Fibrose pulmonar idiopática

A fibrose pulmonar idiopática (alveolite fibrosante criptogênica) é a forma mais comum de pneumonia intersticial idiopática, correspondendo à fibrose pulmonar progressiva e predominantemente em fumantes do sexo masculino. Os sintomas da fibrose pulmonar idiopática desenvolvem-se ao longo de meses a anos e incluem dispneia aos esforços, tosse e sibilância leve.

O diagnóstico é feito por meio da anamnese, exame físico, radiografia de tórax e testes de função pulmonar, sendo confirmado por TCAR, biópsia pulmonar ou ambos, quando necessário. Nenhum tratamento específico demonstrou ser eficaz para a fibrose pulmonar idiopática, mas glicocorticoides, ciclofosfamida, azatioprina ou combinações destes são frequentemente utilizados. A maioria dos pacientes piora apesar do tratamento; a sobrevida mediana é inferior a 3 anos após o diagnóstico.

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Causas da fibrose pulmonar idiopática

A fibrose pulmonar idiopática, definida histologicamente como pneumonia intersticial usual, representa 50% dos casos de pneumonia intersticial idiopática e ocorre em homens e mulheres com idades entre 50 e 60 anos, numa proporção de 2:1. O tabagismo atual ou prévio está fortemente associado à doença. Há alguma predisposição genética: há histórico familiar em 3% dos pacientes.

Embora a fibrose pulmonar idiopática seja denominada pneumonia, a inflamação provavelmente desempenha um papel relativamente menor. Acredita-se que fatores ambientais, genéticos ou outros fatores desconhecidos causem inicialmente a lesão epitelial alveolar, mas a proliferação de fibroblastos intersticiais e células mesenquimais específicas e aberrantes (com deposição de colágeno e fibrose) provavelmente está subjacente ao desenvolvimento clínico da doença. As principais características histológicas são fibrose subpleural com focos de proliferação de fibroblastos e áreas de fibrose acentuada intercaladas com áreas de tecido pulmonar normal. A inflamação intersticial disseminada é acompanhada por infiltração linfocítica, plasmocitária e histiocítica. Dilatação cística dos alvéolos periféricos ("favo de mel") é encontrada em todos os pacientes e aumenta com a progressão da doença. Esse padrão histológico é incomum na IBLAR de etiologia conhecida; o termo pneumonia intersticial usual é usado para lesões idiopáticas sem causa óbvia.

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Sintomas da fibrose pulmonar idiopática

Os sintomas da fibrose pulmonar idiopática geralmente se desenvolvem ao longo de 6 meses a vários anos e incluem dispneia aos esforços e tosse não produtiva. Sintomas sistêmicos ( febre subfebril e mialgia) são raros. O sinal clássico da fibrose pulmonar idiopática são estertores borbulhantes finos, sonoros, secos e bilaterais, inspiratórios basais (semelhantes ao som de velcro se abrindo). Baqueteamento digital das falanges terminais dos dedos está presente em aproximadamente 50% dos casos. Os demais achados do exame permanecem normais até o estágio terminal da doença, quando podem se desenvolver manifestações de hipertensão pulmonar e disfunção sistólica do ventrículo direito.

Diagnóstico da fibrose pulmonar idiopática

O diagnóstico é baseado na história clínica, exames de imagem, testes de função pulmonar e biópsia. A fibrose pulmonar idiopática é comumente diagnosticada erroneamente como outras condições com manifestações clínicas semelhantes, como bronquite, asma ou insuficiência cardíaca.

A radiografia de tórax geralmente revela realce difuso do padrão pulmonar nas zonas inferior e periférica do pulmão. Pequenas iluminações císticas ("pulmão em favo de mel") e vias aéreas dilatadas devido ao desenvolvimento de bronquiectasias podem ser achados adicionais.

Os testes de função pulmonar geralmente mostram alterações restritivas. A capacidade de difusão do monóxido de carbono (DI_CO) também é reduzida. A gasometria arterial revela hipoxemia, que frequentemente é agravada ou detectada por esforço físico e baixas concentrações de CO arterial.

