Pernas de gangrena

A doença ou úlcera que corrói o corpo devido à decomposição (decomposição e morte) dos tecidos, os gregos chamavam gangraina. Assim, a gangrena da perna é a destruição e a morte de seus tecidos, causada pela cessação do suprimento sanguíneo e / ou infecção bacteriana. Esta é uma doença perigosa que pode levar à amputação ou morte.

Epidemiologia

Como mostram as estatísticas clínicas, cerca de metade dos casos de gangrena úmida são resultado de lesões graves nos membros e 40% estão associados a intervenções cirúrgicas. [1]

Em 59-70% dos casos, a necrose dos tecidos moles é causada por infecção polimicrobiana. [2]

Na metade dos pacientes com gangrena gasosa das pernas, a sepse começa (as taxas de mortalidade são de 27 a 43%) e, em quase 80% dos casos, os pacientes tinham histórico de diabetes. [3]

De acordo com a Federação Internacional de Diabetes (IDF), a prevalência de complicações relacionadas ao diabetes aumenta com a idade dos pacientes, e o desenvolvimento de gangrena, observado em um terço dos pacientes, aumenta acentuadamente após 65 anos (em homens 1,7 vezes mais do que em mulheres).

Globalmente, até 45% de todas as amputações das pernas são realizadas em pacientes com diabetes. [4]

Causas pernas gangrena

A gangrena das pernas pode começar com queimaduras profundas, fraturas ósseas abertas, lesões por compressão e esmagamento de tecidos moles, facadas e ferimentos a bala - em caso de infecção por estafilococo hemolítico, estreptococo, proteus, clostrídios. A causa da decomposição do tecido pode ser causada por  congelamento das  pernas. [5]

A gangrena freqüentemente afeta o parto distal das pernas, em particular os dedos do pé. Por exemplo, a gangrena do dedão do pé ou a gangrena do dedo mínimo podem ser o resultado do  panaritium  e sua forma mais grave - a pandactilite e a poliarterite nodosa.

Nos alcoólatras crônicos, os processos das células nervosas se atrofiam gradualmente com o desenvolvimento da  polineuropatia alcoólica , na qual os pés perdem parcial ou completamente a sensibilidade à dor e à temperatura. Portanto, a ocorrência de necrose em caso de lesão ou ulceração dos pés em pessoas com dependência prolongada de álcool recebeu um nome não oficial - gangrena alcoólica das pernas.

A essência de qualquer gangrena é a necrose, e seu desenvolvimento é devido à falta de oxigênio nas células (isquemia) devido à interrupção do suprimento sanguíneo. Como o suprimento sanguíneo é fornecido pelo sistema vascular, em muitos casos, as causas de gangrena nas pernas estão associadas à  angiopatia dos membros .

Na aterosclerose grave ,  devido à deposição de colesterol nas paredes vasculares internas, a circulação sanguínea nas artérias periféricas, especialmente as artérias das extremidades inferiores, se deteriora - com o desenvolvimento de  doenças obliterantes das extremidades inferiores . O estreitamento do lúmen do vaso restringe seriamente o fluxo sanguíneo e pode ser completamente bloqueado, e então ocorrem  úlceras tróficas arteriais  e começa a desenvolver gangrena aterosclerótica da perna ou de ambas as pernas. De acordo com a CID-10, a aterosclerose das artérias nativas dos membros com gangrena é codificada em I70.261-I70.263. [6]

A conseqüência da progressão da circulação sanguínea da perna ao longo de muitos anos  , incluindo oclusão arterial ou  insuficiência venosa crônica , é a gangrena das pernas na velhice, conhecida como gangrena senil. [7]Além disso, após 60 anos, a gangrena das pernas é possível após um acidente vascular cerebral - se os pacientes tiverem a mesma aterosclerose e doenças vasculares periféricas decorrentes dela, além de complicações do diabetes existente.

Em uma idade mais jovem, pode começar a necrose tecidual e gangrena das pernas do tabagismo, o que, em alguns casos, leva à inflamação dos vasos das extremidades inferiores (artérias e veias), à formação de coágulos sanguíneos e à oclusão -  tromboangiite obliterante . [8]

A oclusão trombótica é a causa mais comum de isquemia aguda dos membros, levando ao desenvolvimento de gangrena. A maioria dos coágulos sanguíneos se acumula perto de placas ateroscleróticas e, após revascularização vascular cirúrgica, podem formar-se coágulos sanguíneos nas próteses vasculares devido à coagulopatia.

