Hipertensão Renovascular

A hipertensão arterial renovascular é uma forma de hipertensão arterial renal associada à oclusão da artéria renal ou seus ramos. A cura da doença é possível com a restauração da circulação sanguínea nos rins. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologia

A taxa de hipertensão renovascular é de 1% de todos os casos de hipertensão arterial, 20% de todos os casos de hipertensão resistente, 30% de todos os casos de hipertensão rápida ou maligna.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Causas hipertensão Renovascular

Principal causa hipertensão renovascular, levando a um estreitamento da luz das artérias renais - a principal aterosclerose da artéria renal e fibromuscular (fibromyshechnaya) displasia. Entre os raros causas da hipertensão renovascular - trombose das artérias renais ou seus ramos (uma complicação de intervenções diagnósticas e terapêuticas em vascular, trauma abdominal, fibrilação atrial), inespecífica aorto-arterite (doença de Takayasu), poliangeíte nodular, aneurisma da aorta abdominal, tumor, parapelvikalnaya cisto renal ,  tuberculose, renal anomalias sua estrutura e localização, conduzindo à compressão de inflexão ou artérias principais.

Estenose da artéria renal aterosclerótica reunir com frequência, cerca de 2/3 de todos os casos. A doença geralmente se desenvolve em indivíduos idosos (embora possa ocorrer em pessoas mais jovens), mais comum em homens. Fatores de Risco - hiperlipidemia, diabetes, tabagismo, presença de aterosclerose generalizada (especialmente ramos da aorta abdominal - femoral, artéria mesentérica). No entanto, alterações ateroscleróticas das artérias renais e pode não reflectir a gravidade de aterosclerose e outros recipientes, e o grau de melhoramento de lípidos no soro. Tipicamente placas estão localizados na boca ou no terço proximal das artérias renais, o mais esquerda, aproximadamente 1 / 2-1 / 3 casos, doença bilateral. Atherosclerosis Progression para formar hemodinamicamente estenose significativa bilateral, o desenvolvimento de chumbo colesterol embolia a disfunção renal e choque sob doença renal isquémica (características de lesões ateroscleróticas dos rins e artérias renais detalhe, os princípios de diagnóstico e tratamento são apresentados no artigo "doença renal isquémica").

Displasia fibromuscular da artéria renal serve a causa da hipertensão renovascular em aproximadamente 1/3 dos doentes. É uma lesão não-inflamatória da parede vascular, caracterizada por uma transformação de células de músculo liso nos fibroblastos multimédia com acumulação simultânea de fibras elásticas em feixes com limiar adventícia, levando à formação de estenose, alternando com porções de extensões aneurismais, em que a artéria assume a forma de grânulos. Displasia fibromuscular da artéria renal é observada principalmente em mulheres. Estenose da artéria renal devido a displasia fibromuscular - a causa da hipertensão grave nos jovens ou crianças.

Estudos de angiografia recentes de doadores de rim e indivíduos saudáveis que utilizam UZDG mostraram que a incidência de tais estenose na população em geral é significativamente maior do que se pensava anteriormente - cerca de 7%, mas na maioria dos casos não há manifestações clínicas e complicações. A displasia fibromuscular das artérias renais pode ser combinada com a derrota de outras artérias do tipo elástico (carotídea, cerebral). Estudos de parentes diretos de pessoas que sofrem de displasia fibromuscular das artérias renais mostram a presença de uma predisposição familiar a esta doença. Entre os possíveis fatores hereditários, é discutido o papel da mutação do gene a1-antitripsina, acompanhado de um déficit em seus produtos. As alterações ocorrem no meio ou, mais frequentemente, na parte distal da artéria renal; as artérias segmentares podem estar envolvidas. A patologia se desenvolve mais frequentemente à direita, em um quarto de casos o processo é bilateral.

O vínculo principal na patogênese da hipertensão reninavascular é a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona em resposta ao fornecimento sanguíneo reduzido ao rim no lado afetado. Pela primeira vez Goldblatt, em 1934, provou este mecanismo em condições experimentais, e então ele foi repetidamente confirmado por estudos clínicos. Como resultado da estenose da artéria renal, a pressão em seu local distal ao estreitamento diminui, a perfusão renal aumenta, o que estimula a secreção de renina renal e a formação de angiotensina II, o que leva a um aumento da pressão arterial sistêmica. A desaceleração da secreção de renina em resposta ao aumento da pressão arterial sistêmica (mecanismo de feedback) não ocorre devido ao estreitamento da artéria renal, o que leva a um aumento persistente do nível de renina no rim isquêmico e à preservação dos valores de pressão arterial elevada.

