Pulmões

Os pulmões direito e esquerdo estão localizados na cavidade torácica, cada um em sua metade, nos sacos pleurais. Entre os pulmões estão os órgãos do mediastino: o coração com o pericárdio, a aorta e a veia cava superior, a traqueia com os brônquios principais, o esôfago, o timo, os linfonodos, etc.

O formato e a estrutura dos pulmões. O formato do pulmão assemelha-se a um cone com um lado medial achatado e um ápice arredondado. O pulmão direito tem cerca de 25 a 27 cm de comprimento e 12 a 14 cm de largura. É mais curto que o pulmão esquerdo em cerca de 2 a 3 cm e mais estreito em 3 a 4 cm, devido à localização mais alta da cúpula direita do diafragma em comparação com a esquerda.

O pulmão (pulmo) tem um ápice (apex pulmonis), uma base (basis pulmonis) e 3 superfícies: diafragmática, costal e mediastinal. A superfície diafragmática (facies diaphragmatiса) corresponde à base do pulmão, é côncava, voltada para o diafragma. A superfície costal (facies costalis) é convexa, adjacente à superfície interna da parede torácica - às costelas e espaços intercostais. A parte vertebral (pars vertebralis) desta superfície é arredondada e faz fronteira com a coluna vertebral. A parte mediastinal (mediastinal) (pars mediastinalis) do pulmão está voltada para o mediastino. As superfícies do pulmão são separadas por bordas. A borda anterior do pulmão (margo anterior) separa as superfícies costal e medial, a borda inferior (margo inferior) separa as superfícies costal e medial do diafragmático. Na borda anterior do pulmão esquerdo há uma depressão - a incisura cardíaca (incisura cardíaca), limitada abaixo pela língua do pulmão esquerdo (lingula pulmonis sinistri).

Cada pulmão é dividido em grandes seções, chamadas lobos, por meio de fissuras profundas. O pulmão direito tem 3 lobos: o superior (lobus superior), o médio (lobus medius) e o inferior (lobus inferior). O pulmão esquerdo tem 2 lobos: o superior e o inferior. Ambos os pulmões têm uma fissura oblíqua (fissura obliqua). Essa fissura começa na borda posterior do pulmão, 6 a 7 cm abaixo de seu ápice (o nível do processo espinhoso da terceira vértebra torácica) e vai para a frente e para baixo até a borda anterior do órgão no nível da transição da parte óssea da sexta costela para sua cartilagem. Então, a fissura oblíqua passa para a superfície medial e é direcionada para os portões do pulmão. A fissura oblíqua em ambos os pulmões separa o lobo superior do inferior. O pulmão direito tem uma fissura horizontal (fissura horizontalis pulmonis dextri). Começa na superfície costal, aproximadamente no meio da fissura oblíqua, onde cruza a linha axilar média. Em seguida, a fissura horizontal segue primeiro transversalmente à borda anterior e, em seguida, vira para as portas do pulmão direito (ao longo da superfície medial). A fissura horizontal separa o lobo médio do superior. O lobo médio do pulmão direito é visível apenas de frente e do lado medial. Entre os lobos de cada pulmão estão suas superfícies interlobares (fácies interlobares).

A superfície medial de cada pulmão possui uma depressão - o hilo pulmonar (hillum pulmonis), por onde passam os vasos, nervos e o brônquio principal, formando a raiz do pulmão (radix pulmonis). No hilo do pulmão direito, de cima para baixo, encontra-se o brônquio principal; abaixo, encontra-se a artéria pulmonar, sob a qual se encontram duas veias pulmonares. No hilo do pulmão esquerdo, na parte superior, encontra-se a artéria pulmonar, abaixo, o brônquio principal e, ainda mais abaixo, duas veias pulmonares. O hilo do pulmão direito é um pouco mais curto e largo que o do esquerdo.

