Terapia antibacteriana para pneumonia: quais medicamentos são usados?

A pneumonia pode ter várias causas. Os antibióticos são indicados quando se suspeita de uma causa bacteriana ou quando existe um alto risco de complicações bacterianas, enquanto que, no caso de pneumonia viral sem sinais de supercrescimento bacteriano, as medidas antivirais e de suporte são prioritárias. A decisão sobre a terapêutica antibacteriana baseia-se na apresentação clínica, gravidade, dados do exame e contexto epidemiológico. A duração mínima razoável do tratamento da pneumonia adquirida na comunidade em adultos é de pelo menos 5 dias, após a estabilização clínica. [1]

O princípio fundamental hoje é o início precoce da terapia empírica quando há suspeita clínica de pneumonia bacteriana, seguida de esclarecimento com base em dados laboratoriais e microbiológicos e desescalonamento obrigatório na ausência de fatores de risco para patógenos resistentes. Essa abordagem melhora a sobrevida e, simultaneamente, reduz a pressão sobre a resistência. [2]

Os medicamentos são selecionados com base no local da infecção e nos fatores de risco: adquirida na comunidade, adquirida no hospital ou associada à ventilação mecânica, presença de comorbidades, terapia antibacteriana prévia, contato com profissionais de saúde e dados locais de resistência. A presença de fatores de risco para patógenos resistentes exige cobertura inicial ampliada, mas não invalida o princípio da desescalonamento subsequente. [3]

Febre alta, dispneia, taquicardia, diminuição da saturação de oxigênio, alteração da consciência, hipotensão e envolvimento de múltiplos lobos pulmonares são sinais de progressão grave, exigindo hospitalização, oxigênio e antibióticos parenterais. As diretrizes europeias para pneumonia grave adquirida na comunidade enfatizam o início oportuno da terapia combinada e monitoramento rigoroso. [4]

Os antibióticos não substituem os cuidados de suporte: oxigenoterapia, reposição de fluidos conforme indicado, controle da febre, profilaxia da trombose e suporte nutricional. O esclarecimento do diagnóstico e a identificação do patógeno continuam em paralelo com o tratamento. [5]

Tabela 1. Por onde começar com antibióticos quando há suspeita de pneumonia.

Situação	Ação
Pneumonia bacteriana adquirida na comunidade em um adulto	Tratamento empírico imediato, seguido de desescalonamento.
Pneumonia grave adquirida na comunidade	Terapia combinada e hospitalização
Pneumonia viral sem sinais de complicação bacteriana	Terapia antiviral etiotrópica de acordo com as indicações e observação.
Pneumonia nosocomial ou associada à ventilação mecânica	Ampla cobertura inicial, levando em consideração os fatores de risco e o antibiograma local.
[6]

Etiologia e classificação: do "lar" ao "hospital"

A pneumonia adquirida na comunidade em adultos é causada mais frequentemente por pneumococos, Haemophilus influenzae, patógenos atípicos como Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae e, menos frequentemente, Legionella. O risco de cepas resistentes aumenta em pessoas com doenças subjacentes, uso recente de antibióticos e em idosos. Isso determina a escolha do regime inicial. [7]

A pneumonia adquirida no hospital e a pneumonia associada à ventilação mecânica são mais frequentemente associadas a bactérias gram-negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Os antibiogramas locais e os fatores de risco individuais devem ser considerados na seleção de um curativo. [8]

A pneumonia adquirida na comunidade grave é classificada como um grupo clínico e tático separado com uma taxa de mortalidade mais alta: as recomendações europeias internacionais oferecem algoritmos claros para o início da terapia combinada e monitoramento intensivo. [9]

Para crianças, o espectro de patógenos e a escolha de antibióticos diferem: o pneumococo tem prioridade e o efeito dose-dependente da amoxicilina desempenha um papel importante; patógenos atípicos são significativos em escolares e adolescentes. [10]

Finalmente, durante epidemias virais, o diagnóstico rápido do vírus da gripe e de outros vírus respiratórios é importante, uma vez que a gripe confirmada em adultos é uma indicação para a administração precoce de medicamentos antivirais, e os antibióticos só são usados se houver certeza de uma complicação bacteriana. [11]

Tabela 2. Quem esperamos encontrar com mais frequência em diferentes cenários

Cenário	Possíveis patógenos	Dica prática
Paciente ambulatorial, sem gravidade	Pneumococo, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Atender casos típicos e atípicos de acordo com as indicações.
Paciente ambulatorial, grave	Pneumococo, Legionella, Estafilococos	Combinação com um macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória.
Infecções nosocomiais e associadas à ventilação mecânica	Gram-negativa, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus resistente à meticilina	Cobertura inicial abrangente de riscos e antibiogramas
[12]