Na estenose unilateral, em resposta ao aumento da pressão arterial sistêmica, o rim contralateral não controlado remove intensamente o sódio. Ao mesmo tempo no rim contralateral, os mecanismos de auto-regulação do fluxo sangüíneo renal são interrompidos, visando a prevenção de seus danos na hipertensão arterial sistêmica. Nesta fase, as drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina causam uma diminuição acentuada da pressão arterial.

Na fase tardia da hipertensão renovascular, quando a esclerose expressa do rim contralateral se desenvolve como resultado de seu dano hipertônico e não pode mais excretar o excesso de sódio e água, o mecanismo do desenvolvimento da hipertensão arterial torna-se mais renindependente, mas volátil no estado de sódio. O efeito do bloqueio do sistema renina-angiotensina será insignificante. Com o tempo, o rim isquêmico é esclerado, sua função diminui irreversivelmente. O rim contralateral também é gradualmente esclerado e diminui de tamanho devido ao dano hipertenso, que é acompanhado pelo desenvolvimento de insuficiência renal crônica. No entanto, a velocidade de sua profissão é muito menor com um lado do que com a estenose bilateral.

[14], [15], [16], [17], [18],

Sintomas hipertensão Renovascular

Na displasia fibromuscular, o aumento da pressão arterial é detectado em jovens ou na infância. A estenose aterosclerótica das artérias renais caracteriza-se pelo desenvolvimento de novo ou pelo agravamento agudo da hipertensão arterial anterior em idosos ou senil. A hipertensão renovascular, como regra geral, tem um curso grave e maligno com hipertrofia grave do ventrículo esquerdo e retinopatia, muitas vezes é refratário à terapia anti-hipertensiva multicomponente. Em pacientes idosos com estenose bilateral das artérias renais, os sintomas da hipertensão arterial renovascular são episódios recorrentes de  edema pulmonar  devido à descompensação cardíaca no contexto da hipertensão grave dependente do volume.

As alterações dos rins são mais freqüentemente detectadas em lesões ateroscleróticas. A atenção é apontada para a diminuição precoce e progressiva da função de filtração, com desvios na análise de urina expressamente minimamente: observa-se proteinúria moderada ou traço; como regra, não há alterações nos sedimentos (com exceção dos casos de embolia de colesterol e trombose de vasos renais). Um aumento acentuado da azotemia em resposta à determinação de inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina permite suspeitar de estenose aterosclerótica das artérias renais.

Com a displasia fibromuscular, uma diminuição da função renal está ausente ou se desenvolve nos estágios tardios da doença. A presença de uma síndrome urinária não é típica; pode notar-se microalbuminúria ou proteinúria mínima.

Diagnósticos hipertensão Renovascular

Com base na história (idade da doença, indicação da presença de doenças cardiovasculares e complicações), exame e exame físico, bem como exame clínico e laboratorial de rotina de rotina, é possível suspeitar da natureza renovascular da hipertensão arterial.

Ao exame e ao exame físico, é dada prioridade aos sintomas de doenças cardiovasculares. A estenose aterosclerótica das artérias renais é frequentemente combinada com sinais de permeabilidade prejudicada dos vasos das extremidades inferiores (síndrome de claudicação intermitente, assimetria do pulso, etc.). Um sintoma de hipertensão reninavascular, embora não muito sensível, é auditivo auditivo sobre a aorta abdominal e na projeção das artérias renais (observado na metade dos pacientes).

Para esclarecer e verificar o diagnóstico de hipertensão renovascular, são necessários métodos especiais de investigação.

Diagnóstico laboratorial da hipertensão renovatória

Uma amostra de urina mostra proteinúria moderada ou mínima, embora esteja ausente nos estágios iniciais da doença. O marcador mais sensível de danos nos rins é a microalbuminúria.

Um aumento no nível de creatinina no sangue e uma diminuição da taxa de filtração glomerular na amostra de Reberg são características da estenose aterosclerótica bilateral das artérias renais. Com a displasia fibromuscular das artérias renais, a disfunção renal é rara e corresponde ao estágio tardio da doença.

