Pneumonia numa criança

A pneumonia infantil é uma doença infecciosa aguda de origem predominantemente bacteriana, caracterizada por lesões focais das partes respiratórias dos pulmões, distúrbios respiratórios e exsudação intra-alveolar, além de alterações infiltrativas em radiografias de tórax. A presença de sinais radiográficos de infiltração do parênquima pulmonar é o "padrão ouro" para o diagnóstico de pneumonia, permitindo sua diferenciação com bronquite e bronquiolite.

Código CID-10

• J12 Pneumonia viral, não classificada em outra parte.
• J13 Pneumonia por Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumonia causada por Haemophilus influenzae.
• J15 Pneumonia bacteriana, não classificada em outra parte.
• J16 Pneumonia causada por outros organismos infecciosos, não classificada em outra parte.
• J17 Pneumonia em doenças classificadas em outra parte.
• J18 Pneumonia não especificada.

Epidemiologia da pneumonia em crianças

A pneumonia é diagnosticada em aproximadamente 15 a 20 casos por 1.000 crianças no primeiro ano de vida, aproximadamente 36 a 40 casos por 1.000 crianças em idade pré-escolar e, na escola e na adolescência, o diagnóstico de "pneumonia" é estabelecido em aproximadamente 7 a 10 casos por 1.000 crianças e adolescentes.

A incidência de pneumonia hospitalar depende do contingente e da idade dos pacientes (representa até 27% de todas as infecções nosocomiais), é maior em crianças pequenas, especialmente recém-nascidos e prematuros, bem como em crianças que passaram por cirurgias, traumas, queimaduras, etc.

A mortalidade por pneumonia (incluindo gripe) é em média de 13,1 por 100.000 habitantes. Além disso, a maior mortalidade é observada nos primeiros 4 anos de vida (chega a 30,4 por 100.000 habitantes), e a menor (0,8 por 100.000 habitantes) é observada entre 10 e 14 anos.

A mortalidade por pneumonia hospitalar, de acordo com o Sistema Nacional de Vigilância de Infecções Nosocomiais dos EUA, na virada do século passado para o presente, era de 33-37%. Na Federação Russa, a mortalidade por pneumonia hospitalar em crianças durante esse período não foi estudada.

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Causas de pneumonia em crianças

Os patógenos mais comuns da pneumonia adquirida na comunidade são Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, etc. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti, etc. No entanto, é necessário levar em consideração que a etiologia da pneumonia em crianças e adolescentes está intimamente relacionada à idade.

Nos primeiros 6 meses de vida de uma criança, o papel etiológico do pneumococo e do Haemophilus influenzae é insignificante, uma vez que os anticorpos para esses patógenos são transmitidos da mãe no útero. O papel principal nessa idade é desempenhado por E. coli, K. pneumoniae e S. aureus. A significância etiológica de cada um deles não excede 10-15%, mas são os que causam as formas mais graves da doença, complicadas pelo desenvolvimento de choque tóxico infeccioso e destruição pulmonar. Outro grupo de pneumonias nessa idade é a pneumonia causada por patógenos atípicos, principalmente C. trachomatis, com os quais as crianças são infectadas de suas mães intranatalmente, raramente nos primeiros dias de vida. A infecção por P. carinii também é possível, o que é especialmente significativo para bebês prematuros.

A partir dos 6 meses de idade e até os 6-7 anos, a pneumonia é causada principalmente por S. pneumoniae (60%). Frequentemente, o Haemophilus influenzae acapsular também é isolado. O H. influenzae tipo b é detectado com menos frequência (7-10%), geralmente causando pneumonia grave complicada por destruição pulmonar e pleurisia.

A pneumonia causada por S. aureus e S. pyogenis é detectada em 2 a 3% dos casos, geralmente como complicações de infecções virais graves, como gripe, catapora, sarampo e herpes. A pneumonia causada por patógenos atípicos em crianças dessa idade é causada principalmente por M. pneumoniae e C. pneumoniae. Deve-se notar que o papel de M. pneumoniae aumentou significativamente nos últimos anos. A infecção por micoplasma é diagnosticada principalmente no segundo ou terceiro ano de vida, e a infecção por C. pneumoniae é diagnosticada em crianças com mais de 5 anos de idade.

Em crianças dessa faixa etária, os vírus podem ser tanto uma causa independente da doença quanto um participante em associações virais-bacterianas. O vírus sincicial respiratório (RS) é da maior importância, ocorrendo em aproximadamente metade dos casos de origem viral e viral-bacteriana. Em um quarto dos casos, o fator etiológico são os vírus parainfluenza tipos 1 e 3. Os vírus influenza A e B e os adenovírus desempenham um papel menor. Rinovírus, enterovírus e coronavírus são raramente detectados. Pneumonia causada pelos vírus do sarampo, rubéola e varicela também foi descrita. Como já mencionado, além de seu significado etiológico independente, a infecção viral respiratória em crianças pequenas e pré-escolares é um antecedente quase obrigatório para o desenvolvimento de inflamação bacteriana.

As causas da pneumonia em crianças maiores de 7 anos e adolescentes praticamente não diferem daquelas em adultos. Na maioria das vezes, a pneumonia é causada por S. pneumoniae (35-40%) e M. pneumoniae (23-44%), menos frequentemente por C. pneumoniae (10-17%). H. influenzae tipo b e patógenos como Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, etc.) e S. aureus praticamente não são encontrados.