Na região dos portões, o brônquio principal direito (brônquio principal dexter) divide-se em três brônquios lobares: o brônquio lobar superior direito (brônquio lobar superior dexter), o brônquio lobar médio (brônquio lobar médio dexter) e o brônquio lobar inferior (brônquio lobar inferior dexter). Ao entrar no lobo superior do pulmão direito, o brônquio lobar superior localiza-se acima da artéria lobar (um ramo da artéria pulmonar), ou seja, localiza-se epiarterialmente, e nos demais lobos dos pulmões direito e esquerdo, o brônquio lobar passa por baixo da artéria lobar (hipoarterialmente).

O brônquio principal esquerdo (brônquio principal sinistro), no hilo do pulmão, divide-se em dois brônquios lobares: o brônquio lobar superior esquerdo (brônquio lobar superior sinistro) e o brônquio lobar inferior esquerdo (brônquio lobar inferior sinistro). Os brônquios lobares dão origem a brônquios segmentares menores (terciários), que posteriormente se dividem dicotomicamente.

O brônquio segmentar (brônquio segmentar) faz parte de um segmento que é uma seção do pulmão com a base voltada para a superfície e o ápice voltado para a raiz. No centro do segmento estão o brônquio segmentar e a artéria segmentar. Na fronteira entre os segmentos adjacentes, no tecido conjuntivo, encontra-se uma veia segmentar. Os brônquios segmentares são divididos em subsegmentares e, em seguida, lobulares.

O brônquio lobular (brônquio lobular) entra no lóbulo do pulmão, cujo número em um pulmão é de aproximadamente 80 ou mais. Cada lóbulo tem o formato de uma pirâmide com uma base poligonal medindo 5-15 mm. O comprimento do lóbulo atinge 20-25 mm. O ápice de cada lóbulo está voltado para o interior do pulmão, e a base está voltada para sua superfície coberta pela pleura. O brônquio lobular, entrando no lóbulo pelo lado de seu ápice, divide-se em 12-20 bronquíolos terminais (bronquíolos termina), cujo número em ambos os pulmões chega a 20.000. Os bronquíolos terminais e os bronquíolos respiratórios (bronchioli respiratorii) formados por sua ramificação não possuem mais cartilagem em suas paredes.

A estrutura dos brônquios apresenta características comuns a toda a árvore brônquica (até os bronquíolos terminais). As paredes dos brônquios são formadas por uma membrana mucosa com submucosa, fora da qual se encontram as membranas fibrocartilaginosa e adventícia.

A membrana mucosa dos brônquios é revestida por epitélio ciliado. A espessura da cobertura epitelial diminui à medida que o calibre dos brônquios diminui, como resultado de uma mudança na forma das células de prismática alta para cúbica baixa. Nas paredes dos brônquios de pequeno calibre, o epitélio é bicamada e, em seguida, de fileira única. Entre as células epiteliais (além das ciliadas), existem células caliciformes, endocrinócitos e células basais (semelhantes às células das paredes da traqueia). Nas partes distais da árvore brônquica, entre as células epiteliais, existem células de Clara secretoras que produzem enzimas que decompõem o surfactante. A lâmina própria da membrana mucosa contém um número significativo de fibras elásticas longitudinais. Essas fibras ajudam a distender os brônquios durante a inspiração e a retornar à sua posição original durante a expiração. Na espessura da lâmina própria da membrana mucosa, há tecido linfoide (células linfoides), vasos e nervos. A espessura relativa da lâmina muscular da membrana mucosa (em relação à parede brônquica) aumenta dos brônquios de grande calibre para os de pequeno calibre. A presença de feixes oblíquos e circulares de células musculares lisas na lâmina muscular contribui para a formação de pregas longitudinais da mucosa brônquica. Essas pregas estão presentes apenas nos brônquios de grande calibre (5 a 15 mm de diâmetro). Na submucosa dos brônquios, além de vasos, nervos e tecido linfoide, existem seções secretoras de numerosas glândulas mucoproteicas. As glândulas estão ausentes apenas nos brônquios de pequeno calibre (diâmetro inferior a 2 mm).