Adultos, tratamento ambulatorial: esquemas de primeira linha

Para pneumonia comunitária leve sem comorbidades ou fatores de risco de resistência, a amoxicilina em dose apropriada continua sendo o tratamento de primeira linha. A doxiciclina é uma alternativa, especialmente se houver suspeita de etiologia atípica. Os macrolídeos são aceitáveis como monoterapia apenas em casos onde a resistência local do pneumococo aos macrolídeos é baixa. A duração mínima do tratamento é de 5 dias até que a estabilidade seja alcançada. [13]

Para pacientes com comorbidades ou uso recente de antibióticos, recomenda-se amoxicilina com ácido clavulânico mais um macrolídeo ou doxiciclina, ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória, a menos que haja contraindicação. A vantagem do regime combinado é a cobertura de patógenos típicos e atípicos com risco moderado de seleção de resistência. [14]

É importante discutir imediatamente um plano de desescalonamento e os prazos de contato de acompanhamento. Se o progresso for bom, a repetição da imagem não é rotineiramente necessária. Se não houver melhora dentro de 48 a 72 horas, o diagnóstico, a adesão e a suscetibilidade do patógeno são revisados. [15]

Prescrever antibióticos para influenza confirmada sem sinais de complicação bacteriana não melhora os resultados e aumenta o risco de reações adversas. Portanto, a terapia antiviral e a observação são a prioridade. A exceção é o aparecimento de sinais de superinfecção bacteriana. [16]

Considere as interações medicamentosas e o risco de prolongamento do intervalo do ECG para macrolídeos e fluoroquinolonas, especialmente em idosos e com polifarmácia. A escolha de um beta-lactâmico com um macrolídeo costuma ser mais segura. [17]

Tabela 3. Regimes de tratamento ambulatorial para adultos

Situação clínica	Opções recomendadas	Duração em estabilidade
Sem doenças concomitantes	Amoxicilina; ou doxiciclina; macrolídeo se a resistência local for baixa.	Pelo menos 5 dias
Com doenças concomitantes	Amoxicilina com ácido clavulânico mais um macrolídeo ou doxiciclina; ou uma fluoroquinolona respiratória.	Pelo menos 5 dias
Gripe confirmada sem sinais bacterianos	Terapia antiviral sem antibióticos	De acordo com as recomendações antivirais
[18]

Adultos, hospitalizados: pneumonia adquirida na comunidade leve e grave

Para hospitalizações sem sinais de gravidade, recomenda-se beta-lactâmico com um macrolídeo ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória. A adição de um macrolídeo ao beta-lactâmico melhora os resultados devido à cobertura de patógenos atípicos e à imunomodulação. A transição para terapia oral é realizada quando o paciente está estável, mantendo uma duração total de pelo menos 5 dias. [19]

Para pneumonia grave adquirida na comunidade, as diretrizes europeias internacionais recomendam terapia combinada: beta-lactâmico mais um macrolídeo ou beta-lactâmico mais uma fluoroquinolona respiratória. Em unidades de terapia intensiva, esse regime é iniciado imediatamente após a coleta de amostras de biópsia para cultura. [20]

Para estafilococos resistentes à meticilina, adiciona-se linezolida ou vancomicina; para Pseudomonas aeruginosa, adiciona-se um beta-lactâmico antipseudomonal, com posterior desescalonamento com base nos resultados. A decisão baseia-se no histórico de colonização, hospitalização recente e dados de resistência locais. [21]

A duração da hospitalização é semelhante à do tratamento ambulatorial: o objetivo é alcançar a estabilidade e a ausência de lesões não controladas. O prolongamento do tratamento é justificado em caso de abscessos, derrames pleurais significativos ou estabilização lenta. Os glicocorticoides sistêmicos de rotina não são indicados para pneumonia adquirida na comunidade sem choque. [22]

O uso de procalcitonina é razoável para apoiar a decisão de reduzir e interromper a terapia em pacientes gravemente enfermos, mas não deve atrasar o início de antibióticos empíricos quando houver alta suspeita clínica de pneumonia bacteriana.[23]

Tabela 4. Regimes de internação para adultos

Cenário	Opções básicas	O que adicionar em caso de riscos
Hospitalização, sem gravidade	Beta-lactâmico mais macrolídeo; ou fluoroquinolona respiratória.	-
Grave fora do ambiente hospitalar	Beta-lactâmico mais macrolídeo; ou beta-lactâmico mais fluoroquinolona respiratória.	Linezolida ou vancomicina para estafilococos resistentes à meticilina; beta-lactâmico antipseudomonas para risco de Pseudomonas aeruginosa.
[24]

Pneumonia hospitalar e associada à ventilação mecânica: como iniciar corretamente o tratamento.