Resumindo as conseqüências das patologias das veias, os flebologistas observam um alto risco potencial para a vida  de trombose venosa profunda das extremidades inferiores  (ilíaca e femoral) e seu tromboembolismo, devido ao qual se pode desenvolver gangrena venosa circulatória de ambas as pernas. [9],  [10], [11]

A presença de edema denso das extremidades inferiores com trombose venosa profunda, que bloqueia a circulação colateral e a saída venosa, os especialistas argumentam uma resposta positiva à pergunta: o edema das pernas pode levar à gangrena? Além disso, o chamado compartimento de sidra , que ocorre com edema periférico dos tecidos moles das extremidades inferiores, pode levar à necrose tecidual .

Na zona de risco especialmente alto - pacientes com diabetes, uma vez que a gangrena das pernas com diabetes se desenvolve como resultado da  angiopatia diabética e, em regra, é  gangrena do pé . [12]

Fatores de risco

Ao determinar os fatores de risco para o desenvolvimento de gangrena das pernas, os especialistas observam suas lesões de várias etiologias, diabetes mellitus, alterações patológicas nas artérias e veias das extremidades inferiores, além de fumar e imunidade enfraquecida.

Além disso, existem muitas condições patológicas e doenças que podem levar ao desenvolvimento de gangrena (seca) devido a danos aos vasos sanguíneos. Isso se aplica à vasculite sistêmica (em particular, a forma necrótica da púrpura reumática), granulomatose com poliangiite (granulomatose de Wegener), lúpus eritematoso sistêmico, artrite reativa, síndrome antifosfolípide (com tendência a formar coágulos sanguíneos e ameaça de oclusão vascular), etc.

Patogênese

Já foi observado que a essência da gangrena é a  necrose , e a patogênese da decomposição do tecido gangrenoso possui as mesmas características histomorfológicas.

Em particular, a necrose isquêmica com gangrena seca - na ausência de uma infecção bacteriana - no nível celular tem todos os parâmetros de coagulação. Com ele, os tecidos são desidratados e a área de necrose é seca e fria devido à evaporação da umidade e à interrupção da circulação sanguínea. Uma cor marrom ou preto-esverdeado da área afetada indica a morte de glóbulos vermelhos com a liberação e transformação bioquímica da hemoglobina. A gangrena do tipo seco se espalha lentamente nos tecidos - até o limite onde há circulação sanguínea, e o tecido necrótico é lisado (dissolvido) por macrófagos e neutrófilos na área afetada.

O desenvolvimento de gangrena úmida da perna está associado a uma infecção microbiana e se manifesta histologicamente como necrose de colisão. As bactérias que infectam os tecidos causam inchaço (edema) e decomposição, que progridem rapidamente devido à compressão dos vasos pelos tecidos inchados e à cessação da crosca. A estagnação do sangue na área afetada favorece o rápido crescimento de bactérias, e o pus e a crosta branca suja solta formados como resultado da reação inflamatória molham a necrose. [13]

No caso da gangrena gasosa, o mecanismo de necrose tecidual está associado à infecção por cepas da bactéria Clostridium spp., Portanto, essa gangrena é denominada mionecrose clostridial. As toxinas alfa da Clostridia quebram as proteínas das membranas celulares do tecido muscular, quebrando as ligações peptídicas dos aminoácidos, causando agregação plaquetária, trombose e liberação de histamina. As toxinas teta danificam diretamente os vasos sanguíneos e destroem os glóbulos brancos, o que leva a uma reação inflamatória. Os gases liberados pelas bactérias facilitam o processo de propagação para tecidos saudáveis próximos, e o acúmulo desses gases no tecido muscular leva à necrose acelerada do tecido. Leia também -  Infecção anaeróbica . [14]

Concluindo a breve descrição da patogênese, é apropriado responder à pergunta: a gangrena do pé é contagiosa para os outros? Como observam os especialistas em doenças infecciosas, com gangrena gasosa, os patógenos podem se espalhar por contato - a partir da área do membro afetada pela necrose. Portanto, nas instituições tratadas, as enfermarias com esses pacientes estão sob controle sanitário especial.

Mas para infecção por bactérias Clostridium spp. Com o desenvolvimento da gangrena, os microorganismos devem entrar nos tecidos com isquemia (pouco saturada com oxigênio), uma vez que os clostrídios só podem mudar da respiração aeróbica para o método enzimático de produção de ATP. É da produção dessas enzimas, que são tóxicas para os tecidos, que depende a virulência da bactéria clostridiana.

