Diabetes Mellitus - Informações gerais

O diabetes mellitus é uma síndrome de hiperglicemia crônica que se desenvolve como resultado de fatores genéticos e exógenos. A doença é causada pela secreção prejudicada de insulina e por graus variados de resistência periférica à insulina, levando à hiperglicemia. Os primeiros sintomas estão relacionados à hiperglicemia e incluem polidipsia, polifagia e poliúria.

Outras complicações incluem angiopatia, neuropatia periférica e suscetibilidade a infecções. O diagnóstico é baseado nos níveis de glicose. O tratamento inclui dieta, exercícios e medicamentos hipoglicemiantes, incluindo insulina e anti-hiperglicemiantes orais. O prognóstico varia, dependendo do grau de controle glicêmico.

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Epidemiologia

A prevalência da doença na população de vários países e grupos étnicos é de 1 a 3%. A incidência de diabetes em crianças e adolescentes varia de 0,1 a 0,3%. Considerando as formas não diagnosticadas, sua prevalência em alguns países chega a mais de 6%.

Atualmente, mais de 120 milhões de pessoas em todo o mundo têm diabetes. A cada ano, o número de novos casos diagnosticados representa de 6% a 10% do total de pacientes, o que faz com que ele dobre a cada 10% a 15 anos. Em países economicamente desenvolvidos, o diabetes tornou-se não apenas um problema médico, mas também social.

A incidência da doença depende em grande parte da idade. O número de pacientes com diabetes com menos de 15 anos representa 5% da população total de pacientes com diabetes. Pacientes com mais de 40 anos representam cerca de 80%, e acima de 65 anos, 40% de todo o contingente de pacientes.

A influência do gênero tem pouco efeito sobre a frequência do diabetes juvenil e, com o aumento da idade, observa-se uma predominância de mulheres doentes em países europeus, EUA e África. No Japão, Índia e Malásia, o diabetes mellitus ocorre com um pouco mais de frequência em homens, e no México e entre os indígenas americanos, é igualmente comum em ambos os sexos. Obesidade, hiperlipidemia, hiperinsulinemia e hipertensão arterial têm um efeito significativo na prevalência de diabetes em adultos. A combinação de vários fatores de risco aumenta significativamente (28,9 vezes) a probabilidade de desenvolver diabetes clínico.

Fatores nacionais e geográficos também influenciam a prevalência da doença. Assim, em alguns países do Sudeste Asiático, Oceania, Norte da África e entre os esquimós, o diabetes é muito menos comum do que entre a população da Europa e dos EUA.

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Causas diabetes mellitus

Os primeiros indícios da natureza hereditária do diabetes datam do século XVII. A primeira hipótese sobre a natureza hereditária da doença foi formulada por Wegeli (1896). No entanto, o estudo intensivo da natureza hereditária do diabetes mellitus começou apenas nas décadas de 20 e 30 do nosso século, e na década de 60 foi comprovado que o principal fator etiológico dessa doença é genético. As evidências de sua determinação hereditária consistiram na prevalência de formas familiares sobre a prevalência de diabetes mellitus na população e na prevalência de concordância entre gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos dizigóticos.

Em 1974, J. Nerup et al., AG Gudworth e JC Woodrow descobriram uma associação do locus B dos antígenos de histocompatibilidade de leucócitos com diabetes mellitus tipo I - dependente de insulina (IDD) e sua ausência em pacientes com diabetes mellitus tipo II não dependente de insulina. Os dados dos autores indicaram que a prevalência do antígeno HLA B8 foi de 49% em pacientes com diabetes tipo I e 31% em indivíduos saudáveis, e o HLA B15 foi de 21% e 10%, respectivamente. Estudos posteriores confirmaram esses dados e estabeleceram a prevalência de outros antígenos HLA relacionados aos loci D, DR e DQ em pacientes com diabetes tipo I. Assim, em pacientes com IDD, os antígenos H1A - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - foram detectados com maior frequência em comparação ao grupo controle de indivíduos saudáveis. A presença dos haplótipos B8 ou B15 nos indivíduos examinados aumentou o risco de diabetes em 2 a 3 vezes, com B8 e B15 simultaneamente aumentando em aproximadamente 10 vezes. A presença dos haplótipos Dw3/DRw3 aumentou o risco relativo em 3,7 vezes, Dw4/DRw4 em 4,9 vezes e Dw3/DRw4 em 9,4 vezes.

Estudos com gêmeos monozigóticos, dependendo do tipo de diabetes mellitus, mostraram que a frequência de concordância no diabetes tipo II é significativamente maior (48 de 55) do que entre gêmeos com diabetes tipo I (80 de 147). Os resultados de observações subsequentes indicam que a concordância entre gêmeos monozigóticos com diabetes tipo II atinge 100% (com o aumento da idade) e entre gêmeos com diabetes tipo I, de 10 a 50%. A porcentagem de concordância entre gêmeos com DDI é significativamente maior do que entre gêmeos dizigóticos ou irmãos, o que confirma a gênese genética da doença. No entanto, uma porcentagem relativamente alta de discordância é um forte argumento a favor de outros fatores.

Os resultados do estudo revelaram a heterogeneidade genética do diabetes mellitus e de um marcador de diabetes tipo 1. No entanto, a questão do marcador genético (antígenos HLA) ainda não pode ser considerada totalmente resolvida, uma vez que ele deve ser detectado em 90-100% dos pacientes predispostos ao diabetes e ausente em indivíduos saudáveis. As dificuldades na interpretação dos fenótipos HLA "diabetogênicos" residem no fato de que, juntamente com os antígenos HLA dos loci B e D, frequentemente encontrados no diabetes tipo 1, foram encontrados antígenos HLA que têm um efeito protetor, prevenindo o desenvolvimento de diabetes. Assim, o HLA B7 foi detectado em apenas 13% dos pacientes com diabetes tipo 1 e em 27% dos indivíduos saudáveis. O risco relativo de desenvolver diabetes em portadores de HLA B7 foi 14,5 vezes menor em comparação com indivíduos que não possuem HLA B7. Outros antígenos HLA também têm um efeito protetor - A3, DW2 e DRw2. Estudos em andamento sobre a relação entre antígenos HLA e diabetes mellitus mostraram que HLA A2, B18 e Cw3 são encontrados com mais frequência em pacientes com diabetes tipo I do que na população em geral.

Tudo isso cria grandes dificuldades na previsão do risco relativo de desenvolvimento de diabetes mellitus em diversas variantes do fenótipo HLA, incluindo variantes diabetogênicas e protetoras dos loci de antígenos HLA. Os antígenos de histocompatibilidade de leucócitos determinam a resposta imunológica individual do corpo a diversos antígenos e não estão diretamente relacionados ao metabolismo de carboidratos.

O perfil do antígeno HLA em cada indivíduo é controlado por um complexo de genes localizados no braço curto do cromossomo 6, bem como por um tipo raro de properdina (BfF-1), encontrado em 23% dos pacientes com diabetes tipo 1, em comparação com 2% na população em geral. Acredita-se que o fenótipo HLA no diabetes seja um determinante genético da sensibilidade das células beta pancreáticas a antígenos virais ou outros e reflete a natureza da resposta imunológica do corpo.

No estudo das características dos fenótipos HLA em pacientes com diabetes tipo 1, descobriu-se sua heterogeneidade genética. Assim, em portadores de HLA B8, foi frequentemente revelada uma conexão com Dw3, que se correlacionou com a concordância em gêmeos monozigóticos. Caracterizou-se pela ausência de anticorpos contra insulina exógena, aumento da frequência de microangiopatias, associação com outras doenças autoimunes, presença de anticorpos contra células das ilhotas pancreáticas e redução da frequência de ocorrência do antígeno B7. O HLA B15 é frequentemente associado ao Cw3. Ao mesmo tempo, observou-se a presença de anticorpos contra insulina exógena, a frequência usual de microangiopatias, a ausência de doenças autoimunes concomitantes, a frequência normal de ocorrência do HLA B7 e a detecção de antígenos em gêmeos monozigóticos concordantes e discordantes para diabetes.

Os principais fatores que provocam o desenvolvimento do diabetes tipo I em casos de predisposição genética são as infecções virais.

