Dor no peito

Várias condições podem causar dor no peito, incluindo doenças gastrointestinais e cardiovasculares. A dor nas doenças do esôfago pode simular a angina de peito.

Aproximadamente 50% dos pacientes submetidos a exame esofágico para dor no peito são diagnosticados com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Outras doenças do esôfago com dor torácica incluem infecções (bacterianas, virais ou fúngicas), tumores e distúrbios da motilidade (por exemplo, distúrbios hipercinéticos da motilidade esofágica, acalasia, espasmo esofágico difuso).

A dor torácica esofágica pode ser causada por um aumento na sensibilidade do receptor nervoso do esôfago (hipersensibilidade visceral) ou um aumento nos impulsos aferentes normais (alodinia) da medula espinhal ou sistema nervoso central.

Avaliação da dor no peito

Como os sintomas são semelhantes, muitos pacientes com doença esofágica são submetidos a um exame cardíaco (incluindo arteriografia coronária) para descartar doença cardíaca; alguns pacientes com doença arterial coronariana são submetidos a um exame gastrointestinal para descartar doença esofágica.

Anamnese

A dor torácica de origem esofágica ou cardíaca pode ser muito semelhante. Em ambos os casos, a dor no peito pode ser forte o suficiente para ser associada a exercícios. Os episódios de dor podem durar de alguns minutos a várias horas e podem ser repetidos ao longo de vários dias.

A dor em queimação na região do coração é considerada uma dor em queimação no peito, que pode se irradiar para o pescoço, garganta ou rosto. Geralmente aparece depois de comer ou se curvar. Uma sensação de queimação na região do coração pode ser combinada com a regurgitação do conteúdo do estômago para a cavidade oral e a azia resultante. A azia ocorre quando a irritação ácida ocorre na parte inferior do esôfago. Uma sensação de queimação típica na região do coração sugere refluxo gastroesofágico; no entanto, alguns pacientes consideram “dor em queimação no coração” como um desconforto normal atrás do esterno e podem duvidar do significado do sintoma.

Dor ao engolir é um sintoma doloroso que aparece ao passar pelo esôfago, mais frequentemente alimentos ou bebidas quentes ou frias e sugere principalmente uma doença do esôfago. Ela se manifesta com ou sem disfagia. A dor é descrita como uma dor no peito em queimação ou constrição.

A disfagia é uma sensação de dificuldade em passar os alimentos pelo esôfago e geralmente está associada à sua patologia. Pacientes com distúrbios da motilidade esofágica geralmente se queixam de disfagia e dor ao engolir.

Exame físico

Vários sinais caracterizam a dor no peito como consequência de doenças do esôfago.

Enquete

A sensação de desconforto na região torácica requer um ECG de emergência, fluoroscopia torácica e, dependendo da idade do paciente, sintomas e fatores de risco, um ECG de esforço ou estudos instrumentais com testes de esforço. Se a doença cardíaca for excluída, o tratamento sintomático é prescrito, seguido por exames adicionais.

O exame do trato gastrointestinal deve começar com um exame endoscópico ou radiopaco. O monitoramento da HP (para descartar DRGE) em ambulatório e a manometria esofágica podem ajudar a identificar anormalidades na motilidade esofágica. O escore do limiar barostático do balão usado em alguns centros ajuda a identificar a hipersensibilidade visceral. Quando a hipersensibilidade é identificada, a avaliação do estado psicossocial e do prognóstico de doença mental (por exemplo, transtorno do pânico, depressão) pode ser útil.

Causas de dor no peito

[1], [2], [3], [4],

Dor neurogênica no peito

De muitas maneiras, os mesmos princípios de diagnóstico clínico são aplicáveis às chamadas toracalgias neurogênicas (e cardialgias). Eles, como abdominais, podem ser classificados em três categorias principais.

1. Síndromes vertebrais, vertebrogênicas e miofasciais: escolióticas, cifóticas e outras deformidades da coluna vertebral (doença de Paget, espondilite anquilosante, artrite reumatóide e outras); espondilose; hérnia de disco; estenose espinal; síndrome das facetas; osteoporose; osteomalacia; síndromes músculo-tônicas e miofasciais nos músculos escaleno, peitoral maior e menor; discopatia; patologia da articulação esternocartilaginosa (síndrome de Tietze); lesões nos músculos e ligamentos do tórax (incluindo pós-operatório); polimialgia reumática.
2. Causas neurológicas: hérnia de disco da coluna torácica, radiculopatia; tumores extradurais (metastáticos e primários) e intradurais, malformações vasculares, cistos epidermóides e dermóides, lipomas, ependimomas; gunlionite herpética; siringomielia; esclerose múltipla; mielite transversa; degeneração combinada subaguda da medula espinhal; mielopatia por radiação; mielopatia paraneoplásica; neuropatia intercostal.
3. Toracalgia psicogênica: no quadro da síndrome de hiperventilação (síndrome cardiofóbica), ataque de pânico, depressão mascarada, transtornos de conversão.
4. Toracalgia causada por uma doença dos órgãos viscerais (patologia do coração e grandes vasos; doenças do tórax e órgãos mediastinais). Esta variante da toracalgia ocorre 9 vezes menos frequentemente do que as três primeiras.

