Endoscopia do duodeno e intestinos: indicações

A endoscopia do duodeno e do intestino delgado combina diversas tecnologias que se complementam. As técnicas básicas incluem a duodenoscopia diagnóstica como parte da esofagogastroduodenoscopia, a videocápsula endoscópica para visualização de todo o intestino delgado e a enteroscopia profunda com auxílio instrumental para exame e tratamento de áreas de difícil acesso. Essa abordagem gradual permite a visualização da mucosa ao longo de todo o intestino delgado e intervenção imediata, se necessário. [1]

Três tarefas são abordadas com mais frequência na clínica. A primeira é identificar a origem do sangramento oculto ou manifesto na anemia ferropriva quando a gastroscopia e a colonoscopia não revelaram nada. A segunda é diagnosticar e determinar a prevalência da doença de Crohn no intestino delgado, incluindo a avaliação de estenoses. A terceira é identificar e tratar neoplasias e pólipos do intestino delgado e duodeno, incluindo adenomas e tumores raros. Existem vias de exame recomendadas para cada tarefa. [2]

As diretrizes atuais recomendam a videocápsula endoscópica como método de primeira linha para suspeita de sangramento e anemia no intestino delgado, quando a avaliação do intestino delgado é indicada. Se a cápsula revelar patologia, o próximo passo é a enteroscopia profunda, com a opção de tratar e marcar a lesão. Se um tumor no intestino delgado já foi suspeito por meio de técnicas de imagem, a enteroscopia profunda é preferida para biópsia direcionada e tatuagem da lesão. [3]

A duodenoscopia desempenha um papel especial. Permite a biópsia em casos de suspeita de doença celíaca, o exame e a remoção de adenomas duodenais não ampulares e o tratamento de várias doenças raras. Para adenomas duodenais, a remoção endoscópica é recomendada como método preferencial devido ao alto risco de progressão para carcinoma invasivo quando não tratados. [4]

Indicações: para quem é prescrito e porquê

As principais indicações incluem sangramento gastrointestinal oculto e manifesto com resultados negativos na gastroscopia e colonoscopia, anemia por deficiência de ferro de etiologia desconhecida, suspeita de doença de Crohn do intestino delgado após uma ileocolonoscopia negativa e acompanhamento de lesões conhecidas do intestino delgado. Nessas situações, a videocápsula endoscópica é indicada primeiro, e a enteroscopia profunda é usada para confirmação e tratamento.[5]

Outro grupo importante de indicações são as neoplasias e os pólipos. Se os achados de imagem sugerirem um tumor no intestino delgado, a enteroscopia profunda é imediatamente considerada para biópsia, tatuagem e possível remoção. Em pacientes com síndrome de Peutz-Jeghers, a remoção endoscópica oportuna de grandes pólipos do intestino delgado é indicada para reduzir o risco de sangramento e obstrução. [6]

Em pacientes com doença de Crohn, tanto a videocápsula endoscópica para diagnóstico de alterações da mucosa quanto a enteroscopia profunda para intervenções terapêuticas, como a dilatação com balão de estenoses, são indicadas. Antes da cápsula endoscópica em pacientes com doença de Crohn estabelecida, recomenda-se avaliar primeiro a permeabilidade usando uma cápsula de teste para reduzir o risco de impactação. [7]

A duodenoscopia é usada separadamente para biópsia para confirmar a doença celíaca, remoção de adenomas duodenais não ampulares e observação após tratamento endoscópico. As diretrizes internacionais recomendam uma abordagem ativa na detecção de adenomas duodenais. [8]

Contraindicações e segurança

As contraindicações absolutas estão associadas à instabilidade grave e ao alto risco de perfuração durante o procedimento proposto. A obstrução do intestino delgado e o alto risco de retenção da cápsula são críticos para a videocápsula endoscópica; esses pacientes são submetidos primeiro a uma avaliação radiográfica da permeabilidade ou a um teste de permeabilidade da cápsula. Distúrbios de coagulação significativos, risco de hipóxia grave sob sedação e problemas cardiorrespiratórios não corrigíveis são importantes para a enteroscopia profunda. [9]