O diabetes mellitus tipo II também se baseia na predisposição genética, confirmada pela concordância de 100% entre gêmeos monozigóticos. No entanto, seu marcador genético ainda não foi descoberto, embora existam dados sobre a localização dos genes do diabetes tipo II no cromossomo 11. O principal fator desencadeante neste caso é a obesidade.

A natureza da herança do diabetes mellitus tipos I e II não é totalmente clara. Discute-se a questão da herança poligênica, na qual fatores genéticos (poligenia) e exógenos (exogenia) estão interligados e participam da manifestação da doença. Certos fatores ambientais (implementadores da doença) devem se juntar aos genéticos para que características poligenicamente determinadas ou predisposição à doença sejam concretizadas.

Conclusões mais definitivas sobre as vias de herança do diabetes mellitus tipo I podem ser tiradas após o estudo da natureza dos fenótipos HLA em parentes de probandos (em um grande número de linhagens). Levando em consideração os dados disponíveis obtidos com base na identificação de formas clínicas de diabetes, é possível concluir sobre a via de herança recessiva ao longo de uma geração na presença de dois ou mais genes mutantes com penetrância incompleta.

Os resultados de exames familiares sistemáticos estão em perfeita concordância com a determinação multifatorial do diabetes mellitus tipo II. Os valores que caracterizam a frequência da doença entre os pais de probandos e irmãos são significativamente menores do que os esperados para as vias de herança recessiva ou dominante. O diabetes tipo II é caracterizado pela detecção da doença de geração em geração, o que é típico da via de herança dominante. No entanto, a frequência das formas clínicas e latentes da doença é significativamente menor (mesmo em filhos de dois pais diabéticos) do que na via de herança autossômica dominante monogênica. Isso confirma mais uma vez a hipótese de um sistema de herança multifatorial. A heterogeneidade genética do diabetes foi encontrada em animais com diabetes espontâneo. Assim, vários tipos de intolerância à glicose com diferentes modos de herança foram descritos em camundongos domésticos. Goldstein e Motulsky (1975) propõem uma tabela do risco real de desenvolver a doença, calculada com base no processamento estatístico em computador de várias fontes literárias contendo informações sobre a frequência de ocorrência de diabetes em parentes de probandos diabéticos.

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Risco absoluto de desenvolver diabetes clínico

Assuntos	Parentes com diabetes				Risco absoluto, %
	Pais		Irmãos
	Um	Ambos	Um	Mais de um
Criança	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Irmãos	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

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Fatores de risco

O diabetes mellitus tipo 1 está correlacionado a várias doenças virais, fatores sazonais e, em parte, à idade, uma vez que o pico de incidência em crianças ocorre entre 10 e 12 anos de idade.

Um fator de risco comum, especialmente quando o diabetes tipo II é hereditário, é o fator genético.

Há evidências de que a ingestão excessiva de cianeto de alimentos (na forma de mandioca), bem como a falta de proteína, pode contribuir para o desenvolvimento de um tipo especial de diabetes em países tropicais.

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Patogênese

A regulação prejudicada da glicose (tolerância à glicose prejudicada ou glicemia de jejum prejudicada) é uma condição intermediária, possivelmente transitória, entre o metabolismo normal da glicose e o diabetes mellitus, que frequentemente se desenvolve com a idade, é um fator de risco significativo para diabetes mellitus e pode estar presente muitos anos antes do início do diabetes mellitus. Também está associada a um risco aumentado de doenças cardiovasculares, mas as complicações microvasculares típicas do diabetes geralmente não se desenvolvem.

Atualmente, não apenas a heterogeneidade genética, mas também a fisiopatológica do diabetes mellitus está totalmente comprovada. De acordo com a classificação da doença proposta pelo Comitê de Especialistas da OMS (1981), distinguem-se duas principais formas patogênicas da doença: diabetes tipo I (dependente de insulina) e diabetes tipo II (independente de insulina). As diferenças fisiopatológicas, clínicas e genéticas entre os tipos especificados de diabetes são apresentadas na Tabela 8.

Características do Diabetes Mellitus Tipos I e II

Indicadores	Tipo 1	Tipo II
Idade em que a doença ocorre	Crianças, jovens	Sênior, médio
Formas familiares da doença	Não frequentemente	Muitas vezes
A influência dos fatores sazonais na detecção da doença	Período de outono-inverno	Não
Fenótipo	Magrelo	Obesidade
Haplótipos (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Nenhuma conexão encontrada
O início da doença	Rápido	Lento
Sintomas da doença	Pesado	Fraco ou ausente
Urina	Açúcar e acetona	Açúcar
Cetoacidose	Propenso a	Resistente
Insulina sérica (IRI)	Baixo ou ausente	Normal ou elevado
Anticorpos anti-células das ilhotas	Presente	Nenhum
Tratamento (básico)	Insulina	Dieta
Concordância de gêmeos monozigóticos, %	50	100

Além de outros sinais, diferenças significativas também são observadas no grau de concordância (morbidade mútua) de gêmeos idênticos. É claro que a taxa de concordância de 50% em gêmeos monozigóticos em grupos de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 é significativamente maior do que entre gêmeos dizigóticos ou irmãos, o que indica que o fator genético desempenha um papel significativo na patogênese da doença. A discordância nesse grupo de gêmeos, que é de 50%, também indica um grande papel de outros fatores (além dos genéticos), por exemplo, doenças virais. Supõe-se que o sistema HLA seja um determinante genético que determina a sensibilidade das células beta pancreáticas aos antígenos virais ou reflete o grau de expressão da imunidade antiviral.

Assim, o diabetes tipo 1 é causado pela presença de genes diabéticos mutantes no cromossomo 6, relacionados ao sistema HLA, que determina a resposta individual e geneticamente determinada do corpo a diversos antígenos. Genes mutantes estão aparentemente associados ao segmento HLAD. Além dos haplótipos HLA diabetogênicos, também foram encontrados antígenos leucocitários protetores, como, por exemplo, HLA B7 e A3, DR2, que podem prevenir o desenvolvimento de diabetes, apesar da presença de genes mutantes. O risco de desenvolver diabetes é significativamente maior em pacientes com dois HLAs - B8 e B15 - do que naqueles com apenas um deles.

Apesar de o diabetes tipo I ser caracterizado pela associação com antígenos HLA e certos parâmetros clínicos e fisiopatológicos, ele é heterogêneo. Dependendo das características patogênicas, o diabetes tipo I é dividido em dois subtipos: 1a e 1b. O subtipo 1a está associado a um defeito na imunidade antiviral, portanto, o fator patogênico é uma infecção viral que causa a destruição das células beta das ilhotas pancreáticas. Acredita-se que os vírus da varíola, Coxsackie B e adenovírus tenham tropismo pelo tecido das ilhotas pancreáticas. A destruição das ilhotas após uma infecção viral é confirmada por alterações específicas no pâncreas na forma de "insulite", expressa na infiltração de linfócitos e plasmócitos. Quando ocorre diabetes "viral", autoanticorpos circulantes contra o tecido das ilhotas são encontrados no sangue. Como regra, os anticorpos desaparecem após 1 a 3 anos.

O diabetes tipo 1b representa 1-2% de todos os pacientes com diabetes. Este subtipo de diabetes é considerado uma manifestação de uma doença autoimune, o que é confirmado pela combinação frequente do diabetes tipo 1b com outras doenças autoimunes endócrinas e não endócrinas: hipocorticismo crônico primário, hipogonadismo, tireoidite autoimune, bócio tóxico, hipoparatireoidismo, vitiligo, anemia perniciosa, alopecia areata, artrite reumatoide. Além disso, os autoanticorpos circulantes no tecido das ilhotas são detectados antes da detecção clínica do diabetes e estão presentes no sangue dos pacientes durante quase todo o período da doença. A patogênese do diabetes tipo 1b está associada a um defeito parcial geneticamente determinado no sistema de vigilância imunológica, ou seja, à inferioridade dos linfócitos T supressores, que normalmente impedem o desenvolvimento de clones forbídeos de linfócitos T direcionados contra as proteínas teciduais do próprio corpo.

