Câncer de próstata (câncer de próstata)

O câncer de próstata (câncer de próstata) é um tumor maligno que se origina no epitélio glandular de estruturas tubulares alveolares predominantemente na zona periférica da próstata e ocorre mais frequentemente em homens mais velhos. O câncer de próstata geralmente é representado pelo adenocarcinoma. Antes da obstrução dos ureteres, os sintomas são raros. O diagnóstico é baseado em um exame retal digital ou determinação da concentração de PSA e é confirmado por dados de biópsia.

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Epidemiologia

Atualmente, o câncer de próstata é a doença oncológica mais freqüente, ao qual são dedicados numerosos trabalhos científicos, publicações periódicas, livros didáticos e monografias. No entanto, a incidência de câncer de próstata está aumentando constantemente, nos países industrializados ocidentais, esse tumor é o segundo mais comum nos homens após o carcinoma broncogênico dos EUA - o país onde o adenocarcinoma da próstata é mais comum (com uma prevalência significativa de afro-americanos entre os doentes). Nestes pacientes, o câncer de próstata desloca o carcinoma brônquico desde o primeiro lugar na escala das causas da morte. A taxa de mortalidade por esta doença aumentou 16% nos últimos 25 anos. A incidência de câncer de próstata na Rússia é comparável à dos países asiáticos (15-18 pessoas por 100 000 habitantes), mas observa seu crescimento significativo, que nos últimos 15 anos foi de quase 50%. O aumento da taxa de incidência também pode ser atribuído a um aumento da expectativa de vida masculina em 20 anos nas últimas sete décadas.

A letalidade devido ao próprio tumor é atualmente de cerca de 30%. Na Alemanha, o câncer de próstata é a terceira causa de morte entre os homens. Na Áustria, esta doença é o tumor maligno mais freqüente nos homens e a causa mais comum de morte por doenças malignas. Na Suíça, o câncer de próstata é apenas o câncer de pulmão - cerca de 3500 casos novos e aproximadamente 1.500 mortes por câncer de próstata são registradas anualmente.

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Causas câncer de próstata (câncer de próstata)

O adenocarcinoma da próstata é o câncer não dermatológico mais comum em homens com mais de 50 anos nos EUA. Nos EUA, aproximadamente 230.100 novos casos e aproximadamente 29.900 mortes (em 2004) são atendidos todos os anos.

A taxa de incidência aumenta com cada década de vida; estudos de autópsia relatam uma prevalência de câncer de próstata em homens na faixa etária 60-90 de 15-60% e um aumento no seu nível com a idade. A idade média no diagnóstico é de 72 anos e mais de 75% de todos os casos de câncer de próstata são diagnosticados em homens com mais de 65 anos de idade. O maior risco para os afro-americanos.

O Sarcoma da próstata raramente é visto, mais frequentemente em crianças. Também foram cumpridos câncer de próstata indiferenciado, carcinoma de células escamosas e câncer de transição de transição. As influências hormonais contribuem para o desenvolvimento de adenocarcinoma, mas não para outros tipos de câncer de próstata.

A neoplasia intra-epitelial da próstata (PID) é uma alteração histológica precancerosa. Pode ser baixo ou altamente diferenciado; A neoplasia da próstata altamente diferenciada é considerada o precursor do câncer invasivo.

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Sintomas câncer de próstata (câncer de próstata)

O câncer de próstata geralmente progride lentamente e raramente causa sintomas antes da disseminação do processo. Em casos avançados, pode haver  hematúria  e sintomas de micção obstrutiva (por exemplo, estresse durante a micção, incerteza, fluxo de urina fraco ou intermitente, sensação de esvaziamento incompleto, incontinência após micção). A dor óssea pode se desenvolver como resultado de metástases ósseas osteoblasticas (geralmente a pelve, costelas, corpos vertebrais).