A membrana fibrocartilaginosa muda de característica à medida que o diâmetro dos brônquios diminui. Os brônquios principais contêm anéis cartilaginosos não fechados. As paredes dos brônquios lobares, segmentares e subsegmentares contêm placas cartilaginosas. Um brônquio lobular com diâmetro de 1 mm contém apenas pequenas placas individuais de tecido cartilaginoso. Brônquios de menor calibre (bronquíolos) não possuem elementos cartilaginosos em suas paredes. A membrana adventícia externa dos brônquios é constituída por tecido conjuntivo fibroso, que se funde com o tecido conjuntivo interlobular do parênquima pulmonar.

Além da árvore brônquica (brônquios de diferentes diâmetros), os pulmões também incluem a árvore alveolar, que tem não apenas funções de condução de ar, mas também funções respiratórias.

A árvore alveolar, ou ácino pulmonar, é a unidade estrutural e funcional do pulmão. Cada pulmão contém até 150.000 ácinos. O ácino é um sistema ramificado de um bronquíolo terminal. O bronquíolo terminal é subdividido em 11 a 16 bronquíolos respiratórios de primeira ordem, que são dicotomicamente divididos em bronquíolos respiratórios de segunda ordem, e estes últimos também são dicotomicamente divididos em bronquíolos respiratórios de terceira ordem.

O comprimento de um bronquíolo respiratório é de 0,5 a 1 mm e o diâmetro de 0,15 a 0,5 mm. Os bronquíolos respiratórios receberam esse nome devido ao fato de que em suas paredes finas (25 a 45 μm) existem alvéolos únicos. Os bronquíolos respiratórios são divididos em ductos alveolares (ductuli alveolares), que terminam em sacos alveolares (sacculi alveolares). O diâmetro dos ductos alveolares e sacos alveolares em um adulto é de 200 a 600 μm (em crianças - 150 a 400 μm). O comprimento dos ductos e sacos alveolares é de 0,7 a 1 m. Os ductos e sacos alveolares têm saliências em suas paredes - vesículas - alvéolos do pulmão (alveoli pulmonis). Existem aproximadamente 20 alvéolos por ducto alveolar. O diâmetro de um alvéolo é de 200 a 300 µm, e sua área de superfície é, em média, de 1 mm² ^. O número total de alvéolos em ambos os pulmões chega a 600 a 700 milhões. A área de superfície total dos alvéolos varia de 40 m² ^durante a expiração a 120 m² ^durante a inspiração.

O ácino tem uma estrutura complexa. Os bronquíolos respiratórios são revestidos por epitélio cuboidal, que contém células epiteliais não ciliadas. A camada subjacente de miócitos lisos é muito fina e descontínua. Os ductos alveolares são revestidos por epitélio escamoso. A entrada de cada alvéolo a partir do ducto alveolar é cercada por finos feixes de miócitos lisos. Os alvéolos são revestidos por dois tipos de células: alveolócitos respiratórios (escamosos) e grandes (granulares), localizados em uma membrana basal contínua. Macrófagos também são encontrados no revestimento epitelial alveolar. Os alveolócitos respiratórios são a parte principal da estrutura da parede alveolar. Essas células têm 0,1-0,2 μm de espessura e têm um núcleo ligeiramente convexo, bem como numerosas vesículas micropinocíticas, ribossomos e outras organelas pouco desenvolvidas. A troca gasosa ocorre através dos alveolócitos respiratórios. Os alveolócitos grandes estão localizados em grupos de 2 a 3 células. São células grandes com um núcleo redondo e grande e organelas bem desenvolvidas. A superfície apical dos alveolócitos grandes contém microvilosidades. Os alveolócitos grandes são a fonte de restauração do revestimento celular dos alvéolos; eles participam ativamente da formação de surfactante.

O surfactante é um complexo de substâncias de natureza proteica, carboidrato e lipídica. Ele está localizado na superfície interna dos alvéolos e previne o colapso e a adesão dos alvéolos durante a expiração, mantendo a tensão superficial dos alvéolos. O surfactante possui propriedades bactericidas.

