Infeção por citomegalovírus

A infecção por citomegalovírus, ou citomegalovírus, é uma doença antroponótica crônica de etiologia viral, caracterizada por uma variedade de formas do processo patológico, desde infecção latente até doença generalizada clinicamente expressa.

Códigos CID-10

• B25. Doença por citomegalovírus.
• B27.1. Mononucleose por citomegalovírus.
• B35.1. Infecção congênita por citomegalovírus.
• B20.2. Doença associada ao HIV com manifestações de doença por citomegalovírus.

O que causa a infecção por citomegalovírus?

A infecção por citomegalovírus é causada pelo citomegalovírus (CMV, herpesvírus humano tipo 5), que pode causar infecção de gravidade variável. A síndrome infecciosa é semelhante à mononucleose infecciosa, mas não há faringite pronunciada. Manifestações locais graves, incluindo retinite, desenvolvem-se em pacientes infectados pelo HIV e, menos comumente, após transplante de órgãos e em outros pacientes imunocomprometidos. O envolvimento sistêmico grave ocorre em neonatos ou indivíduos imunocomprometidos. Cultura, testes sorológicos, biópsia e determinação de antígenos ou ácidos nucleicos são úteis para o diagnóstico laboratorial. Ganciclovir e outros medicamentos antivirais são usados em casos graves da doença, particularmente retinite.

O citomegalovírus é disseminado. Indivíduos infectados excretam o vírus na urina ou saliva por muitos meses; o vírus está presente em fluidos biológicos e no sangue; órgãos doados podem causar doenças em receptores suscetíveis. A infecção por citomegalovírus é transmitida pela placenta, durante o parto. Na população em geral, a infecção aumenta com a idade: de 60 a 90% dos adultos são infectados pelo citomegalovírus. Altas taxas de infecção são observadas entre grupos com baixos níveis socioeconômicos.

Quais são os sintomas da infecção por citomegalovírus?

A infecção congênita por citomegalovírus pode ser latente, sem consequências; causar doença manifestada por febre, hepatite, pneumonia e, em recém-nascidos, danos cerebrais graves; levar à morte fetal ou ao óbito no período perinatal.

A infecção adquirida por citomegalovírus pode ser assintomática; pode causar uma doença caracterizada por febre (mononucleose por CMV), hepatite com aminotransferases elevadas, linfocitose atípica semelhante à mononucleose infecciosa e esplenomegalia.

A síndrome pós-perfusão/pós-transfusão pode se desenvolver dentro de 2 a 4 semanas após a transfusão de hemoderivados contaminados com infecção por citomegalovírus. Pode ocorrer febre com duração de 2 a 3 semanas e hepatite por CMV.

Em pacientes imunocomprometidos, a infecção por citomegalovírus é a principal causa de morbidade e mortalidade.

Em pacientes com infecção por citomegalovírus (adquirida ou desenvolvida devido à ativação de um patógeno latente), lesões nos pulmões, trato gastrointestinal, sistema nervoso central e rins são possíveis. Após o transplante de órgãos, essas complicações ocorrem em 50% dos casos e são altamente letais. A infecção generalizada por CMV geralmente se manifesta como retinite, encefalite e doença ulcerativa do cólon ou esôfago na fase terminal da AIDS.

Como a infecção por citomegalovírus é diagnosticada?

Suspeita-se de infecção por citomegalovírus em indivíduos saudáveis com síndromes semelhantes à mononucleose; em indivíduos imunocomprometidos com sintomas gastrointestinais, do SNC ou oculares; e em neonatos com sintomas sistêmicos. O diagnóstico diferencial da infecção adquirida por CMV inclui hepatite viral e mononucleose infecciosa. A ausência de faringite e linfadenopatia e uma reação negativa a anticorpos heterófilos são mais características da mononucleose primária causada por CMV do que do vírus Epstein-Barr. Testes sorológicos ajudam a diferenciar a infecção por CMV da hepatite viral. A confirmação laboratorial da infecção por CMV é necessária apenas no caso de diagnóstico diferencial com outras doenças que produzem um quadro clínico semelhante. O CMV pode ser isolado da urina, de outros fluidos corporais e de tecidos. O citomegalovírus pode ser excretado por muitos meses e anos após a infecção, o que não é evidência de infecção ativa. A soroconversão é indicada por uma alteração no título de anticorpos contra citomegalovírus. Em pacientes imunocomprometidos, a biópsia é frequentemente necessária para comprovar a patologia induzida por CMV; A PCR, que permite a determinação da carga viral, também é útil. Em crianças, o diagnóstico pode ser confirmado pela obtenção de uma cultura de urina.