A pneumonia em pacientes com imunodeficiência merece menção especial. Em crianças com imunodeficiências celulares primárias, em pacientes infectados pelo HIV e em pacientes com AIDS, a pneumonia é mais frequentemente causada por fungos Pneumocysticus carinii e Candida, bem como por M. avium-intracellare e citomegalovírus. Na imunodeficiência humoral, o S. pneumoniae é mais frequentemente isolado, assim como estafilococos e enterobactérias, e na neutropenia, enterobactérias gram-negativas e fungos.

Causas de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com imunodeficiência

Grupos de pacientes	Patógenos
Pacientes com imunodeficiência celular primária	Fungos Pneumocystis Candida
Pacientes com imunodeficiência humoral primária	Pneumococos Estafilococos Enterobactérias
Pacientes com imunodeficiência adquirida (infectados pelo VIH, doentes com SIDA)	Pneumocystis Citomegalovírus Mycobacterium tuberculosis Fungos Candida
Pacientes com neutropenia	Enterobactérias Gram-negativas Fungos do gênero Candida, Aspergillus, Fusarium

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Patogênese da pneumonia em crianças

Entre as características da patogênese da pneumonia em crianças pequenas, a mais importante é o baixo nível de proteção anti-infecciosa. Além disso, é possível notar a relativa insuficiência da depuração mucociliar, especialmente em infecções virais respiratórias, com as quais, via de regra, se inicia a pneumonia em crianças. A tendência ao edema da mucosa do trato respiratório e à formação de escarro viscoso também contribui para a interrupção da depuração mucociliar.

Existem quatro causas principais conhecidas de pneumonia:

• aspiração de secreções orofaríngeas;
• inalação de um aerossol contendo microrganismos;
• disseminação hematogênica de microrganismos de uma fonte extrapulmonar de infecção;
• propagação direta da infecção de órgãos afetados adjacentes.

Em crianças, a microaspiração de secreções orofaríngeas é de extrema importância. A aspiração de grandes quantidades de conteúdo do trato respiratório superior e/ou estomacal é típica em recém-nascidos e lactentes. Menos comum é a aspiração durante a alimentação e/ou vômitos e regurgitação. Em crianças pequenas e em idade pré-escolar, a obstrução das vias aéreas é de extrema importância, especialmente no caso de síndrome bronco-obstrutiva.

Fatores predisponentes à aspiração/microaspiração

• Encefalopatia de várias origens (pós-hipóxica, com malformações cerebrais e doenças hereditárias, síndrome convulsiva).
• Disfagia (síndrome de vômito e regurgitação, fístulas esôfago-traqueais, acalasia da cárdia, refluxo gastroesofágico).
• Síndrome bronco-obstrutiva em infecções respiratórias, incluindo virais.
• Violações mecânicas das barreiras de proteção (sonda nasogástrica, intubação traqueal, traqueostomia, esofagogastroduodenoscopia).
• Vômitos repetidos com paresia intestinal, doenças infecciosas e somáticas graves.

O que causa pneumonia?

Sintomas de pneumonia em crianças

Os sintomas clássicos de pneumonia em crianças são inespecíficos: falta de ar, tosse (com ou sem expectoração), febre, fraqueza e sintomas de intoxicação. Deve-se suspeitar de pneumonia se a criança apresentar tosse e/ou falta de ar, especialmente em combinação com febre. Alterações percussivas e auscultatórias correspondentes nos pulmões, como encurtamento do som de percussão, enfraquecimento ou, inversamente, aparecimento de respiração brônquica, crepitação ou estertores borbulhantes finos, são determinadas apenas em 50-77% dos casos. Deve-se lembrar que na primeira infância, especialmente em crianças nos primeiros meses de vida, essas manifestações são típicas de quase todas as infecções respiratórias agudas, e as alterações físicas nos pulmões com pneumonia, na maioria dos casos (com exceção da pneumonia lobar), são praticamente indistinguíveis das alterações na bronquite.

Sintomas de pneumonia hospitalar (nosocomial) em crianças

Segundo a OMS, os sintomas de pneumonia em crianças são caracterizados pelos seguintes sinais:

• uma condição febril com temperatura corporal acima de 38 °C por 3 dias ou mais;
• falta de ar (com frequência respiratória superior a 60 por minuto para crianças menores de 3 meses, superior a 50 por minuto para crianças menores de 1 ano, superior a 40 por minuto para crianças menores de 5 anos);
• retração das áreas complacentes do tórax.

Classificação

A pneumonia em crianças é geralmente dividida, dependendo das condições de sua ocorrência, em adquirida na comunidade (domiciliar) e adquirida em hospital (hospitalar, nosocomial). A exceção é a pneumonia em recém-nascidos, que é dividida em congênita e adquirida (pós-natal). A pneumonia pós-natal, por sua vez, também pode ser adquirida na comunidade e adquirida em hospital.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma doença que se desenvolve nas condições normais da vida de uma criança. A pneumonia adquirida no hospital (HAP) é uma doença que se desenvolve após a internação de uma criança por três dias ou durante os primeiros três dias após a alta.

