Síndrome do intestino irritável

A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio gastrointestinal funcional caracterizado por dor e/ou desconforto abdominal que desaparece após a evacuação.

Esses sintomas são acompanhados por uma alteração na frequência e consistência das fezes e são combinados com pelo menos dois sintomas persistentes de disfunção intestinal:

• alteração na frequência das fezes (mais de 3 vezes ao dia ou menos de 3 vezes por semana);
• alterações na consistência das fezes (fezes granulosas, densas ou aquosas);
• alterações no ato de defecar;
• impulsos imperativos;
• uma sensação de evacuação incompleta;
• a necessidade de esforço adicional durante a defecação;
• a liberação de muco com as fezes;
• inchaço, flatulência;
• roncos no estômago.

A duração desses distúrbios deve ser de pelo menos 12 semanas nos últimos 12 meses. Entre os distúrbios do ato de defecar, destacam-se os impulsos imperativos, o tenesmo, a sensação de esvaziamento incompleto dos intestinos e os esforços adicionais durante a defecação (critério II de Roma).

A causa é desconhecida e a fisiopatologia não é totalmente compreendida. O diagnóstico é clínico. O tratamento é sintomático, consistindo em nutrição dietética e terapia medicamentosa, incluindo anticolinérgicos e ativadores dos receptores de serotonina.

A síndrome do intestino irritável é um diagnóstico de exclusão, ou seja, seu estabelecimento só é possível após a exclusão de doenças orgânicas.

Código CID-10

K58 Síndrome do intestino irritável.

Epidemiologia da síndrome do intestino irritável

A síndrome do intestino irritável é especialmente comum em países industrializados. Segundo estatísticas mundiais, 30 a 50% dos pacientes que consultam gastroenterologia sofrem de síndrome do intestino irritável; estima-se que 20% da população mundial apresente sintomas da síndrome do intestino irritável. Apenas 1/3 dos pacientes procura ajuda médica. As mulheres adoecem de 2 a 4 vezes mais do que os homens.

Após 50 anos, a proporção de homens para mulheres se aproxima de 1:1. A ocorrência da doença após 60 anos é questionável.

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O que causa a síndrome do intestino irritável?

A causa da síndrome do intestino irritável (SII) é desconhecida. Nenhuma causa patológica foi encontrada. Fatores emocionais, dieta, medicamentos ou hormônios podem acelerar e agravar as manifestações gastrointestinais. Alguns pacientes apresentam estados de ansiedade (especialmente pânico, síndrome depressiva maior e síndrome de somatização). No entanto, o estresse e o conflito emocional nem sempre coincidem com o início da doença e sua recaída. Alguns pacientes com síndrome do intestino irritável apresentam sintomas definidos na literatura científica como sintomas de comportamento atípico da doença (ou seja, expressam conflito emocional na forma de queixas de distúrbios gastrointestinais, geralmente dor abdominal). O médico que examina pacientes com síndrome do intestino irritável, especialmente aqueles resistentes ao tratamento, deve explorar questões psicológicas não resolvidas, incluindo a possibilidade de abuso sexual ou físico.

Não há distúrbios de motilidade persistentes. Alguns pacientes apresentam um distúrbio do reflexo gastrocólico com atividade colônica prolongada e retardada. Isso pode ser acompanhado por um atraso na evacuação gástrica ou um distúrbio de motilidade do jejuno. Alguns pacientes não apresentam distúrbios objetivamente comprovados e, nos casos em que os distúrbios foram identificados, pode não haver correlação direta com os sintomas. A passagem pelo intestino delgado é variável: às vezes, o segmento proximal do intestino delgado apresenta hiperreatividade a alimentos ou a parassimpaticomiméticos. Estudos da pressão intracolônica do cólon sigmoide mostraram que a retenção funcional de fezes pode estar associada à segmentação hiperreativa da haustra (ou seja, aumento da frequência e amplitude das contrações). Em contraste, a diarreia está associada a uma diminuição da função motora. Assim, contrações fortes podem, de tempos em tempos, acelerar ou retardar a passagem.

A produção excessiva de muco, frequentemente observada na síndrome do intestino irritável, não se deve a danos na mucosa. A causa não é clara, mas pode estar relacionada à hiperatividade colinérgica.