Como a infecção por citomegalovírus é tratada?

Em pacientes com AIDS, os sintomas da retinite por CMV são aliviados por medicamentos antivirais. A maioria dos pacientes recebe ganciclovir 5 mg/kg por via intravenosa duas vezes ao dia por 2 a 3 semanas ou valganciclovir 900 mg por via oral duas vezes ao dia por 21 dias. Se o tratamento inicial para infecção por CMV for ineficaz mesmo uma vez, uma mudança no medicamento deve ser feita. Após a dose inicial, o paciente deve receber terapia de manutenção ou supressiva com valganciclovir 900 mg por via oral uma vez ao dia para interromper a progressão da doença. O tratamento de manutenção da infecção por CMV com valganciclovir 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia é útil na prevenção de recidivas. Alternativamente, foscarnet pode ser usado com ou sem ganciclovir, em uma dose inicial de 90 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 2 a 3 semanas, seguida por terapia de manutenção de 90-120 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia. Os efeitos colaterais do foscarnet intravenoso são significativos e incluem nefrotoxicidade, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipocalemia, hiperfosfatemia e comprometimento do SNC. A terapia combinada com ganciclovir e foscarnet aumenta o risco de efeitos colaterais. O tratamento da infecção por citomegalovírus com sidovir é realizado com uma dose inicial de 5 mg/kg por via intravenosa uma vez por semana durante 2 semanas, seguida pela administração do medicamento uma vez a cada duas semanas (dose de manutenção). A eficácia é semelhante à do ganciclovir ou do foscarnet. O uso de sidovir é limitado por efeitos colaterais significativos, como insuficiência renal. Para reduzir a nefrotoxicidade, a probenecida deve ser administrada com cada dose e o corpo deve ser hidratado. Deve-se lembrar que a própria probenecida pode causar efeitos colaterais significativos (erupção cutânea, febre, dor de cabeça).

Para tratamento prolongado de pacientes, implantes oculares com ganciclovir podem ser utilizados. Injeções intraoculares no corpo vítreo são úteis quando outras medidas terapêuticas são ineficazes ou contraindicadas (terapia desesperada). Esse tratamento para infecção por citomegalovírus inclui injeções de ganciclovir ou foscarnet. Os potenciais efeitos colaterais desse tratamento podem incluir retinotoxicidade, hemorragia vítrea, endoftalmite, descolamento de retina, edema papilar do nervo óptico e formação de catarata. O sidovir pode levar ao desenvolvimento de irite ou hipotonia ocular. Mesmo com essa terapia, os pacientes precisam do uso sistêmico de medicamentos antivirais para prevenir danos ao segundo olho ou aos tecidos extraoculares. Além disso, o aumento do nível de linfócitos CD4+ para um nível superior a 200 células/μl em combinação com medicamentos antirretrovirais sistêmicos permite limitar o uso de implantes oculares.

Medicamentos anti-CMV são usados para tratar condições mais graves do que a retinite, mas sua eficácia é muito menor do que no tratamento da retinite. Ganciclovir em combinação com imunoglobulina é usado para tratar pneumonia por citomegalovírus em pacientes submetidos a transplante de medula óssea.

A prevenção da infecção por citomegalovírus é necessária para receptores de órgãos sólidos e células hematopoiéticas. Os mesmos medicamentos antivirais são utilizados.

Qual é o prognóstico da infecção por citomegalovírus?

A infecção por citomegalovírus tem um prognóstico favorável se o diagnóstico de pneumonia, esofagite, colite, retinite e polineuropatia por citomegalovírus for feito precocemente e a terapia etiotrópica for iniciada em tempo hábil. A detecção tardia de patologias retinianas por citomegalovírus e o desenvolvimento de danos extensos levam à perda persistente ou completa da visão. Danos causados por citomegalovírus aos pulmões, intestinos, glândulas suprarrenais, cérebro e medula espinhal podem causar incapacidade ou levar à morte.