Para esclarecer os fatores de risco para a estenose aterosclerótica da artéria renal, o perfil lipídico e o nível de glicose no sangue são examinados.

Para os pacientes com hipertensão renovascular, um aumento na atividade da renina plasmática e o desenvolvimento do hiperaldosteronismo secundário são característicos. Frequentemente observada hipocalemia. Contudo, com estenose aterosclerótica bilateral de artérias renais com insuficiência renal, essas alterações podem estar ausentes. Para aumentar a sensibilidade e a especificidade deste teste de laboratório, é utilizado um teste de captopril. É realizado no contexto da ingestão habitual de sódio; por alguns dias eles cancelam diuréticos e inibidores da ECA. A amostra é mantida na posição sentada do paciente, após um período de adaptação de 30 minutos, o sangue é tomado duas vezes: antes de ingerir 50 mg de captopril e 1 hora depois. A amostra é considerada positiva se a atividade de renina plasmática após tomar captopril for superior a 12 ng / ml / h ou seu aumento absoluto não for inferior a 10 ng / ml / h.

O método mais preciso é determinar a atividade da renina do plasma sanguíneo obtido por cateterização da veia renal e compará-la com a atividade da renina na corrente sistêmica (no sangue obtido da veia cava inferior ao local de admissão das veias renais). No entanto, devido ao risco de complicações associadas à natureza invasiva do estudo, considera-se justificado apenas nos casos mais severos e complexos quando se discute o tratamento cirúrgico.

O papel principal no diagnóstico da hipertensão arterial renascular é desempenhado não por laboratório, mas pelo diagnóstico de radiação da hipertensão arterial renousvascular.

O exame de ultra-som  (EUA) permite revelar a assimetria do tamanho do rim, sinais de alterações cicatriciais em pacientes com aterosclerose, calcificação e deformação aterosclerótica da parede vascular. No entanto, o valor diagnóstico do ultra-som convencional é pequeno.

Como os principais métodos de rastreio, são utilizadas a dopylearografia ultra-sônica (UZDG) das artérias renais e a renoscintigrafia dinâmica.

UZDG é um estudo não-invasivo e seguro que pode ser realizado mesmo com insuficiência renal grave. Modo de método poder Doppler, como a angiografia permite a visualização de gomos de sangue de árvores - a partir da artéria renal ao nível do arco, e com uma elevada resolução do dispositivo - para as artérias interlobulares, identificar vasos renais adicionais, visualmente avaliar a intensidade do fluxo sanguíneo renal, detectar sinais de isquemia local em pacientes com formações renais volumétricas e lesões destrutivas. Para quantificar a velocidade linear do fluxo sanguíneo em diferentes fases do ciclo cardíaco, é utilizada a dopplerografia espectral.

Sintoma altamente sensível e específico da estenose da artéria renal> 60% - aumento local forte na velocidade do fluxo sanguíneo, principalmente na sístole. Neste caso, a amplitude das ondas do espectrograma aumenta, tornam-se apontadas. A velocidade linear sistólica do fluxo sanguíneo no local da estenose atinge um nível> 180 cm / s ou 2,5 desvios padrão mais do que o normal; O índice renal-aórtico (a razão da velocidade linear sistólica do fluxo sanguíneo na artéria renal e aorta) aumenta> 3,5. Quando esses sintomas são combinados, a sensibilidade do método excede 95%, a especificidade é de 90%. Ao mesmo tempo, possíveis hyperdiagnostics devido elevada velocidade de escoamento, é observado não só na estenose aterosclerótica, mas também para alguns vasos renais estrutura anomalias, em particular estrutura tipo skirmishing da artéria renal, a presença de artérias adicionais diâmetro fino, proveniente da aorta no local da artéria flexão .

Distais à estenose, o oposto é verdadeiro: o fluxo sanguíneo intra-renal dramaticamente é unificado, prestada somente segmentar, às vezes - interlobar artérias, o fluxo sanguíneo é retardado neles, a relação sistólica diastólica é reduzida, aumento do tempo de aceleração. Nos espectrogramas, as ondas parecem planas e achatadas, que é descrita como um fenômeno de pulsos parvus et tardus. No entanto, essas mudanças são muito menos específico do que aumentar a velocidade do fluxo arterial sistólica no local da estenose, e podem ser marcadas com edema do parênquima renal em pacientes com síndrome ostronefriticheskim, hipertônica com nefroangioskleroz, microangiopatia trombótica, insuficiência renal de qualquer causa, e outras condições.