Há hipersensibilidade à distensão e dilatação intestinal normais e aumento da sensibilidade à dor com o acúmulo normal de gases intestinais. A dor provavelmente se deve a contrações anormalmente fortes da musculatura lisa intestinal ou ao aumento da sensibilidade do intestino à distensão. Hipersensibilidade aos hormônios gastrina e colecistocinina também pode estar presente. No entanto, flutuações hormonais não se correlacionam com os sintomas. Alimentos com alto teor calórico podem aumentar a magnitude e a frequência da atividade elétrica da musculatura lisa e da motilidade gástrica. Alimentos gordurosos podem causar um pico tardio na atividade motora, que é significativamente aumentado na síndrome do intestino irritável. Os primeiros dias da menstruação podem resultar em um aumento transitório da prostaglandina E2, o que provavelmente estimula o aumento da dor e da diarreia.

Sintomas da síndrome do intestino irritável

A síndrome do intestino irritável tende a começar em adolescentes e adultos jovens, com sintomas irregulares e recorrentes. O início na idade adulta não é incomum, mas não é incomum. Os sintomas da síndrome do intestino irritável raramente ocorrem à noite e podem ser desencadeados por estresse ou alimentação.

As características clínicas da síndrome do intestino irritável incluem dor abdominal associada à evacuação retardada, alterações na frequência ou consistência das fezes, distensão abdominal, muco nas fezes e sensação de evacuação incompleta do reto após a evacuação. Em geral, a natureza e a localização da dor, os gatilhos e os padrões de evacuação variam de paciente para paciente. Alterações ou desvios dos sintomas habituais sugerem um distúrbio intercorrente, e esses pacientes devem ser submetidos a uma avaliação completa. Pacientes com síndrome do intestino irritável também podem apresentar sintomas extraintestinais da síndrome do intestino irritável (p. ex., fibromialgia, cefaleias, disúria, síndrome da articulação temporomandibular).

Dois principais tipos clínicos de síndrome do intestino irritável foram descritos.

Na síndrome do intestino irritável com predominância de constipação intestinal (SII), a maioria dos pacientes apresenta dor em mais de uma área do cólon, com períodos de constipação alternados com evacuações normais. As fezes frequentemente contêm muco claro ou branco. A dor é do tipo cólica ou uma dor constante e dolorosa que pode ser aliviada pela defecação. A alimentação geralmente desencadeia os sintomas. Inchaço, flatulência frequente, náuseas, dispepsia e azia também podem ocorrer.

A síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia é caracterizada por diarreia de urgência que ocorre imediatamente durante ou após as refeições, especialmente ao comer rapidamente. Diarreia noturna é incomum. Dor, distensão abdominal e vontade repentina de defecar são típicos, podendo ocorrer incontinência fecal. Diarreia indolor é incomum e deve levar o médico a considerar outras possíveis causas (p. ex., má absorção, diarreia osmótica).

Diagnóstico da síndrome do intestino irritável

O diagnóstico da síndrome do intestino irritável baseia-se nas manifestações intestinais características, na natureza e no tempo de início da dor e na exclusão de outras doenças durante o exame físico e o exame instrumental padrão. O teste diagnóstico deve ser o mais rápido possível em caso de fatores de risco ("sintomas de alarme"): idade avançada, perda de peso, sangramento retal, vômitos. As principais doenças que podem simular a síndrome do intestino irritável incluem intolerância à lactose, doença diverticular, diarreia induzida por medicamentos, doença do trato biliar, abuso de laxantes, doenças parasitárias, enterite bacteriana, gastrite ou enterite eosinofílica, colite microscópica e doença inflamatória intestinal.

Hipertireoidismo, síndrome carcinoide, carcinoma medular da tireoide, VIPoma e síndrome de Zollinger-Ellison são outras possíveis causas de diarreia em pacientes com diarreia. Uma distribuição etária bimodal de pacientes com doença inflamatória intestinal permite a avaliação de grupos de pacientes jovens e idosos. Em pacientes com mais de 60 anos de idade, a colite isquêmica deve ser excluída. Pacientes com retenção fecal sem causa anatômica devem ser avaliados para hipotireoidismo e hiperparatireoidismo. Se os sintomas sugerirem má absorção, espru, doença celíaca e doença de Whipple, uma avaliação adicional é necessária. A retenção fecal em pacientes que se queixam da necessidade de esforço durante a defecação (por exemplo, disfunção do assoalho pélvico) requer avaliação.