Sintomas pernas gangrena

Como começa a gangrena da perna? Seus primeiros sinais variam de acordo com o desenvolvimento particular do processo patológico - como necrose tecidual - e o estágio da gangrena das pernas.

A gangrena seca das pernas geralmente começa com dores doloridas, que são substituídas pela dormência local com branqueamento e diminuição da temperatura da pele. Então, a cor da área afetada do membro muda: de pálido para avermelhado ou azulado, e depois para marrom esverdeado e preto. Com o tempo, toda essa área (incluindo tecido subcutâneo e parte dos tecidos subjacentes) é comprimida com a formação de uma borda clara entre as áreas afetadas e saudáveis; a zona de necrose assume a forma de carne mumificada. O último estágio da gangrena seca é a rejeição de tecido morto. [15]

Nos casos de pé diabético, o primeiro sintoma é geralmente úlceras dolorosas semelhantes a crateras com gangrena das pernas - com uma borda preta de pele morta. E na presença de  úlceras tróficas com diabetes nas pernas,  necrose começa a se desenvolver nelas. [16]

O estágio inicial da gangrena úmida das pernas geralmente é acompanhado por edema e hiperemia da área afetada. Dor intensa com gangrena das pernas associada à infecção microbiana também é observada. Primeiro, úlceras ou bolhas se formam na perna, mas muito em breve há sinais óbvios de decomposição nos tecidos moles: descamação (esfoliação), secreção serous-purulenta com odor podre - devido à liberação de pentano-1,5-diamina (cadaverina) e 1, 4-diaminobutano (putrescina) durante a decomposição das proteínas dos tecidos. Privado de oxigênio e nutrientes, o tecido fica úmido e escurece. A temperatura com gangrena da perna aumenta (± 38 ° C), de modo que o paciente com gangrena úmida constantemente febres. [17]

Os primeiros sintomas de gangrena gasosa das pernas são manifestados por uma sensação de peso, inchaço intenso e dor na área afetada. A pele primeiro empalidece e depois adquire uma cor bronze ou púrpura, seguida pela formação de bolhas (bolhas) contendo exsudato seroso ou hemorrágico com um odor pungente.

No estágio seguinte, o edema se espalha e o volume da perna afetada aumenta significativamente. Gaseificação de tecidos infectados por bactérias Clostridium spp. Leva à formação de pústulas subcutâneas e, ao palpar a pele, há um crepitar característico (crepitação).

Nos estágios terminais, infecções por clostridios causam hemólise e insuficiência renal. O resultado pode ser choque séptico com consequências fatais.

Formulários

Existem três tipos ou tipos principais de gangrena: seca, úmida e gasosa (que é considerada um subtipo de gangrena úmida).

A gangrena seca das pernas é o resultado da oclusão dos vasos sanguíneos, que lentamente leva à atrofia dos tecidos e, em seguida, à sua morte - secagem gradual sem sinais de inflamação. Esse tipo de gangrena é chamado asséptico, a necrose começa na parte distal do membro e pode ocorrer em pessoas que sofrem de aterosclerose, diabetes e fumantes. Como resultado da infecção em pacientes com imunodeficiência e diabetes, a gangrena seca pode se transformar em gangrena úmida. [18]

O tipo úmido de necrose dos tecidos da extremidade inferior na vida cotidiana tem um nome - gangrena nos pés molhados. O desenvolvimento da gangrena úmida está associado a várias cepas bacterianas, incluindo Streptococcus pyogenes (grupo β-hemolítico de Streptococcus A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, que infectam qualquer tecido que viole a integridade da pele. [19]

Essa gangrena pode ocorrer após uma lesão ou como resultado de qualquer outro fator que cause subitamente uma interrupção local do fluxo sanguíneo para os dedos, pés ou áreas mais altas da perna. Na diabetes, esse tipo de gangrena também não é incomum, pois os diabéticos têm uma suscetibilidade aumentada a infecções devido à má cicatrização.