Para aumentar a sensibilidade e especificidade do método, um teste farmacológico é utilizado com 25-50 mg de captopril, o que permite detectar o aparecimento ou agravamento do pulsos parvus et tardus uma hora após a administração do medicamento.

A falta de visualização do fluxo sanguíneo renal em combinação com uma diminuição do comprimento do rim para <9 cm indica oclusão completa da artéria renal.

As desvantagens do USDG são a alta laborabilidade e duração do estudo, a necessidade de treinamento intenso e ampla experiência do especialista, a incapacidade de estudar as artérias renais em todo o seu comprimento, o baixo conteúdo de informação em pacientes obesos e com distúrbios intestinais significativos. Novas modificações do USDG, expandindo significativamente suas capacidades, - uso de sensores intra-arteriais e contraste de gás.

Cintilografia dinâmico permite visualizar e quantificar o fluxo e a acumulação do radiofármaco (RFP) nos rins, que reflecte o estado do fluxo de sangue e de activação do sistema renina-angiotensina intra-renal. Quando se utiliza RFP única excretada por filtração (ácido dietilenotriamina pentauksusnoy marcado com tecnécio-99m -  ^99m Tc-DTPA) pode estimar separadamente taxa de filtração glomerular em cada rim. RFP túbulos segregadas - marcadas com merkaptoatsetiltriglitsin tecnécio-99m ( "Tc ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya ácido ( ^99m Tc-DMSK) - possível obter uma imagem de contraste que mostra uma distribuição do fluxo de sangue nos rins, e de identificar a sua heterogeneidade: segmentar oclusão isquemia local artérias, a presença de fluxo sanguíneo colateral, por exemplo, o suprimento de sangue do pólo superior do rim devido à artéria extra.

Os sinais característicos de estenose da artéria renal são uma diminuição acentuada na ingestão de RFP no rim e uma desaceleração na acumulação. O renograma (uma curva que retrata mudanças na atividade radiológica na projeção do rim) muda sua forma: torna-se mais achatado, enquanto os segmentos vasculares e secretoras se tornam mais planos; Como resultado, o tempo de atividade máxima (T _max ) aumenta significativamente.

Ao usar RFP, excretado apenas por filtração glomerular ( ^99m Tc-DTPA), o abrandamento da fase de acumulação precoce (de 2 a 4 min) é de importância diagnóstica. Com comprometimento moderado da função renal (nível de creatinina no sangue de 1,8-3,0 mg / dl),  ^99m Tc-DTPA precisam de cuidados; é preferível usar RFP, segregado por túbulos ( ^99m Tc-MAG ₃ ). O valor de diagnóstico tem um abrandamento da fase secretor, o que reflete uma reabsorção aumentada de sódio e água devido a uma diminuição da pressão hidrostática no interstício sob a influência da angiotensina II, o que provoca estenose das arteríolas extrovertidas. Para aumentar a sensibilidade e a especificidade do método, é utilizado um teste farmacológico com captopril: 1 hora após o primeiro teste, prescreve-se 25-50 mg de captopril, 30 minutos depois, a RFP é reintroduzida e a cintilografia é repetida.

Na ausência de estenose, as alterações nos renogramas após a administração de captopril não são observadas. Com estenose da artéria renal, observa-se uma queda acentuada na taxa de filtração glomerular e um aumento na duração das fases de acumulação rápida e lenta da RFP no rim. É importante enfatizar que um teste positivo com captopril não é uma indicação direta da presença de estenose, mas reflete a ativação do sistema renina-angiotensina renal. Pode ser positivo na ausência de estenose significativa em pacientes com hipovolemia, com ingestão regular de diuréticos (o último deve ser excluído pelo menos 2 dias antes do teste), com queda acentuada da pressão arterial em resposta à administração de captopril. Com uma insuficiência renal crônica significativa (nível de creatinina no sangue de 2,5 a 3,0 mg / dl), o uso de captopril não é aconselhável. A insuficiência renal crônica grave (um nível de creatinina no sangue de mais de 3 mg / dl), na qual a excreção de RFP é rapidamente retardada, é uma contra-indicação para o estudo de radioisótopos.