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Anamnese

Atenção especial deve ser dada à natureza da dor, às características intestinais, ao histórico familiar, aos medicamentos utilizados e à dieta. Também é importante avaliar os problemas individuais e o estado emocional do paciente. A paciência e a persistência do médico são essenciais para um diagnóstico e tratamento eficazes.

Com base nos sintomas, foram desenvolvidos e padronizados os critérios de Roma para o diagnóstico da síndrome do intestino irritável; os critérios são baseados na presença dos seguintes sinais por pelo menos 3 meses:

1. dor ou desconforto abdominal que é aliviado pelos movimentos intestinais ou está associado a uma mudança na frequência ou consistência das fezes,
2. um distúrbio do movimento intestinal caracterizado por pelo menos dois dos seguintes: alteração na frequência das fezes, alteração no formato das fezes, alteração no padrão das fezes, presença de muco e inchaço ou sensação de evacuação incompleta do reto após a defecação.

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Exame físico

Em geral, as pacientes apresentam bom estado geral. A palpação abdominal pode revelar sensibilidade, particularmente no quadrante inferior esquerdo, associada à palpação do cólon sigmoide. Todas as pacientes devem ser submetidas a um exame retal digital, incluindo um exame de fezes para sangue oculto. Nas mulheres, o exame pélvico (exame vaginal bimanual) ajuda a excluir tumores e cistos ovarianos ou endometriose, que podem simular a síndrome do intestino irritável.

Diagnóstico instrumental da síndrome do intestino irritável

Uma sigmoidoscopia flexível deve ser realizada. A inserção do sigmoidoscópio e a insuflação de ar frequentemente causam espasmo intestinal e dor. O padrão mucoso e vascular na síndrome do intestino irritável geralmente é normal. A colonoscopia é preferível em pacientes com mais de 40 anos de idade com queixas sugestivas de alterações no cólon e, especialmente, em pacientes sem sintomas prévios de síndrome do intestino irritável para excluir polipose e tumor colônico. Em pacientes com diarreia crônica, especialmente em mulheres idosas, uma biópsia da mucosa pode excluir possível colite microscópica.

Muitos pacientes com síndrome do intestino irritável tendem a ser superdiagnosticados. Em pacientes cujo quadro clínico atende aos critérios de Roma, mas que não apresentam outros sintomas ou sinais sugestivos de outra patologia, os resultados dos exames laboratoriais não influenciam o diagnóstico. Em caso de dúvida, os seguintes exames devem ser realizados: hemograma completo, VHS, bioquímica sanguínea (incluindo testes de função hepática e amilase sérica ), urinálise e dosagem do hormônio estimulante da tireoide.

Pesquisa adicional

(Ultrassom, CG, enema de bário, esofagogastroduodenoscopia e radiografia do intestino delgado também são indicados se o diagnóstico de síndrome do intestino irritável for incerto ou se outros sintomas e disfunções forem detectados. Se alterações estruturais no intestino delgado forem diagnosticadas, um teste respiratório de H2 é indicado. A cultura de fezes ou o exame de fezes para infestações helmínticas e parasitárias raramente são positivos na ausência de histórico de viagens anteriores ou sinais específicos (por exemplo, febre, diarreia com sangue, início agudo de diarreia grave).

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Doença intercorrente

O paciente pode desenvolver outros sintomas gastrointestinais que não são típicos da síndrome do intestino irritável, e o médico deve considerar essas queixas. Alterações nos sintomas (p. ex., localização, natureza ou intensidade da dor; hábitos intestinais; constipação e diarreia palpáveis) e novos sinais ou queixas (p. ex., diarreia noturna) podem sugerir outro distúrbio. Novos sintomas que requerem investigação adicional incluem sangue novo nas fezes, perda de peso, dor abdominal intensa ou aumento abdominal incomum, esteatorreia ou fezes com odor fétido, febre, calafrios, vômitos persistentes, hematêmese, sintomas que interferem no sono (p. ex., dor, urgência) e deterioração progressiva persistente. Pacientes com mais de 40 anos de idade são mais propensos a desenvolver distúrbios médicos do que pacientes mais jovens.

