Paranefrite aguda

Paranefrite aguda (do grego para - próximo, passado, exterior; e nefrite, de nephrоs - rim) é uma inflamação purulenta aguda do tecido adiposo perirrenal. É causada pelos mesmos microrganismos que um abscesso renal, mas a Escherichia coli é mais frequentemente detectada, disseminando-se de forma ascendente, e, menos frequentemente, a Staphylococcus spp., disseminando-se hematogenicamente.

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Fatores de risco

Os fatores de risco para paranefrite incluem estase urinária, obstrução do trato urinário, urolitíase, disfunção neurogênica da bexiga e diabetes mellitus. Atualmente, devido ao uso generalizado de antibióticos, a paranefrite ocorre com muito menos frequência.

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Sintomas parainefrite aguda

Os sintomas da paranefrite aguda no estágio inicial da doença não apresentam sintomas característicos e começam como qualquer processo inflamatório agudo com aumento da temperatura corporal para 39-40 ° C, calafrios, mal-estar.

Os sintomas locais da paranefrite aguda estão inicialmente ausentes. Durante esse período, a paranefrite aguda é frequentemente confundida com uma doença infecciosa. Após 3 a 4 dias, e às vezes mais tarde, os sintomas locais aparecem na forma de dor na região lombar de intensidade variável, sensibilidade à palpação no ângulo costovertebral do lado correspondente, contração protetora dos músculos lombares e sensibilidade à percussão nessa área.

Às vezes, hiperemia e edema cutâneo estão presentes na região lombar do lado afetado. Um pouco mais tarde, detecta-se uma curvatura da coluna vertebral em direção ao lado afetado devido à contração protetora dos músculos lombares, uma posição característica do paciente acamado com a perna em direção ao estômago e dor aguda ao estendê-la (o chamado sintoma do psoas ou sintoma de "calcanhar preso"). Não é fácil reconhecer a paranefrite aguda no início da doença, pois os sintomas locais são pouco expressos ou o quadro clínico é mascarado pela manifestação da doença, cuja complicação é a paranefrite. Frequentemente, o curso da doença assemelha-se a uma doença infecciosa ou purulenta com localização incerta do foco. E não é por acaso que esses pacientes são frequentemente hospitalizados em departamentos de doenças infecciosas e terapêuticas, e muito menos frequentemente em departamentos cirúrgicos e urológicos.

Os sintomas da paranefrite aguda dependem em grande parte da localização do processo purulento. Na paranefrite anterior, durante a palpação abdominal na área do hipocôndrio correspondente, frequentemente ocorre dor; em algumas observações, há tensão nos músculos da parede abdominal. Às vezes, no hipocôndrio ou em uma área ligeiramente inferior, é possível palpar um infiltrado inflamatório denso, doloroso e imóvel, semelhante a um tumor.

Na paranefrite superior aguda, sintomas pleurais e dor no ombro do lado afetado são frequentemente observados, além de mobilidade limitada da cúpula do diafragma. Nesse caso, o rim pode se deslocar para baixo, tornando-se acessível à palpação.

A paranefrite aguda baixa é caracterizada por uma localização baixa do infiltrado inflamatório, palpado através da parede abdominal, bem como um sintoma pronunciado do psoas.

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Formulários

De acordo com o mecanismo de ocorrência, distinguem-se a paranefrite primária e a secundária. Na paranefrite primária, não há doença renal propriamente dita. Os microrganismos entram no tecido perirrenal por via hematogênica a partir de outros focos de inflamação (furúnculo, osteomielite, amigdalite folicular). Na maioria das vezes, isso ocorre devido a imunodeficiência, hipotermia ou superaquecimento do corpo. A paranefrite também pode ocorrer após uma lesão lombar ou como resultado de cirurgia renal. Em alguns casos, a paranefrite é causada por processos inflamatórios em órgãos vizinhos – útero, ovários, reto e apêndice.

A paranefrite secundária geralmente é uma complicação de um processo inflamatório purulento no próprio rim (abscesso, carbúnculo renal, pionefrose). Nesse caso, o processo inflamatório do parênquima renal se espalha para o tecido adiposo perirrenal.

Dependendo da localização do processo purulento-inflamatório no tecido paranefrítico, distinguem-se paranefrite superior, inferior, anterior, posterior e total. Na paranefrite superior, o processo purulento localiza-se na região do segmento superior do rim; na inferior, na região do segmento inferior; na anterior, ao longo da superfície anterior do rim; na posterior, ao longo de sua superfície posterior; na paranefrite total, todas as regiões do tecido paranefrítico estão envolvidas no processo inflamatório. Embora extremamente raros, existem casos de paranefrite bilateral. De acordo com o curso clínico, a paranefrite pode ser aguda e crônica.

