Tratamento da pneumonia

O tratamento complexo da pneumonia deve visar a supressão da infecção, restaurando a resistência pulmonar e geral, melhorando a função de drenagem dos brônquios, eliminando as complicações da doença.

Indicações para hospitalização

A primeira questão que o médico deve decidir é onde o paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado: em um hospital ou em casa? De acordo com ideias modernas, a maioria dos pacientes com pneumonia não complicada adquirida na comunidade pode ser tratada em casa.

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Indicações para hospitalização de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (European Respiratory Society, 1997)

• Choque séptico
• PaO ₂ <60 mm Hg. Art. Ou PaCO ₂ > 50 mm Hg. Art. Ao respirar o ar da sala
• Leucopenia <4 x 70 ⁹ / l ou leucocitose> 20 x 10 ⁹ / l
• Anemia (hemoglobina <90 g / l ou hematócrito <30%)
• Insuficiência renal (ureia> 7 mmol / L)
• Indicações sociais (impossibilidade de cuidar de um paciente em casa)

Os principais fatores que determinam a solução da questão do local de tratamento de um paciente com pneumonia são a gravidade da doença, a presença de complicações, bem como os fatores de risco para a evolução desfavorável da doença e o desfecho letal. Deve-se lembrar, no entanto, que os fatores sociais e domésticos, como a incapacidade de cuidar do paciente em casa, podem influenciar a decisão final sobre hospitalização.

Em pneumonia grave, que está associada a alta mortalidade, o paciente deve ser internado na unidade de terapia intensiva ou unidade de terapia intensiva (UTI). Atualmente, as seguintes são as principais indicações para a hospitalização de um paciente:

• taxa respiratória> 30;
• a necessidade de ventilação;
• Sinais de raios-X de progressão rápida da pneumonia (aumento do tamanho da infiltração pneumônica> 50% dentro de 48 horas);
• choque séptico (indicação absoluta);
• a necessidade de introduzir medicamentos vasopressores para manter a pressão arterial sistêmica;
• insuficiência respiratória grave, em particular a proporção de tensão de oxigênio no sangue arterial para a fração de oxigênio na mistura de gás inspirada (PaO2 / PCO2) <250 (ou <200 com DPOC) e sinais de cansaço dos músculos respiratórios;
• insuficiência renal aguda;
• diurese <30 ml / h;
• Outras complicações da pneumonia, incluindo a síndrome de coagulação intravascular disseminada, meningite, etc.

Tratamento etiotrópico da pneumonia

A base para o tratamento da pneumonia é a droga antibacteriana. A escolha do mais efetivo depende de muitos fatores, principalmente sobre a precisão da identificação do agente causador da pneumonia, sua sensibilidade aos antibióticos eo início precoce do tratamento adequado da pneumonia com antibióticos. No entanto, mesmo na presença de um laboratório microbiológico bem equipado, a etiologia da pneumonia só pode ser estabelecida em 50-60% dos casos. Além disso, para obter os resultados da análise microbiológica, não são necessárias menos de 24-48 horas, enquanto que o tratamento de pneumonia com antibióticos deve ser administrado logo que o diagnóstico de pneumonia seja estabelecido.

Deve-se também ter em mente que em 10 a 20% dos casos a causa da pneumonia são associações bacterianas (microinfecção), por exemplo, patógenos "típicos" e "atípicos" (intracelulares) (micoplasma, clamídia, legionella, etc.). O último, como é sabido, não pode ser detectado por métodos clássicos de rotina de pesquisa microbiológica, o que cria sérias dificuldades na seleção de tratamento etiotrópico adequado.

A este respeito, a escolha inicial do antibiótico, em regra, é de natureza empírica e baseia-se numa análise da situação clínica e epidemiológica específica em que o paciente desenvolveu pneumonia e levando em consideração os fatores que aumentam o risco de infecção por um ou outro patógeno.

A escolha de um antibiótico para o tratamento empírico da pneumonia adquirida na comunidade

Lembre-se de que os patógenos mais freqüentes da pneumonia adquirida na comunidade são:

• pneumococos (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis) \
• micoplasma (Mycoplasma spp.);
• clamídia (Chlamydophila ou Chlamydia pneumoniae),
• legionella (Legionella spp.).

Nesse caso, a participação da infecção pneumocócica representa mais da metade dos casos de pneumonia adquirida na comunidade e cerca de 25% da pneumonia é causada por microorganismos intravenosos, de haste hemofílico, moraxel ou intracelular. Muito menos freqüentemente (em 5-15% dos casos) os agentes causais da pneumonia adquirida na comunidade são algumas bactérias gramnegativas da família Enterobakteriaceae, Staphylococcus aureus, bactérias anaeróbicas, Pseudomonas aeruginosa e outros. Deve-se lembrar que, nos últimos anos, o número de cepas resistentes aos fármacos de pneumococos e outros agentes patogênicos aumentou significativamente, o que complica significativamente a seleção de um agente antibacteriano adequado para o tratamento etiotrópico da pneumonia adquirida na comunidade.

A tabela mostra os fatores modificadores mais importantes que aumentam o risco de infecção por cepas resistentes aos antibióticos de pneumococos, bactérias Gram-negativas e Pseudomonas aeruginosa.

Modificando foktorov, aumentando o risco de infecção com certos agentes patogênicos (de acordo com N. Cossiere et ai, 2000)

Patógenos Virulentos	Fatores de modificação
Pneumococos resistentes à droga e resistentes à penicilina	Idade com mais de 65 anos Administração de antibióticos beta-lactâmicos durante a última | 3 meses Alcoolismo Condições e doenças imunossupressoras (incluindo terapia com glucocorticoides) A presença de várias doenças concomitantes Visita de crianças por creches / jardins de infância
Bactérias Gram-negativas	Habitantes de lares de idosos Doenças concomitantes dos pulmões e do coração A presença de várias doenças concomitantes Tratamento recentemente realizado de pneumonia com antibióticos
Pseudomonas aeruginosa	Doenças com alteração na estrutura pulmonar (por exemplo, bronquiectasias) Corticosteróide (mais de 10 mg de prednisolona por dia) Recepção de antibióticos de amplo espectro por mais de 7 dias no último mês Pobre nutrição

Atualmente, foi proposto um grande número de esquemas para o tratamento empírico da pneumonia adquirida na comunidade, em que a preferência é dada a certos medicamentos antibacterianos.