Tratamento da síndrome do intestino irritável

O tratamento da síndrome do intestino irritável é sintomático e paliativo. A empatia e a psicoterapia são de extrema importância. O médico deve explicar as causas subjacentes e tranquilizar o paciente de que não há patologia somática. Isso inclui explicar a fisiologia normal do intestino, com atenção especial à hipersensibilidade intestinal e à influência de alimentos ou medicamentos. Essas explicações constituem a base para a prescrição de uma terapia regular, padrão, mas individualizada. A prevalência, a cronicidade e a necessidade de tratamento contínuo devem ser enfatizadas.

Estresse psicológico, ansiedade ou alterações de humor requerem avaliação e terapia adequada. A atividade física regular ajuda a reduzir o estresse e melhorar a função intestinal, especialmente em pacientes com constipação.

Nutrição e Síndrome do Intestino Irritável

Em geral, uma dieta normal deve ser mantida. As refeições não devem ser excessivamente abundantes e a alimentação deve ser lenta e comedida. Pacientes com distensão abdominal e aumento da formação de gases devem limitar ou excluir o consumo de feijão, repolho e outros alimentos que contenham carboidratos suscetíveis à fermentação microbiana intestinal. Reduzir o consumo de maçãs e suco de uva, bananas, nozes e passas também pode reduzir a flatulência. Pacientes com sinais de intolerância à lactose devem reduzir o consumo de leite e laticínios. A disfunção intestinal pode ser causada pela ingestão de alimentos que contenham sorbitol, manitol ou frutose. Sorbitol e manitol são adoçantes artificiais usados em alimentos dietéticos e gomas de mascar, enquanto a frutose é um elemento comum em frutas, bagas e plantas. Pacientes com dor abdominal pós-prandial podem ser aconselhados a seguir uma dieta com baixo teor de gordura e alta proteína.

As fibras alimentares podem ser eficazes porque absorvem água e amolecem as fezes. São indicadas para pacientes com constipação intestinal. Substâncias formadoras de fezes moles podem ser utilizadas [por exemplo, farelo cru, começando com 15 ml (1 colher de sopa) em cada refeição, aumentando a ingestão de líquidos]. Alternativamente, pode-se utilizar psyllium muciloide hidrofílico com dois copos de água. No entanto, o uso excessivo de fibras pode causar inchaço e diarreia. Portanto, a quantidade de fibras deve ser adaptada às necessidades individuais.

Tratamento medicamentoso da síndrome do intestino irritável

O tratamento medicamentoso da síndrome do intestino irritável não é recomendado, exceto para uso de curto prazo durante períodos de exacerbação. Medicamentos anticolinérgicos (p. ex., hiosciamina 0,125 mg 30-60 minutos antes das refeições) podem ser usados como antiespasmódicos. Os novos antagonistas seletivos do receptor muscarínico M, incluindo zamifenacina e darifenacina, apresentam menos efeitos colaterais cardíacos e gastrointestinais.

A modulação do receptor de serotonina pode ser eficaz. Os agonistas do receptor 5HT4, tegaserode e prucaloprida, podem ser eficazes em pacientes com retenção fecal. Antagonistas do receptor 5HT4 (p. ex., alosetrona) podem ser benéficos para pacientes com diarreia.

Pacientes com diarreia podem receber difenoxilato 2,5-5 mg ou loperamida 2-4 mg por via oral antes das refeições. No entanto, o uso crônico de medicamentos antidiarreicos é indesejável devido ao desenvolvimento de tolerância aos medicamentos. Em muitos pacientes, os antidepressivos tricíclicos (p. ex., desipramina, imipramina, amitriptilina 50-150 mg por via oral uma vez ao dia) reduzem os sintomas de constipação e diarreia, dor abdominal e flatulência. Acredita-se que esses medicamentos reduzam a dor por meio da ativação pós-regulatória da medula espinhal e dos aferentes corticais do intestino. Finalmente, certos óleos essenciais podem ajudar a aliviar a síndrome do intestino irritável, promovendo a passagem de gases, aliviando o espasmo da musculatura lisa e reduzindo a dor em alguns pacientes. O óleo de hortelã-pimenta é o agente mais comumente usado neste grupo.

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