Dor no peito

Diversas condições médicas podem causar dor no peito, incluindo doenças gastrointestinais e cardiovasculares. Dor decorrente de doenças esofágicas pode simular angina.

Aproximadamente 50% dos pacientes submetidos à avaliação esofágica para dor torácica são diagnosticados com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Outros distúrbios esofágicos associados à dor torácica incluem infecções (bacterianas, virais ou fúngicas), tumores e distúrbios de motilidade (por exemplo, distúrbios de motilidade esofágica hipercinética, acalasia, espasmo esofágico difuso).

A dor torácica esofágica pode ser causada pelo aumento da sensibilidade dos neuroreceptores do esôfago (hipersensibilidade visceral) ou pelo aumento dos impulsos aferentes normais (alodínia) da medula espinhal ou do SNC.

Avaliação da dor no peito

Como os sintomas são semelhantes, muitos pacientes com doença esofágica passam por exames cardíacos (incluindo arteriografia coronária) para descartar doença cardíaca; alguns pacientes com doença arterial coronária passam por exames gastrointestinais para descartar doença esofágica.

Anamnese

Dor no peito de origem esofágica ou cardíaca pode ser muito semelhante. Em ambos os casos, a dor no peito pode ser bastante intensa e associada a esforço físico. Os episódios de dor podem durar de alguns minutos a várias horas e recorrer ao longo de vários dias.

A queimação na região do coração é considerada uma dor ascendente retroesternal em queimação que pode irradiar para o pescoço, garganta ou rosto. Geralmente ocorre após as refeições ou ao se curvar. A queimação na região do coração pode ser combinada com a regurgitação do conteúdo estomacal para a boca e a azia resultante. A azia ocorre se a parte inferior do esôfago for irritada por ácido. A queimação típica na região do coração sugere refluxo gastroesofágico; no entanto, alguns pacientes consideram a "dor em queimação no coração" um desconforto sem importância atrás do esterno e podem duvidar da importância do sintoma.

Dor ao engolir é um sintoma doloroso que ocorre quando alimentos ou bebidas quentes ou frias passam pelo esôfago e sugere principalmente uma doença esofágica. Ocorre com ou sem disfagia. A dor é descrita como uma sensação de queimação ou aperto no peito.

Disfagia é uma sensação de dificuldade para passar os alimentos pelo esôfago e geralmente está associada à sua patologia. Pacientes com distúrbios da motilidade esofágica frequentemente se queixam de disfagia e dor ao engolir.

Exame físico

Uma série de sintomas caracteriza a dor no peito como consequência de doenças do esôfago.

Enquete

Uma sensação de desconforto na região torácica requer um ECG de emergência, uma radiografia de tórax e, dependendo da idade, sintomas e fatores de risco do paciente, um ECG com esforço ou estudos instrumentais com testes de esforço. Se a doença cardíaca for excluída, o tratamento sintomático é prescrito, seguido de exames complementares.

A avaliação gastrointestinal deve começar com exame endoscópico ou radiográfico. A pHmetria ambulatorial (para descartar DRGE) e a manometria esofágica podem ajudar a identificar distúrbios da motilidade esofágica. O teste de sensibilidade do limiar do barostato com balão, utilizado em alguns centros, pode ajudar a identificar hipersensibilidade visceral. Se for detectada hipersensibilidade, o estado psicossocial e o prognóstico de transtornos psiquiátricos (p. ex., transtorno do pânico, depressão) podem ser úteis.

Causas da dor no peito

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Dor torácica neurogênica

De muitas maneiras, princípios semelhantes de diagnóstico clínico são aplicáveis às chamadas toracalgias neurogênicas (e cardialgias). Elas, assim como as abdominais, podem ser classificadas em três categorias principais.

1. Síndromes vertebrais, vertebrogênicas e miofasciais: deformidades escolióticas, cifóticas e outras da coluna vertebral (doença de Paget, espondilite anquilosante, artrite reumatoide e outras); espondilose; hérnia de disco; estenose espinhal; síndrome facetária; osteoporose; osteomalacia; síndromes músculo-tônicas e miofasciais na área dos músculos escalenos, peitorais maiores e menores; discopatia; patologia da articulação esternocartilaginosa (síndrome de Tietze); lesões nos músculos e ligamentos do tórax (incluindo pós-operatórias); polimialgia reumática.
2. Causas neurológicas: hérnia de disco torácica, radiculopatia; tumores extradurais (metastáticos e primários) e intradurais, malformações vasculares, cistos epidermoides e dermoides, lipomas, ependimomas; ganglionite herpética; siringomielia; esclerose múltipla; mielite transversa; degeneração combinada subaguda da medula espinhal; mielopatia por radiação; mielopatia paraneoplásica; neuropatia intercostal.
3. Dor torácica psicogênica: no quadro de síndrome de hiperventilação (síndrome cardiofóbica), ataque de pânico, depressão mascarada, transtornos conversivos.
4. Toracalgia causada por doenças dos órgãos viscerais (patologias do coração e dos grandes vasos; doenças do tórax e do mediastino). Este tipo de toracalgia ocorre 9 vezes menos frequentemente do que os três primeiros.