As diferenças entre os subtipos 1a e 1b _de diabetes são confirmadas pela prevalência de HLA B15, DR4 no subtipo 1a e HLA B8, DR3 no subtipo 1b. Assim, o subtipo 1a de diabetes é causado por uma violação da resposta imunológica do corpo a certos antígenos exógenos (virais), e o subtipo Ib é uma doença autoimune específica de um órgão.

O diabetes tipo II (independente de insulina) é caracterizado por uma alta concentração de formas familiares da doença, com influência significativa em sua manifestação de fatores ambientais, sendo o principal a obesidade. Como esse tipo de diabetes é combinado com hiperinsulinemia, os pacientes apresentam predominantemente processos de lipogênese que contribuem para a obesidade. Assim, por um lado, é um fator de risco e, por outro, uma das manifestações precoces do diabetes. O tipo de diabetes independente de insulina também é patogeneticamente heterogêneo. Por exemplo, a síndrome clínica de hiperglicemia crônica, hiperinsulinemia e obesidade pode ser observada com secreção excessiva de cortisol ( doença de Itsenko-Cushing ), hormônio do crescimento (acromegalia), glucagon (glucagonoma), produção excessiva de anticorpos contra insulina endógena, com alguns tipos de hiperlipidemia, etc. As manifestações clínicas do diabetes tipo II são expressas na hiperglicemia crônica, que responde bem ao tratamento com uma dieta que promove a perda de peso. Geralmente, cetoacidose e coma diabético não são observados em pacientes. Como o diabetes tipo II ocorre em pessoas com mais de 40 anos, o estado geral dos pacientes e sua capacidade de trabalho frequentemente dependem de doenças concomitantes: hipertensão e complicações da aterosclerose, que ocorrem em pacientes com diabetes várias vezes mais frequentemente do que na população em geral da mesma faixa etária. A proporção de pacientes com diabetes tipo II é de aproximadamente 80-90%).

Algumas das manifestações mais graves do diabetes mellitus, independentemente do seu tipo, são a microangiopatia e a neuropatia diabéticas. Distúrbios metabólicos, principalmente a hiperglicemia, característica do diabetes mellitus, desempenham um papel significativo em sua patogênese. Os processos determinantes que se desenvolvem em pacientes e subjacentes à patogênese da microangiopatia são a glicosilação de proteínas corporais, a interrupção da função celular em tecidos independentes de insulina, alterações nas propriedades reológicas do sangue e na hemodinâmica. Na década de 70 do nosso século, descobriu-se que em pacientes com diabetes descompensado, o conteúdo de hemoglobina glicosilada aumenta em comparação com pessoas saudáveis. A glicose, por um processo não enzimático, reage com o grupo amino N-terminal da cadeia B da molécula de hemoglobina A para formar cetoamina. Este complexo é encontrado em eritrócitos por 2 a 3 meses (o tempo de vida de um eritrócito) na forma de pequenas frações de hemoglobina A _1c ou A _1abc. Atualmente, a possibilidade de adição de glicose com a formação de cetoamina e à cadeia A da molécula de hemoglobina foi comprovada. Um processo semelhante de aumento da inclusão de glicose em proteínas séricas sanguíneas (com a formação de frutosamina), membranas celulares, lipoproteínas de baixa densidade, proteínas nervosas periféricas, colágeno, elastina e cristalino foi encontrado na maioria dos pacientes com diabetes mellitus e em animais diabéticos experimentais. Alterações nas proteínas da membrana basal, seu conteúdo aumentado nas células endoteliais, no colágeno aórtico e na membrana basal dos glomérulos renais podem não apenas prejudicar a função celular, mas também contribuir para a formação de anticorpos contra proteínas alteradas da parede vascular (complexos imunes), que podem participar da patogênese da microangiopatia diabética.

Na patogênese do distúrbio da função celular dos tecidos independentes de insulina, o aumento da estimulação (no contexto da hiperglicemia) da via enzimática do poliol do metabolismo da glicose desempenha um papel importante. A glicose, proporcionalmente à sua concentração no sangue, entra nas células dos tecidos independentes de insulina, onde, sem ser fosforilada, é convertida sob a influência da enzima aldose redutase em um álcool cíclico - sorbitol. Este último, com a ajuda de outra enzima, a sorbitol desidrogenase, é convertido em frutose, que é utilizada sem a participação da insulina. A formação de sorbitol intracelular ocorre nas células do sistema nervoso, pericitos da retina, pâncreas, rins, cristalino e paredes vasculares que contêm aldose redutase. O acúmulo de excesso de sorbitol nas células aumenta a pressão osmótica, causando edema celular e criando condições para a disfunção de células de vários órgãos e tecidos, contribuindo para distúrbios da microcirculação.

A hiperglicemia pode interromper o metabolismo no tecido nervoso de várias maneiras: diminuindo a absorção de mioinositol dependente de sódio e/ou aumentando a via poliol de oxidação da glicose (o conteúdo de mioinositol no tecido nervoso diminui) ou interrompendo o metabolismo do fosfoinositol e a atividade da ATPase sódio-potássio. Devido à expansão da glicosilação da tubulina, a função microtubular dos axônios e o transporte de mioinositol, sua ligação intracelular, podem ser interrompidos. Esses fenômenos contribuem para a diminuição da condução nervosa, do transporte axonal, do equilíbrio hídrico celular e causam alterações estruturais no tecido nervoso. A variabilidade clínica da neuropatia diabética, independentemente da gravidade e da duração do diabetes, permite-nos pensar na possível influência de fatores patogênicos, como genéticos e externos (compressão nervosa, álcool, etc.).

Na patogênese da microangiopatia diabética, além dos fatores mencionados anteriormente, a violação da hemostasia também pode desempenhar um papel. Em pacientes com diabetes mellitus, observa-se um aumento da agregação plaquetária com aumento da produção de tromboxano A2 _, aumento do metabolismo do ácido araquidônico nas plaquetas e diminuição de sua meia-vida, violação da síntese de prostaciclina nas células endoteliais, diminuição da atividade fibrinolítica e aumento do fator de von Willebrand, o que pode contribuir para a formação de microtrombos nos vasos. Além disso, o aumento da viscosidade sanguínea, a desaceleração do fluxo sanguíneo nos capilares da retina, bem como a hipóxia tecidual e a diminuição da liberação de oxigênio da hemoglobina A1, evidenciada pela diminuição do 2,3-difosfoglicerato nos eritrócitos, podem estar envolvidos na patogênese da doença.

Além dos fatores iatogenéticos mencionados acima, alterações hemodinâmicas na forma de distúrbios da microcirculação também podem desempenhar um papel na patogênese da microangiopatia e nefropatia diabéticas. Observa-se que, no estágio inicial do diabetes, o fluxo sanguíneo capilar aumenta em muitos órgãos e tecidos (rins, retina, pele, músculos e tecido adiposo). Isso, por exemplo, é acompanhado por um aumento na filtração glomerular nos rins com um aumento no gradiente de pressão transglomerular. Foi sugerido que esse processo pode causar a entrada de proteínas através da membrana capilar, seu acúmulo no mesângio com subsequente proliferação do mesângio e levar à glomeruloesclerose intercapilar. Clinicamente, os pacientes desenvolvem proteinúria transitória e, em seguida, permanente. Os autores acreditam que essa hipótese é confirmada pelo desenvolvimento de glomeruloesclerose em animais diabéticos experimentais após nefrectomia parcial. TN Hostetter et al. propôs o seguinte esquema da sequência de desenvolvimento de dano renal: hiperglicemia - aumento do fluxo sanguíneo renal - aumento da pressão hidrostática transglomerular (com subsequente deposição de proteína na parede vascular e membrana basal) - filtração de proteínas (albuminúria) - espessamento do mesângio - glomeruloesclerose - aumento compensatório da filtração nos glomérulos remanescentes - insuficiência renal.