Formulários

A classificação mais difundida Glisson (há cinco gradações, dependendo do grau de perda de diferenciação celular). O índice de Glisson é calculado pela soma das duas categorias mais comuns na preparação, tem um importante significado diagnóstico e prognóstico. Estimativas da prevalência do tumor dentro da próstata e sua relação com órgãos e tecidos próximos (categoria T), envolvimento de nós tumorais regionais (categoria N) e presença de metástases à distância (categoria M). Ao determinar a extensão da disseminação local do processo, em primeiro lugar, você deve determinar é próstata tumor limitado (formas localizadas de câncer de próstata (T1c-T2c) ou vai além de sua cápsula (T3a-T4b). Avaliar os linfonodos regionais deve ser apenas nos casos em que é afeta diretamente as táticas terapêuticas - geralmente ao planejar um tratamento radical para o câncer de próstata (câncer de próstata).

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Diagnósticos câncer de próstata (câncer de próstata)

No exame retal digital (RI), a glândula prostática pode ser uma densidade rochosa com nódulos, mas os dados geralmente são normais; Os selos e os nós sugerem câncer, mas devem ser diferenciados da prostatite granulomatosa, pedras da próstata e outras doenças da próstata. A disseminação de selos nas vesículas seminais e a limitação da mobilidade lateral da glândula sugerem um câncer de próstata progressivo localizado. O câncer de próstata detectado com RI, como regra, tem dimensões consideráveis e em mais de 50% dos casos se espalha além das bordas da cápsula.

Triagem para câncer de próstata

A maioria dos casos é detectada com exame rectal de rastreio e determinação da concentração de PSA, que geralmente são realizados anualmente em homens com mais de 50 anos de idade. Os achados patológicos requerem confirmação histológica, geralmente por biópsia de punção com  ultra-som transrectal, que pode ser realizada em uma clínica sem anestesia geral. As áreas hipoecóicas são mais propensas a representar o câncer.

Embora haja uma tendência para uma diminuição da taxa de mortalidade por câncer de próstata e uma diminuição da taxa de prevalência após a introdução do rastreio de rotina, o valor desse rastreio não foi comprovado. Às vezes, o câncer de próstata é diagnosticado acidentalmente em uma droga removida durante a cirurgia para HBP.

O uso da concentração de PSA é um tanto problemático como um teste de triagem. É aumentado em 25-92% dos pacientes com câncer de próstata (dependendo do volume do tumor), mas também pode ser moderadamente aumentado em 30-50% dos pacientes com HBP (dependendo do tamanho da próstata e sua estrutura), alguns fumantes e durante várias semanas após a prostatite. Uma concentração de mais de 4 ng / ml tradicionalmente foi considerada uma indicação de biópsia em homens com mais de 50 anos de idade (em pacientes mais jovens, uma concentração de mais de 2,5 ng / ml provavelmente requer uma biópsia porque a HBP é a causa mais comum de aumento de PSA nesta faixa etária raro). Embora as concentrações muito elevadas sejam importantes para o diagnóstico (sugerem disseminação de tumor extracapsular ou metástase) e é claro que a probabilidade de câncer aumenta com o aumento do conteúdo de PSA, não há limites abaixo dos quais não há risco de câncer. Em pacientes assintomáticos, um valor preditivo positivo para câncer é de 67% com PSA> 10 ng / ml e 25% com uma concentração de PSA de 4-10 ng / ml. Observações recentes indicam uma prevalência de câncer em homens com mais de 55 anos em 15% com PSA <4 ng / ml e 10% com PSA de 0,6 a 1,0 ng / ml.

Os tumores em pacientes com menor concentração de PSA tendem a ser menores (geralmente <1 mL) e menos diferenciação, embora um câncer altamente diferenciado (escala Gleason 710) possa estar presente com qualquer PSA. É possível que 15% para PSA <4 ng / ml seja um câncer altamente diferenciado. Há dados de que o limite de PSA de 4 ng / ml não revela alguns casos de câncer, seu significado clínico não é claro. Não há evidências de que a biópsia realizada em pacientes com mais de 50 anos com PSA <4 ng / ml melhore o resultado do diagnóstico e tratamento em pacientes com concentrações de PSA em rápido aumento (> 2 ng / ml por ano). Uma biologia de tumor herdada pode tornar esses pacientes incuraveis independentemente do diagnóstico precoce.