Para verificar o diagnóstico de estenose da artéria renal, definição precisa de sua localização, grau e resolução da questão da conveniência do tratamento cirúrgico, determine suas táticas, use métodos de raios-X e ressonância magnética no modo angiografia (angiografia por RM). Dada a sua complexidade, alto custo e risco de complicações, alguns autores consideram justificado usar esses métodos apenas nos pacientes que não possuem contra-indicação ao tratamento cirúrgico.

"O padrão-ouro" para o diagnóstico de estenose da artéria renal permanece a angiografia com injeção intra-arterial de contraste, subtração padrão ou digital, que elimina interferências e imagens de alto contraste. Este método permite a resolução mais elevada para visualizar gemas arteriais, identificar fluxo colateral, para examinar as características estruturais da poro em estenose da artéria e para medir o gradiente de pressão sanguínea antes e depois da estenose, isto é, permite avaliar não apenas o grau de estenose anatomicamente mas também funcionalmente. Uma desvantagem significativa da angiografia é o risco de complicações associadas ao cateterismo da aorta abdominal e da artéria renal, incluindo a perfuração do vaso, a destruição de placas ateroscleróticas instáveis e a embolia do colesterol dos vasos distal dos rins. A subtração intravenosa de angiografia digital dos rins, ao contrário do intra-arterial, é mais segura do ponto de vista da invasão, mas requer a introdução de altas doses de contraste e é caracterizada por uma resolução muito menor.

A tomografia computadorizada espiral (CT) de vasos renais com injeção de contraste intravenosa ou intra-arterial possibilita a obtenção de uma imagem tridimensional do sistema arterial renal com boa resolução. Os tomógrafos multispiríneos permitem não só estudar a estrutura da árvore arterial e as características anatômicas do sítio de estenose, como também avaliar a natureza e a intensidade do fluxo sanguíneo. Exige uma grande dose de radiocontrast, o que limita o uso do método em insuficiência renal crônica grave. Para reduzir o risco de insuficiência renal aguda, o dióxido de carbono pode ser usado como contraste. Comparado com a angiografia convencional, a angiografia CT geralmente dá resultados falsos positivos.

A ressonância magnética (MRI) pode ser utilizada em pacientes com disfunção renal grave, uma vez que o contraste de gadolínio utilizado neste método de estudo é o menos tóxico. A ressonância magnética possui um menor poder de resolução do que a tomografia computadorizada em espiral radiopaca e, assim, dá mais resultados falsos positivos em comparação com a angiografia convencional. Com a ajuda de tomografias de ressonância magnética modernas com uma mesa móvel, um exame complexo de um estágio de todos os vasos principais do corpo é possível determinar a prevalência da lesão.

Como métodos instrumentais adicionais, o exame do paciente deve incluir ecocardiogrofia, exame dos vasos do fundo para avaliar o grau de dano aos órgãos alvo; pode ser complementado por USDG ou angiografia de outras piscinas vasculares (artérias dos membros inferiores, pescoço, etc.).

Diagnóstico diferencial

A hipertensão arterial renovascular é diferenciada de outros tipos de hipertensão arterial renal secundária (no quadro de doenças parenquimatosas dos rins, insuficiência renal crônica) e hipertensão essencial. O diagnóstico diferencial de displasia fibromuscular e estenose aterosclerótica das artérias renais, como regra geral, não é difícil. No entanto, é necessário ter em conta que é possível desenvolver uma estenose aterosclerótica secundária secundária no contexto da displasia fibromuscular latente anterior. Diagnósticos e diagnósticos diferenciais de causas raras de hipertensão renovascular (vasculite, lesões renais destrutivas, formações volumétricas que causam a compressão dos vasos renais) também se baseiam, em primeiro lugar, nos dados dos métodos de pesquisa de radiação.