É comum considerar a pneumonia hospitalar associada à ventilação mecânica (PAVM) e a pneumonia hospitalar não associada à ventilação mecânica (PNHN). Há a PAVM precoce, que se desenvolve nos primeiros 3 dias de ventilação artificial (VMA), e a PAVM tardia, que se desenvolve a partir do 4º dia de VMA.

A pneumonia pode afetar um lobo inteiro do pulmão (pneumonia lobar), um ou mais segmentos (pneumonia segmentar ou polissegmentar), alvéolos ou grupos de alvéolos (pneumonia focal), adjacente aos brônquios (broncopneumonia) ou envolver o tecido intersticial (pneumonia intersticial). Essas diferenças são reveladas principalmente pelo exame físico e radiográfico.

Com base na gravidade da doença, no grau de dano ao parênquima pulmonar, na presença de intoxicação e complicações, distinguem-se pneumonia leve e grave, não complicada e complicada.

As complicações da pneumonia incluem choque tóxico infeccioso com desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos, destruição do parênquima pulmonar (bolhas, abscessos), envolvimento da pleura no processo infeccioso com desenvolvimento de pleurisia, empiema ou pneumotórax, mediastinite, etc.

Tipos de pneumonia

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Complicações da pneumonia em crianças

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Destruição intrapulmonar

Destruições intrapulmonares são supurações com formação de bolhas ou abscessos no local da infiltração celular nos pulmões, causadas por alguns sorotipos de pneumococos, estafilococos, H. influenzae tipo b, estreptococos hemolíticos, Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa. As supurações pulmonares são acompanhadas de febre e leucocitose neutrofílica até o esvaziamento, que ocorre para o brônquio, acompanhado de aumento da tosse, ou para a cavidade pleural, causando piopneumotórax.

Pleurisia sinpneumônica

A pleurisia sinpneumônica pode ser causada por qualquer bactéria ou vírus, desde pneumococos a micoplasmas e adenovírus. O exsudato purulento é caracterizado por pH baixo (7,0-7,3) e citose acima de 5.000 leucócitos em 1 μl. Além disso, o exsudato pode ser fibrinopurulento ou hemorrágico. Com terapia antibacteriana adequada, o exsudato perde sua natureza purulenta e a pleurisia se resolve gradualmente. No entanto, a recuperação completa ocorre em 3 a 4 semanas.

Pleurisia metapneumônica

A pleurisia metapneumônica geralmente se desenvolve na fase de resolução da pneumonia pneumocócica, menos frequentemente da pneumonia hemofílica. O papel principal em seu desenvolvimento pertence aos processos imunológicos, em particular à formação de complexos imunes na cavidade pleural em meio à desintegração de células microbianas.

Como já mencionado, a pleurisia metapneumônica se desenvolve na fase de resolução da pneumonia, após 1 a 2 dias de temperatura normal ou abaixo do normal. A temperatura corporal sobe novamente para 39,5 a 40 °C, e o estado geral se deteriora. O período febril dura em média 7 dias, e a terapia antibacteriana não tem efeito sobre ele. Radiologicamente, detecta-se pleurisia com flocos de fibrina; em algumas crianças, a ecocardiografia revela pericardite. Na análise do sangue periférico, o número de leucócitos é normal ou diminuído, e a VHS aumenta para 50 a 60 mm/h. A reabsorção da fibrina ocorre lentamente, ao longo de 6 a 8 semanas, devido à baixa atividade fibrinolítica do sangue.

Piopneumotórax

O piopneumotórax se desenvolve como resultado da penetração de um abscesso ou bolha na cavidade pleural. Há um aumento na quantidade de ar na cavidade pleural e, como resultado, um deslocamento do mediastino.

O piopneumotórax geralmente se desenvolve de forma inesperada: síndrome dolorosa, insuficiência respiratória até insuficiência respiratória aguda. Em caso de piopneumotórax com válvula tensa, a descompressão urgente é indicada.

Sintomas de pneumonia

Diagnóstico de pneumonia em crianças

Durante o exame físico, atenção especial é dada à identificação dos seguintes sinais:

• encurtamento (embotamento) do som de percussão sobre a área afetada do pulmão;
• respiração brônquica local, estertores borbulhantes finos e sonoros ou crepitações inspiratórias durante a ausculta;
• aumento da broncofonia e do frêmito vocal em crianças mais velhas.

Na maioria dos casos, a gravidade desses sintomas depende de muitos fatores, incluindo a gravidade da doença, a prevalência do processo, a idade da criança e a presença de doenças concomitantes. É importante lembrar que sintomas físicos e tosse podem estar ausentes em aproximadamente 15 a 20% dos pacientes.

Um exame de sangue periférico deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de pneumonia. Uma contagem de leucócitos de cerca de 10-12x109 ^/ l indica alta probabilidade de infecção bacteriana. Leucopenia menor que 3x109 ^/ l ou leucocitose maior que 25x109 ^/ l são sinais de prognóstico desfavorável.

A radiografia de tórax é o principal método diagnóstico para pneumonia. O principal sinal diagnóstico é o infiltrado inflamatório. Além disso, são avaliados os seguintes critérios, que indicam a gravidade da doença e auxiliam na escolha da terapia antibacteriana:

• infiltração pulmonar e sua prevalência;
• presença ou ausência de derrame pleural;
• a presença ou ausência de destruição do parênquima pulmonar.