A paranefrite aguda passa inicialmente por um estágio de inflamação exsudativa, que pode sofrer regressão ou passar para um estágio purulento. Se o processo purulento no tecido perirrenal tende a se espalhar, os septos interfasciais geralmente derretem e, tendo atingido tamanhos grandes, o pus pode se espalhar para além do tecido, formando extensos vazamentos purulentos (pode descer pelo ureter, ao longo do músculo ilíaco até a pequena pelve). Pode formar-se flegmão retroperitoneal. O flegmão pode penetrar no intestino, na cavidade abdominal ou pleural, na bexiga ou sob a pele da região da virilha e espalhar-se através do forame obturador até a superfície interna da coxa. A paranefrite aguda superior é complicada por um abscesso subdiafragmático com um avanço de pus para a pleura e, às vezes, para o pulmão. Em casos excepcionais, o abscesso irrompe para a região lombar. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com apendicite aguda, abscesso subfrênico e pneumonia.

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Diagnósticos parainefrite aguda

A confirmação convincente da paranefrite aguda purulenta é a obtenção de pus durante a punção do tecido perirrenal. No entanto, um resultado negativo do teste não exclui a presença de inflamação purulenta.

Uma radiografia geral da região lombar frequentemente revela uma curvatura da coluna lombar em direção ao lado afetado, com suavização ou ausência distinta da borda do contorno muscular lombar nesse lado. Os contornos do rim, dependendo do tamanho e da distribuição do infiltrado, são normais em alguns casos, enquanto em outros são suavizados ou mesmo ausentes. Posicionamento alto e imobilidade do diafragma, e derrame no seio pleural do lado afetado também são possíveis.

Urogramas excretores podem revelar deformação da pelve renal e dos cálices devido à compressão destes últimos pelo infiltrado inflamatório. A parte superior do ureter frequentemente se desloca para o lado sadio. Nas imagens obtidas durante a inspiração e a expiração, os contornos da pelve renal e dos cálices são os mesmos no lado doente e borrados ou duplicados no lado sadio. Isso indica imobilidade ou limitação grave da mobilidade do rim afetado. TC, ultrassonografia e métodos de exame com radioisótopos podem fornecer informações valiosas na paranefrite aguda purulenta. Em alguns pacientes, utiliza-se a punção diagnóstica do infiltrado perirrenal.

Em condições sépticas graves do paciente, é possível a albuminúria verdadeira, bem como a presença de cilindros na urina (como resultado de nefrite tóxica).

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da paranefrite aguda é realizado com diversas doenças, principalmente hidronefrose, pielonefrite aguda e tuberculose renal. A presença na anamnese de processo inflamatório crônico no rim, piúria, bacteriúria, leucócitos ativos na urina, deformação do sistema calipélvico, característicos da pielonefrite, e a detecção de outras doenças renais com quadro clínico correspondente indicam a favor da paranefrite. Deve-se ter em mente a necessidade de diferenciar a paranefrite aguda de uma neoplasia renal.

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Tratamento parainefrite aguda

O tratamento da paranefrite aguda consiste na prescrição de antibióticos de amplo espectro, combinados com sulfonamidas e uroantissépticos. A desintoxicação e o tratamento geral de fortalecimento são obrigatórios – infusões de glicose, soluções salinas e coloidais, vitaminas, agentes cardíacos são prescritos e transfusões de sangue são realizadas conforme as indicações. O uso de terapia antibacteriana e medidas terapêuticas ativas na fase inicial da paranefrite aguda em alguns pacientes permite a reversão do processo inflamatório, o que leva à recuperação sem intervenção cirúrgica.

Se um abscesso se formou ou o tratamento conservador falhou por 4 a 5 dias, quando os sintomas clínicos aumentam, o tratamento cirúrgico é indicado - revisão do espaço retroperitoneal, abertura do abscesso e drenagem do espaço perirrenal. O espaço retroperitoneal é exposto por uma incisão lombar oblíqua e o foco purulento é aberto. Se este último estiver localizado próximo ao segmento superior ou ao longo da superfície anterior do rim, nem sempre é fácil encontrá-lo. Após a abertura do foco purulento principal, os septos fasciais são destruídos de forma romba, entre os quais podem estar localizados pequenos abscessos. Após a abertura do foco purulento, ele deve ser bem drenado. O canto posterior da ferida deve ser deixado sem sutura.

Na paranefrite aguda de origem renal (pionefrose, nefrite apostematosa, carbúnculo renal), se houver indicação de nefrectomia e o quadro do paciente for grave, recomenda-se realizar a operação em duas etapas: a primeira consiste na abertura do abscesso e drenagem do espaço retroperitoneal; a segunda, na nefrectomia após 2 a 3 semanas, levando em consideração o quadro do paciente. O tratamento da paranefrite aguda com antibióticos, bem como a terapia geral de fortalecimento, deve ser continuado por um longo período até que o quadro do paciente se estabilize.

Previsão

A paranefrite aguda geralmente tem um prognóstico favorável. Na forma secundária da doença, por ser uma complicação de uma das doenças urológicas, o prognóstico depende da natureza desta última.