De acordo com as recomendações nacionais e mais europeus, as drogas de escolha no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade ligeira a moderada correntes são aminopenicilinas (amoxicilina, amoxicilina / ácido clavulânico, amoksiklov) e macrolídeos modernos (claritromicina, azitromicina, roxitromicina, espiramicina, etc.). Em doentes com factores de risco, a conveniência do tratamento combinado de pneumonia, beta-lactâmicos (cefalosporinas II-III geração amoksiklov et al.), Em conjunto com a "nova" macrólidos. É também possível monoterapia fluoroquinolonas "respiratórias" III-IV gerações (levofloxacina, moxifloxacina).

A amoxicilina é uma droga moderna do grupo de aminopepicillips. Seu efeito se estende à microflora Gram-positiva e Gram-negativa (estreptococos, pneumococos, haste hemofílica, moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter, etc.). A Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobacter, etc. Não são sensíveis à amoxicilina.

A amoxicilina é um derivado de ampicilina, mas é muito superior em suas propriedades farmacocinéticas e mais ativa contra pneumococos. Devido à sua alta biodisponibilidade (cerca de 85-90%), a amoxicilina é o melhor antibiótico oral do mundo. A dose habitual para adultos com administração oral é de 0,5-1,0 g 3 vezes ao dia e para administração parenteral (intravenosa ou intramuscular) - 1 g a cada 8-12 horas.

Amoxicilina / klavulonat (Amoksiklov, Augmentin) é uma preparação combinada amoksitsill e na e ácido clavulânico, o qual é um inibidor de beta-lactamases produzidas por muitas estirpes modernas de estafilococos e algumas bactérias Gram-negativos e anaeróbios esgotar anel beta-lactama pepitsillinov, cefalosporinas e monobactamas. Com a capacidade de inibir o efeito adverso de ácido clavulânico de beta-lactamases de bactérias é grandemente alargado espectro de actividade e um grande aumento da actividade da amoxicilina contra a maioria dos estafilococos, bactérias Gram-negativas e certas estirpes anaeróbios asporogenous Klebsiella spp. E E. Coli.

No que diz respeito aos pneumococos, a atividade do amoxiclav não difere da amoxicilina (sem clavulonato), uma vez que os pneumococos não liberam beta-lactamase. Além da amoxicilina, o amoxiclav não é eficaz no tratamento de infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa. Dentro do amoksiklav, mencione 375-625 mg (para amoxicilina) 3 vezes ao dia sob a forma de comprimidos ou pó para preparar uma suspensão. O medicamento parenteral é administrado a 1,2 g a cada 6-8 horas.

A ampicilina também se refere a um aminopepitsillinov grupo e a gama da sua acção se assemelha a amoxicilina afectar nd Gram-positiva e, em menor extensão, da flora Gram-negativas, incluindo, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, e outros. A droga é menos activa do que a amoxicilina, mas bom É transferido, e na sua aplicação, as reações tóxicas, mesmo em uma longa recepção de altas doses de uma preparação raramente são desenvolvidas. A ampicilina parenteral é prescrita em uma dose diária de 2-4 g, dividida em 3-4 injeções. A maioria das cepas de estafilococos não são sensíveis à ampicilina. No entanto, quando se utiliza a ampicilina "protegido" (ampicilina / sulbactam) estende-se o seu espectro de acção e a preparação é activa contra muitas estirpes de Staphylococcus e Staphylococcus epidermidis.

Na prática médica, foi amplamente utilizada uma preparação combinada de ampiox com uma proporção fixa de ampicilina e oxacilina (2: 1 para administração parenteral). Teoricamente, o ampiox possui as propriedades inerentes a ambos os componentes. A oxacilina é conhecida por ser um dos fármacos anti-estafilococos efetivos, demonstrando sua atividade para o Staphylococcus aureus resistente à penicilina (PRSA), que é resistente à ampicilina e a outras aminopenicilinas "desprotegidas". Enquanto isso, a atividade de oxacilina contra pneumococos, estreptococos é comparativamente pequena. A droga é inativa em relação a todas as aeróbias Gram-negativas, enterococos, todos os anaeróbios e patógenos intracelulares.

No entanto, uma importante propriedade da oxacilina, que é parte da ampiox, até agora foi a sua capacidade para ligar a peniilinase (ß-lactamase) de bactérias gram-negativas e assim evitar a destruição destas bactérias pelo anel beta-lactâmico da ampicilina. No entanto, neste momento, esta propriedade positiva da oxacilina parece ser altamente questionável, uma vez que a maioria dos microorganismos gram-negativos produzem beta-lactamases, que de fato destroem os dois componentes que compõem o ampiox. Em outras palavras, a eficácia da ampioxa contra patógenos gramnegativos na maioria dos casos não é tão alta. Além disso, o conteúdo de oxacilina em ampiox (apenas 1/3 da preparação combinada) claramente não é suficiente para efetivamente afetar estafilococos.

Assim, a combinação de ampicilina e oxacilina em ampiox é agora absolutamente injustificada e obsoleta. É muito mais eficaz usar ampicilina "protegida" / sulbactam ou amoxiclav, que, se necessário, pode ser combinada com a administração de doses adequadas de oxacilina "pura", aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina) ou com outros agentes antiestafilococos.

Macrólidos - grupo de antibióticos com elevada actividade contra cocos Gram-positivos (Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus, e Staphylococcus epidermidis), algumas bactérias Gram-negativas (Haemophilus influenzae), certos anaeróbios (. B./ragilis, clostridia e AL), e os agentes patogénicos intracelulares ( clamídia, mycoplasmas, legionella, campylobacter, rickettsia, etc.). Os macrólidos não são eficazes contra bactérias gram negativas da família E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, enterococos e outros.

Atualmente, para o tratamento da pneumonia, os macrólidos chamados "novos" de gerações III-IV são usados principalmente:

• claritromicina;
• roxitromias;
• azitromicina;
• espiramicina.

Não é recomendável a utilização de "velhos" macrólidos orais (eritromicina, oleandomicina), devido à falta de informação fiável sobre a eficácia e a biodisponibilidade das preparações comercialmente disponíveis de eritromicina. Se necessário, ele pode ser utilizado forma parentérica de eritromicina que são administrados por via intravenosa ou por infusão, a uma dose de 0,2-0,5 g 4 vezes por dia Tabela 3.19 são de dose diária exemplar "novos" macrólidos que são recomendados para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade.