Em pacientes com diagnóstico recente, presumivelmente, hipertensão renal deve também excluir síndrome antifosfolido (APS), o que pode causar um aumento da pressão arterial, devido a uma lesão renal isquémica ao nível da microcirculação, e conduzir ao desenvolvimento de trombose ou estenose da artéria renal. Na síndrome antifosfolido favor mostrar uma história de venosa recorrente ou trombose arterial, aborto recorrente, a detecção de anticorpos de tulo elevado para cardiolipina e lúpus anticoagulante.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Tratamento hipertensão Renovascular

O tratamento da hipertensão arterial renal visa normalizar a pressão arterial, reduzindo o risco de complicações cardiovasculares e prevenindo a insuficiência renal. Com estenose aterosclerótica das artérias renais levando ao desenvolvimento de doença renal isquêmica (ver o capítulo apropriado), a tarefa de nefroproteção vem em primeiro lugar.

Tratamento conservador da hipertensão renovascular

Quando renovascular, assim como na hipertensão essencial são importantes dieta proporcionando restrição da ingestão de sal de <3 g / dia, e a correcção do lípido, o metabolismo de purina e de hidratos de carbono, anti-tabagismo e outro tratamento não farmacológico hipertensão renovascular , reduzindo o risco de doenças cardiovasculares.

Entre os fármacos anti-hipertensivos no tratamento de pacientes com hipertensão arterial renal, os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina que atuam na ligação principal da sua patogênese ocupam um lugar especial. Na displasia fibromuscular, especialmente nos estágios iniciais da hipertensão arterial, eles têm um efeito terapêutico distinto em mais de 80% dos casos. Nos estágios posteriores, sua eficácia é menor. Com estenose aterosclerótica unilateral moderada da artéria renal, seu uso também é justificado em conexão com propriedades anti-aterogênicas e cardioprotetoras.

Ao mesmo tempo, com hemodinamicamente significativos drogas estenose arterial renal bilateral que bloqueiam o sistema renina-angiotensina pode causar uma desestabilização afiado da hemodinâmica renal (enfraquecimento e desaceleração do fluxo de sangue, a queda de pressão nos capilares glomerulares) com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda e é, portanto, absolutamente contra-indicado. São necessários cuidados especiais em pacientes com estenose aterosclerótica, a qual é caracterizada por um rápido aumento no grau de contracção e mais em estenose da artéria aderência do rim contralateral.

Uma condição obrigatória para a segurança da terapia com inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina é o controle do nível de creatinina e potássio do sangue antes e durante o tratamento (pelo menos uma vez a cada 6-12 meses, durante a seleção da terapia - pelo menos 1 vez por mês).

A linha de diidropiridina lenta dos canais de cálcio também tem um efeito anti-hipertensivo pronunciado, não agrava distúrbios metabólicos e pode inibir a formação eo crescimento de placas. Não têm limitações no tratamento de pacientes com hipertensão renovascular e podem ser utilizados como medicamentos de primeira linha.

Na maioria dos casos, a monoterapia é ineficaz e é necessária prescrição adicional de drogas anti-hipertensivas de outras classes: beta-adrenoblockers, diuréticos, alfa-adrenoblockers, agonistas de receptores de imidazolina. Na hipertensão renovascular grave, podem ser necessárias 4-5 preparações de diferentes classes com doses terapêuticas máximas ou sub-máximas.

A estenose aterosclerótica das artérias renais, a indicação de medicamentos anti-hiperlipidémicos - estatinas na forma de monoterapia ou em combinação com ezetimibe (ver "Doença renal isquêmica") é indicada.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Tratamento cirúrgico da hipertensão renovascular

O tratamento cirúrgico da hipertensão vascular renal é indicado com uma eficácia insuficiente dos métodos conservadores. Argumentos a favor dos métodos cirúrgicos de tratamento são um alto risco de efeitos colaterais, interações medicamentosas adversas e grandes custos materiais associados à terapia anti-hipertensiva multicomponente. O sucesso técnico da intervenção cirúrgica (restabelecendo a permeabilidade do vaso ou a formação de fluxo sangüíneo colateral adequado) nem sempre significa a realização de resultados clínicos positivos.

Os principais métodos de tratamento cirúrgico da estenose da artéria renal são angioplastia percutânea com balão e cirurgia aberta.

A angioplastia percutânea com balão é o "alongamento" da porção estenótica do vaso com um cateter equipado com uma lata especial. Para o acesso, use grandes artérias periféricas, geralmente femorais. Uma vantagem indubitável desse método em comparação com a cirurgia aberta é uma menor quantidade de intervenção e nenhuma necessidade de anestesia. Ao mesmo tempo, não podemos ignorar a possibilidade de complicações perigosas (ruptura do vaso, sangramento maciço, a destruição da placa instável com o desenvolvimento de colesterol embolia vasos distais localizadas), embora o seu risco, de acordo com os principais centros angiosurgical pequena.