Microangiopatia diabética e antígenos de histocompatibilidade (HLA). Em 20-40% dos pacientes com 40 anos de duração de diabetes mellitus tipo 1, a retinopatia diabética está ausente, o que nos permite assumir um papel significativo no desenvolvimento da microangiopatia não apenas de distúrbios metabólicos, mas também de um fator genético. Como resultado do estudo da associação de antígenos HLA e a presença ou ausência de retinopatia proliferativa diabética ou nefropatia, dados conflitantes foram obtidos. A maioria dos estudos não observou uma relação entre a neuropatia e a natureza dos antígenos HLA detectados. Levando em conta a heterogeneidade detectada do diabetes mellitus tipo 1, acredita-se que o fenótipo HLA DR3-B8 é caracterizado pela predominância de anticorpos circulantes constantes para ilhotas pancreáticas, formação aumentada de complexos imunes circulantes, uma resposta imune fraca à insulina heteróloga e manifestações leves de retinopatia. Outra forma de diabetes tipo 1 com o fenótipo HLA B15-Cw3-DR4 não está associada a doenças autoimunes ou anticorpos circulantes persistentes para células das ilhotas e ocorre em idade mais precoce, frequentemente acompanhada de retinopatia proliferativa. Uma análise de estudos publicados que examinaram a possível associação de antígenos HLA com retinopatia diabética em mais de 1.000 pacientes com diabetes tipo 1 mostrou que um risco aumentado de desenvolver retinopatia proliferativa é observado em pacientes com o fenótipo HLA B15-DR4, enquanto o fenótipo HLA B18 desempenha um papel protetor em relação ao risco de retinopatia grave. Isso é explicado por uma secreção mais longa de insulina endógena (pelo peptídeo C) em pacientes com fenótipos HLA B18 e B7, bem como uma associação frequente com o alelo Bf da properdina, que está localizado no braço curto do cromossomo 6 e pode estar relacionado à retinopatia.

Anatomia patológica

As alterações no aparelho das ilhotas pancreáticas sofrem uma evolução peculiar, dependendo da duração do diabetes mellitus. À medida que a duração da doença aumenta, os pacientes com diabetes tipo I apresentam uma diminuição no número e degeneração das células B, com um conteúdo inalterado ou mesmo crescente de células A e D. Esse processo é consequência da infiltração das ilhotas com linfócitos, ou seja, um processo denominado insulite e relacionado a danos autoimunes primários ou secundários (no contexto de infecções virais) ao pâncreas. O diabetes mellitus por deficiência de insulina também é caracterizado por fibrose difusa do aparelho das ilhotas (em cerca de 25% dos casos), especialmente frequentemente na combinação de diabetes com outras doenças autoimunes. Na maioria dos casos, o diabetes mellitus tipo I é caracterizado por hialinose das ilhotas e pelo acúmulo de massas hialinas entre as células e ao redor dos vasos sanguíneos. Nos estágios iniciais da doença, são observados focos de regeneração de células B, que desaparecem completamente com o aumento da duração da doença. Em um número significativo de casos, observa-se secreção residual de insulina, devido à preservação parcial das células B. O diabetes tipo II é caracterizado por uma ligeira diminuição no número de células B. Nos vasos da microcirculação, é detectado espessamento da membrana basal devido ao acúmulo de material PAS-positivo, representado por glicoproteínas.

Os vasos retinianos sofrem diversas alterações dependendo do estágio da retinopatia: desde o aparecimento de microaneurismas, microtromboses, hemorragias e ocorrência de exsudatos amarelos até a formação de novos vasos (neovascularização), fibrose e descolamento de retina após hemorragia no corpo vítreo com subsequente formação de tecido fibroso.

Na neuropatia periférica diabética, observa-se desmielinização segmentar, degeneração de axônios e nervos de conexão. Grandes vacúolos, neurônios gigantes com degeneração e inchaço dos dendritos são encontrados nos gânglios simpáticos. Nos neurônios simpáticos e parassimpáticos, observam-se espessamento, fragmentação e hiperargentofilia.

A nefropatia diabética mais característica do diabetes mellitus é a glomeruloesclerose nodular e a nefrose tubular. Outras doenças, como glomeruloesclerose difusa e exsudativa, arteriosclerose, pielonefrite e papilite necrótica, não são específicas do diabetes mellitus, mas estão associadas a ele com muito mais frequência do que a outras doenças.

A glomeruloesclerose nodular (glomeruloesclerose intercapilar, síndrome de Kimmelstiel-Wilson) é caracterizada pelo acúmulo de material PAS-positivo no mesângio na forma de nódulos ao longo da periferia dos ramos das alças capilares glomerulares e espessamento da membrana basal capilar. Este tipo de glomeruloesclerose é específico do diabetes mellitus e correlaciona-se com sua duração. A glomeruloesclerose difusa é caracterizada pelo espessamento da membrana basal capilar de todas as partes dos glomérulos, diminuição do lúmen dos capilares e sua oclusão. Acredita-se que a glomeruloesclerose difusa possa preceder a nodular. O exame de biópsias renais em pacientes com diabetes mellitus, via de regra, permite detectar uma combinação de alterações características de lesões nodulares e difusas.

A glomeruloesclerose exsudativa é expressa pelo acúmulo de material eosinofílico homogêneo, semelhante ao fibrinoide, entre o endotélio e a membrana basal da cápsula de Bowman, na forma de cálices lipohialinos. Esse material contém triglicerídeos, colesterol e polissacarídeos PAS-positivos.

Típico da nefrose tubular é o acúmulo de vacúolos contendo glicogênio nas células epiteliais, principalmente nos túbulos proximais, e a deposição de material PAS-positivo em suas membranas citoplasmáticas. O grau de expressão dessas alterações correlaciona-se com a hiperglicemia e não corresponde à natureza da disfunção tubular.

A nefroesclerose é o resultado de lesões ateroscleróticas e arterioloscleróticas de pequenas artérias e arteríolas renais e é detectada, segundo dados de autópsia, em 55-80% dos casos em contexto de diabetes mellitus. A hialinose é observada nas arteríolas eferentes e aferentes do aparelho justaglomerular. A natureza do processo patológico não difere das alterações correspondentes em outros órgãos.

A papilite necrótica é uma forma aguda relativamente rara de pielonefrite, caracterizada por necrose isquêmica das papilas renais e trombose venosa, em um contexto de infecção de rápida progressão. Os pacientes desenvolvem febre, hematúria, cólica renal e azotemia transitória. Resíduos de papilas renais são frequentemente encontrados na urina devido à sua destruição. A papilite necrótica se desenvolve significativamente mais frequentemente em pacientes com diabetes mellitus.

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Sintomas diabetes mellitus

Os sintomas mais comuns do diabetes mellitus são: diurese osmótica causada pela glicosúria, levando à micção frequente, poliúria e polidipsia, que podem evoluir para hipotensão ortostática e desidratação. A desidratação grave causa fraqueza, fadiga e alterações no estado mental. O diabetes mellitus apresenta sintomas que podem aparecer e desaparecer com as flutuações dos níveis de glicose. A polifagia pode acompanhar os sintomas do diabetes, mas geralmente não é a principal queixa dos pacientes. A hiperglicemia também pode causar perda de peso, náuseas, vômitos, deficiência visual e predisposição a infecções bacterianas ou fúngicas.

O diabetes mellitus tipo 1 geralmente se apresenta com hiperglicemia sintomática e, às vezes, cetoacidose diabética. Alguns pacientes apresentam uma fase prolongada, porém transitória, de níveis de glicose quase normais (o "período de lua de mel") após o início agudo da doença, devido à restauração parcial da secreção de insulina.

O diabetes mellitus tipo 2 pode apresentar hiperglicemia sintomática, mas, na maioria das vezes, a doença é assintomática, sendo detectada apenas durante exames de rotina. Alguns pacientes apresentam sintomas iniciais de complicações diabéticas, sugerindo um longo histórico da doença antes do diagnóstico. Alguns pacientes desenvolvem inicialmente coma hiperosmolar, particularmente em períodos de estresse ou com comprometimento adicional do metabolismo da glicose causado por medicamentos como glicocorticoides.

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Formulários

Classificação do diabetes mellitus e outras categorias de tolerância à glicose prejudicada

A. Aulas clínicas

1. Diabetes mellitus:
   1. dependente de insulina - tipo I;
   2. independente de insulina - tipo II:
      • em indivíduos com peso corporal normal;
      • com obesidade.
2. Outros tipos, incluindo diabetes mellitus associado a certas condições ou síndromes:
   • doenças pancreáticas;
   • doenças de etiologia hormonal;
   • condições causadas por drogas ou produtos químicos;
   • alterações nos receptores de insulina;
   • certas síndromes genéticas;
   • estados mistos.
3. Desnutrição Diabetes (Tropical):
   • pancreático;
   • pancreatogênico.
4. Tolerância à glicose prejudicada (IGT):
   • em indivíduos com peso corporal normal;
   • com obesidade;
   • tolerância à glicose prejudicada devido a outras condições e síndromes específicas.
5. Diabetes gestacional.