Doses de "novos" macrólidos no tratamento de pneumonia em adultos (de acordo com Yu.B. Belousov e SM Shotunov, 2001)

Droga Macrolide	Doses
	Ingestão	Com administração intravenosa
Spiramicina	6-9 milhões de UI (2-3 gramas) por dia Em 2 doses divididas, independentemente da ingestão de alimentos	4,5-9 milhões UI por dia Em 2 injeções
Roxithromics	Em 0,15-0,3 2 vezes por dia antes das refeições	-
Claritromicina	Em 0,25-0,5 2 vezes por dia, independentemente da ingestão de alimentos	500 mg por dia durante 5 dias, depois ingestão por mais 5 dias
Aromatina	0,5-1,0 g uma vez por dia durante uma hora ou 2 horas após uma refeição
	Curso de 5 dias: 1º dia - 0,5-1 g uma vez por dia; nos dias seguintes: 0,25-0,5 g por dia
	Curso de 3 dias: diariamente 0,5-1 g uma vez por dia

As cefalosporinas também pertencem aos antibióticos ß-lactâmicos e têm um amplo espectro de atividade antibacteriana, atuando na flora gram-negativa e gram-positiva e 5-10 vezes menos propensas a causar reações alérgicas. Com a pneumonia adquirida na comunidade, geralmente são utilizadas cefalosporinas da segunda e terceira gerações.

Na pneumonia suave, em especial no tratamento de pacientes em casa, recomendado o uso de formulação oral de geração cefuroxima II (Ketotsefa, Zinatsefa), que tem uma elevada actividade contra certos pneumococos e Gram - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli e Medicamento tomado numa dose de 250-500 mg 2 vezes ao dia após as refeições. Com um curso mais grave da doença, a cefuroxima é administrada por via intravenosa ou intramuscular a uma dose de 750-1500 mg 3 vezes ao dia.

Se necessário, o uso parenteral de cefalosporinas nos últimos anos usa mais frequentemente medicamentos de terceira geração - cefotaxima e ceftriaxona. Eles destacam outros antibióticos deste grupo pela gravidade da ação na maioria dos patógenos gram-negativos e estreptococos. Ceftriaxona (Rocefii, Lendacin) tem uma atividade particularmente alta contra hastes hemofílicas e pneumococos. Nos últimos anos, a droga é preferida porque, devido à longa vida útil, pode ser administrada uma vez por dia com uma dose de 1-2 g. O cefotaxime é um pouco inferior à ceftriaxona em ação em bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. É administrado em uma dose de 3-6 g por dia para 3 injeções.

Para cefalosporinas da geração IV são cefepima e cefpir. Eles mostram atividade muito alta contra bactérias gram negativas, incluindo contra cepas resistentes a outras cefalosporinas, incluindo a Pseudomonas aeruginosa. Eles são altamente eficazes para a flora grampositiva, incluindo estreptococos e estafilococos. A atividade muito alta de cefalosporinas da geração IV é manifestada à haste hemofílica, Neisseria, moraxelle e anaeróbios. Cefepima administrado por via intravenosa ou por via intramuscular com 1 g de 2 vezes por dia, e o cefpirome -. 1,2 g por via intravenosa a cada 12 horas cefalosporinas geração IV deve ser utilizado apenas em pneumonia adquirida na comunidade grave e / ou a presença de doenças concomitantes e outros factores de risco que aumentam a probabilidade de resultados adversos da doença.

Fluoroquinolonas - um grupo de antibióticos que têm um efeito bactericida pronunciado na flora gram-negativa e gram-positiva. No entanto, deve-se lembrar que a ciprofloxacina (geração de fluoroquinolona II), amplamente utilizada na prática clínica, mostra atividade relativamente baixa contra pneumococos, micoplasmas e clamídia.

Actualmente pneumonias recomendado o uso dos chamados "fluoroquinolonas respiratórias" III e IV gerações (levofloxacina, moxifloxacina et al.), Que possuem uma actividade muito elevada contra pneumococos, clamídia, micoplasma e os agentes patogénicos Gram-negativos. A moxifloxacina, além disso, exibe atividade contra anaeróbios não-esporos (B. Fragilis, etc.).

Levofloxacina (Tavanic) - uma preparação da terceira geração - é utilizada em uma dose de 250-500 mg. Uma vez por dia para ingestão e 0,5-1,0 g por dia para administração intravenosa. Moxifloxacina - (uma preparação de geração IV) é administrada por via oral a uma dose de 400 mg uma vez por dia.

Deve acrescentar-se que certos antibióticos, são ainda largamente utilizados na prática clínica para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade (gentamitsii, amicacina, cotrimoxazol et al.), Ainda que são agentes anti-microbianos altamente eficazes, para ter um espectro relativamente estreito de actividade que visa principalmente a flora gram-negativa, anaeróbios, estafilococos, etc. Geralmente, eles têm atividade muito baixa contra pneumococos, haste hemofílica e patógenos intracelulares, isto é, para os fatores etiológicos mais comuns da pneumonia adquirida na comunidade. A viabilidade do uso destes medicamentos surge apenas em pneumonias severas ou na presença de doenças concomitantes e os factores de risco que pioram o prognóstico da doença que estão associadas com a microflora gram-negativas e anaeróbicas. Em ligeira a moderada e pneumonias uso destas drogas, na maioria dos casos inúteis e mesmo prejudiciais, uma vez que aumenta o risco de efeitos secundários indesejados e complicações de tal terapia (reacções alérgicas frequentes, colite pseudomembranosa, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, etc).

Como mencionado acima, na maior parte dos casos, o tratamento empírico de pneumonia etiotropic incluem o uso de um destes antibióticos potentes (amoxicilina monoterapia macrólidos modernos, cefalosporinas de gerações II-III, fluoroquinolonas "respiratórias").

Com um curso leve de pneumonia adquirida na comunidade que não requer hospitalização do paciente (tratamento em casa), e a ausência de fatores de risco, amoxicilina oral, amoxiclav ou macrólidos modernos podem ser tomadas. Se necessário, são prescritos medicamentos orais alternativos (amoxiclav, cefuroxima, levofloxacina, moxifloxacina).

O tratamento da pneumonia gravidade e pacientes média adquirida na comunidade com fatores de risco agravantes é aconselhável começar no ambiente hospitalar (ou onde quer que seja possível, em casa) com parenteral (intravenosa ou intramuscular) introdução de aminopenicilinas "protegido" ou macrolídeos modernos, se necessário combinando-os com cada amigo. Com a baixa eficácia de tal tratamento de pneumonia, medicamentos alternativos são prescritos:

• gerações de cefalosporinas II e III (parentericamente cefuroxima, ceftriaxona ou cefotaxima), de preferência em combinação com macrólidos modernos;
• monoterapia com fluoroquinolonas "respiratórias" de gerações III-IV (levofloxacina parenteral).