A barreira ar-sangue (aerohemática), formada por alveolócitos respiratórios finos (90-95 nm), a membrana basal dos alveolócitos fundindo-se com a membrana basal dos capilares sanguíneos, uma fina camada (20-30 nm) de células endoteliais através da qual ocorrem as trocas gasosas, é muito fina (0,2-0,5 μm). A espessura total da membrana basal é de 90-100 nm. Os capilares formam uma densa rede hemocapilar ao redor dos alvéolos. Cada capilar faz fronteira com um ou mais alvéolos. O oxigênio passa do lúmen do alvéolo através da barreira ar-sangue para o lúmen do capilar sanguíneo durante a difusão, e o CO2 _passa na direção oposta. Além das trocas gasosas, os pulmões desempenham outras funções. Estas são a regulação do equilíbrio ácido-base, a produção de imunoglobulinas pelos plasmócitos, a liberação de imunoglobulinas no lúmen das vias aéreas, etc.

Topografia dos pulmões (projeção na parede torácica). Os pulmões direito e esquerdo estão localizados cada um em sua própria metade da cavidade torácica, e sua topografia é praticamente a mesma. No entanto, existem diferenças na localização da borda anterior dos pulmões e sua borda inferior devido à presença de órgãos próximos (o coração voltado para a esquerda, uma cúpula direita mais alta do diafragma). Nesse aspecto, a esqueletotopia dos pulmões direito e esquerdo não é a mesma. O ápice do pulmão direito na frente está 2 cm acima da clavícula, 3-4 cm acima da primeira costela. Atrás, o ápice do pulmão direito é projetado ao nível do processo espinhoso da 7ª vértebra cervical. A borda anterior do pulmão direito do ápice vai para a articulação esternoclavicular direita, então passa pelo meio da junção do manúbrio e do corpo do esterno. A borda anterior do pulmão direito desce atrás do esterno (ligeiramente à esquerda da linha média) até o nível da cartilagem da 4ª costela, passando para a borda inferior do pulmão. A borda inferior do pulmão direito ao longo da linha hemiclavicular está ao nível da 6ª costela, ao longo da linha axilar anterior - ao nível da 7ª costela, ao longo da linha axilar média - a 8ª, ao longo da linha axilar posterior - a 9ª costela, ao longo da linha escapular - a 10ª costela, ao longo da linha paravertebral - ao nível do colo da 11ª costela. Ao nível da 11ª costela, a borda inferior do pulmão direito vira para cima e passa para a borda posterior, que sobe até a cabeça da 2ª costela.

O ápice do pulmão esquerdo também se projeta acima da clavícula em 2 cm. Do ápice, a borda anterior (borda) do pulmão esquerdo vai para a articulação esternoclavicular esquerda, depois para trás do corpo do esterno até o nível da cartilagem da 4ª costela. Então, a borda anterior do pulmão esquerdo desvia para a esquerda, segue ao longo da borda inferior da cartilagem da 4ª costela até outra linha próxima ao tórax, vira bruscamente para baixo até a cartilagem da 6ª costela, onde passa bruscamente para a esquerda na borda inferior do pulmão. A borda inferior do pulmão esquerdo passa aproximadamente meia costela abaixo da do pulmão direito. Ao longo da linha paravertebral, a borda inferior do pulmão esquerdo passa para sua borda posterior, que passa para cima ao longo da coluna vertebral. As bordas posteriores dos pulmões esquerdo e direito coincidem.

Suprimento de sangue para os pulmões

Os vasos sanguíneos dos pulmões são classificados como pequenos e grandes círculos de circulação sanguínea.

Os vasos pulmonares (a. et v. pulmonales) constituem a circulação pulmonar e desempenham principalmente a função de troca gasosa entre o sangue e o ar, enquanto o sistema de vasos brônquicos (a. et v. bronchiales) fornece nutrição aos pulmões e pertence à circulação sistêmica.