A radiografia repetida nos permite avaliar a dinâmica do processo em relação ao tratamento realizado e a integralidade da recuperação.

Assim, considera-se como critério clínico e radiológico para o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade a presença de alterações pulmonares de caráter infiltrativo, reveladas pela radiografia de tórax, em associação com pelo menos dois dos seguintes sinais clínicos:

• início febril agudo da doença (T>38,0 °C);
• tosse;
• sinais auscultatórios de pneumonia;
• leucocitose > 10x10 ⁹ /l e/ou desvio de banda > 10%. É importante lembrar que um diagnóstico clínico e radiológico não pode ser equiparado a um diagnóstico etiológico!

Um exame bioquímico de sangue é um método padrão para examinar crianças com pneumonia grave que necessitam de hospitalização. São determinados a atividade das enzimas hepáticas, os níveis de creatinina e ureia e os eletrólitos no sangue. Além disso, é determinado o equilíbrio ácido-base do sangue. Em crianças pequenas, é realizada a oximetria de pulso.

As hemoculturas são realizadas apenas em casos graves de pneumonia e, se possível, antes do uso de antibióticos, para estabelecer um diagnóstico etiológico.

O exame microbiológico do escarro em pediatria não é amplamente utilizado devido às dificuldades técnicas na coleta de escarro de crianças menores de 7 a 10 anos. É realizado principalmente durante a broncoscopia. O material para o estudo é o escarro expelido pela tosse, aspirados da nasofaringe, traqueostomia e tubo endotraqueal, e culturas de punção pleural.

Métodos sorológicos de pesquisa também são utilizados para determinar a etiologia da doença. Um aumento nos títulos de anticorpos específicos em soros pareados coletados durante o período agudo e durante o período de recuperação pode indicar infecção por micoplasma, clamídia ou legionella. Este método, no entanto, não afeta as táticas de tratamento e tem apenas significado epidemiológico.

A tomografia computadorizada tem sensibilidade duas vezes maior na detecção de focos de infiltração nos lobos inferiores e superiores dos pulmões. É utilizada em diagnósticos diferenciais.

A fibrobroncoscopia e outras técnicas invasivas são usadas para obter material para exame microbiológico em pacientes com distúrbios imunológicos graves e para diagnóstico diferencial.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da pneumonia em crianças está intimamente relacionado à idade da criança, pois é determinado pelas características da patologia pulmonar em diferentes períodos etários.

Na infância, a necessidade de diagnóstico diferencial surge em doenças difíceis de tratar com o tratamento padrão. Nesses casos, deve-se lembrar que, em primeiro lugar, a pneumonia pode complicar outra patologia e, em segundo lugar, as manifestações clínicas de insuficiência respiratória podem ser causadas por outras condições:

• aspiração;
• corpo estranho nos brônquios;
• fístula traqueoesofágica não diagnosticada previamente, refluxo gastroesofágico;
• malformações dos pulmões (enfisema lobar, coloboma), coração e grandes vasos;
• fibrose cística e deficiência de aganistripsina.

Em crianças de 2 a 3 anos ou mais, o seguinte deve ser excluído:

• Síndrome de Kartagener;
• hemossiderose pulmonar;
• alveolite inespecífica;
• imunodeficiência seletiva IgA.

A busca diagnóstica em pacientes dessa idade é baseada no exame endoscópico da traqueia e brônquios, cintilografia e angiografia dos pulmões, testes para fibrose cística, determinação da concentração de aganitripsina, etc. Finalmente, em todas as faixas etárias é necessário excluir a tuberculose pulmonar.

Em pacientes com deficiências imunológicas graves, quando aparecem falta de ar e alterações infiltrativas focais nos pulmões, é necessário excluir:

• progressão da doença subjacente;
• envolvimento dos pulmões no processo patológico subjacente (por exemplo, em doenças sistêmicas do tecido conjuntivo);
• consequências da terapia (lesão pulmonar induzida por drogas, pneumonite por radiação).

Diagnóstico de pneumonia

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Tratamento da pneumonia em crianças

O tratamento da pneumonia em crianças começa com a definição do local onde será realizado (em caso de pneumonia adquirida na comunidade) e com a prescrição imediata de antibioticoterapia para qualquer paciente com suspeita de pneumonia.

As indicações para hospitalização por pneumonia em crianças são a gravidade da doença, bem como a presença de fatores de risco para um curso desfavorável da doença (fatores de risco modificadores). Estes incluem:

• a idade da criança é menor que 2 meses, independentemente da gravidade e prevalência do processo;
• a criança tem menos de 3 anos de idade e apresenta lesão pulmonar lobar;
• danos em dois ou mais lobos dos pulmões (independentemente da idade);
• crianças com encefalopatia grave de qualquer gênese;
• crianças no primeiro ano de vida com infecção intrauterina;
• crianças com hipotrofia grau II-III de qualquer gênese;
• crianças com malformações congênitas, especialmente com defeitos congênitos do coração e dos grandes vasos;
• crianças que sofrem de doenças pulmonares crônicas (incluindo displasia broncopulmonar e asma brônquica), sistema cardiovascular, rins, bem como doenças oncohematológicas;
• pacientes com imunodeficiência (tratamento de longo prazo com glicocorticoides, citostáticos);
• a impossibilidade de cuidados adequados e cumprimento de todas as prescrições médicas em casa (famílias socialmente desfavorecidas, condições sociais e de vida precárias, crenças religiosas dos pais, etc.);