Deve ser lembrado que a eficácia do tratamento com antibióticos de pneumonia é estimado principalmente sobre a condição do paciente clínico e os resultados de alguns testes laboratoriais que a escolha do tratamento adequado de pneumonia deve melhorar nos próximos 48-72 horas. Durante este tempo, uma mudança de tratamento antibiótico de pneumonia, incluindo a nomeação de drogas alternativas, na maioria dos casos, a pneumonia adquirida na comunidade não é razoável, uma vez que é provado que, mesmo com um tratamento adequado, a febre pode persistir por 2-4 dias e leucocitose 4-5 dias. A exceção é quando a condição do paciente de forma clara e rápida deterioração: crescente febre, intoxicação, insuficiência respiratória progressiva, aumento da ausculta e evidência radiológica de pneumonia aumenta leucocitose e desvio nuclear à esquerda, nestes casos, é necessário realizar um exame complementar completa (radiografia de tórax repetida, broncoscopia com obtenção de material das secções inferiores do trato respiratório, tomografia computadorizada, etc.), que ajudam o visual ize porções destruição do tecido pulmonar, derrame pleural, e outras alterações patológicas formados estavam ausentes no estudo principal. Análise microbiológica do material expectoração n obtidas durante broncoscopia, pode detectar agentes patogénicos resistentes aos antibióticos ou incomum, por exemplo Mycobacterium tuberculosis, fungos, etc.

O curso intenso da pneumonia adquirida na comunidade e a presença de fatores de risco que agravam o prognóstico da doença geralmente requerem a nomeação de um tratamento combinado para pneumonia, principalmente dirigido às associações polimicrobianas frequentemente detectadas de patógenos nesses casos. Os regimes de tratamento mais utilizados são:

• amoxiclav parenteral em combinação com macrólidos parenterais (espiramicina, claritromicina, eritromicina);
• cefalosporinas da terceira geração (cefotaxime ou ceftriaxona) em combinação com macrólidos parenterais;
• cefalosporinas da geração IV (cefepima) em combinação com macrólidos;
• monoterapia com fluoroquinolonas respiratórias (iv levofloxacina).

A combinação de cefalosporinas com macrólidos aumenta o efeito antipneumocócico. Esta combinação "sobrepõe" quase todo o espectro de possíveis agentes causadores de pneumonia adquirida na comunidade de curso severo. Não menos eficaz é a monoterapia de fluoroquinolonas parenterais "respiratórias" com aumento da atividade antipnevmokokkova. Deve-se ter em mente que o uso de "antigas" fluoroquinolonas (ciprofloxacina) não possui grandes vantagens em relação aos antibióticos beta-lactâmicos.

Como drogas alternativas para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade de curso intenso, podem ser utilizadas infusões intravenosas de carbapenemos (imipemem, meropenem), inclusive em combinação com macrólidos modernos.

Carbapenems são antibióticos ß-lactâmicos do espectro de ação ultra-largo. Eles exibem uma elevada actividade contra bactérias gram-positivas e gram-negativas microflora aeróbico e anaeróbico, incluindo Pseudomonas aeruginosa, atsipetobaktera, Enterobacteria, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacteria e outros. Imipepem (tienilo) mais eficaz contra patógenos Gram-positivos. Meropepem exibe uma actividade mais elevada contra os agentes patogénicos Gram-negativos, especialmente enterobactérias, Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa, atsipetobakteru et al.

Carbapenems são inativos para estafilococos resistentes à meticilina (S. Aureus, S. Epidermalis), certas cepas de Enterococcus faecium e patógenos intracelulares. A última circunstância sublinha a necessidade de uma combinação de carbapenemós com macrólidos modernos parenterais.

Especial atenção deve ser tratada pneumonia abcesso, geralmente causada por uma flora mista - uma combinação de anaeróbia (mais Prevotella melaninogenlca) com aeróbia (stafilokok mais de ouro, pelo menos, - bactérias negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa).

Para papel suspeita na génese abcesso pneumonia microflora Gram-negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa, conveniente utilizar os chamados antibióticos beta-lactâmicos antipsevdomonadnyh (tsefazidima, imipepema cefepima, meropenem) em combinação com macrólidos parenterais e ciprofloxacina. No tratamento de abcesso pneumonia muitas vezes utilizar combinações de antibióticos anti-anaeróbicas (metronidazol) com preparações de efeito antiestafilocócica (cefalosporinas eu geração). A monoterapia com fluoroquinolonas parentéricas de gerações III e IV também é eficaz. O uso de antibióticos para pneumonia abscesso deve ser apenas parenteral e, na maioria dos casos, continuar por pelo menos 6-8 semanas.

A tabela mostra a duração média do tratamento antibiótico de pacientes com pneumonia, dependendo do patógeno. Na maioria dos casos, com uma escolha adequada de antibióticos, 7-10 dias de uso são suficientes. Com pneumonia causada por patógenos atípicos, o tempo ótimo de tratamento aumenta para 14 dias e com legionella ou infecção estafilocócica - até 21 dias. O tratamento da pneumonia causada por enterobactérias gram-negativas ou Pseudomonas aeruginosa deve ser de pelo menos 21-42 dias.

A duração média do tratamento antibiótico, dependendo do patógeno da pneumonia (de acordo com Yu.K. Novikov)

Agente causal	Duração da terapia
Pneumococcus pneumoniae	3 dias após a normalização da temperatura (não inferior a 5-7 dias)
Enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa	21-42 dias
Staphylococcus aureus	21 dias
Pneumocystis	14-21 dias
Legionella	21 dias
Pneumonia complicada pela formação de abscesso	42-56 dias

As diretrizes mais confiáveis para a abolição de antibióticos, além da dinâmica positiva do quadro clínico da doença, são a normalização do padrão radiográfico, dos hemogramas e do escarro. Deve-se lembrar que na maioria dos pacientes com pneumonia pneumocócica, uma "recuperação de raios-X" ocorre dentro de 4-5 semanas, embora em alguns pacientes seja adiada por 2-3 meses. Nos casos de pneumonia pneumocócica complicada pela bacteremia, o desenvolvimento reverso completo da infiltração pneumônica durante 8 pedules é observado apenas em 70% dos pacientes e nos demais pacientes - apenas para 14-18 pedules. O momento da recuperação radiológica da pneumonia adquirida na comunidade é mais influenciado pela prevalência da infiltração pneumônica, a natureza do patógeno e a idade dos pacientes.

A pneumonia de resolução lenta (prolongada) é caracterizada por um lento desenvolvimento reverso de alterações radiológicas (redução do tamanho da infiltração pneumônica em menos de 50% em 4 semanas). A pneumonia prolongada não deve ser confundida com os casos da doença, resistentes ao tratamento da pneumonia. Os principais fatores de risco para pneumonia prolongada são:

• maior de 55 anos;
• alcoolismo crônico;
• Doenças concomitantes (DPOC, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, neoplasias malignas, diabetes mellitus);
• curso severo de pneumonia;
• Infiltração pneumônica de vários lóbulos;
• pneumonia causada por patógenos altamente virulentos (legionella, staphylococcus, enterobactérias gram-negativas, etc.);
• fumar tabaco;
• bacteremia.