Estudos que determinam a proporção de PSA livre para PSA total são mais específicos do que as medidas padrão de PSA. Eles podem reduzir a incidência de biópsias em pacientes sem câncer. O câncer de próstata é associado a uma menor concentração de PSA livre; Nenhum limiar de diagnóstico foi estabelecido, mas em geral <1520% requerem uma biópsia. Outras isoformas de PSA e novos marcadores para câncer de próstata ainda estão em fase de estudo.

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Determinação do estadiamento e diferenciação

A estratificação de estádios do câncer de próstata é baseada na determinação da disseminação do tumor. A ultra-sonografia transrectal pode fornecer informações para determinar o estágio, especialmente sobre a germinação da cápsula e a invasão de vesículas seminais. O aumento do teor de fosfatase ácida do plasma sangüíneo, especialmente na análise enzimática, correlaciona-se bem com a presença de metástases, principalmente nos ossos e linfonodos. No entanto, o conteúdo enzimático também pode ser aumentado na HBP (ligeiramente após massagem vigorosa da próstata), mieloma múltiplo, doença de Gaucher e anemia hemolítica. A varredura de ossos com radionuclídeos é realizada para determinar metástases ósseas (às vezes, detectar radiograficamente). Atualmente, como ferramenta para determinar o estágio e o prognóstico, estudamos diagnósticos usando reação em cadeia da polimerase (PCR) com base em transcriptases reversas para detectar células circulantes de câncer de próstata.

A avaliação da diferenciação, baseada na comparação da estrutura do tumor em relação à estrutura normal da glândula, ajuda a determinar a agressividade do tumor. A avaliação leva em consideração a heterogeneidade histológica do tumor. O escore de Gleason é usado com maior freqüência: as estruturas mais comuns são atribuídas pontuações de 1 a 5 e 2 pontos são adicionados (pontuação total: 2-4 = altamente diferenciado, 5-7 = moderadamente diferenciado e 8-10 = indiferenciado); em outro sistema de carga <6 pontos são considerados altamente diferenciados, 7 pontos são moderadamente, e 8-10 pontos são considerados de baixo grau. Quanto menor o escore, menos agressivo e invasivo do tumor e mais favorável o prognóstico. Para tumores localizados, o escore de Gleason ajuda a prever a probabilidade de invasão da cápsula, vesículas seminais ou proliferação para os gânglios linfáticos. A escala Gleason, o estágio clínico e o PSA juntos (usando tabelas ou nomogramas) prevêem o estágio patológico e o prognóstico melhor do que qualquer um deles individualmente.

A fosfatase ácida e a concentração de PSA diminuem após o tratamento e aumentam com a recaída, mas o PSA é o marcador mais sensível da progressão da doença e resposta ao tratamento.

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Tratamento câncer de próstata (câncer de próstata)

O tratamento é determinado pela concentração de PSA, a diferenciação e prevalência do tumor, a idade do paciente, as doenças concomitantes e a expectativa de vida esperada.

A maioria dos pacientes, independentemente da idade, prefere um tratamento radical. No entanto, a observação pode ser adequada para pacientes assintomáticos com mais de 70 anos com câncer de próstata localizado, especialmente se é altamente ou moderadamente diferenciado, um pequeno volume ou há doenças graves concomitantes. Nesses pacientes, o risco de morte por outras causas é maior do que o câncer de próstata. Esta abordagem requer exame retal digital periódico, medição da concentração de PSA e controle de sintomas. Com a intensificação dos sintomas, o tratamento é necessário. Nos homens mais velhos, a observação leva à mesma sobrevivência global que a prostatectomia; mas os pacientes após o tratamento cirúrgico têm um risco significativamente menor de metástases à distância e letalidade associada à doença.