As artérias pulmonares, ramificando-se do tronco pulmonar, transportam sangue venoso para os pulmões. O tronco pulmonar localiza-se inteiramente intrapericárdico. Seu comprimento é de 4 a 6 cm e seu diâmetro, de 3,5 cm. A artéria pulmonar direita, em sua direção e tamanho, assemelha-se a uma continuação do tronco pulmonar, o que é de importância prática na angiopneumografia seletiva, bem como no caso de êmbolos transportados para dentro dela.

O ponto de divisão do tronco pulmonar está localizado 1,5 a 2 cm abaixo da bifurcação da traqueia. Ao entrarem nos pulmões pela raiz, as artérias pulmonares se dividem em ramos lobares e segmentares, repetindo os ramos dos brônquios, localizados próximos a eles. Os bronquíolos respiratórios são acompanhados por arteríolas. As arteríolas pré-capilares são mais largas que as do círculo sistêmico e criam pouca resistência ao fluxo sanguíneo.

Dos capilares, o sangue é coletado em pós-capilares, vênulas e veias, que, ao contrário das artérias, estão localizadas entre os lóbulos. Ramos intrasegmentares das veias pulmonares, que não são constantes em calibre e comprimento, desembocam em veias intersegmentares, cada uma das quais coleta sangue de dois segmentos adjacentes. As veias se unem em grandes troncos (dois de cada pulmão), que desembocam no átrio esquerdo.

As artérias brônquicas, em número de 2 a 4, originam-se da aorta torácica, dirigem-se às raízes dos pulmões e, ramificando-se para a pleura, ramificam-se juntamente com os brônquios, atingindo o nível dos bronquíolos. Os ramos das artérias brônquicas localizam-se no tecido conjuntivo peribrônquico e na adventícia dos brônquios. Ramos menores, formando uma rede capilar, alcançam a lâmina própria da membrana mucosa da parede brônquica. Dos capilares, o sangue passa para pequenas veias, algumas das quais desembocam no sistema venoso pulmonar, a outra parte (dos grandes brônquios) para as veias brônquicas, drenando para a veia ázigos (hemízigos). Entre os ramos das artérias e veias pulmonares e brônquicas existem anastomoses, cuja função é regulada pelas artérias oclusivas.

Inervação dos pulmões e brônquios

De acordo com conceitos modernos, a inervação dos pulmões é realizada por ramos nervosos que se separam do nervo vago, nódulos do tronco simpático, ramos brônquicos e pulmonares, e o nervo frênico, que formam o plexo pulmonar nas portas dos pulmões, que é dividido em anterior e posterior. Os ramos dos plexos anterior e posterior formam os plexos peribrônquicos e perivasais nos pulmões, que entram nos segmentos pulmonares, implementando inervação aferente (sensorial) e eferente (motora), com o efeito da inervação parassimpática nos brônquios sendo mais pronunciado do que o simpático. Entre o arco aórtico, a bifurcação do tronco pulmonar e a traqueia, existe uma zona reflexogênica - o plexo nervoso extracardíaco profundo. Aqui, na adventícia da bifurcação do tronco pulmonar, há um gânglio nervoso permanente e, na frente - o plexo nervoso extracardíaco superficial.

Os nervos formam plexos no hilo dos pulmões, anastomosando-se com os plexos da traqueia e do coração. A presença de conexões entre os nervos dos pulmões e do coração explica, em parte, a parada cardíaca reflexa durante manipulações na região da raiz do pulmão.

Os troncos nervosos que formam um plexo nas portas dos pulmões emitem pequenos ramos que formam um plexo nervoso finamente enrolado nas paredes dos grandes brônquios e vasos pulmonares, continuando ao longo das paredes dos brônquios até as menores seções da árvore brônquica. As conexões formadas entre os ramos nervosos formam um plexo nervoso peribrônquico, cujos ramos individuais penetram na espessura da parede brônquica, formando um plexo intrabrônquico. Ao longo de seu trajeto, encontram-se pequenos aglomerados de células nervosas.

As paredes dos vasos pulmonares são o local de origem dos impulsos aferentes que têm um efeito regulador na respiração e na circulação.