O perfil de complicações dos métodos modernos foi estudado. Para a enteroscopia de duplo balão, revisões sistemáticas mostram uma baixa taxa de complicações graves, de aproximadamente 1-2%, com riscos crescentes durante intervenções terapêuticas. Para a enteroscopia de balão único, complicações graves ocorrem em aproximadamente 0,4-1% dos pacientes. Para a enteroscopia espiral motorizada, meta-análises de anos recentes mostram resultados comparáveis em termos de segurança e alta eficiência do trânsito intestinal. [10]

A remoção endoscópica de adenomas duodenais não ampulares, e especialmente a dissecção submucosa endoscópica nesta área, está associada a um risco aumentado de perfuração tardia e sangramento. Portanto, na maioria dos casos, a preferência é dada à mucosectomia endoscópica e à alça fria para pólipos muito pequenos, enquanto a dissecção submucosa é indicada principalmente em centros especializados. [11]

As diretrizes de sedação e monitoramento são cuidadosamente regulamentadas. Para sedação moderada e profunda, são necessários monitoramento contínuo da saturação de oxigênio, eletrocardiografia, medições periódicas da pressão arterial e prontidão para ressuscitação. Para sedação profunda e intervenções prolongadas, recomenda-se capnografia e monitoramento prolongado, bem como observação na área pós-operatória até a recuperação completa. [12]

Preparação do paciente e seleção da via de administração

O preparo depende do método e da via de acesso pretendida. Para duodenoscopia, observa-se um jejum padrão de pelo menos 6 a 8 horas, os medicamentos que representam risco de sangramento são suspensos após consulta e o risco de aspiração é avaliado. Para enteroscopia profunda anterógrada, o procedimento é semelhante; com acesso retrógrado, é necessária uma limpeza completa do cólon, assim como na colonoscopia. A videocápsula endoscópica requer jejum prolongado e, às vezes, soluções de irrigação são prescritas para melhor visualização. [13]

Antes do exame, os fatores de risco para retenção da cápsula são esclarecidos: cirurgias prévias, suspeita de estenoses, doença inflamatória intestinal crônica. Se houver risco, o teste de permeabilidade com uma cápsula solúvel especial é indicado e, se uma estenose for confirmada, a preferência é dada à enteroscopia profunda com possibilidade de dilatação com balão sob controle direto. [14]

A escolha da via de enteroscopia profunda é determinada pela localização da lesão suspeita, com base em dados de videocápsula ou técnicas de imagem. Para achados no intestino delgado proximal, uma abordagem anterógrada pela boca é preferível, enquanto para o intestino delgado distal, uma abordagem retrógrada pelo reto é preferível. Se necessário, uma abordagem combinada é usada em duas sessões para avaliar o intestino da forma mais completa possível. [15]

O paciente é informado sobre a natureza do exame, opções de sedação, possíveis intervenções e seus riscos. Uma estratégia para lidar com a detecção de uma fonte de sangramento, pólipos, sinais de inflamação ou estenoses é discutida para garantir o consentimento para intervenção imediata, se segura e tecnicamente viável. [16]

Tecnologias: O que exatamente é utilizado e quais são as diferenças entre elas?

A duodenoscopia permite a obtenção de biópsias do bulbo duodenal e da porção descendente, a remoção de pequenos adenomas superficiais, a coagulação de telangiectasias e a avaliação das sequelas da doença ulcerosa péptica. A mucosectomia endoscópica demonstrou ser eficaz para adenomas não ampulares, e pólipos muito pequenos são removidos com uma alça fria. A dissecção endoscópica da submucosa do duodeno é realizada com parcimônia devido aos seus riscos e geralmente é reservada para centros especializados. [17]

A videocápsula endoscópica proporciona um exame não invasivo de todo o intestino delgado e é recomendada como primeiro passo em casos de suspeita de hemorragia intestinal e em casos de anemia ferropriva que requerem avaliação do intestino delgado. Se houver suspeita de tumor com base em exames de imagem, é aconselhável encaminhar imediatamente o paciente para enteroscopia profunda para biópsia. [18]