A escolha de um antibiótico para a terapia empírica de pneumonia hospitalar.

A pneumonia hospitalar (nosocomial) é conhecida por ter o curso mais grave e alta letalidade, atingindo em média 10-20%, e com infecção por Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Lembre-se de que os principais agentes patogênicos da pneumonia nosocomial são:

• pneumococcusa {Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• Klebsiella (Klebsiella pneumoniae);
• E. Coli (Escherichiae coli);
• Proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• bactérias anaeróbicas (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Assim, entre os agentes patogênicos da pneumonia nosocomial, a gravidade específica da microflora gram-negativa, do staphylococcus e da bactéria anaeróbica é muito alta. Pneumonia hospitalar, não associada ao uso de intubação ou ICL. Os agentes patogénicos mais frequentes de pneumonia nosocomial, génese dos quais não está associada com um tubo endotraqueal ou ventilador são Haemophilus influenzae, Klebsiella, Gram enterococos, pneumococos e Staphylococcus aureus. Nestes casos, o tratamento empírico da pneumonia moderada começa com administração parentérica dos seguintes agentes antibacterianos:

• Aminopenicilinas "protegidas" (amoxiclav, ampicilina / sulbactam);
• gerações de cefalosporina II-IV (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefpir, cefepima);
• Fluoroquinolonas "respiratórias" (levofloxacina).

Se não houver nenhum efeito ou um curso severo de pneumonia, recomenda-se usar um dos seguintes regimes de terapia combinada:

• combinação de aminopenicilinas "protegidas" (amoksiklav, ampicilina / sulbactam) com gerações aminoglicosídeos II-III (amicacina, gentamicina);
• combinação de generações II-IV de cefalosporinas (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefpir, cefepima) com amicacina ou gentamicina;
• uma combinação de ureidopenicilinas "protegidas" (antinsinonex penicilinas) com gerações de aminoglicosídeos II e III;
• uma combinação de fluoroquinolonas "respiratórias" (levofloxação) com gerações de aminoglicosídeos II e III.

Em todos os regimes de tratamento antimicrobiano combinado de pneumonia incluem aminoglicósidos II e III geração. Isto é devido ao fato de que os aminoglicosídeos modernos (gentamicina, amicacina, etc.) são agentes eficazes para o tratamento de infecções graves. Os aminoglicósidos têm uma elevada actividade contra certas bactérias gram-positivas (Estafilococos e / faecalis) e os agentes patogénicos Gram-negativos, incluindo a família maioria Enterococos (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, e outros.). Gentamicina e amicacina são altamente ativas contra haste hemofílica, micoplasma e também Pseudomonas aeruginosa. Portanto, a principal indicação para o seu uso são pneumonias hospitalares, enquanto que no caso de pneumonia adquirida na comunidade de curso leve e moderadamente severo, seu uso é impraticável.

Deve-se enfatizar que a amicacina tem um espectro de ação um pouco maior do que a gentamicina clássica. A gentamicina é prescrita em uma dose de 1,0-2,5 mg / cc a cada 8-12 horas, e amicacina - 500 mg a cada 8-12 horas.

Na ausência de efeito, a monoterapia com carbapepam é indicada. Talvez a sua combinação com as gerações de aminoglicosídeos II e III.

Se os pacientes com pneumonia hospitalar são mais propensos a ter uma infecção anaeróbica, recomenda-se uma combinação de gerações de cefalosporina II-III com macrólidos modernos ou uma combinação de aminoglicosídeos com ciprofloxacina ou fluoroquinolonas "respiratórias". Também é possível combinar um antibiótico de amplo espectro com metronidazol.

Por exemplo, os pacientes OHMK, os pacientes depois de operações toracoabdominais ou a presença de uma sonda nasogástrica, quando o principal factor patogénico da pneumonia iozokomialnoy é aspiração microflora patógenos orofaringe pneumonia nosocomial são microrganismos anaeróbios (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (estirpes frequentemente antibiotikorezinstentnye), gram negativo Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), e Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris e. Nestes casos usar os aminopenicilinas "protegido", cefalosporinas de gerações II-III, carbapenemos, quinolonas combinação com metronidazole.

Em pacientes com diabetes mellitus, alcoolismo crônico, em que a pneumonia é mais frequentemente causada por flora gram-negativa (klebsiella, haste hemofílica, legionella, etc.), as drogas de escolha são:

• Fluoroquinolonas "respiratórias";
• combinação de geração de cefalosporinas II-III com macrólidos modernos. Pneumonia associada ao ventilador associada ao hospital (BAII).

A pneumonia hospitalar, desenvolvida em pacientes com ventilação, - pneumonia associada ao ventilador (VAP), caracteriza-se por um curso particularmente grave e alta mortalidade. O agente causal do VAP precoce é mais frequentemente pneumococo, haste hemofílica, Staphylococcus aureus e bactérias anaeróbicas. O agente causal do VAP tardio são cepas resistentes a drogas de enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. e estirpes resistentes à meticilina de Staphylococcus aureus (MRSA).

Nestes últimos casos, é aconselhável prescrever antibióticos com alta atividade antisignogênica:

• combinações de cefalosporina anti-sinergística (ceftazidima) com aminoglicosídeos de terceira geração (amicacina);
• combinações de ceftazidima com fluoroquinolonas respiratórias;
• uma combinação de ureidopenicilinas anti-sinérgicas "protegidas" (ticarcilina / ácido clavulônico, piperacilina / tazobactam) com amicacina;
• gerações de monoterapia cefalosporium IV (cefepim);
• monoterapia com carbenememy (impepima, meropape);
• combinações: ceftazidima, cefepime, meropepem ou imipepem
• + Fluoroquinolope II geração (ciprofloxacina)
• + macrólidos modernos.

Pneumonia destrutiva estafilocócica. Se suspeita da ocorrência de pneumonia estafilocócica, os seguintes esquemas de tratamento etiotrópico parenteral podem ser efetivos:

• Oxacilina nas doses máximas admissíveis (não use "ampiox"!);
• Aminopenicilinas "protegidas" (amoksiklav, ampicilina / sulbactam);
• gerações de cefalosporinas I, II e IV (cefazolina, cefuroxima, cefepima); cefalosporinas da terceira geração (cefotaxime, ceftriaxona, ceftazidima, etc.) não são eficazes na infecção estafilocócica;
• carbapepem;
• lincosamidas (clindamicina);
• ácido fusídico;
• Fluoroquinolonas respiratórias.