As fibras aferentes originam-se de "receptores de irritação" na membrana mucosa da laringe, traqueia e brônquios, e de receptores de estiramento nas paredes alveolares. Os "receptores de irritação" envolvidos no reflexo da tosse são encontrados entre as células do epitélio tegumentar do trato respiratório. Uma porção significativa das fibras aferentes no nervo vago é direcionada para as células sensoriais do gânglio nodoso, outra porção para o gânglio estrelado, os gânglios cervicais inferiores e torácicos superiores e, às vezes, para os gânglios espinhais localizados caudalmente.

As fibras vagais eferentes originam-se principalmente das células dos núcleos dorsais da medula oblonga. Nos plexos brônquicos, são substituídas por fibras pós-ganglionares curtas que transportam impulsos para os músculos e glândulas da traqueia, brônquios e bronquíolos, bem como para os vasos. A inervação vagal está relacionada à inervação colinérgica e causa contração da musculatura lisa do trato respiratório, secreção de glândulas e dilatação dos vasos sanguíneos.

As fibras simpáticas eferentes originam-se na medula espinhal, no nível do segmento torácico I-II a V-VI. As fibras que inervam a laringe e a traqueia superior migram para fibras pós-ganglionares no gânglio simpático cervical superior. As fibras que transportam impulsos para a traqueia caudal, brônquios e bronquíolos migram para os gânglios torácicos superiores do tronco simpático marginal. Elas são direcionadas aos plexos pulmonares e são adrenérgicas. A estimulação do nervo simpático causa relaxamento dos músculos brônquicos e bronquíolos, inibição da secreção glandular e vasoconstrição.

A inervação dos pulmões está sob o controle do hipotálamo e do córtex cerebral, o que garante a integração da respiração e as funções de outros órgãos, bem como a regulação dupla (automática e voluntária) da respiração.

Rede vascular linfática dos pulmões

Os vasos linfáticos dos pulmões são divididos em superficiais e profundos. Os superficiais formam uma rede de malha grossa e fina na espessura da pleura, anastomosando-se com os vasos profundos localizados nas camadas de tecido conjuntivo entre os lóbulos, subsegmentos, segmentos e nas paredes dos brônquios. A rede linfática profunda do pulmão consiste em capilares, os vasos mais finos localizados ao redor dos alvéolos, brônquios respiratórios e terminais, bem como vasos linfáticos que acompanham os brônquios e grandes vasos sanguíneos. Os alvéolos são desprovidos de capilares linfáticos. O início do sistema linfático são os capilares linfáticos nos espaços interalveolares. A partir das redes intra-orgânicas, formam-se coletores linfáticos de saída, que acompanham os brônquios e vão para as portas do pulmão.

Existem vários grupos de linfonodos broncopulmonares no trajeto da linfa até as raízes dos pulmões. Eles estão localizados ao longo do trajeto e principalmente nos locais de ramificação dos brônquios. Próximo aos brônquios principais e à traqueia, encontram-se os linfonodos traqueobrônquicos inferiores, os traqueobrônquicos superiores direito e esquerdo, e os traqueais (paratraqueais) direito e esquerdo.

De acordo com conceitos modernos, os linfonodos de bifurcação são os principais linfonodos regionais dos lobos inferiores de ambos os pulmões. A maior parte dos linfonodos de bifurcação (em 52,8% dos casos) localiza-se sob o brônquio principal direito. Nesse sentido, recomenda-se a punção dos linfonodos de bifurcação através da parede interna do brônquio principal direito, recuando 5 a 6 mm da carina, visto que quase sempre o linfonodo de bifurcação localiza-se 2/3 do seu tamanho sob o brônquio direito e 1/3 diretamente sob a carina.

O fluxo de linfa para os linfonodos traqueobrônquicos esquerdos é realizado a partir dos linfonodos broncopulmonares (raiz) e bifurcações esquerdos, do pulmão esquerdo, traqueia e esôfago. Na maioria dos casos, o fluxo de linfa desses linfonodos é direcionado diretamente para o ducto torácico, em 1/3 dos casos para os linfonodos traqueobrônquicos superiores direitos e, em seguida, para o ducto torácico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]