ao mesmo tempo, a dor em pacientes com mioma uterino pode ser causada por doenças de outros órgãos ou sistemas: cistite, colite, endometriose, inflamação dos apêndices uterinos, neurite de várias origens, etc.

Sangramento

O sangramento é o sinal mais comum de fibróides uterinos. A menstruação abundante e prolongada (menorragia) é característica da localização submucosa do tumor. A origem da sua descida, devido ao tónus uterino, aumentando a superfície de menstruar, bem como características de estrutura vascular, fornecendo os miomas submucosas (perdida nestes vasos adventícia, o que aumenta a sua permeabilidade e ao mesmo tempo reduz a actividade contráctil da integridade vascular sob abuso). O sangramento uterino acíclico (metrorragia) é mais típico para a localização intermuscular e subperitoneal da neoplasia, mas a causa mais comum é associada a alterações patológicas no endométrio.

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Violação da função dos órgãos vizinhos

A mudança na função dos órgãos vizinhos é observada, como regra geral, no caso da localização subperitoneal, cervical e intermuscular dos nós e / ou do tamanho comparativamente grande do tumor. Nódulos localizados anteriormente ao útero, exercem pressão sobre o trato urinário e contribuem para a disfunção urinária, seguidos da formação de hidroureter, hidronefrose e pielonefrite; Os tumores de ossos traseiros complicam o ato de defecação. No entanto, em alguns casos, a causa da violação da função dos órgãos adjacentes pode ser um mioma pequeno do útero; Este fato é explicado pelos mecanismos comuns de inervação, circulação sanguínea e linfática dos sistemas sexual e urinário em mulheres, bem como por inter-relações anatômicas e embrionárias entre os órgãos desses sistemas.

Crescimento tumoral

O crescimento de fibromas uterinos muitas vezes determina o curso clínico da doença. Em geral, o crescimento do tumor é lento, mas, ao mesmo tempo, há um aumento rápido no tamanho do tumor. Sob o rápido crescimento da neoplasia, entende-se um aumento de seus parâmetros ao longo de um ano ou menos um curto período em uma quantidade correspondente a uma gravidez de 5 semanas. As razões para o rápido crescimento do tumor podem ser processos acelerados de proliferação no tecido tumoral, transformação maligna. O aumento do tamanho do útero é possível com o desenvolvimento do edema do nó devido a uma violação do seu suprimento de sangue.

Mioma sub uxo uterino

Um dos sinais mais comuns da formação de fibróides submucosos é o sangramento uterino. Eles podem ser observados no processo de menstruação, e no período entre eles. Durante a menstruação, pode haver dores de um personagem de calafrios. E, em casos muito raros, ele não pode se mostrar. A quantidade de sangue alocada não tem conexão com o tamanho da formação nodal. Além disso, o estado anêmico do paciente, caracterizado por fraqueza geral, palidez da pele, está associado aos sinais de mioma submucoso, associado à perda sanguínea pesada, tanto durante a menstruação quanto entre eles.

Formulários

O mato do útero pode ser classificado por estrutura histológica, tipo morfogenético, bem como pelo número e localização de nós mioomatosos.

De acordo com a estrutura histológica do tumor, um tumor, que se desenvolve principalmente a partir de tecido muscular, é secretado: o próprio miooma; fibromioma - um tumor do tecido conjuntivo; fibradomiomoma - um tumor principalmente de tecido glandular.

De acordo com o tipo morfogenético, dependendo do estado funcional dos elementos musculares, distingue-se:

• simples (hiperplasia muscular benigna, mitosis ausente);
• proliferando (as células tumorais mantêm sua estrutura normal, mas em comparação com o mio simples do útero, o número delas por unidade de área é muito maior, o número de mitoses não excede 25%);
• pré-sarcomas (tumores com presença de múltiplos focos de proliferação de elementos miogênicos com fenômenos de atipia, o número de mitoses atinge 75%).

Por localização de nós mioomatosos, distinguem-se os seguintes tipos:

• subsistente - os focos estão localizados principalmente sob o peritônio na superfície do útero;
• intramural - com a disposição dos nós na espessura do miométrio;
• submucosa ou submucosa - com nós miomatosos localizados sob o endométrio e perturbando a forma da cavidade uterina;
• focos intrapigamentares situados na espessura de um ligamento amplo do útero, alteram a topografia dos vasos uterinos e uréteres;
• Cervical são caracterizados por uma baixa localização da neoplasia no pescoço e no istmo uterino.

Os nódulos micómicos não são adequadamente fornecidos com vasos sanguíneos, a maioria dos quais passa em uma cápsula de tecido conjuntivo.

O grau de desenvolvimento dos vasos depende da localização dos nós. Os nós intramurais têm um pedículo vascular pronunciado; nós de subserosal mal fornecidos com vasos sanguíneos; Os nós submucosos do pedículo vascular não. Diretamente no nódulo miomático, os vasos são rectilíneos, fracamente ramificados, e neles não há adventitia. Tudo isso predispõe a processos necrobióticos no tumor, estase, vasodilatação varicosa, trombose, infarto hemorrágico.