A forma mais grave de gangrena é a gangrena anaeróbica ou de perna gasosa,  [20]geralmente causada por bactérias formadoras de esporos facultativamente anaeróbias do gênero Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), que produzem uma variedade de exotoxinas (enzimas e microorganismos). [21]Este tipo de gangrena é mais frequentemente observado após o fechamento inicial das feridas, especialmente lesões abertas devido ao esmagamento, bem como solo contaminado. Uma condição mortal pode se desenvolver repentinamente e progredir rapidamente. Ver detalhes -  Gangrene Gas

Gangrena iatrogênica associada ao uso inadequado de drogas vasoativas, como alcaloides adrenalina e ergot. [22]

Complicações e consequências

A gangrena seca - se não foi infectada e não se transformou em úmida - como regra geral, não é complicada por envenenamento do sangue e não causa consequências fatais. No entanto, a necrose tecidual local pode terminar com amputação espontânea - rejeição de tecidos dos membros na área afetada com a formação de cicatrizes que requerem cirurgia reconstrutiva.

Cerca de 15% dos pacientes têm bacteremia, o que geralmente é complicado pela rápida destruição dos glóbulos vermelhos com uma acentuada diminuição no hematócrito. As complicações comuns incluem icterícia, hipotensão arterial e insuficiência renal aguda.

Em casos graves, com intoxicação sistêmica, a sepse se desenvolve com gangrena da perna, que é fatal. [23]

Diagnósticos pernas gangrena

O diagnóstico de gangrena é baseado em uma combinação de exame físico, histórico médico e testes.

São feitos exames de sangue (geral, bioquímico, para infecção); São realizados sangue e líquido bacteriológicos da área afetada - para identificar as bactérias que causam a infecção (e determinar o agente antibacteriano mais eficaz). [24], [25]

O diagnóstico instrumental envolve a visualização de vasos sanguíneos usando  angiografia ; ultra-sonografia duplex e ultra-  sonografia das veias das extremidades inferiores , bem como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, para avaliar o grau de disseminação da gangrena.

Esfigmomanometria com Doppler por ultra-som pode ser realizada (para determinar a pressão de perfusão capilar local); Fluxometria Doppler (para determinar o índice de microcirculação); oximetria de tecido (permitindo definir o nível de saturação de oxigênio no tecido).

Se a gangrena gasosa é um diagnóstico clínico, em outros casos, o diagnóstico diferencial pode ser realizado com doenças com alguma semelhança de sintomas. Isso se aplica a erisipela, abscesso, pioderma gangrenoso e ectima (decorrentes da invasão perivascular da pele das pernas pela bactéria aeróbica Pseudomonas aeruginosa), fasceíte necrótica estreptocócica).

Embora a gangrena gasosa deva ser diferenciada da mionecrose, associada à derrota da bactéria gram-negativa anaeróbica Aeromonas hydrophila com lesões penetrantes nas pernas recebidas em água doce. Portanto, o diagnóstico preciso da gangrena gasosa geralmente requer um exame cirúrgico da ferida.

Tratamento pernas gangrena

As táticas de tratamento da gangrena do pé são determinadas pelo tipo de necrose, seu estágio e escala. Nos estágios iniciais da gangrena, as pernas são geralmente tratáveis pela remoção radical do tecido necrótico e pela administração intravenosa de drogas antibacterianas.

Ou seja, é necessário tratamento cirúrgico - uma necrectomia durante a qual todos os tecidos não viáveis são excisados; além disso, o líquido é removido da zona de necrose, o edema diminui e a necrose de colicação é transformada em coagulação. Este procedimento pode ser repetido. [26]

É possível tratar a gangrena do pé sem cirurgia? Com a gangrena úmida e a gás, é impossível dispensar a limpeza cirúrgica urgente da área afetada do membro. Mas sem amputação é possível, mas, infelizmente, não em todos os casos.

A amputação da perna com gangrena é realizada em casos de necrose isquêmica de etiologia vascular e uma grande quantidade de tecidos decompostos dos músculos dos membros (tanto na área quanto na profundidade da lesão) com uma ampla área de inflamação infecciosa. A amputação de emergência é necessária com gangrena úmida que progride rapidamente e intoxicação grave e com risco de sepse com gangrena gasosa - quando há uma ameaça real à vida. Nos mesmos casos, é necessária a amputação da perna com gangrena nos idosos. [27] O nível de amputação é determinado pela linha de demarcação. [28]

Sem demora, os antibióticos são administrados por via intravenosa ou intramuscular para gangrena nos pés. Estes são  antibióticos de amplo espectro como: Clindamicina, Metronidazol, Ciprofloxacina,  Ceftriaxona , Ceftazidima, Amoxiclav, Claritromicina, Amicacina, Moxifloxacina.