A prostatectomia radical (remoção da próstata com estruturas subordinadas e gânglios linfáticos regionais) é provavelmente melhor para pacientes com menos de 70 anos de idade se o tumor estiver confinado à glândula prostática. A prostatectomia é adequada para alguns pacientes idosos, levando em conta a expectativa de vida, doenças concomitantes, anestesia e risco cirúrgico. As complicações incluem incontinência urinária (aproximadamente 5 a 10%), esclerose no pescoço da bexiga ou estenose uretral (aproximadamente 7-20%), disfunção erétil (aproximadamente 30-100%, depende significativamente da idade e função atual) e incontinência de fezes (12% ). São satisfeitas complicações graves em mais de 25% dos casos, mais freqüentemente na velhice. A prostatectomia radical com preservação do plexo nervoso reduz a probabilidade de disfunção erétil, mas nem sempre é viável, dependendo do estágio do tumor e da localização.

A criodestrução (destruição de células de câncer de próstata por congelamento com o uso de criopróbrias seguidas de descongelamento) é menos bem estudada; os resultados distantes são desconhecidos. Os efeitos negativos incluem obstrução da bexiga, incontinência urinária, disfunção erétil e dor ou dano retal.

Os resultados da radioterapia e prostatectomia podem ser comparáveis, especialmente para pacientes com baixa concentração de PSA antes do tratamento. A radioterapia remota padrão geralmente fornece uma dose de 70 Gy por 7 semanas. A terapia de radiação 3D ou a radioterapia com intensidade modulada seguramente fornecem doses próximas de 80 Gy na glândula prostática. Os dados mostram que a probabilidade de exposição local é maior, especialmente para pacientes com alto risco. Para a maioria dos pacientes, uma pequena diminuição da função erétil ocorre em pelo menos 40% dos casos. Outros efeitos adversos incluem proctite de radiação, cistite, diarréia, fadiga e possivelmente estenose uretral, especialmente em pacientes com anamnese de ressecção transuretral da próstata na anamnese.

A braquiterapia (implantação de fontes radioativas) leva a resultados equivalentes, ainda é desconhecida. Os resultados, aparentemente, são comparáveis para pacientes com baixo teor de PSA e tumores localizados altamente diferenciados. A braquiterapia também reduz a função erétil, embora este efeito possa ser adiado. Além disso, os pacientes podem ser mais sensíveis aos inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5) do que após a ressecção ou danos nos feixes neurovasculares durante a cirurgia. O aumento da micção, a urgência e, menos frequentemente, a retenção urinária são comuns, mas geralmente diminuem ao longo do tempo. Outros efeitos adversos incluem aumento do peristaltismo; urgência de defecação, hemorragia retal ou ulceração e fístulas prostatetais.

Para tumores grandes e menos diferenciados, especialmente com Gleason pontuação 8-10 e PSA> 10 ng / ml, os gânglios pélvicos devem ser estudados. O estudo geralmente envolve CT ou MRI, os ganglios linfáticos suspeitos podem ser avaliados posteriormente com uma biópsia de punção. Se as metástases pélvicas são detectadas antes da cirurgia, a prostatectomia radical geralmente não é realizada.

Para um efeito paliativo de curto prazo, podem ser utilizados um ou mais fármacos, incluindo antiandrogénios, agentes quimioterapêuticos (por exemplo, mitoxantrona, estramustina, taxanos), glicocorticóides e cetoconazol; Docetaxel com prednisolona é uma combinação comum. A radioterapia local é um procedimento paliativo comum para pacientes com metástases ósseas.

Para os doentes com cancro localmente avançado ou metastásico castração pode ser eficaz - ou orquiectomia bilateral pelos agonistas cirúrgicos ou farmacológicos rilizingfaktora hormona luteinizante (RFLG), por exemplo, leuprolida, goserelina e buserelina, radioterapia ou sem ele.