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Complicações e consequências

As complicações associadas à alteração da circulação sanguínea na área do tumor são acompanhadas na maioria dos casos pela clínica de processo inflamatório agudo até o desenvolvimento da imagem abdominal aguda.

1. Edema. Os nós são macios, no corte - pálido, molhado com uma "superfície homogênea lisonjeira. O tecido conjuntivo e os elementos musculares se separam suando o fluido e sofrem alterações degenerativas. Os mesmos processos ocorrem nas paredes dos vasos. Na maioria das vezes, o edema é submetido a fibromas intersticiais. Quando o edema progride, as cavidades preenchidas com fluido se desenvolvem. As fibras musculares passam por regeneração hialina. Com inchaço do nó, é hialinado e ocorrem novas violações da sua nutrição. Tais neoplasias são chamadas de cística.
2. Necrose de nós. É observado em 6,8-16% dos casos. É observado com maior freqüência em nós subseqüentes e submucosos, especialmente durante a gravidez e no período pós-parto. Existe necrose seca, úmida e vermelha. Com necrose seca (coagulativa), o tecido é enrugado, cavidades são formadas nas áreas de necrose. Essas mudanças ocorrem, principalmente, no período da menopausa. Com necrose úmida, aderência e necrose úmida são observadas com a formação de cavidades de racemose preenchidas com tecido necrótico. A necrose vermelha (infarto hemorrágico) geralmente se desenvolve durante a gravidez e miomas intramurais. O nó torna-se vermelho ou acastanhado-vermelho, de uma consistência suave com o cheiro de peixe podre. Microscópicamente - o alargamento e a trombose das veias com o fenômeno da hemólise do sangue. Manifestações clínicas da necrose do nó - dor intensa no abdômen inferior, às vezes cólicas, elevação da temperatura corporal, calafrios.
3. Infecção dos nós, supuração e abscesso. Essas mudanças geralmente ocorrem com base na necrose dos nós submucosos devido a uma infecção ascendente. Existem alterações semelhantes nos nós subsertos e intramurais - a via hematogênica. As causas mais comuns são strepto, staphylococci e E. Coli. Os sintomas com supuração do nó são manifestados por febre, calafrios, alterações na condição geral, dor abdominal inferior.
4. A deposição de sais nos nós. Eles são observados nos focos que sofreram mudanças secundárias. Ácido fosfórico impregnado, carbonato e sais de sulfato. Estes depósitos são frequentemente observados na superfície do tumor, formando uma densidade pedregosa da estrutura. É possível e calcificação total do tumor.
5. Transformação mucosa. Alterações mixomatosas são reveladas. O tumor tem uma aparência gelatinosa com inclusões amareladas translúcidas maciças.
6. Atrofia dos nós. É determinado o enrugamento gradual e a redução do tumor. Na maioria das vezes, tais mudanças ocorrem no período da menopausa. Atrofia também é possível com castração ou com tratamento com andrógenos.
7. Muitas vezes, há hiperplasia do endométrio de vários tipos. A hiperplasia endometrial cerebro-cística é observada em 4% dos casos, hiperplasia basal - em 3,6%, adenomatose atípica e focal - em 1,8% e pólipos de endométrio - em 10% dos casos. De acordo com Ya. V. Bokhman (1985), a hiperplasia atípica é observada em 5,5%, adenocarcinoma em 1,6% dos casos.

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Diagnósticos fibróides uterinos

Anamnese. Característica é a idade dos pacientes, uma vez que o mioma uterino ocorre mais frequentemente na idade reprodutiva ativa, premenopausa; violação da função menstrual, síndrome da dor, sinais de compressão de órgãos adjacentes.

Estatuto ginecológico. Ao examinar o colo do útero, é necessário excluir a presença de nós cervicais, cervicite, doença cervical e colposcopia.

No mioma cervical, são determinados o deslocamento da faringe externa, o aumento do tamanho do colo do útero, a compactação e a deformação do mesmo.

Quando o exame vaginal deve prestar atenção à mobilidade e ao tamanho do pescoço, ao tamanho, consistência e características da superfície uterina. Para esclarecer a localização dos nós, é necessário prestar atenção à condição do aparelho ligamentoso, a localização dos apêndices.

O diagnóstico de ultra-som ajuda a identificar com precisão o tumor, sua localização, tamanho, bem como a diferenciação de nós de miooma de tumores ovarianos e outros processos na pequena pélvis. Os princípios modernos de diagnóstico de fibromas uterinos fornecem a determinação do volume do útero durante o exame de ultra-som, uma vez que esse indicador reflete objetivamente as dimensões verdadeiras do tumor.