O tratamento combinado de pneumonia também é recomendado:

• combinação de beta-lactamas com aminoglicosídeos de terceira geração (amicacina);
• combinação de clindamicina ou lincomicina com amicacina;
• combinação de beta-lactamas com rifampicina;
• combinação de beta-lactamas com ácido fusídico;
• Combinação de ácido fusídico com rifampicina.

Se o tratamento for ineficaz, o uso de um glicopéptido - vancomicina, que é ativo contra todos, inclusive contra estafilococos resistentes à oxicilina e resistentes à meticilina, é conveniente. São possíveis combinações eficazes de vancomicação com beta-lactamas, aminoglicosídeos II e III, rifampicina ou levofloxacina.

Quando a confirmação microbiológica da etiologia da pneumonia, a terapia etiopropletica é ajustada levando em consideração a definição de sensibilidade individual aos antibióticos. A tabela mostra uma lista aproximada de medicamentos antibacterianos que têm atividade contra certos patógenos de pneumonia. Isolados isoladamente, medicamentos antimicrobianos ineficazes e ineficazes.

Atividade de medicamentos antibacterianos contra os mais prováveis agentes patogênicos de pneumonia

Medicamentos antibacterianos com alta atividade	Medicamentos pouco efetivos e ineficazes
Pneumococos
Aminopenicilinas (amoxicilina, amoxiclav, ampicilina / sulbactam, etc.)	Fluoroquinolonas "antigas" (ofloxacina, ciprofloxacina)
Macrólidos modernos (claritromicina, roxitromicina, azitromicina, espiramicina)	Aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina)
Cefalosporinas das gerações I-IV (cefazolinum, cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefazidima, cefemol, etc.)
«respiratórias "fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Vancomicina
Ureidopenicillins "protegidos" (picarcillina / clavulanato, piperacilina / tazobactam)
Lincosamidas (clindamicina, lincomicina)
Hemophilus influenzae
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampicilina / sulbaktam)	Cefalosporinas da primeira geração (cefazolina)
Cefalosporinas de generações II-IV (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefazidima, cefepima, etc.)	Lincosamidas (lincomicina, claritromicina)
«respiratórias" fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina)
Macrólidos modernos (azitromicina, claritromicina, espiramicina, roxitromicina)
Moraksella
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampicilina / sulbaktam)	Lincosamidas
Cefalosporinas da segunda geração (cefuroxima, etc.)
Fluoroquinolonas
Makrolidı
Staphylococci (dourado, epidérmico, etc.)
Oxacilina	Cefalosporinas orais da terceira geração (cefotaxime, ceftriaxona, etc.)
Aminopenicilinas "protegidas" (amoksiklav, ampicilina / sulbactam, etc.)	Amoxicilina (aminopenicilina "desprotegida")
Gerações de aminoglicosídeos II e III (gentamicina, amicacina)
Cefalosporinas I, II e IV gerações
Fluoroquinolonas
Makrolidı
Gipocopipéptidos (vancomicina)
Co-trimoxazol
Lincosamidas (lincomicina, claritromicina)
Doxiciclina
Carbapenemos
Ácido fusídico
Estirpes de Staphylococcus resistentes à meticilina
Glycoleptidy (vancomicina)	Todos os ß-lactams
Fluoroquinonas das gerações III-IV	Lincosamidas
Fosidia cispota
Co-trimoxazol
Patógenos intracelulares (micoplasma, clamídia, legionella)
Macrolídeos (claritromicina, roxitromicina, azitromicina, espiramicina)	Aminoopenicilina
Doxiciclina	Cefalosporinas de gerações 1-IV
"Novas" fluoroquinolonas	Ciprofloxacina
Rifampicina	Aminoglicosídeos
	Disciplinas Ureido
Enterococos Gram-negativos (grupo intestinal)
Gerações de cefalosporinas III e IV (ceftriaxona, cefotaxima, cefepima)	Aminopenicilinas "desprotegidas"
Carbapenemos	Makrolidı
Fluoroquinolonas	Cefalosporinas 1 e II
Aminopenicilinas "protegidas" (amoksiklav, ampitsipin / supbaktam, etc.)	Lincosamidas
Co-trimoxazol
Aminoglicosídeos II e III de cachos (amicacina, gentamicina)
Anaeróbico
Cefalosporinas de gerações III-IV (cefotaxime, cefepime)	Aminoglicosídeos 11-111 gerações
Makrolidı
Disciplinas Ureido
Lincosamidas
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidima
Aminoglicósidos (amicacina)
Digestão com cefalosporina IV (cefepim)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Fluoroquinolonas
Ureidopeniplines "protegidos" (anti-sinérgicos) (ticarcilina / clavulanato, piperacilina / tazobactam)

Deve-se acrescentar que, ao escolher o tratamento etiotrópico para pneumonia, sempre que possível, deve-se tentar prescrever a monoterapia com um dos antibióticos efetivos. Nestes casos, os efeitos antibacterianos, toxicidade potencial e custo de tratamento são minimizados.

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Melhoria da função de drenagem dos brônquios

Melhorar a função de drenagem dos brônquios é uma das condições mais importantes para o tratamento efetivo da pneumonia. A violação da permeabilidade brônquica nesta doença deve-se a vários mecanismos:

• uma quantidade significativa de exsudato purulento viscoso proveniente dos alvéolos para os brônquios;
• edema inflamatório da mucosa brônquica, foco de drenagem da inflamação do tecido pulmonar;
• dano ao epitélio ciliado da mucosa brônquica e violação do mecanismo de transporte mucociliar;
• aumento da produção de secreção brônquica, devido ao envolvimento da mucosa brônquica no processo inflamatório (hipercrinia);
• aumento significativo da viscosidade do escarro (discrina);
• aumento do tônus de músculos lisos de pequenos brônquios e tendência ao broncoespasmo, o que torna ainda mais difícil separar o escarro.

Assim, as violações da permeabilidade brônquica em pacientes com pneumonia estão associadas não apenas à drenagem natural do foco da inflamação e à entrada de exsudato alveolar viscoso nos brônquios, mas também ao envolvimento freqüente dos brônquios no processo inflamatório. Este mecanismo adquire um significado especial em um paciente com broncopneumonia de várias gênes, bem como em pacientes com doenças brônquicas crônicas concomitantes (bronquite obstrutiva crônica, bronquiectasias, fibrose cística, etc.).