Existem vários tipos de enteroscopia profunda. A enteroscopia de duplo balão e a enteroscopia de balão único utilizam dobras alternadas do intestino para avançá-lo, permitindo o diagnóstico e o tratamento em profundidades significativas. A enteroscopia espiral motorizada utiliza um elemento espiral rotativo para impulsionar o intestino para a frente e demonstra alta eficácia com segurança comparável, de acordo com novas meta-análises. [19]

As opções terapêuticas incluem a coagulação direcionada de malformações vasculares, a remoção de pólipos e adenomas, a dilatação com balão de estenoses na doença de Crohn, a remoção de corpos estranhos e cápsulas retidas e a marcação da área para cirurgia subsequente. As diretrizes europeias recomendam especificamente a enteroscopia profunda quando a endoterapia no intestino delgado é necessária. [20]

Situações clínicas específicas: como proceder

Em casos de sangramento oculto ou manifesto após gastroscopia e colonoscopia negativas, o primeiro passo é uma videocápsula. Se os achados forem positivos, realiza-se uma enteroscopia profunda para confirmação e tratamento. Se a suspeita clínica for alta e a cápsula for negativa, indica-se um novo exame, alternando os métodos com base na situação clínica. Esse algoritmo aumenta a frequência de detecção da fonte e reduz o número de cirurgias desnecessárias. [21]

Na doença de Crohn, a videocápsula endoscópica é recomendada para o diagnóstico de alterações da mucosa, caso não haja sinais de estenose. Em casos de doença de Crohn estabelecida, a permeabilidade é verificada com uma cápsula de teste antes da inserção. Em estenoses sintomáticas do intestino delgado, a enteroscopia profunda permite a dilatação com balão como uma alternativa menos invasiva à cirurgia em casos selecionados. [22]

Se houver suspeita de tumor no intestino delgado com base em exames de imagem, a enteroscopia profunda é a primeira opção para biópsia, tatuagem e decisões de tratamento. Se a cápsula revelar alta probabilidade de tumor, exames de imagem adicionais são realizados para estadiamento, seguidos de biópsia por enteroscopia profunda direcionada. Esse procedimento reduz atrasos e permite um planejamento de tratamento adequado. [23]

Na doença celíaca, as diretrizes internacionais recomendam biópsias duodenais múltiplas em adultos: pelo menos 1-2 do bulbo e pelo menos 4 do duodeno distal. Isso aumenta a precisão diagnóstica e reduz o risco de não detectar áreas de lesões em mosaico. A exclusão de biópsias diagnósticas em adultos é considerada muito limitada. [24]

Eficácia e riscos: o que os dados mostram

A videocápsula endoscópica pode detectar até 60-70% de novos achados clinicamente significativos em sangramento oculto, tornando-se uma ferramenta poderosa para a detecção inicial de lesões do intestino delgado. A enteroscopia profunda adiciona então a capacidade de tratar e confirmar o diagnóstico. Isso, em conjunto, melhora os resultados clínicos e reduz a necessidade de cirurgia. [25]

A enteroscopia com balão duplo e com balão único demonstra resultados diagnósticos e terapêuticos comparáveis, com uma baixa taxa de complicações graves. Grandes registros e meta-análises relatam taxas gerais de eventos graves de aproximadamente 1–2% para enteroscopia com balão duplo e 0,4–1% para enteroscopia com balão único, com riscos aumentados durante polipectomias e coagulações agressivas. [26]

A enteroscopia espiral motorizada tornou-se uma adição significativa ao arsenal. Revisões sistemáticas nos últimos anos demonstram altas taxas de sucesso no local alvo e boa tolerabilidade. Algumas séries demonstram a viabilidade de um exame completo do intestino delgado em uma ou duas sessões, economizando tempo e recursos em cenários clínicos complexos. [27]

Para adenomas duodenais, a mucosectomia endoscópica oferece uma alta taxa de cura com seleção e técnica adequadas, mas requer estrita adesão a medidas para prevenir sangramento e perfuração. Em casos complexos, a abordagem é discutida em consulta multidisciplinar, levando em consideração os princípios oncológicos e o papel potencial da cirurgia. [28]