A indicação de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) ou unidade de terapia intensiva (UTI), independentemente de fatores de risco modificadores, é a suspeita de pneumonia na presença dos seguintes sintomas:

• frequência respiratória superior a 80 por minuto para crianças no primeiro ano de vida e superior a 60 por minuto para crianças com mais de um ano de idade;
• retração da fossa jugular durante a respiração;
• respiração ofegante, distúrbios no ritmo respiratório (apneia, suspiros);
• sinais de insuficiência cardiovascular aguda;
• hipotermia incontrolável ou progressiva;
• distúrbios de consciência, convulsões.

A indicação de internação no departamento cirúrgico ou na unidade de terapia intensiva/UTI com possibilidade de assistência cirúrgica adequada é o desenvolvimento de complicações pulmonares (pleurisia sinpneumônica, pleurisia metapneumônica, empiema pleural, destruição pulmonar, etc.).

Tratamento antibacteriano de pneumonia em criança

O principal método de tratamento da pneumonia em crianças é a antibioticoterapia, que é prescrita empiricamente até a obtenção dos resultados dos testes bacteriológicos. Como se sabe, os resultados dos testes bacteriológicos são conhecidos 2 a 3 dias ou mais após a coleta do material. Além disso, na grande maioria dos casos de doença leve, as crianças não são hospitalizadas e os testes bacteriológicos não são realizados. Por isso, é tão importante conhecer a provável etiologia da pneumonia em diferentes faixas etárias.

As indicações para substituição do antibiótico/antibióticos são a ausência de efeito clínico em 36-72 horas, bem como o desenvolvimento de efeitos colaterais.

Critérios para ausência de efeito da terapia antibacteriana:

• manter a temperatura corporal acima de 38 °C;
• deterioração do estado geral;
• aumento de alterações nos pulmões ou na cavidade pleural;
• aumento da falta de ar e hipoxemia.

Se o prognóstico for desfavorável, o tratamento é realizado de acordo com o princípio da desescalada, ou seja, inicia-se com medicamentos antibacterianos com o maior espectro de ação possível, seguido de uma transição para medicamentos com espectro mais restrito.

A etiologia da pneumonia em crianças nos primeiros 6 meses de vida torna os medicamentos de escolha, mesmo para pneumonia leve, amoxicilina protegida por inibidor (amoxicilina + ácido clavulânico) ou cefalosporina de segunda geração (cefuroxima ou cefazolina) e para pneumonia grave - cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona, cefotaxima) em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos, ou em combinação amoxiclav + ácido clavulânico com aminoglicosídeos.

Em uma criança menor de 6 meses com temperatura normal ou subfebril, especialmente na presença de síndrome obstrutiva e indícios de clamídia vaginal na mãe, pode-se pensar em pneumonia causada por C. trachomatis. Nesses casos, é aconselhável prescrever imediatamente um antibiótico macrolídeo (azitromicina, roxitromicina ou espiramicina) por via oral.

Em bebês prematuros, a possibilidade de pneumonia causada por P. carinii deve ser considerada. Nesse caso, o cotrimoxazol é prescrito juntamente com antibióticos. Se a etiologia da pneumocistose for confirmada, a monoterapia com cotrimoxazol é usada por pelo menos 3 semanas.

Em pneumonias complicadas pela presença de fatores modificadores ou com alto risco de desfecho desfavorável, os medicamentos de escolha são amoxicilina com inibidor protegido em combinação com aminoglicosídeos ou cefalosporinas de terceira ou quarta geração (ceftriaxona, cefotaxima, cefepima) em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos, dependendo da gravidade da doença, e carbapenêmicos (imipenem + cilastatina a partir do primeiro mês de vida, meropenem a partir do segundo mês de vida). Em caso de etiologia estafilocócica, linezolida ou vancomicina são prescritas separadamente ou em combinação com aminoglicosídeos, dependendo da gravidade da doença.

Medicamentos alternativos, especialmente em casos de processos destrutivos nos pulmões, são linezolida, vancomicina, carbapenêmicos.

Seleção de medicamentos antibacterianos em crianças dos primeiros 6 meses de vida com pneumonia

Forma de pneumonia	Medicamentos de escolha	Terapia alternativa
Pneumonia típica leve	Amoxicilina + ácido clavulânico ou cefalosporinas de segunda geração	Cefalosporinas de geração II e III em monoterapia
Pneumonia típica grave	Amoxicilina + ácido clavulânico + aminoglicosídeo ou cefalosporinas de terceira ou quarta geração em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos. Linezolida ou vancomicina em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos.	Carbapenêmicos
Pneumonia atípica	Antibiótico macrolídeo	—
Pneumonia atípica em bebê prematuro	Cotrimoxazol

Na idade de 6 a 7 meses a 6 a 7 anos, ao escolher a terapia antibacteriana inicial, três grupos de pacientes são distinguidos:

• pacientes com pneumonia leve que não apresentam fatores modificadores ou que apresentam fatores modificadores de natureza social;
• pacientes com pneumonia grave e pacientes com fatores modificadores que pioram o prognóstico da doença;
• pacientes com pneumonia grave e alto risco de resultados adversos.