Assim como na abdominalgia neurogênica, a dor torácica neurogênica requer diagnóstico diferencial com fontes viscerais de dor torácica. Estas últimas incluem: dor na região do coração; dor na região do estômago; dor duodenal; dor na pancreatite, dor na região da bexiga, na apendicite, na região genital e na dissecção aórtica.

Por fim, a dor no peito pode estar associada ao abuso de drogas.

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Tratamento dores no peito

Se a etiologia da dor torácica for desconhecida, o tratamento sintomático inclui bloqueadores dos canais de cálcio em caso de dismotilidade esofágica, _bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons em caso de possível DRGE. O tratamento psicoterapêutico (p. ex., técnicas de relaxamento, hipnose, terapia cognitivo-comportamental) pode ser eficaz em casos em que a ansiedade seja um fator etiológico. Por fim, se os sintomas se tornarem mais frequentes ou incapacitantes, antidepressivos em baixas doses podem ser eficazes, mesmo que o mecanismo dos sintomas de dor torácica não seja claro.

Táticas de um médico quando um paciente chega até ele com dor no peito:

• anamnese básica;
• exame físico;
• pesquisa adicional;
• eletrocardiograma;
• testes de esforço (bicicleta ergométrica, teste do degrau);
• teste de nitroglicerina, teste de anaprilina;
• exames de sangue (enzimas, CPK, ALT, AST, colesterol, índice de protrombina).

Outros estudos: ecocardiografia; eletrocardiografia transesofágica (TEC); estudos do trato gastrointestinal; fibrogastroduodenoscopia (FGDS); testes psicológicos.

Algoritmo de diagnóstico: avaliar a gravidade e a intensidade da dor; focar nos diagnósticos mais óbvios; realizar uma avaliação direcionada do histórico médico, exames, estudos com posterior esclarecimento do diagnóstico; considerar a possibilidade de terapia empírica.

O tratamento da dor no peito é realizado após o conjunto necessário de estudos clínicos: em caso de dor de angina de peito, é necessário prescrever medicamentos antianginosos (nitratos) para o tratamento de isquemia, prevenção do desenvolvimento de distúrbio agudo da circulação coronariana (inibidores da enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, etc.); em caso de dor de origem neurogênica e vertebrogênica - AINEs, métodos não farmacológicos de tratamento; em caso de doenças dos pulmões, órgãos mediastinais, cavidade abdominal - tratamento adequado da patologia identificada.

Erros

Diagnóstico incorreto: Um dos erros mais comuns e graves que os médicos cometem ao tratar pacientes com dor no peito é o diagnóstico incorreto de angina aguda.

Quando ocorre um diagnóstico incorreto, há três cenários principais que podem ocorrer.

No primeiro caso, o médico reconhece que a dor no peito do paciente é causada por doença arterial coronariana, mas mesmo assim não prescreve o tratamento adequado. Por exemplo, um paciente com sintomas de angina novos ou agravados pode receber prescrição de medicamentos antianginosos, quando a conduta correta seria o encaminhamento para o hospital.

No segundo caso, em um paciente com sintomas típicos de angina, o médico descarta doença arterial coronariana com base nos resultados de um eletrocardiograma em repouso. Como discutido anteriormente, o eletrocardiograma frequentemente não mostra anormalidades diagnosticáveis, mesmo em pacientes com isquemia evidente ou em desenvolvimento de infarto.

O terceiro tipo envolve pacientes com dor torácica atípica nos quais o médico não considera a isquemia coronária como uma possível causa. Esses pacientes geralmente apresentam queixas mais semelhantes a sintomas de dispepsia ou doença pulmonar, e o médico se concentra nesses diagnósticos sem considerar a possibilidade de doença cardíaca.

Subtratamento. Frequentemente, os médicos não prescrevem medicamentos adequados para pacientes com risco de doença arterial coronariana. Esse problema se aplica particularmente a pacientes com doença arterial coronariana persistente e histórico de infarto do miocárdio, aos quais é recomendado o uso de betabloqueadores e aspirina para prevenir novos ataques coronários. Diversos estudos demonstraram que médicos de atenção primária (clínicos gerais e clínicos gerais) não prescrevem esses medicamentos para muitos desses pacientes.

Estudos demonstram que mulheres com doença arterial coronariana recebem tratamento menos intensivo do que homens com as mesmas queixas clínicas. Essa tendência ao subtratamento pode ser um dos motivos pelos quais os desfechos de eventos coronários agudos são piores em mulheres do que em homens.

Falha em gerenciar a resposta emocional do paciente. Muitos pacientes e médicos reagem à dor no peito por medo e incerteza. A falha em reconhecer e tratar a dor no peito pode ter consequências indesejadas. Pacientes com dor no peito temem ter uma doença com risco de vida e, quando os médicos diagnosticam uma doença sem risco de vida, devem explicar a causa dos sintomas e tranquilizar o paciente de que o diagnóstico está correto. Os médicos que não o fazem deixam os pacientes com questões não resolvidas que podem causar sofrimento emocional e levar ao uso desnecessário de recursos médicos, visto que os pacientes frequentemente continuam buscando respostas de outros especialistas.