Outros medicamentos incluem analgésicos para gangrena do pé (AINEs e analgésicos, em alguns casos opióides) e fluidos para infusão anti-choque. 

Como lidar com gangrena das pernas? Para tratar a superfície da zona de necrose, são utilizados agentes antissépticos e antimicrobianos: peróxido de hidrogênio (solução)  Decasan ,  iodopovidona , iodicerina, solução de betadina, antioxidante, dioxioxol.

As pomadas mais adequadas para a gangrena do pé (em uma base solúvel em água) incluem: pomada de sulfarina ou cremes Dermazin e Argosulfan (com sulfathiazole de prata),   pomada antibiótica de baneocina, pomada Steptolaven.

Devido à base gordurosa, a  pomada de Vishnevsky  com gangrena da perna em clínicas modernas não é usada antes ou após a necrectomia.

O tratamento fisioterapêutico de suporte da gangrena da perna - para melhorar o suprimento de oxigênio no tecido - é realizado usando  oxigenação hiperbárica . [29]Embora, de acordo com uma revisão do Cochrane Wounds Group (2015), a oxigenoterapia não afete a taxa de cura da gangrena gasosa. [30]

Se a necrose tecidual for coagulação (seca), a massagem com gangrena das pernas (áreas não afetadas dos membros) ajudará a melhorar o suprimento de sangue para os tecidos intactos.

Em processos patológicos como necrose tecidual, a homeopatia é impraticável, mas existem remédios para a gangrena seca: Secale cornatum, Álbum de Arsênico, para a gangrena úmida: Antracinum, Silicea e Lachesis; da gangrena após congelamento - Agaricu, bem como Carbo vegetabilis - da gangrena dos dedos dos pés em caso de distúrbios circulatórios.

Não se sabe quão eficaz é o tratamento alternativo da gangrena do pé, pois não foram realizados estudos clínicos de métodos alternativos. No entanto, é aconselhável tratar a gangrena úmida diariamente com uma solução alcoólica de própolis como adjuvante.

Com gangrena seca, é recomendável fazer compressas a partir de alho ou cebola esmagados; lubrifique a superfície afetada com mel, óleo de espinheiro, suco de aloe. E também execute o tratamento com ervas: banhos de pés com caldo de tatarnik espinhoso, melilot branco, celandine, cinquefoil na posição vertical, arnica de montanha.

A terapia com larvas sericata de moscas de ovelha Fenícia (Lucilia) pode ser recomendada em casos de gangrena intratável e osteomielite, quando o tratamento com antibióticos e o tratamento cirúrgico não foram bem-sucedidos. [31], [32]

Prevenção

A prevenção do desenvolvimento da gangrena do pé é uma medida que visa prevenir lesões e patologias vasculares que causam isquemia dos tecidos das extremidades inferiores (ver seções - Causas e fatores de risco). O diagnóstico e o tratamento precoces são críticos para garantir a circulação normal.

Pacientes com diabetes, vasculite ou pacientes imunocomprometidos com qualquer dano nas pernas devem ser tratados imediatamente para prevenir a infecção. E é melhor os fumantes abandonarem esse hábito. Dietas com alto teor de gordura e prejudiciais à saúde podem exacerbar a aterosclerose existente e aumentar o risco de gangrena.[33]

Previsão

Como regra, as pessoas com gangrena seca têm as melhores chances de recuperação total, uma vez que não estão associadas a uma infecção bacteriana e se espalham mais lentamente do que outros tipos de gangrena.

As perspectivas de recuperação com gangrena úmida dificilmente podem ser consideradas boas - por causa da ameaça de sepse.

Nos casos de isquemia crítica dos membros (estágio tardio da angiopatia), o prognóstico é negativo: em 12%, devido ao desenvolvimento de gangrena, a amputação da perna é realizada dentro de um ano após a determinação do diagnóstico; após cinco anos, a morte por gangrena da perna ocorre em 35-50% dos pacientes e após dez anos - em 70%.

Com a gangrena associada ao pé diabético, o número de mortes chega a 32%. A gangrena periférica simétrica tem uma taxa de mortalidade de 35% a 40% e uma taxa de incidência igualmente alta; a literatura relata uma taxa de amputação acima de 70%. [34],  [35] Quantas viver o resto? Segundo alguns relatos, a taxa de sobrevivência de um ano é fixada em 62,7%; a sobrevida em dois anos é de cerca de 49% e a de cinco anos não excede 20%.