Sedação, cuidados pós-procedimento e sinais de alerta

A escolha da sedação depende da duração e complexidade previstas do procedimento. Para procedimentos prolongados e sedação profunda, é necessário monitoramento extensivo com capnografia e registro de trocas gasosas, bem como observação até a recuperação completa. A disponibilidade de pessoal treinado, protocolos de manejo das vias aéreas e prontidão para assistência imediata são essenciais. [29]

Após duodenoscopia diagnóstica, observação de curto prazo e retorno a uma dieta leve no dia do procedimento geralmente são suficientes. Após enteroscopia profunda, polipectomia e dilatação, um regime suave é prescrito, a atividade física é limitada e os sintomas que indicam complicações tardias, como sangramento ou perfuração, são monitorados. O médico orientará o momento individualizado para a suspensão e reinício dos medicamentos antitrombóticos. [30]

Se ocorrerem fezes com sangue, aumento da dor abdominal, febre, vômitos repetidos, fraqueza grave ou tontura, procure atendimento de emergência imediatamente. Esses sinais podem indicar uma complicação tardia e exigem avaliação urgente. A observação remota sem exame físico só é permitida na ausência completa de sintomas alarmantes. [31]

Lembretes personalizados e instruções de contato claras em caso de piora da saúde reduzem a ansiedade do paciente e permitem a identificação mais rápida de eventos tardios raros. Os centros que realizam intervenções complexas implementam ligações ou mensagens proativas nas primeiras 24 horas após a alta, o que melhora a segurança. [32]

Tabelas

Tabela 1. Métodos para avaliação do duodeno e intestino delgado: capacidades e limitações.

Método	O que ele vê?	É possível tratar?	Duração típica	Riscos de complicações graves
Duodenoscopia	Bulbo e parte descendente	Sim, biópsias e remoção de pequenos adenomas.	Curto	Baixo no diagnóstico, mais alto na ressecção.
Videocápsula endoscópica	Todo o intestino delgado	Não	Média	Risco mínimo de retenção da cápsula.
enteroscopia de duplo balão	Seções profundas	Sim	Longo prazo	Cerca de 1 a 2% para séries grandes.
Enteroscopia com balão único	Seções profundas	Sim	Longo prazo	Cerca de 0,4 a 1% para séries grandes.
enteroscopia espiral motorizada	Seções profundas	Sim	Média	Comparável a outros métodos

Tabela 2. Qual método é prescrito primeiro para quem?

Situação clínica	Primeira linha	O próximo passo
Sangramento no intestino delgado, anemia	Videocápsula endoscópica	Enteroscopia profunda para confirmação e tratamento.
Suspeita de tumor com base em exames de imagem.	Enteroscopia profunda	Biópsia, tatuagem, estadiamento
Suspeita de doença de Crohn com ileocolonoscopia negativa.	Endoscopia por cápsula em vídeo na ausência de estenose	Enteroscopia profunda quando a endoterapia é necessária
Estenose sintomática do intestino delgado	Enteroscopia profunda	Dilatação com balão, repetir as sessões se necessário.

Tabela 3. Contraindicações e como reduzir os riscos

Cenário de risco	O que fazer antes do procedimento
Alta probabilidade de obstrução da cápsula	teste de cápsula patente ou imagem de permeabilidade
Alto risco de sangramento	Correção da coagulopatia, revisão dos antitrombóticos.
Insuficiência respiratória ou cardíaca grave	Consulta com um anestesiologista, monitoramento aprimorado
Está planejado um tratamento endoscópico de longo prazo.	Monitoramento e acompanhamento aprimorados após a intervenção.