Para pneumonia adquirida em ambiente hospitalar e associada à ventilação mecânica, a terapia inicial depende dos riscos individuais de resistência e dos dados do antibiograma local. Recomenda-se cobrir os patógenos prováveis com um regime inicial amplo, seguido de desescalonamento após 48-72 horas e obtenção de resultados microbiológicos. As opções padrão incluem beta-lactâmicos antipseudomonas; se houver risco de estafilococos resistentes à meticilina, a adição de linezolida ou vancomicina. [25]

A duração da terapia para pneumonia hospitalar não complicada e pneumonia associada à ventilação mecânica é geralmente de 7 a 8 dias com boa evolução. Cursos mais longos são justificados em casos de estabilização clínica lenta, abscesso, empiema pleural ou infecções causadas por bactérias gram-negativas não fermentadoras, ou em casos de lesões complicadas. [26]

A procalcitonina pode ser usada como parte de um programa de gestão de antibióticos para ajudar a orientar a desescalonamento precoce em pacientes estáveis em ventilação de longo prazo, mas o biomarcador não substitui os dados clínicos e de cultura.[27]

A mudança precoce para monoterapia após a detecção de suscetibilidade é segura e reduz a toxicidade se o paciente não apresentar sinais de sepse grave e um patógeno suscetível for identificado. Esta é uma ferramenta para conter a resistência. [28]

A comunicação estreita com o laboratório e a revisão diária das indicações de antibióticos são essenciais. Cada dia adicional de tratamento desnecessário aumenta o risco de efeitos adversos e colonização por cepas resistentes. [29]

Tabela 5. Pneumonia nosocomial e associada à ventilação mecânica

Etapa	A essência	Comentário
Começar	Ampla cobertura empírica de riscos e antibiogramas.	Adicione um agente antiestático se existirem riscos apropriados.
Revisão em 48-72 horas	Redução da escala para um espectro restrito com base nos resultados.	Transição para via oral quando o animal estiver estável.
Duração	Geralmente, 7 a 8 dias com estabilidade.	Mais tempo em caso de complicações.
[30]

Crianças: doses, duração, patógenos atípicos

Em crianças com pneumonia comunitária leve, a amoxicilina em altas doses continua sendo o tratamento de primeira linha, pois supera a susceptibilidade reduzida dos pneumococos. A faixa típica é de aproximadamente 90 miligramas por quilograma de peso corporal por dia, divididos em 2 a 3 doses, levando em consideração a dose diária máxima de acordo com as instruções. [31]

Se houver suspeita de etiologia atípica em escolares e adolescentes, adiciona-se um macrolídeo. A duração do tratamento em casos não complicados é geralmente de 5 a 7 dias, desde que o paciente esteja estável. A dosagem e a seleção do medicamento são ajustadas com base na idade, peso e fatores epidemiológicos. [32]

A hospitalização é indicada para insuficiência respiratória grave, desnutrição, terapia ambulatorial ineficaz e presença de condições concomitantes. Os beta-lactâmicos parenterais são iniciados no hospital, com transição subsequente para formas orais com base nos achados clínicos. [33]

Não são prescritos antibióticos se houver suspeita de pneumonia puramente viral sem sinais de agravamento bacteriano; se a gripe for confirmada em crianças, a terapia antiviral precoce e a observação são indicadas. [34]

Os pais são informados sobre a importância da adesão e os critérios para encaminhamento imediato: piora da falta de ar, recorrência da febre, recusa em beber, sonolência e cianose. Isso reduz o risco de complicações e reinternação. [35]

Tabela 6. Pontos de referência pediátricos

Situação	Medicamento e dosagem	Duração
Pneumonia adquirida na comunidade leve	Amoxicilina, cerca de 90 mg por kg por dia, em 2 a 3 doses.	5 a 7 dias
Etiologia atípica suspeita	Adicione um macrolídeo com base na idade e no peso.	Ao redor da clínica
Internação	Beta-lactâmico parenteral com transição para via oral.	De acordo com a clínica e a estabilidade
[36]

Duração, transição para administração oral, desescalonamento

Em adultos com pneumonia adquirida na comunidade, a maioria dos regimes pode ser concluída em 5 dias, uma vez alcançada a estabilidade: normalização da temperatura, pulso e respiração, saturação de oxigênio adequada, consciência normal e pressão arterial estável. A extensão do tratamento é justificada em caso de complicações ou estabilização lenta. [37]