B. Classes de risco credíveis (indivíduos com tolerância normal à glicose, mas com risco significativamente aumentado de desenvolver diabetes)

1. história prévia de tolerância à glicose prejudicada;
2. potencial comprometimento da tolerância à glicose.

Por sua vez, esse tipo de diabetes é dividido em dois subtipos: pancreático e pancreatogênico. A patogênese das variantes tropicais da doença difere significativamente de todos os outros tipos. Baseia-se na deficiência nutricional na infância.

O diabetes pancreático é subdividido em fibrocálculo e deficiência de proteína. O primeiro é comum na Índia e na Indonésia, principalmente entre homens (3:1) e é caracterizado pela ausência de cetose na presença de diabetes tipo I. Calcificações e fibrose difusa da glândula sem inflamação são encontradas nos ductos pancreáticos dos pacientes. Este tipo de doença é caracterizado por baixa secreção de insulina e glucagon e síndrome de má absorção. O curso do diabetes é frequentemente complicado por polineuropatia somática periférica grave. A compensação da doença é alcançada pela administração de insulina. A patogênese desta forma está associada ao consumo excessivo de alimentos contendo cianetos (mandioca, sorgo, milheto, feijão) no contexto de uma deficiência de alimentos proteicos. A segunda variante do diabetes pancreático é chamada de deficiência de proteína (jamaicana). É causada por uma dieta pobre em proteínas e gordura saturada, ocorre entre as idades de 20 e 35 anos e é caracterizada por deficiência absoluta de insulina, resistência à insulina (a necessidade de insulina é de 2 U/kg) e ausência de cetose.

O diabetes pancreatogênico é causado pelo excesso de ingestão de ferro e sua deposição no pâncreas, como durante o tratamento para talassemia (transfusões de sangue frequentes), consumo de álcool armazenado em recipientes de ferro (comum entre o povo Bantu da África do Sul) e outros fatores que causam hematomatose secundária.

Resumindo o exposto, cabe ressaltar mais uma vez que o diabetes mellitus (por analogia à hipertensão ) é uma síndrome genética, fisiopatológica e clinicamente heterogênea. Este fato exige uma abordagem diferenciada não apenas no estudo da patogênese, mas também na análise das manifestações clínicas, na escolha dos métodos de tratamento, na avaliação da capacidade laboral dos pacientes e na prevenção dos diversos tipos de diabetes.

Existem dois tipos principais de diabetes mellitus (DM) - tipo 1 e tipo 2, que diferem em diversas características. As características da idade de início do DM (diabetes mellitus juvenil ou adulto) e do tipo de tratamento (diabetes mellitus insulino-dependente ou insulino-independente) não são adequadas, o que se deve à sobreposição de faixas etárias e métodos de tratamento para ambos os tipos da doença.

Diabetes tipo 1

O diabetes mellitus tipo 1 (anteriormente denominado diabetes juvenil ou insulino-dependente) é caracterizado pela ausência de produção de insulina devido à destruição autoimune das células pancreáticas, provavelmente causada por fatores ambientais e por uma predisposição genética. O diabetes mellitus tipo 1 desenvolve-se mais frequentemente na infância ou adolescência e, até recentemente, era a forma mais comum diagnosticada antes dos 30 anos; no entanto, também pode desenvolver-se em adultos (diabetes autoimune latente do adulto). O diabetes mellitus tipo 1 representa menos de 10% de todos os casos de diabetes.

A patogênese da destruição autoimune de células pancreáticas envolve interações pouco compreendidas entre genes predisponentes, autoantígenos e fatores ambientais. Os genes predisponentes incluem genes pertencentes ao complexo principal de histocompatibilidade (MHC), especialmente HLADR3, DQB1*0201 e HLADR4, DQB 1*0302, que estão presentes em mais de 90% dos pacientes com diabetes tipo 1. Os genes de predisposição são mais comuns em algumas populações do que em outras, o que explica a prevalência de diabetes tipo 1 em alguns grupos étnicos (escandinavos, sardos).

Os autoantígenos incluem a descarboxilase do ácido glutâmico e outras proteínas celulares. Acredita-se que essas proteínas sejam liberadas durante a renovação celular normal ou quando as células são danificadas (por exemplo, por infecção), ativando uma resposta imune por meio de células mediadoras, levando à destruição celular (insulite). As células alfa secretoras de glucagon permanecem intactas. Os anticorpos contra autoantígenos detectados no sangue são provavelmente uma resposta (não uma causa) à destruição celular.

Vários vírus (incluindo Coxsackievírus, rubéola, citomegalovírus, Epstein-Barr e retrovírus) têm sido associados ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 1. Os vírus podem infectar e destruir células diretamente, e também podem causar destruição celular indireta ao desmascarar autoantígenos, ativar linfócitos autorreativos, mimetizar sequências moleculares de autoantígenos que estimulam a resposta imune (mimetismo molecular) ou outros mecanismos.

A dieta também pode ser um fator. A alimentação infantil com laticínios (especialmente leite de vaca e a caseína, proteína do leite), altos níveis de nitrato na água potável e ingestão inadequada de vitamina D têm sido associados a um risco aumentado de desenvolver diabetes tipo 1. A exposição precoce (< 4 meses) ou tardia (> 7 meses) a proteínas vegetais e grãos aumenta a produção de anticorpos das células das ilhotas. Os mecanismos pelos quais esses processos ocorrem não são compreendidos.

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Classificação do diabetes mellitus tipo I

Critérios	Característica
Manifestações clínicas	Tipo juvenil, ocorre principalmente em crianças e adolescentes; dependente de insulina
Fatores etiológicos	Associação com o sistema HLA, resposta imune prejudicada a vírus com tropismo para células beta
Patogênese	Destruição de células beta, falta de regeneração
	Tipo 1a	Tipo lb
Causa	Vírus	Imunidade prejudicada específica de órgão
Prevalência geral de diabetes, %	10	1
Dependência de insulina	Disponível	Disponível
Chão	A proporção é igual	As mulheres predominam
Idade	Até 30 anos	Qualquer
Combinação com doenças autoimunes	Não disponível	Freqüente
Frequência de detecção de anticorpos para tecido de ilhotas	No início - 85%, após 1 ano - 20%, à medida que a duração da doença aumenta - tendência ao desaparecimento	Na ocorrência - desconhecida, após 1 ano - 38%, o título de anticorpos é constante
Título de anticorpos	1/250	1/250
Tempo da primeira detecção de anticorpos de ilhotas	Infecção viral	Vários anos antes do desenvolvimento do diabetes

Foi descrita uma forma clínica de diabetes tipo II causada pela formação de autoanticorpos contra receptores de insulina no organismo (diabetes combinado com acantose ou lúpus eritematoso). No entanto, a patogênese do diabetes tipo II essencial ainda não está clara. Supunha-se que houvesse uma patologia dos receptores teciduais dependentes de insulina, o que poderia explicar a diminuição do efeito biológico da insulina com níveis sanguíneos normais ou aumentados. No entanto, como resultado de um estudo detalhado desse problema na década de 1970, revelou-se que não houve alterações quantitativas significativas nos receptores teciduais ou transformações nos processos de sua ligação à insulina em pacientes com diabetes. Atualmente, acredita-se que o efeito hipoglicemiante insuficiente da insulina endógena biologicamente ativa no diabetes tipo II seja aparentemente devido a um defeito genético no aparelho pós-receptor dos tecidos dependentes de insulina.

Em 1985, por recomendação da OMS, além dos tipos de diabetes previamente identificados, outra forma clínica foi incluída na classificação. É causada pela desnutrição, principalmente em países tropicais, em pacientes de 10 a 50 anos.