Tabela 4. Preparação para diferentes procedimentos

Procedimento	Nutrição e preparo intestinal	Outras etapas
Duodenoscopia	Jejum de 6 a 8 horas	Coordenação da retirada de medicamentos de risco
Enteroscopia anterógrada	Jejum de 6 a 8 horas	Avaliação do tempo de acesso e intervenção
Enteroscopia retrógrada	Limpeza completa do cólon	Plano de contingência para endoterapia
Videocápsula endoscópica	Jejum prolongado, possivelmente lavagem.	Avaliação do risco de retenção da cápsula

Tabela 5. Algoritmo para hemorragia do intestino delgado

Etapa	Ação	Alvo
1	Videocápsula endoscópica	Localize a fonte
2	Enteroscopia profunda	Confirme e trate
3	Com cápsula negativa e sintomas clínicos persistentes.	Reavaliação com métodos alternados

Tabela 6. Diagnóstico da doença celíaca: biópsia duodenal

O que levar	Para que	A quem
Pelo menos 1 a 2 biópsias do bulbo	Leva em consideração a natureza em mosaico da lesão.	Para adultos com suspeita de doença celíaca
Pelo menos 4 biópsias da parte distal.	Aumenta a sensibilidade	Para adultos com suspeita de doença celíaca
Exceções sem biópsias	Extremamente limitado em adultos.	São decididas individualmente.

Tabela 7. Doença de Crohn do intestino delgado: o papel da endoscopia

Tarefa	Método	Comentário
Diagnóstico de alterações mucosas	Endoscopia por cápsula em vídeo na ausência de estenose	Alta sensibilidade
Avaliação de estenose, endoterapia	Enteroscopia profunda	Dilatação com balão como alternativa à cirurgia
Prevenção da retenção da cápsula	Cápsula aceitável	Especialmente em casos de doenças já estabelecidas.

Tabela 8. Táticas em dois estágios para adenomas duodenais

Tamanho e tipo	Táticas preferenciais	Notas
Menos de 6 mm	Remoção do circuito frio	Alta segurança
6-20 mm	Mucosectomia endoscópica	Prevenção cuidadosa de sangramentos
Mais de 20 mm ou localização complexa	Individualmente, a dissecção submucosa é possível em um centro especializado.	Risco aumentado de perfuração

Tabela 9. Complicações por método, de acordo com as revisões.

Método	Complicações graves
enteroscopia de duplo balão	Cerca de 1 a 2% em séries e registros grandes.
Enteroscopia com balão único	Cerca de 0,4 a 1%, com base em observações de longo prazo.
enteroscopia espiral motorizada	Nível comparável com alta eficiência

Tabela 10. Informações do paciente após a intervenção

Sintoma	O que fazer
Dor abdominal crescente	Procure atendimento médico imediato.
Fezes com sangue, vômito com sangue.	Procure atendimento médico imediato.
Febre, calafrios, fraqueza intensa	Entre em contato com a clínica ou ligue para os serviços de emergência.
Sem sintomas	Siga as recomendações fornecidas em relação ao regime alimentar e à dieta.

Tabela 11. Sedação e monitorização durante intervenções prolongadas

Elemento	Exigência
Monitoramento contínuo	Saturação de oxigênio, eletrocardiografia, pressão arterial
Para sedação profunda e intervenções prolongadas	Capnografia, monitorização pós-procedimento prolongada
Pessoal e equipamentos	Profissionais treinados, equipamentos para vias aéreas e reanimação

Principais conclusões

A videocápsula endoscópica é a modalidade de primeira linha para suspeita de sangramento do intestino delgado e para anemia que requer avaliação do intestino delgado; um achado positivo deve levar à enteroscopia profunda para confirmação e tratamento.[33]

Se houver suspeita de tumor com base em dados de imagem, a enteroscopia profunda com biópsia e tatuagem é prioritária e, na doença de Crohn, a enteroscopia profunda permite a dilatação com balão de estenoses como uma alternativa suave à cirurgia. [34]

Recomenda-se que o tratamento endoscópico de adenomas duodenais não ampulares seja considerado em todos os pacientes com seleção cuidadosa da técnica e prevenção de complicações, e múltiplas biópsias de diferentes partes do duodeno são necessárias ao diagnosticar doença celíaca em adultos. [35]

A segurança é garantida pela preparação adequada, pela seleção individual da via e pela estrita adesão aos padrões de sedação e monitorização, especialmente durante intervenções longas e complexas.[36]