A transição para a terapia oral ocorre quando o paciente está se alimentando e bebendo, a temperatura diminuiu, não há sinais de sepse e o antibiótico selecionado possui uma forma oral equivalente. Isso encurta a hospitalização sem piorar os resultados. [38]

A desescalada é obrigatória após a obtenção dos resultados da cultura e do teste de resistência, e ainda mais cedo se houver preditores negativos de patógenos altamente resistentes. Este é um elemento central da gestão de antibióticos. [39]

A procalcitonina e outros biomarcadores podem ser usados como argumentos auxiliares para a interrupção da terapia em pacientes estáveis, mas o quadro clínico e a dinâmica permanecem primários. [40]

A repetição de exames de imagem torácica não é rotineiramente necessária em pacientes com boa resposta clínica; ela é realizada em casos de apresentação atípica, em fumantes idosos e em pacientes com sintomas persistentes. Diretrizes locais descrevem grupos para exames de imagem de acompanhamento. [41]

Tabela 7. Duração e critérios de estabilidade clínica em adultos

Parâmetro	Marco para a conclusão
Temperatura corporal	Sem febre por aproximadamente 48 horas.
Pulso e respiração	Dentro dos limites seguros para o paciente.
Saturação de oxigênio	Aceitável no ar ou estável com suporte mínimo
Consciência, pressão	Sem delírio, pressão arterial estável.
Focos e complicações	Não há sinais de um surto descontrolado.
[42]

Grupos especiais e segurança: gravidez, alergias, problemas cardíacos e renais.

Durante a gravidez, os beta-lactâmicos e os macrolídeos são preferíveis para a pneumonia adquirida na comunidade, conforme indicado; as fluoroquinolonas devem ser evitadas. As doses e a duração são individualizadas; em casos graves, o tratamento é gerido em conjunto por um obstetra e um pneumologista. [43]

Para uma verdadeira alergia a beta-lactâmicos, as opções incluem fluoroquinolonas respiratórias em adultos ou uma combinação de antibióticos alternativos com base no patógeno e nos riscos. É importante verificar novamente o histórico médico, pois muitas "alergias" acabam sendo intolerâncias em vez de reações imunológicas. [44]

A insuficiência renal e hepática requer ajustes de dosagem. Em casos de polifarmácia, as interações são avaliadas: macrolídeos e fluoroquinolonas podem prolongar o intervalo do ECG, aumentando o risco de arritmia, especialmente em idosos. Uma combinação de um beta-lactâmico com um macrolídeo, com monitoramento, é frequentemente preferida. [45]

Os antibióticos para pneumonia adquirida no hospital e pneumonia associada à ventilação mecânica variam em seus efeitos colaterais e nefrotoxicidade. Uma abordagem de amplo espectro é recomendada apenas até que os resultados sejam obtidos, e então a cobertura deve ser reduzida. Isso reduz a toxicidade e controla a resistência. [46]

A vacinação contra a gripe e o pneumococo em adultos e crianças reduz significativamente o risco de formas graves da doença e de hospitalizações. A prevenção complementa, e não substitui, a terapia antibacteriana apropriada para a doença. [47]

Tabela 8. Soluções rápidas em situações especiais

Situação	O que preferir?	O que evitar
Gravidez	Beta-lactâmicos, macrolídeos conforme indicado.	Fluoroquinolonas
Alergia verdadeira aos beta-lactâmicos	Regimes alternativos ou fluoroquinolona em adultos	Interrupção não autorizada da terapia
Idade avançada, risco cardíaco	Cuidado com macrolídeos e fluoroquinolonas, monitoramento	Ignorando interações
Insuficiência renal	Ajuste de dose	Doses padrão sem cálculo de depuração
Pneumonia nosocomial	Início amplo com desescalada	Tratamento "extensivo" de longo prazo sem a necessidade
[48]

Um breve lembrete

1. Comece imediatamente, escolha um regime com base na localização da infecção e nos riscos e planeje a redução gradual desde o primeiro dia. Pelo menos 5 dias para adultos estáveis com pneumonia adquirida na comunidade. [49]
2. No hospital, não prolongue a terapia combinada em casos graves. Em seguida, reduza a cobertura o mais rápido possível com base nos resultados. [50]
3. Em crianças, a prioridade é a amoxicilina em altas doses, macrolídeo de acordo com as indicações. [51]
4. Os biomarcadores ajudam a completar, mas não a iniciar, o tratamento. As características clínicas e dinâmicas são primárias. [52]
5. Trate a gripe viral com medicamentos antivirais e antibióticos apenas se houver uma complicação bacteriana. [53]