Para pacientes do primeiro grupo, é mais apropriado prescrever medicamentos antibacterianos orais (amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulânico ou cefalosporina de segunda geração cefuroxima). Mas em alguns casos (falta de confiança em seguir as instruções, estado bastante grave da criança, recusa dos pais à hospitalização, etc.), justifica-se um método de tratamento gradual: nos primeiros 2 a 3 dias, os antibióticos são administrados por via parenteral e, em seguida, quando a condição melhora ou se estabiliza, o mesmo medicamento é prescrito por via oral. Para isso, utiliza-se amoxicilina + ácido clavulânico, mas deve ser administrado por via intravenosa, o que é difícil em casa. Portanto, a cefuroxima é mais frequentemente prescrita.

Além dos ß-lactâmicos, o tratamento pode ser realizado com macrolídeos. No entanto, dada a importância etiológica do Haemophilus influenzae (até 7-10%) em crianças dessa faixa etária, o medicamento de escolha para a terapia empírica inicial é apenas a azitromicina, à qual o H. influenzae é sensível. Outros macrolídeos são uma alternativa em caso de intolerância aos antibióticos ß-lactâmicos ou sua ineficácia, por exemplo, na pneumonia causada pelos patógenos atípicos M. pneumoniae e C. pneumoniae, o que é bastante raro nessa idade. Além disso, se os medicamentos de escolha forem ineficazes, são utilizadas cefalosporinas de terceira geração.

Os pacientes do segundo grupo recebem administração parenteral de antibióticos ou o uso de um método gradual. Os medicamentos de escolha, dependendo da gravidade e prevalência do processo, bem como da natureza do fator modificador, são amoxicilina + ácido clavulânico, ceftreaxona, cefotaxima e cefuroxima. Medicamentos alternativos, caso a terapia inicial seja ineficaz, são as cefalosporinas de terceira ou quarta geração e os carbapenêmicos. Macrolídeos raramente são usados neste grupo, visto que a esmagadora maioria das pneumonias causadas por patógenos atípicos não são graves.

Pacientes com alto risco de desfecho desfavorável ou com complicações purulento-destrutivas graves recebem prescrição de medicamentos antibacterianos de acordo com o princípio da desescalonamento, que envolve o uso de linezolida no início do tratamento, isoladamente ou em combinação com um aminoglicosídeo, bem como a combinação de um glicopeptídeo ou cefalosporina de quarta geração com aminoglicosídeos. Uma alternativa é o uso de carbapenêmicos.

Seleção de medicamentos antibacterianos para o tratamento de pneumonia em crianças de 6 a 7 meses a 6 a 7 anos

Forma de pneumonia	Medicamento de escolha	Terapia alternativa
Pneumonia leve	Amoxicilina. Amoxicilina + ácido clavulânico. Cefuroxima. Azitromicina	Cefalosporinas de segunda geração. Macrolídeos
Pneumonia grave e pneumonia na presença de fatores modificadores	Amoxicilina + ácido clavulânico. Cefuroxima ou ceftriaxona. Cefotaxima	Cefalosporinas de terceira ou quarta geração, isoladas ou em combinação com um aminoglicosídeo. Carbapenêmicos
Pneumonia grave com alto risco de desfecho desfavorável	Linezolida isoladamente ou em combinação com um aminoglicosídeo. Vancomicina isoladamente ou em combinação com um aminoglicosídeo. Cefepima isoladamente ou em combinação com um aminoglicosídeo.	Carbapenêmicos

Ao escolher medicamentos antibacterianos para pneumonia em crianças maiores de 6 a 7 anos e adolescentes, dois grupos de pacientes são distinguidos:

• com pneumonia leve;
• com pneumonia grave que exija hospitalização, ou com pneumonia em criança ou adolescente com fatores modificadores.

Os antibióticos de escolha para o primeiro grupo são amoxicilina e amoxicilina + ácido clavulânico ou macrolídeos. Medicamentos alternativos são cefuroxima ou doxiciclina, bem como macrolídeos, caso amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico tenham sido previamente prescritos.

Os antibióticos de escolha para o segundo grupo são amoxicilina + ácido clavulânico ou cefalosporinas de segunda geração. Medicamentos alternativos são cefalosporinas de terceira ou quarta geração. Macrolídeos devem ser preferidos em casos de intolerância a antibióticos ß-lactâmicos e em pneumonia presumivelmente causada por M. pneumoniae e C. pneumoniae.

Seleção de medicamentos antibacterianos para o tratamento de pneumonia em crianças e adolescentes (7-18 anos)

Forma de pneumonia	Medicamento de escolha	Terapia alternativa
Pneumonia leve	Amoxicilina, amoxicilina, ácido 4-clavulânico. Macrolídeos	Macrolídeos. Cefuroxima. Doxacilina
Pneumonia grave, pneumonia em crianças e adolescentes com fatores modificadores	Amoxicilina, ácido 4-clavulânico. Cefalosporinas de segunda geração	Cefalosporinas de terceira ou quarta geração

Em pacientes com imunidade comprometida, a terapia empírica para pneumonia começa com cefalosporinas de terceira ou quarta geração, vancomicina ou linezolida em combinação com aminoglicosídeos. Em seguida, à medida que o patógeno é identificado, a terapia é continuada, por exemplo, se a pneumonia for causada por Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, etc.), S. aureus ou Streptococcus pneumoniae, ou cotrimoxazol (20 mg/kg de trimetoprima) é prescrito se pneumocistose for detectada, ou fluconazol é prescrito para candidíase e anfotericina B para outras micoses. Se a pneumonia for causada por agentes virais, medicamentos antivirais são prescritos.