Deterioração da obstrução brônquica, observadas em pelo menos alguns doentes com pneumonia, promove ainda maior perturbação dos processos locais, incluindo a protecção imunológica, re-colonização das vias aéreas e impede a cura do foco inflamatório no tecido de pulmão e restauração de ventilação pulmonar. A redução da permeabilidade brônquica contribui para o agravamento das razões ventilação-perfusão nos pulmões e no progresso da insuficiência respiratória. Portanto, o tratamento abrangente de pacientes com pneumonia envolve a designação obrigatória de fundos que têm efeito expectorante, mucolítico e broncodilatador.

Sabe-se que o muco presentes no lúmen brônquico em pacientes com pneumonia, consiste de duas camadas: a superior, mais viscoso e denso (gel) que se sobrepõe a cílios e camada de líquido inferior (SOL), em que, uma vez que foram flutuante e cílios reduzida. O gel consiste em macromoléculas de glicoproteínas ligadas entre si por ligações de dissulfureto e hidrogênio, o que lhe confere propriedades viscosas e elásticas. Quando o teor de água no gel diminui, a viscosidade do escarro aumenta e o movimento da secreção brônquica em direção à orofaringe diminui ou mesmo pára. A velocidade desse movimento torna-se ainda menor se derrubar a camada da camada líquida (sol), o que, até certo ponto, impede o escarro de aderir às paredes dos brônquios. Como resultado, no lúmen de pequenas mucosa brônquios formados e tampões mucopurulentas que são removidos com grande dificuldade só forte fluxo de ar expiratório durante ataques dolorosos tosse seca.

Assim, a capacidade de remoção livre de escarro do trato respiratório é determinada principalmente por suas propriedades reológicas, o teor de água em ambas as fases da secreção brônquica (gel e sol) e pela intensidade e coordenação da atividade dos cílios do epitélio ciliado. O uso de fármacos mucolíticos e mucoregulantes visa restaurar a proporção de sol e gel, diluição do escarro, reidratação e estimulação dos cílios do epitélio ciliado.

Pneumonia: tratamento com métodos não farmacológicos

Maneiras não-medicamentosas para melhorar a função de drenagem dos brônquios são um componente obrigatório do tratamento complexo de pacientes com pneumonia.

Uma bebida quente abundante (água mineral alcalina, leite com adição de uma pequena quantidade de bicarbonato de sódio, mel, etc.) contribui para o aumento do teor de água na camada de gel e, consequentemente, para reduzir a viscosidade do escarro. Além disso, a reidratação natural dos conteúdos brônquicos leva a um certo aumento da espessura da camada líquida do sol, o que facilita o movimento dos cílios e o movimento do escarro no lúmen dos brônquios.

A massagem no peito (percussão, vibração, vácuo) também é utilizada para melhorar a função de drenagem dos brônquios. A massagem com percussão é realizada com a borda da palmeira, a parede torácica pokolachivaya do paciente com uma freqüência de 40-60 por minuto. Em mim e com a ponte da condição do paciente, a massagem dura 10-20 minutos em ciclos de 1-2 mn, após o que eles pausam, durante o qual o paciente é obrigado a limpar a garganta.

A massagem de vibração é realizada com a ajuda de vibromassers especiais com freqüência ajustável e amplitude de vibrações.

A massagem do tórax (canário), que combina elementos de estimulação mecânica e reflexa, melhora o fluxo sanguíneo pulmonar e um tipo de auto-hemoterapia devido à formação de hemorragias intraluminais, também não perdeu seu valor. Isso facilita a drenagem dos pulmões e diminui a gravidade das alterações inflamatórias no tecido pulmonar.

Deve-se lembrar que qualquer tipo de massagem no peito é contra-indicada em caso de uma ameaça de hemorragia pulmonar, com abscesso, trauma torácico ou tumor suspeito nos pulmões.

A ginástica respiratória é um meio eficaz de restaurar a função de drenagem dos brônquios. Os movimentos respiratórios profundos estimulam um reflexo da tosse e a respiração com a criação de resistência artificial durante a exalação (através de lábios fechados, flutters especiais ou outros dispositivos) evita o colapso expiratório de pequenos brônquios e a formação de microclicetases.

Com cautela, a ginástica respiratória deve ser conduzida com a ameaça de pneumotórax espontâneo.

Expectorantes

Expectorantes no sentido estrito da palavra é um grupo de drogas que afetam as propriedades reológicas da fleuma e facilitam sua partida. Todos os expectorantes são condicionalmente divididos em dois grupos:

1. Significa expectoração estimulante:
   • preparações de ação reflexa;
   • preparações de ação de reabsorção.
2. Mucolítico e mucorregulador.

Significa que a expectoração estimulante aumenta a atividade do epitélio ciliado e o movimento endotelial dos bronquíolos, facilitando o movimento do escarro no trato respiratório superior. Além disso, sob a influência destes fármacos, a secreção de glândulas bronquiais se intensifica e ocorre uma certa diminuição na viscosidade do escarro.

Expectorantes acção emética reflexo (grama termopsisa, raiz de ipecacuanha, hidrato de terpina, raiz istoda et al.) Ingestão render "efeito irritante ligeira sobre os receptores da mucosa gástrica, o que leva a um aumento da actividade dos centros de nervo vago. O resultado reforçado contracção peristáltica dos músculos lisos dos brônquios, e glândulas de secreção brônquica aumenta a quantidade de líquido que se formou secreções brônquicas viscosidade reduzida expectoração acompanhada pela descarga do seu alívio.

Um dos efeitos da ação reflexa desses medicamentos no tom do nervo vago é a náusea e o vômito. Portanto, é necessário tomar esses medicamentos e doses bonitas, selecionadas individualmente, pelo menos 5-6 vezes por dia.

Expectorantes de ação de reabsorção (iodeto de potássio, etc.) também aumentam a secreção das glândulas brônquicas, mas não o refletor, mas devido à secreção da mucosa das vias aéreas após a ingestão. A estimulação da secreção das glândulas brônquicas é acompanhada por uma certa diluição do escarro e uma melhora no seu retratamento.

Os fármacos mucolíticos e mukoregulatórios são prescritos principalmente para melhorar as propriedades reológicas do escarro, facilitando sua separação. Atualmente, os mucolíticos mais efetivos são a acetilcisteína, mesentium, bromhexina e ambroxol.

A acetilcisteína (ACC, flumucil) é um derivado N do aminoácido natural da L-cisteína. Na estrutura da sua molécula, contém um grupo sulfidrilo SH livre, que corta as ligações dissulfureto das macromoléculas da glicoproteína de escarro e reduz significativamente sua viscosidade e aumenta o volume. Além disso, o ATSTS possui propriedades antioxidantes distintas.