Tamanho uterino para análise objetiva e ultra-sonográfica

Menstruação (ned)	Termo de concepção (semanas)	Comprimento (mm)	Largura (mm)	Tamanho ântero-posterior (mm)	Volume (mm 2 )
5	3	71	50	40	74,000
6º	4	80	57	45	94 000
7º	5	91	68	49	119,000
8º	6º	99	74	52	152,000
9º	7º	106	78	55	1 S3,000
10	8º	112	83	58	229 000
11º	9º	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11º	135	102	70	365000

A ressonância magnética em pacientes com mioma uterino e endometriose contribui para determinar a localização de nós, incluindo cervical, e o estabelecimento de alterações degenerativas. Com os nós de subserosal, é possível determinar a "perna" do nó, seu crescimento centrípeta. Além disso, uma imagem clara da relação com a cavidade e as paredes do útero, focos de cápsulas contíguas.

Um papel importante entre os métodos de diagnóstico pertence aos métodos invasivos de exame, tais como: sondagem uterina, histeroscopia e curetagem diagnóstica da cavidade uterina.

Sondagem. Com nós intramurais e submucosos, a cavidade uterina é ampliada e a protrusão das paredes uterinas é revelada na presença de nós submucosos.

Leiteria diagnóstica. É realizado para o diagnóstico de alterações no estado do endométrio: a fase do ciclo menstrual, polipose e câncer. Na prática, para excluir o câncer do canal cervical, é realizada uma curetagem diagnóstica separada da mucosa uterina e do canal cervical.

Probing e especialmente raspagem do útero com miooma são perigosos devido à possibilidade de infecção nos nós e à interrupção da integridade dos nós submucosais. Em vista do exposto, é aconselhável fazer uso mais extensivo da histeroscopia.

Histeroscopia. Usado para diagnosticar os nós submucosos e determinar o estado do endométrio.

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Tratamento fibróides uterinos

Devem ser excluídas táticas de supervisão médica passiva de pacientes.

O tratamento das fibromas uterinas depende dos sintomas, tamanho, número e localização dos nós miomatosos, desejo do paciente de manter a função reprodutiva, idade, presença de patologia concomitante, características de patho e morfogênese do tumor e localização dos focos.

O conceito de tratamento patogeneticamente fundamentado é um efeito combinado - cirúrgico e medicamentoso. Portanto, apesar do surgimento de novas tecnologias operacionais (o uso de técnicas endoscópicas, lasers, eletro-e criocirurgia), a terapia hormonal não perdeu seu significado. O objetivo do tratamento conservador é reduzir a gravidade dos sintomas clínicos e / ou do tamanho da lesão. Para este fim, gestagens, androgênios, antiandrogênios, agonistas de hormônio de liberação de gonadotropina (a-HH-RG) são agora amplamente utilizados.

Os agonistas de Gn-RG (zoladex) são prescritos aos pacientes como preparações pré-operatórias para:

• redução do volume tumoral e criação de condições favoráveis para intervenção cirúrgica;
• diminuição da perda de sangue intra-operatória estimada.

Indicações para tratamento cirúrgico de pacientes são:

• grande tamanho de tumor (mais de 14 semanas de gestação);
• neoplasia submucosa, acompanhada de menstruação prolongada e profusa, anemia;
• crescimento rápido do tumor;
• fibróides subperitoneais em base fina (em "pedículo"); estes tumores estão associados a um alto risco de torção da base do nó e subsequente desenvolvimento de sua necrose;
• necrose do nó miomático;
• violação da função dos órgãos vizinhos;
• Moma uterina cervical, localizada na vagina;
• combinação de neoplasia com outras doenças genitais que requerem intervenção cirúrgica;
• infertilidade (nos casos em que é provado conclusivamente que a causa da infertilidade é o mioma uterino).

O tratamento cirúrgico é dividido em radical, semi-radical e conservador. De acordo com a natureza do acesso aos órgãos pélvicos, as operações são divididas em abdominal e vaginal. O escopo da intervenção cirúrgica depende da idade do paciente, doenças gynecológicas concomitantes (condição do endométrio, colo do útero, ovários, trompas de falópio), função reprodutiva.

As operações radicais incluem:

• extirpação do útero;
• Uterina de amputação com excesso de peso.

Por operações semi-radicais, após o qual o período menstrual é retido, mas não há função reprodutiva da mulher, os seguintes podem ser classificados:

• defundação do útero;
• alta amputação do útero.

Para o conservador:

• enucleação de nós (miomectomia conservadora);
• remoção de nós submucosos.

As mulheres jovens interessadas em preservar a função reprodutiva recebem miomectomia conservadora. A miomectomia conservadora com um arranjo de tumor subsarous é realizada tanto em laparoscopia quanto em quadrado. Com a localização do tumor submucoso, a miomectomia pode ser realizada com histeroresectoscopia.

A terapia de radiação dos fibróides uterinos tem, no essencial, significado histórico.

Indicações para a nomeação da radioterapia é a impossibilidade de usar o tratamento cirúrgico e hormonal.

A eficácia da terapia de radiação deve-se à destruição da função ovariana e é manifestada por uma diminuição do tamanho do tumor, a cessação do sangramento.