A duração do tratamento com antibióticos depende da sua eficácia, da gravidade do processo, da complicação da pneumonia e do histórico pré-mórbido. A duração habitual é de 2 a 3 dias após a obtenção de um efeito estável, ou seja, cerca de 6 a 10 dias. Pneumonias complicadas e graves geralmente requerem um tratamento com antibióticos de pelo menos 2 a 3 semanas. Em pacientes com imunidade comprometida, o tratamento com antibióticos é de pelo menos 3 semanas, mas pode ser mais longo.

Escolha de medicamentos antibacterianos para pneumonia em pacientes com imunidade prejudicada

Natureza da imunodeficiência	Etiologia da pneumonia	Medicamentos para terapia
Imunodeficiência celular primária	Pneumocysta carinii. Fungos do gênero Candida	Cotrimoxazol 20 mg/kg como trimetoprima. Fluconazol 10-12 mg/kg ou anfotericina B em doses crescentes, começando com 150 U/kg e chegando a 500 ou 1000 U/kg.
Imunodeficiência humoral primária	Enterobactérias (K. pneumoniae, E. coli, etc.). Estafilococos (S. aureus, S. epidermidis, etc.). Pneumococos	Cefalosporinas de 111ª ou IV geração em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos. Linezolida ou vancomicina em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos. Amoxicilina + ácido clavulânico em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos.
Imunodeficiência adquirida (pacientes infectados pelo HIV e AIDS)	Pneumocystis. Citomegalovírus. Herpesvírus. Fungos Candida.	Cotrimoxazol 20 mg/kg como trimetoprima. Ganciclovir. Aciclovir. Fluconazol 10-12 mg/kg ou anfotericina B em doses crescentes, começando com 150 U/kg e chegando a 500 ou 1000 U/kg.
Neutropenia	Enterobactérias Gram-negativas. Fungos do gênero Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporinas de terceira ou quarta geração em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos. Anfotericina B em doses crescentes, a partir de 150 U/kg e até 500 ou 1000 U/kg.

Doses, vias e frequência de administração de medicamentos antibacterianos para pneumonia adquirida na comunidade em crianças e adolescentes

Preparação	Doses	Via de administração	Frequência de administração
Penicilina e seus derivados
[Amoxicilina	25-50 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 0,25-0,5 g a cada 8 horas.	Dentro	3 vezes ao dia
Amoxicilina + ácido clavulânico	20-40 mg/kg de peso corporal (para amoxicilina). Para crianças maiores de 12 anos com pneumonia leve, 0,625 g a cada 8 horas ou 1 g a cada 12 horas.	Dentro	2-3 vezes ao dia
Amoxicilina + ácido clavulânico	30 mg/kg de peso corporal (para amoxicilina). Para crianças maiores de 12 anos, 1,2 g a cada 8 ou 6 horas.	4	2-3 vezes ao dia
Cefalosporinas I e II geração
Cefazolina	60 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 1-2 g a cada 8 horas.	I/m, IV	3 vezes ao dia
Cefuroxima	50-100 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 0,75-1,5 g a cada 8 horas.	I/m, IV	3 vezes ao dia
Cefuroxima	20-30 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 0,25-0,5 g a cada 12 horas.	Dentro	2 vezes ao dia
Cefalosporinas de terceira geração
Cefotaxima	50-100 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 2 g a cada 8 horas.	I/m, IV	3 vezes ao dia
Ceftriaxona	50-75 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 1-2 g uma vez ao dia.	I/m, IV	1 vez por dia
Cefalosporinas de IV geração
Cefepima	100-150 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 1-2 g a cada 12 horas.	4	3 vezes ao dia

Carbapenêmicos
Imipenem	30-60 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 0,5 g a cada 6 horas.	I/m, IV	4 vezes ao dia
Meropenem	30-60 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 1 g a cada 8 horas.	I/m, IV	3 vezes ao dia
Glicopeptídeos
Vancomicina	40 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 1 g a cada 12 horas.	I/m, IV	3-4 vezes ao dia
Oxazolidinonas
Linezolida	10 mg/kg de peso corporal	I/m, IV	3 vezes ao dia
Aminoglicosídeos
Gentamicina	5 mg/kg de peso corporal	I/m, IV	2 vezes ao dia
Amicacina	15-30 mg/kg de peso corporal	I/m, IV	2 vezes ao dia
Netilmicina	5 mg/kg de peso corporal	I/m, IV	2 vezes ao dia
Macrolídeos
Eritromicina	40-50 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 0,25-0,5 g a cada 6 horas.	Dentro	4 vezes ao dia
Espiramicina	15.000 UI/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 500.000 UI a cada 12 horas.	Dentro	2 vezes ao dia
Roxitromicina	5-8 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 0,25-0,5 g a cada 12 horas.	Dentro	2 vezes ao dia
Azitromicina	10 mg/kg de peso corporal no primeiro dia, seguido de 5 mg/kg de peso corporal por dia durante 3 a 5 dias. Para crianças maiores de 12 anos, 0,5 g uma vez ao dia, todos os dias.	Dentro	1 vez por dia