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Diabetes tipo 2

O diabetes mellitus tipo 2 (anteriormente denominado diabetes de início na idade adulta ou diabetes não insulino-dependente) é caracterizado pela secreção de insulina que não atende às necessidades do paciente. Os níveis de insulina costumam ser muito elevados, especialmente no início da doença, mas a resistência periférica à insulina e o aumento da produção hepática de glicose tornam-na insuficiente para normalizar os níveis de glicose. A doença geralmente se desenvolve em adultos e sua incidência aumenta com a idade. Os níveis de glicose pós-prandial são mais elevados em indivíduos mais velhos do que em indivíduos mais jovens, especialmente após refeições ricas em carboidratos, e leva mais tempo para que os níveis de glicose retornem ao normal, em parte devido ao aumento do acúmulo de gordura visceral/abdominal e à diminuição da massa muscular.

O diabetes tipo 2 é cada vez mais observado na infância devido ao crescimento epidêmico da obesidade infantil: 40 a 50% dos casos de diabetes recém-diagnosticados em crianças são agora do tipo 2. Mais de 90% dos pacientes adultos com diabetes apresentam o tipo 2 da doença. Existem determinantes genéticos claros, como evidenciado pela ampla prevalência da doença em grupos étnicos (especialmente indígenas americanos, hispânicos e asiáticos) e em parentes de pacientes com diabetes. Não foram identificados genes responsáveis pelo desenvolvimento das formas mais comuns de diabetes tipo 2.

A patogênese é complexa e não totalmente compreendida. A hiperglicemia se desenvolve quando a secreção de insulina não consegue mais compensar a resistência à insulina. Embora a resistência à insulina seja característica de pacientes com diabetes tipo 2, também há evidências de disfunção celular, incluindo comprometimento da secreção da fase 1 em resposta à estimulação intravenosa de glicose, aumento da secreção de pró-insulina e acúmulo do polipeptídeo amiloide das ilhotas. Na presença de resistência à insulina, essas alterações geralmente se desenvolvem ao longo de anos.

A obesidade e o ganho de peso são determinantes importantes da resistência à insulina no diabetes mellitus tipo 2. Eles têm alguma predisposição genética, mas também refletem dieta, exercícios e estilo de vida. O tecido adiposo aumenta os níveis de ácidos graxos livres, o que pode prejudicar o transporte de glicose estimulado pela insulina e a atividade da glicogênio sintase muscular. O tecido adiposo também funciona como um órgão endócrino, produzindo inúmeros fatores (adipocitocinas) que têm efeitos benéficos (adiponectina) e desfavoráveis (fator de necrose tumoral-a, IL-6, leptina, resistina) no metabolismo da glicose.

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Diagnósticos diabetes mellitus

O diabetes mellitus é indicado por sinais e sintomas típicos, e o diagnóstico é confirmado pela mensuração dos níveis de glicose. As mensurações mais eficazes são realizadas após 8 a 12 horas de jejum [glicemia de jejum (GJ)] ou 2 horas após a ingestão de uma solução concentrada de glicose [teste oral de tolerância à glicose (TTGO)]. O TTGO é mais sensível para o diagnóstico de diabetes mellitus e intolerância à glicose, mas também é mais caro, menos conveniente e menos reprodutível do que o TTGO. Portanto, é menos utilizado para fins de rotina, além do diagnóstico de diabetes gestacional e para pesquisas.

Na prática, o diabetes mellitus ou a glicemia de jejum alterada são frequentemente diagnosticados por meio de medições aleatórias de glicose ou hemoglobina glicosilada (HbA1c). Um nível aleatório de glicose superior a 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) pode ser diagnóstico, mas os valores podem ser afetados pela ingestão alimentar recente, sendo necessária a repetição do teste; a repetição do teste pode não ser necessária se houver sintomas de diabetes. A medição da HbA1c reflete os níveis de glicose dos últimos 2 a 3 meses. Valores superiores a 6,5 mg/dL indicam níveis de glicose anormalmente altos. No entanto, os ensaios e o intervalo de referência não são padronizados, portanto os valores podem ser falsamente altos ou baixos. Por essas razões, a HbA1c ainda não é considerada tão confiável quanto a TBT ou a GL para o diagnóstico de diabetes mellitus e deve ser usada principalmente para monitoramento e controle do diabetes.

A determinação da glicose na urina, um método amplamente utilizado anteriormente, não é mais usado para diagnóstico ou monitoramento porque não é sensível nem específico.

Em pessoas com alto risco de diabetes tipo 1 (por exemplo, parentes ou filhos de pessoas com diabetes tipo 1), podem ser realizados testes para anticorpos contra células das ilhotas ou anticorpos contra a glutâmico descarboxilase, que precedem o início das manifestações clínicas da doença. No entanto, não existem medidas preventivas comprovadas para o grupo de alto risco, portanto, esses testes geralmente são usados para fins de pesquisa.

Os fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 incluem idade superior a 45 anos; sobrepeso; sedentarismo; histórico familiar de diabetes mellitus; histórico de regulação glicêmica prejudicada; diabetes mellitus gestacional ou nascimento de criança com peso superior a 4,1 kg; histórico de hipertensão ou dislipidemia; síndrome dos ovários policísticos; e etnia negra, hispânica ou indígena americana. O risco de resistência à insulina entre pacientes com sobrepeso (índice de massa corporal 25 kg/m²) é aumentado por triglicerídeos séricos de 130 mg/dL (1,47 mmol/L); razão triglicerídeos/lipoproteína de alta densidade 3,0. Esses pacientes devem ser rastreados para diabetes mellitus com níveis de glicemia de jejum pelo menos a cada 3 anos se normais e pelo menos anualmente se for detectada glicemia de jejum alterada.

Todos os pacientes com diabetes tipo 1 devem ser rastreados para complicações diabéticas 5 anos após o diagnóstico; para pacientes com diabetes tipo 2, a triagem para complicações começa no diagnóstico. Os pés dos pacientes devem ser examinados anualmente para anormalidades na pressão, vibração, dor ou sensação de temperatura, que são consistentes com neuropatia periférica. A sensação de pressão é melhor avaliada com um estesiômetro monofilamentar. Todo o pé, e especialmente a pele sob as cabeças dos metatarsos, deve ser examinado para fissuras e sinais de isquemia, como ulceração, gangrena, infecção fúngica das unhas, ausência de pulsos e perda de cabelo. O exame oftalmoscópico deve ser realizado por um oftalmologista; o intervalo para exames é controverso, mas varia de anual para pacientes com retinopatia conhecida a a cada três anos para pacientes sem retinopatia em pelo menos um exame. Um esfregaço de urina ou teste de urina de 24 horas é indicado anualmente para detectar proteinúria ou microalbuminúria, e a creatinina deve ser medida para avaliar a função renal. Muitos consideram a eletrocardiografia importante na avaliação do risco cardiovascular. Os perfis lipídicos devem ser realizados pelo menos uma vez por ano e com mais frequência se alterações forem detectadas.

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Tratamento diabetes mellitus

O diabetes mellitus é tratado com base no controle glicêmico para melhorar a condição do paciente e prevenir complicações, minimizando eventos hipoglicêmicos. Os objetivos do tratamento são manter os níveis de glicose de 80 a 120 mg/dL (4,4 a 6,7 mmol/L) durante o dia e de 100 a 140 mg/dL (5,6 a 7,8 mmol/L com monitoramento domiciliar de glicose) à noite, e manter os níveis de HbA1c abaixo de 7%. Esses objetivos podem ser modificados para pacientes nos quais o controle glicêmico rigoroso é inadequado: idosos, pacientes com expectativa de vida curta, pacientes que apresentam episódios hipoglicêmicos recorrentes, especialmente aqueles sem consciência da hipoglicemia, e pacientes que não conseguem comunicar sintomas de hipoglicemia (por exemplo, crianças pequenas).

Os elementos-chave para todos os pacientes são educação, recomendações dietéticas e de exercícios, e monitoramento da glicose. Todos os pacientes com diabetes tipo 1 necessitam de insulina. Pacientes com diabetes tipo 2 com níveis de glicose moderadamente elevados devem ser tratados com dieta e exercícios, seguidos por um agente hipoglicemiante oral, um segundo agente oral se a modificação do estilo de vida for insuficiente (terapia combinada), se necessário, e insulina se dois ou mais agentes não atingirem as metas recomendadas. Pacientes com diabetes tipo 2 com elevação mais significativa da glicose geralmente são tratados com modificação do estilo de vida e agentes hipoglicemiantes orais simultaneamente. Pacientes com regulação glicêmica prejudicada devem ser aconselhados sobre o risco de desenvolver diabetes e a importância da modificação do estilo de vida para prevenir o diabetes. Eles devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de sintomas de diabetes ou níveis elevados de glicose; os intervalos ideais de teste não foram definidos, mas uma ou duas vezes ao ano é razoável.