A localização da estenose na área da boca da artéria renal e a oclusão completa do seu lúmen são contra-indicações para a angioplastia percutânea. O principal problema com este método é um alto risco de reestenose (30-40% durante o primeiro ano após a intervenção), especialmente em pacientes com aterosclerose. A introdução do stent permitiu reduzir o risco de reestenose mais de duas vezes, atingindo praticamente os parâmetros característicos da cirurgia aberta.

Abrir angioplastia - remoção da placa aterosclerótica com que a porção destacada ou toda a camada íntima da artéria estenosada porção da artéria seguido por sua reconstrução utilizando próprios vasos sanguíneos do paciente (veias e grande ai.) Ou próteses de materiais biocompatíveis. Menos comum, é utilizada a derivação. A vantagem da cirurgia aberta é a possibilidade da reconstrução mais completa do vaso, a eliminação da turbulência do fluxo sanguíneo, a remoção das massas ateromatosas e a intima afetada que favorecem a inflamação e promovem o desenvolvimento da reestenose. A operação aberta permite o tratamento complexo com próteses de vários ramos grandes da aorta abdominal (tronco celíaco, mesentérica e ilíaca) com aterosclerose prevalente. Ao mesmo tempo, a falta de uma cirurgia aberta é um alto risco de complicações cardiovasculares em pacientes idosos associados à anestesia, perda de sangue, hipovolemia e outros fatores.

O tratamento cirúrgico da hipertensão renovascular depende da natureza da estenose, das características e do estado geral do paciente.

Em pacientes jovens com displasia fibromuscular das artérias renais, a angioplastia pode afetar radicalmente a causa da hipertensão arterial e alcançar a normalização completa da pressão arterial e a abolição de drogas anti-hipertensivas como desnecessárias. Completo ou parcial (diminuição da pressão arterial e volume da terapia anti-hipertensiva necessária), o efeito é notado em 80-95% dos pacientes. O método de escolha é a angioplastia percutânea com balão com stent. O efeito do tratamento geralmente é persistente.

Em pacientes idosos com estenose aterosclerótica da artéria renal, a eficácia do tratamento cirúrgico para hipertensão arterial é muito menor - 10-15%, e o risco de complicações é maior que em pacientes jovens com displasia fibromuscular. Os resultados menos favoráveis são observados em pacientes com hipertensão arterial de longo prazo, diabetes mellitus, aterosclerose generalizada, incluindo vasos cerebrais.

Com o desenvolvimento da doença renal isquêmica, o tratamento cirúrgico é realizado principalmente não com a finalidade de corrigir a hipertensão arterial, para a preservação da função renal. Estabilização ou melhoria da função é possível alcançar em mais do que  ³ / ₄  pacientes. No entanto, com pequeno tamanho renal, prolongada, diminuição persistente da função de filtração, história prolongada de hipertensão arterial, o tratamento cirúrgico é ineficaz e não previne a progressão da insuficiência renal crônica. Os altos índices de resistência de acordo com o USDG dos vasos do rim contralateral são um sinal prognóstico desfavorável tanto em termos de redução de pressão em resposta ao tratamento cirúrgico como em função renal.

Na maioria dos casos, a angioplastia percutânea com balão com stent é recomendada como método de escolha para a estenose aterosclerótica; com estenose na área da boca, completa oclusão ou ineficácia da intervenção percutânea prévia - angioplastia aberta.

Nefrectomia está actualmente realizados apenas raramente para o tratamento de hipertensão renovascular refractária severa - se a função do rim é completamente destruído, de acordo com os estudos de radioisótopos, e a actividade da renina no plasma de sangue obtidas por cateterização suas veias, significativamente mais elevadas do que na circulação sistémica.

Previsão

O prognóstico em pacientes com hipertensão renovascular é desfavorável em seu curso natural devido a um risco muito elevado de complicações cardiovasculares. A terapia médica moderna e o tratamento cirúrgico da hipertensão renovascular podem afetar radicalmente o curso da doença, mas o sucesso depende do diagnóstico precoce e da pontualidade das intervenções médicas.

[31]