A TCAR revela realce subpleural difuso ou focal do padrão pulmonar com septos interlobulares espessados assimetricamente e espessamento intralobular; faveolamento subpleural e bronquiectasia de tração. Opacidades em vidro fosco envolvendo mais de 30% do pulmão sugerem um diagnóstico alternativo.

Os exames laboratoriais desempenham um papel secundário no diagnóstico. VHS elevado, níveis de proteína C-reativa e hipergamaglobulinemia são comuns. Os níveis de anticorpos antinucleares ou fator reumatoide estão elevados em 30% dos pacientes e, dependendo de valores específicos, podem excluir doenças do tecido conjuntivo.

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Tratamento da fibrose pulmonar idiopática

Nenhuma opção de tratamento específica demonstrou eficácia. O tratamento de suporte para fibrose pulmonar idiopática consiste em inalação de oxigênio para hipoxemia e antibióticos para pneumonia. Doença terminal pode exigir transplante de pulmão em pacientes selecionados. Glicocorticoides e agentes citotóxicos (ciclofosfamida, azatioprina) têm sido tradicionalmente administrados empiricamente a pacientes com fibrose pulmonar idiopática na tentativa de interromper a progressão da inflamação, mas dados limitados comprovam sua eficácia. No entanto, é prática comum tentar prednisolona (por via oral na dose de 0,5 mg/kg a 1,0 mg/kg uma vez ao dia por 3 meses, diminuindo para 0,25 mg/kg uma vez ao dia pelos próximos 3 a 6 meses) em combinação com ciclofosfamida ou azatioprina (por via oral na dose de 1 mg/kg a 2 mg/kg uma vez ao dia e N-acetilcisteína 600 mg 3 vezes ao dia por via oral como antioxidante). Avaliações clínicas, radiográficas e físicas, bem como ajustes na dosagem dos medicamentos, são realizadas a cada 3 meses ou uma vez por ano. O tratamento da fibrose pulmonar idiopática é interrompido se não houver resposta objetiva.

A pirfenidona, um inibidor da síntese de colágeno, pode estabilizar a função pulmonar e reduzir o risco de exacerbações. A eficácia de outros agentes antifibróticos, em particular aqueles que inibem a síntese de colágeno (relaxina), fatores de crescimento profibróticos (suramina) e endotelina-1 (bloqueador do receptor de angiotensina), só foi demonstrada in vitro.

O interferon-y-lb mostrou bom efeito quando administrado com prednisona em um pequeno estudo, mas um grande estudo randomizado multinacional, duplo-cego, não encontrou efeito na sobrevida livre de doença, na função pulmonar ou na qualidade de vida.

O transplante de pulmão é bem-sucedido em pacientes com fibrose pulmonar idiopática terminal que não sofrem de patologia concomitante e têm idade não superior a 55 anos (o que representa <40% de todos os pacientes com fibrose pulmonar idiopática).

Previsão

A maioria dos pacientes apresenta manifestações clínicas moderadas a graves da doença no momento do diagnóstico; a fibrose pulmonar idiopática frequentemente progride apesar do tratamento. Valores normais de PaO2 no diagnóstico e menos focos fibroblásticos detectados pelo exame histológico do material de biópsia melhoram o prognóstico da doença. Em contraste, o prognóstico é pior na velhice e ainda pior naqueles com função pulmonar diminuída no diagnóstico e dispneia grave. A sobrevida mediana é inferior a 3 anos após o diagnóstico. Um aumento na frequência de hospitalizações por infecções súbitas do trato respiratório e insuficiência pulmonar indica um desfecho fatal iminente no paciente, o que requer planejamento de cuidados. O câncer de pulmão é mais comum em pacientes com fibrose pulmonar idiopática, mas a causa da morte neles geralmente é insuficiência respiratória, infecções do trato respiratório ou insuficiência cardíaca com isquemia e arritmia.

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