A redução da testosterona no plasma sanguíneo no contexto da admissão de agonistas de RFLH é semelhante à da orquiectomia bilateral. Todos esses tipos de terapia causam perda de libido e disfunção erétil e podem causar sensações paroxísticas de calor. Os agonistas de RFLH podem levar a um aumento temporário da concentração de PSA. Para alguns pacientes, a adição efetiva de antiandrogênios (em particular, flutamida, bicalutamida, nilutamida e ciproterona) para bloqueio completo de androgênio. O bloqueio máximo dos andrógenos geralmente é alcançado por uma combinação de agonistas de hormona rinolaringos luteinizantes com anti-andrógenos, mas seu efeito é ligeiramente superior ao dos agonistas de RFLH (ou orquiectomia) sozinhos. Outra abordagem é o bloqueio intermitente dos andrógenos, o que implica um atraso nas manifestações de câncer de próstata independente de androgênio. A privação completa de andrógenos é continuada até a concentração de PSA diminuir (geralmente para um valor indetectável), então pare. O tratamento começa novamente quando a concentração de PSA aumenta. Os regimes e intervalos de tratamento ótimos entre os cursos de terapia não foram determinados, eles variam amplamente na prática. A privação dos andrógenos pode prejudicar significativamente a qualidade de vida (por exemplo, auto-estima dos pacientes, atitude em relação a si mesmos, câncer e seu tratamento) e causa osteoporose, anemia e perda de massa muscular com terapia prolongada. Os estrogênios exógenos raramente são usados porque aumentam o risco de desenvolver complicações cardiovasculares e tromboembólicas. Não existe uma terapia padrão para o câncer de próstata resistente a hormônios.

Os agentes citotóxicos e biológicos (como a vacina geneticamente modificado, a terapia anti-sentido, um anticorpo monoclonal), inibidores de angiogénese (vchastnosti, talidomida, endostatina) e inibidores de estudo metaloproteinases da matriz, eles podem proporcionar uma terapia paliativa e prolongar a sobrevivência, mas a sua vantagem sobre os glicocorticóides não estava provado.

Para tumores de baixa diferenciação que se espalham para além da cápsula glandular, existem vários protocolos de tratamento. A quimioterapia com terapia hormonal ou sem ela é utilizada antes do tratamento cirúrgico em alguns protocolos, e junto com a radioterapia - em outros. Os regimes de quimioterapia dependem do centro e do protocolo.

Previsão

O prognóstico para a maioria dos pacientes com câncer de próstata, especialmente quando o processo é localizado ou espalhado, é mais favorável. O prognóstico para pacientes idosos com câncer de próstata difere daquela em pacientes da idade correspondente sem câncer de próstata. Para muitos pacientes, é possível o controle local prolongado da progressão e até a cura. A probabilidade de uma cura, mesmo quando o câncer é localizado, depende da diferenciação do tumor e do estágio. Sem tratamento precoce, os pacientes com câncer de baixo grau apresentam um prognóstico desfavorável. O câncer de próstata indiferenciado, o carcinoma de células escamosas e de células de transição reagem mal às medidas de controle convencionais. O câncer metastático é incurável; A expectativa de vida média é de 1-3 anos, embora alguns pacientes vivam muitos anos.

Câncer de próstata: o prognóstico da doença é geralmente favorável, desde a detecção precoce de câncer de próstata e cirurgia atempada.

Prognóstico do câncer de próstata no primeiro e segundo estágios - uma sobrevivência de 5 anos do paciente após uma cirurgia de prostatectomia radical é de 74-85% e um paciente de 10 anos - 55-56%.

Prognóstico para câncer de próstata no uso de terapia de radiação - uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 72-80% dos pacientes, uma década de idade - 48%. Infelizmente, muitas vezes o câncer de próstata é encontrado nos estágios tardios (estágio III-IV), o que torna o prognóstico desfavorável devido ao surgimento de múltiplos focos metastáticos em outros órgãos do corpo (a sobrevivência de 5 anos no câncer de próstata no estágio III é de 50%, IV estágio - 20%).

O prognóstico do câncer de próstata também é influenciado pela idade do homem, a presença de doenças concomitantes, o nível de PSO de células de câncer de próstata no soro sanguíneo, a adequação das medidas terapêuticas e a qualidade da observação do paciente.

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