A educação do paciente sobre as causas do diabetes; dietoterapia; atividade física; medicamentos, automonitoramento com glicosímetro; sintomas e sinais de hipoglicemia, hiperglicemia e complicações diabéticas é essencial para otimizar o tratamento. A maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 pode ser ensinada a calcular suas próprias doses de medicamentos. A educação deve ser complementada em cada consulta médica e em cada hospitalização. Programas formais de educação sobre diabetes, geralmente conduzidos por enfermeiros treinados em diabetologia e nutricionistas, costumam ser muito eficazes.

Uma dieta personalizada pode ajudar os pacientes a controlar as flutuações da glicose e a perder o excesso de peso. Em geral, todos os pacientes com diabetes devem ter uma dieta pobre em gordura saturada e colesterol, moderada em carboidratos e, de preferência, grãos integrais ricos em fibras. Embora proteínas e gorduras contribuam para o conteúdo calórico dos alimentos (e, portanto, causem ganho ou perda de peso), apenas os carboidratos têm efeito direto sobre os níveis de glicose. Uma dieta pobre em carboidratos e rica em gorduras melhora o controle da glicose em alguns pacientes, mas sua segurança a longo prazo é questionável. Pacientes com diabetes tipo 1 devem usar a contagem de carboidratos ou o sistema de substituição de equivalente alimentar para titular sua dose de insulina. A contagem da quantidade de carboidratos nos alimentos é usada para calcular a dose de insulina pré-refeição. Em geral, 1 unidade de insulina de ação rápida é necessária para cada 15 g de carboidrato na refeição. Essa abordagem requer educação detalhada do paciente e é mais bem-sucedida quando supervisionada por um nutricionista especializado em diabetes. Alguns especialistas recomendam o uso do índice glicêmico para diferenciar entre carboidratos de digestão lenta e rápida, embora outros acreditem que o índice tenha poucos benefícios. Pacientes com diabetes tipo 2 devem limitar a ingestão de calorias, comer regularmente, aumentar a ingestão de fibras e limitar o consumo de carboidratos refinados e gorduras saturadas. Alguns especialistas também recomendam limitar a ingestão de proteínas a menos de 0,8 g/(kg/dia) para prevenir a progressão para nefropatia precoce. Consultas com nutricionistas devem complementar o atendimento médico; o paciente e a pessoa que prepara a refeição devem estar presentes.

O exercício deve ser caracterizado por um aumento gradual da atividade física até o nível máximo para o paciente. Alguns especialistas acreditam que o exercício aeróbico é melhor do que o exercício isométrico na redução do peso corporal e na prevenção do desenvolvimento de angiopatia, mas o treinamento de resistência também pode melhorar o controle glicêmico, portanto, todos os tipos de exercício são benéficos. A hipoglicemia durante exercícios intensos pode exigir a ingestão de carboidratos durante o exercício, geralmente de 5 a 15 g de sacarose ou outros açúcares simples. Pacientes com doença cardiovascular conhecida ou suspeita e diabetes mellitus são aconselhados a realizar testes de estresse antes de iniciar o exercício, e pacientes com complicações diabéticas, como neuropatia e retinopatia, devem reduzir os níveis de exercício.

Observação

O diabetes mellitus pode ser controlado pela avaliação dos níveis de glicose, HbA1c e frutosamina. O automonitoramento da glicemia total usando sangue capilar de um dedo, tiras de teste ou um glicosímetro é o mais importante. O automonitoramento é usado para ajustar a dieta e aconselhar um terapeuta sobre o ajuste de doses e horários de medicamentos. Existem muitos dispositivos de monitoramento diferentes. Quase todos eles exigem uma tira de teste e um dispositivo para puncionar a pele e obter uma amostra; a maioria vem com soluções de controle que devem ser usadas periodicamente para confirmar a calibração adequada. A escolha do dispositivo geralmente depende da preferência do paciente, parâmetros e características como o tempo para obter um resultado (geralmente 5 a 30 s), tamanho do visor (visores grandes são convenientes para pacientes com deficiência visual) e a necessidade de calibração. Glicosímetros que permitem testes em áreas menos dolorosas do que as pontas dos dedos (palma, ombro, abdômen, coxa) também estão disponíveis. Dispositivos mais novos podem medir a glicose transcutaneamente, mas seu uso é limitado pela irritação da pele e interpretações errôneas; novas tecnologias podem em breve tornar os resultados confiáveis.

Pacientes com controle glicêmico inadequado, ou quando um novo medicamento ou dose de um medicamento existente é iniciado, podem ser aconselhados a se automonitorar uma vez (geralmente pela manhã, em estômago vazio) a cinco ou mais vezes ao dia, dependendo das necessidades e capacidades do paciente e da complexidade do regime de tratamento. Para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 1, a realização de testes pelo menos quatro vezes ao dia é mais eficaz.

Os níveis de HbA1c refletem o controle da glicose nos últimos 2 a 3 meses e permitem o monitoramento entre as consultas médicas. A HbA1c deve ser medida trimestralmente em pacientes com diabetes tipo 1 e pelo menos anualmente em pacientes com diabetes tipo 2 cujos níveis de glicose estejam razoavelmente estáveis (com mais frequência quando o controle é questionável). Kits de teste caseiros são úteis para pacientes que conseguem seguir rigorosamente as instruções. O controle sugerido pelos valores de HbA1c às vezes difere dos valores diários de glicose determinados devido a valores falsamente elevados ou normais. Aumentos falsos podem ocorrer com insuficiência renal (ureia interfere no teste), baixa renovação de hemácias (em anemia por deficiência de ferro, folato, B12), altas doses de aspirina e altas concentrações de álcool no sangue. Resultados falsamente normais são observados com aumento da renovação de hemácias, particularmente em anemias hemolíticas, hemoglobinopatias (por exemplo, HbS, HbC) ou durante o tratamento de anemias por deficiência.

A frutosamina, que consiste principalmente em albumina glicosilada, mas também em outras proteínas glicosiladas, reflete o controle glicêmico nas últimas 1 a 2 semanas. O monitoramento da frutosamina pode ser usado no tratamento intensivo de diabetes mellitus e em pacientes com anormalidades na hemoglobina ou alta renovação de hemácias (causando resultados falsos de HbA1c), mas é mais comumente usado em ambientes de pesquisa.

O monitoramento da glicosúria é um indicador relativo de hiperglicemia e pode ser utilizado apenas quando o controle da glicemia for impossível. Por outro lado, o automonitoramento de corpos cetônicos urinários é recomendado para pacientes com diabetes mellitus tipo 1 que apresentem sintomas de cetoacidose, como náuseas ou vômitos, dor abdominal, febre, sintomas gripais ou de resfriado e hiperglicemia excessivamente prolongada (250 a 300 mg/dL) durante o automonitoramento dos níveis de glicose.

Prevenção

Não há tratamento para prevenir o diabetes mellitus e sua progressão. Em alguns pacientes, azatioprina, glicocorticoides e ciclosporina podem induzir a remissão do diabetes mellitus tipo 1, provavelmente por suprimir a destruição autoimune das células β. No entanto, a toxicidade e a necessidade de tratamento vitalício limitam seu uso. Em alguns pacientes, o tratamento de curto prazo com anticorpos monoclonais anti-POP reduz a necessidade de insulina por pelo menos 1 ano na doença de início recente, suprimindo a resposta autoimune das células T.

O diabetes tipo 2 pode ser prevenido por meio de mudanças no estilo de vida. A perda de peso de 7% do peso corporal basal combinada com atividade física moderada (por exemplo, caminhar 30 minutos por dia) pode reduzir o risco de desenvolver diabetes em pessoas de alto risco em mais de 50%. A metformina também reduz o risco de diabetes em pacientes com regulação glicêmica prejudicada. O consumo moderado de álcool (5 a 6 doses por semana), o tratamento com inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, estatinas, metformina e acarbose também podem ter efeito preventivo, mas requerem mais estudos antes de recomendar o uso preventivo.