Assim como acontece com as abdominais neurogênicas, as toracalgias neurogênicas requerem o  diagnóstico diferencial  de fontes viscerais de dor torácica. Os últimos incluem: dor na região do coração; dor no estômago; dor duodenal; dor na pancreatite, dor na bexiga, com apendicite, na região genital, com dissecção da aorta.

Finalmente, a dor no peito pode estar associada ao uso de drogas.

[5], [6], [7], [8]

Tratamento dor no peito

Se a etiologia de dor no peito é desconhecida, o tratamento sintomático inclui os bloqueadores dos canais de cálcio por distúrbios da motilidade esofágica, H ₂ bloqueadores ou inibidores da bomba de protões para possível DRGE. O tratamento psicoterapêutico (por exemplo, técnicas de relaxamento, hipnose, terapia cognitivo-comportamental) pode ser eficaz nos casos em que a ansiedade é o fator causal. Finalmente, se os sintomas se tornam mais frequentes ou causam incapacidade, pequenas doses de antidepressivos podem ser eficazes, mesmo se o mecanismo por trás dos sintomas de dor no peito não estiver claro.

Táticas do médico ao tratar um paciente com dor no peito:

• história principal;
• exame físico;
• pesquisa adicional;
• eletrocardiograma;
• testes de esforço (bicicleta ergométrica, teste do degrau);
• teste de nitroglicerina, teste de anaprilina;
• exames de sangue (enzimas, CPK, ALT, ACT, colesterol, índice de protrombina).

Outros exames: ecocardiografia; eletrocardiografia transesofágica (TEEK); estudos do trato gastrointestinal; fibrogastroduodenoscopia (FGDS); testes psicológicos.

Algoritmo de diagnóstico:  avalia a severidade e severidade da dor; foco nos diagnósticos mais óbvios; realizar uma avaliação direcionada do histórico médico, exame, pesquisa, seguido de um diagnóstico mais preciso; considere a terapia empírica.

O tratamento da dor no peito é realizado após a conclusão do conjunto necessário de estudos clínicos: para a dor da angina de peito, é necessário prescrever medicamentos antianginosos (nitratos) para tratar a isquemia, para prevenir o desenvolvimento de distúrbios agudos da circulação coronária (enzima conversora da angiotensina inibidores, beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, etc.); para dores de origem neurogênica e vertebrogênica - AINEs, métodos de tratamento não farmacológicos; para doenças dos pulmões, órgãos mediastinais, cavidade abdominal - tratamento adequado da patologia revelada.

Erros

Fazendo o diagnóstico errado. Um dos erros mais comuns e graves que os médicos cometem ao trabalhar com pacientes com dor no peito é o diagnóstico incorreto de angina de peito aguda.

Quando um diagnóstico incorreto é feito, existem três cenários principais para o desenvolvimento de eventos.

No primeiro caso, o médico admite que a dor no peito do paciente é causada por doença arterial coronariana, mas, mesmo assim, não prescreve tratamento adequado. Por exemplo, um paciente com início recente ou agravamento dos sintomas de angina de peito pode receber prescrição de medicação para angina de peito, enquanto o encaminhamento para o hospital deve ser o curso de ação correto.

No segundo caso, em um paciente com sintomas típicos de angina de peito, o médico exclui a possibilidade de doença arterial coronariana com base nos resultados de um eletrocardiograma realizado em repouso. Como mencionado anteriormente, o eletrocardiograma frequentemente não mostra a presença de anormalidades diagnosticadas, mesmo em pacientes com isquemia óbvia ou em desenvolvimento de ataque cardíaco.

A terceira opção inclui pacientes com dor torácica atípica nos quais o médico não considera a isquemia coronariana como uma possível causa de dor torácica. Esses pacientes geralmente apresentam queixas que se parecem mais com sintomas de dispepsia ou doença pulmonar, e o médico se concentra nesses diagnósticos sem considerar a possibilidade de doença cardíaca.

Tratamento insuficiente. Freqüentemente, os médicos não prescrevem medicamentos apropriados para pacientes com risco de doença arterial coronariana. Este problema, em particular, se aplica a pacientes com doença arterial coronariana persistente, infarto do miocárdio no passado, que são recomendados a tomar beta-bloqueadores e aspirina para prevenir novos ataques coronários. Vários estudos mostraram que os médicos de atenção primária (clínicos gerais e médicos de família) não prescrevem esses medicamentos para muitos desses pacientes.

Estudos demonstraram que mulheres com doença arterial coronariana não são tratadas com a mesma intensidade que os homens com as mesmas queixas clínicas. Essa tendência de subtratamento é talvez uma das razões pelas quais os resultados dos ataques coronários agudos são mais pobres nas mulheres do que nos homens.

Falha em lidar com a resposta emocional do paciente.  O medo e a incerteza levam muitos pacientes e médicos a lidar com a dor no peito. Deixar de reconhecer e tratar essas doenças pode ter consequências indesejáveis. Pacientes com dor no peito temem ter uma doença fatal e, quando os médicos diagnosticam uma doença sem risco de vida, eles devem explicar ao paciente a causa desses sintomas e convencê-lo do diagnóstico correto. Os médicos que não fazem isso deixam os pacientes sozinhos com questões não resolvidas, o que pode levar a problemas emocionais e levar ao uso desnecessário de recursos médicos, visto que os pacientes muitas vezes continuam a buscar respostas para essas perguntas de outros especialistas.