A acetilcisteína é utilizada em pacientes com várias doenças do sistema respiratório, acompanhada pela separação de escarro purulento de viscosidade aumentada (bronquite aguda e crônica, pneumonia, bronquiectasias, fibrose cística, etc.). Aplicar acetilcisteína na forma de inalação de 2-5 ml de uma solução a 20%, geralmente com uma quantidade equivalente de solução de bicarbonato de sódio a 2%, às vezes em mistura com uma dose padrão de broncodilatador. A duração da inalação é de 15 a 20 minutos. No modo de administração por inalação, deve-se ter cuidado com a bophorréia, que pode ter consequências indesejáveis se o paciente tiver um reflexo contra a tosse (IP Zamotayev).

Em pacientes graves com insuficiência respiratória na UTI, a acetilcisteína pode ser utilizada na forma de instilações intracerebrais de acordo com I ml de uma solução a 10%, bem como para lavagem dos brônquios durante a broncoscopia médica.

Se necessário, o medicamento é administrado por via parentérica: por via intravenosa, 5-10 ml de solução a 10% ou por via intramuscular 1-2 ml de solução a 10% 2-3 vezes ao dia. A droga começa em 30-90 minutos e dura cerca de 2-4 horas.

Dentro da acetilcisteína, tome a forma de cápsulas ou comprimidos de 200 mg 3 vezes ao dia.

A droga é bem tolerada, mas seu uso requer cautela em pacientes propensos a broncoespasmo ou hemorragia pulmonar.

Mesna (Mistabrone) tem um efeito mucolítico semelhante à acetilcisteína, diluyendo o escarro e promovendo sua separação.

O medicamento é utilizado na forma de inalações de 3-6 ml de solução a 20% 2-3 vezes por dia. O efeito ocorre em 30-60 minutos e dura 2-4 horas.

O cloridrato de bromoxina (bisolonas) tem um efeito mucolítico e expectorante associado à despolimerização e destruição de mucoproteínas e mucopolissacarídeos que compõem o gel do muco brônquico. Além disso, a bromhexina é capaz de estimular a formação de alveolócitos de surfactante de tipo II.

Quando administrado por via oral, o efeito expectorante em adultos ocorre 24-48 horas após o início do tratamento e é conseguido aplicando 8-16 mg de bromhexina 3 vezes ao dia. Em casos leves, você pode reduzir a dose diária para 8 mg 3 vezes ao dia e em crianças menores de 6 anos - até 4 mg 3 vezes ao dia.

A droga geralmente é bem tolerada. Ocasionalmente, é possível um leve desconforto no lado do estômago.

O cloridrato de ambroxol (lazolvan) é um metabolito ativo da bromhexina. Devido às suas propriedades farmacológicas e ao mecanismo de ação, difere pouco da bromhexina. Ambroxol estimula a formação de uma secreção traqueo-brônquica de viscosidade reduzida devido à destruição de mucopolissacarídeos de escarro. A droga melhora o transporte mucociliar, estimulando a atividade do sistema ciliar. Importante é a propriedade de lazolvan para estimular a síntese de surfactante.

Medicamento para adultos prescrito em uma dose de 30 mg (1 comprimido) 3 vezes ao dia durante os primeiros 3 dias e, em seguida, 30 mg 2 vezes ao dia.

Assim, o ambroxol e a bromhexina não têm apenas propriedades mucorregulantes mucolíticas, mas também importantes.

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Broncodilatadores

Em alguns pacientes, pneumonia, especialmente em pacientes com doença grave ou em pessoas propensas à ocorrência de síndrome broncoespástica, é aconselhável usar broncodilatadores. Preferido é o uso de formas de inalação de beta2-adrenostimulyatorov (beroteka, beroduala, etc.), M-holinolitikov (atroventa) e infusão intravenosa de 2,4% de solução de eufilina.

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Terapia de desintoxicação

Em pneumonia grave, a terapia de desintoxicação é realizada. Intravenosa, gota a gota, injeção de soluções salinas (por exemplo, a solução de sódio isotônico cresce a 1-2 litros por dia), 5% de solução de glicose 400-800 ml por dia, polivinilpirrolidona 400 ml por dia, albumina 100-200 ml por dia.

Todas as soluções são administradas sob controle rigoroso da pressão arterial sistêmica, pressão venosa central (CVP) e diurese. Em pacientes com patologia concomitante do sistema cardiovascular e insuficiência cardíaca, o fluido deve ser administrado com grande cautela, de preferência sob o controle de DZLA e CVP.

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heparina

Um dos tratamentos efetivos para pneumonia é a heparina. É um mucopolissacarídeo com alto teor de enxofre, possui uma carga negativa significativa e é capaz de interagir com várias substâncias básicas e anfotéricas. A capacidade da heparina para a formação do complexo determina a variedade de suas propriedades farmacológicas.

Ao afetar positivamente o sistema de coagulação do sangue, a heparina melhora o fluxo sanguíneo e o canal pulmonar do microvasão, reduzindo o edema da mucosa brônquica e melhorando sua função de drenagem. A heparina influencia as propriedades reológicas do escarro, tornando assim a ação mucolítica. Ao mesmo tempo, afeta o componente reversível da obstrução brônquica devido à ligação anticomplementar de íons de cálcio, estabilização de membranas lisossômicas, bloqueio de receptores de inositol trifosfato.

Ao complicar pneumonia, insuficiência respiratória, a heparina possui efeito anti-tóxico, antiserotonina, antialdosterona e diurético.

Finalmente, estudos recentes mostraram o efeito da heparina em um processo inflamatório ativo. Este efeito é explicado pela inibição da quimiotaxia de neutrófilos, maior atividade de macrófagos, inativação de histamina e serotonina, aumento da atividade antibacteriana de agentes quimioterapêuticos e diminuição do efeito tóxico.

Em pneumonia grave, a heparina é prescrita para 5.000-10.000 unidades 4 vezes ao dia subcutaneamente. É ainda melhor usar heparinas modernas de baixo peso molecular.

Tratamento imunocorretivo e imunocomprometido de pneumonia

O tratamento com pneumonia envolve a administração de plasma hiperimune por via intravenosa (4-6 ml / kg) e imunoglobulina de 3 biodosomas por via intramuscular diariamente durante os primeiros 7-10 dias da doença. Para todo o período da doença, prescrevem-se imunomoduladores (metiluracilo, nucleato de sódio, T-activina, timeline, decaris, etc.). Existem infusões por gotejamento intravenoso de plasma nativo e / ou recém-congelado (1000-2000 ml durante 3 dias) ou imunoglobulina por via intravenosa 6-10 g por dia uma vez.