O diabetes mellitus e seu risco de complicações podem ser reduzidos pelo controle rigoroso da glicemia, ou seja, nível de HbA1c < 7,0%, controle da hipertensão e dos níveis lipídicos.

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Previsão

A opinião de um especialista sobre a capacidade de trabalho de pacientes com diabetes mellitus e uma avaliação correta de seu prognóstico clínico e profissional baseiam-se em uma combinação de fatores médicos, sociais e psicológicos, cuja combinação determina a prática de exames médicos e profissionais. Os fatores médicos incluem o tipo de diabetes, a gravidade (presença e natureza das complicações) e doenças concomitantes; os fatores sociais incluem a profissão principal do paciente, a natureza e as condições de trabalho, a capacidade de seguir uma dieta alimentar, a experiência profissional, o nível de educação, as condições de vida, os maus hábitos; os fatores psicológicos incluem a atitude em relação ao trabalho, os relacionamentos no trabalho, a atitude em relação ao paciente na família, a capacidade de encontrar um emprego de forma independente, de acordo com o estado de saúde, etc.

A formulação do diagnóstico clínico especializado deve refletir as principais manifestações clínicas da doença. As seguintes formulações podem servir de exemplo.

• Diabetes mellitus tipo I (dependente de insulina), forma grave, curso lábil; retinopatia estágio II, nefropatia estágio IV, neuropatia (polineuropatia distal moderada).
• Diabetes mellitus tipo II moderado (não dependente de insulina); retinopatia estágio I, neuropatia (polineuropatia distal leve).

A capacidade de trabalho de pacientes com diabetes mellitus tipos I e II é afetada pela gravidade da doença, pelo tipo de terapia hipoglicemiante e pelas disfunções do órgão visual, rins e sistema nervoso causadas por microangiopatias.

Indicações para encaminhamento ao VTEK

As seguintes indicações são consideradas suficientes para encaminhamento ao VTEK:

• forma grave de diabetes mellitus, tanto dependente de insulina quanto independente de insulina, caracterizada por manifestações de microangiopatia com comprometimento significativo das funções do órgão visual, rins, sistema nervoso ou curso lábil (condições hipoglicêmicas frequentes e cetoacidose);
• a presença de fatores negativos no trabalho (estresse físico ou neuropsíquico significativo; trabalho associado à condução de transporte, em altura, próximo a esteira rolante; contato com venenos vasculares, vibração, ruído);
• a impossibilidade de encontrar emprego sem reduzir as qualificações ou reduzir o volume de atividades produtivas.

Os pacientes são encaminhados ao VTEK após um exame de internação nos departamentos terapêuticos ou especializados dos hospitais, nos consultórios de endocrinologia dos dispensários, levando consigo um extrato detalhado do histórico médico e o formulário nº 88 preenchido.

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Critérios para determinar o estado de capacidade de trabalho

O grupo de deficiência I é estabelecido para pacientes com diabetes mellitus grave na presença de manifestações pronunciadas de microangiopatia com comprometimento funcional significativo: retinopatia estágio III (cegueira em ambos os olhos), neuropatia na forma de distúrbios do movimento significativamente pronunciados (paresia aguda), ataxia, distúrbios sensoriais e vegetativos, bem como encefalopatia diabética e alterações orgânicas no psiquismo; nefropatia estágio V, com tendência à hipoglicemia e coma diabético. Esses pacientes requerem cuidados constantes.

O grupo de incapacidade II é definido para pacientes com diabetes mellitus grave, apresentando manifestações pronunciadas de microangiopatia e distúrbios funcionais menos pronunciados: retinopatia estágio II, neuropatia na forma de distúrbios motores pronunciados (paresia pronunciada), ataxia, distúrbios sensoriais, bem como alterações orgânicas persistentes na psique, nefropatia estágio IV. Esses pacientes não necessitam de cuidados constantes. Em alguns casos, o grupo II é prescrito para pacientes com diabetes mellitus grave com manifestações moderadas ou mesmo iniciais de microangiopatia no órgão visual (retinopatia estágios 0, I, II), sistema nervoso (na forma de distúrbios motores, sensoriais e autonômicos moderadamente expressos), quando a forma grave é causada por um curso lábil (verdadeiramente lábil ou um defeito de tratamento - dose inadequada de insulina) com alternância caótica de comas hipo e hiperglicêmicos ou cetoacidose, para o período de correção da terapia com insulina e observação adequada a longo prazo.

O grupo de incapacidade III é definido para pacientes com diabetes mellitus tipo I moderado na presença de manifestações moderadas ou mesmo iniciais de microangiopatia no órgão visual (retinopatia estágio I), sistema nervoso (neuropatia na forma de distúrbios sensoriais motores, vegetativos e alterações orgânicas na psique moderadamente expressas), rins (nefropatia estágios I-III), mesmo sem suas manifestações clínicas, desde que haja fatores contraindicados no trabalho do paciente na profissão principal (trabalho relacionado a dirigir veículos, permanecer perto de mecanismos móveis, com aparelhos elétricos, etc.) e o emprego racional implique uma diminuição nas qualificações ou uma diminuição significativa no volume da atividade de produção. Ao mesmo tempo, para os jovens, o grupo de incapacidade III é estabelecido para o período de reciclagem, aquisição de uma nova profissão; para pessoas que recusam medidas de reabilitação (acima de 46 anos), o grupo de incapacidade III é estabelecido com uma recomendação para emprego racional, transferência para outro emprego.

No diabetes mellitus tipo I grave com curso lábil sem tendência a comas frequentes, pessoas envolvidas em trabalho intelectual (médico, engenheiro, contador) que têm uma atitude positiva em relação ao trabalho, com manifestações iniciais ou mesmo moderadas de microangiopatia na ausência de fatores contraindicados em seu trabalho, em alguns casos, um grupo de incapacidade III pode ser determinado com uma recomendação para reduzir a quantidade de trabalho e criar condições para o regime de tratamento correto.

Pacientes com diabetes mellitus tipo I e II leve a moderado, na ausência de distúrbios funcionais de quaisquer órgãos, sistemas e fatores contraindicados no trabalho, são reconhecidos como fisicamente aptos. Algumas restrições no trabalho (isenção de turnos noturnos, viagens de negócios, cargas adicionais) podem ser fornecidas pelo VKK de instituições médicas e preventivas. Os motivos mais comuns para a discrepância entre as decisões especializadas do VTEK e os pareceres consultivos e especializados do CIETIN são diagnósticos imprecisos devido ao exame incompleto de pacientes em instituições médicas e preventivas; subestimação de distúrbios patomorfológicos e funcionais; subestimação da natureza do trabalho realizado e das condições de trabalho. Os erros diagnósticos e periciais listados frequentemente levam à orientação profissional incorreta dos pacientes, a recomendações sobre tipos e condições de trabalho contraindicados.

Em relação a pacientes jovens com diabetes mellitus, a orientação profissional deve ser oferecida desde a escola. Pessoas com deficiência do Grupo III têm acesso a profissões de trabalho mental associadas a estresse neuropsíquico moderado, bem como a profissões de trabalho físico com estresse leve ou moderado.

As pessoas com deficiência do grupo I podem realizar trabalho em condições especialmente criadas (oficinas especiais, seções especiais), nas empresas onde trabalhavam antes de ficarem com deficiência, levando em consideração suas habilidades profissionais, ou em casa.

A contratação de pacientes com diabetes mellitus de acordo com a classificação médica e fisiológica do trabalho por gravidade deve ser realizada levando em consideração fatores médicos, sociais e psicológicos, bem como a capacidade dos pacientes de aderir a um regime alimentar e tomar medicamentos hipoglicemiantes.

Diagnósticos modernos, terapia adequada para diabetes, observação em dispensários e emprego racional mantêm a capacidade de trabalho dos pacientes, previnem possíveis complicações e contribuem para a prevenção de incapacidades e a retenção de pessoal na produção. Deve-se ter em mente que a gama de empregos disponíveis para pacientes com diabetes tipo II é muito mais ampla do que para pacientes com diabetes tipo I.

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