Tetraciclinas
Doxiciclina	5 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 0,5-1 g a cada 8-12 horas.	Dentro	2 vezes ao dia
Doxiciclina	2,5 mg/kg de peso corporal. Para crianças maiores de 12 anos, 0,25-0,5 g a cada 12 horas.	4	2 vezes ao dia
Medicamentos antibacterianos de diferentes grupos
Cotrimoxazol	20 mg/kg de peso corporal (como trimetoprima)	Dentro	4 vezes ao dia
Anfotericina B	Comece com 100.000-150.000 UI, aumentando gradualmente em 50.000 UI por administração a cada 3 dias até 500.000-1.000.000 UI.	4	1 vez em 3-4 dias
Fluconazol	6-12 mg/kg de peso corporal	IV, por via oral	1 vez por dia

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Tratamento antiviral para pneumonia em criança

Os medicamentos antivirais são prescritos nos seguintes casos:

• evidências laboratoriais ou clínicas convincentes de etiologia viral da pneumonia;
• pneumonia viral-bacteriana grave.

Em caso de etiologia gripal estabelecida ou altamente provável, crianças maiores de um ano de idade recebem rimantadina. Além disso, desde os primeiros dias de vida, pode ser utilizado o interferon alfa recombinante Viferon. As indicações para seu uso são infecções por rinovírus, coronavírus, RS e adenovírus, influenza e parainfluenza. O Viferon é prescrito para crianças menores de 3 anos na dose de 150.000 UI, 2 vezes ao dia, em supositórios, durante 5 dias, e para crianças maiores de 3 anos na dose de 500.000 UI, 2 vezes ao dia, em supositórios, durante 5 dias. Devem ser administrados de 2 a 3 doses com intervalo de 5 dias.

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Terapia imunocorretiva

Recomendações para administração de medicamentos imunocorretores no tratamento de pneumonia em crianças ainda estão em estudo.

Indicações para a nomeação de terapia imunocorretiva:

• idade até dois meses;
• a presença de fatores modificadores, com exceção dos sociais e sociodomésticos;
• alto risco de desfecho adverso de pneumonia;
• pneumonia complicada, especialmente destrutiva.

Nestes casos, juntamente com os antibióticos, é obrigatória a imunoterapia de reposição com plasma fresco congelado e imunoglobulinas para administração intravenosa. As imunoglobulinas são prescritas o mais cedo possível – no 1º ou 2º dia. São administradas em doses terapêuticas normais (500-800 mg/kg), com pelo menos 2 a 3 administrações por ciclo, diariamente ou em dias alternados. Neste caso, é desejável atingir um aumento no nível sanguíneo do paciente superior a 800 mg/dL.

Na pneumonia destrutiva, está indicada a administração de imunoglobulinas contendo IgM, ou seja, pentaglobina-4.

Tratamento sintomático da pneumonia em uma criança

A terapia antitussígena é uma das principais direções do tratamento sintomático. Os medicamentos de escolha são os mucolíticos, que diluem bem as secreções brônquicas, alterando a estrutura do muco (ambroxol, acetilcisteína, bromexina, carbocisteína). São usados internamente e por inalação por 7 a 10 dias.

Terapia antipirética

Atualmente, a lista de antipiréticos utilizados em crianças limita-se ao paracetamol e ao ibuprofeno. A indicação para o seu uso é a febre febril (acima de 38,5 °C). Em temperaturas corporais acima de 40 °C, utiliza-se uma mistura lítica (0,5-1,0 ml de solução de clorpromazina a 2,5% + 0,5-1,0 ml de solução de pipolfeno por via intramuscular ou intravenosa). Em casos graves, adiciona-se à mistura 0,2 ml por 10 kg de uma solução de analgina a 10%.

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Avaliação da eficácia do tratamento da pneumonia em crianças

A ineficácia da terapia e o alto risco de prognóstico desfavorável da doença devem ser discutidos se o seguinte for observado nas próximas 24-48 horas:

• aumento da insuficiência respiratória, diminuição da relação PaO2/P1O2;
• uma queda na pressão sistólica, que indica o desenvolvimento de choque infeccioso;
• aumento do tamanho da infiltração pneumônica em mais de 50% em relação ao valor inicial;
• outras manifestações de falência de múltiplos órgãos.

Nestes casos, após 24-48 horas, é indicada a transição para medicamentos alternativos e aumento do suporte funcional de órgãos e sistemas.

A estabilização do quadro nas primeiras 24-48 horas do início do tratamento e alguma regressão das alterações radiológicas e dos distúrbios homeostáticos no 3º-5º dia de terapia indicam o sucesso das táticas escolhidas.

A transição para a administração de medicamentos antibacterianos por via oral é indicada:

• com normalização persistente da temperatura corporal;
• quando a falta de ar e a tosse são reduzidas;
• com diminuição da leucocitose e neutrofilia no sangue.
• Geralmente é possível em caso de pneumonia grave no 5º ao 10º dia de tratamento.

O exame radiológico dinâmico durante o período agudo da doença é realizado apenas na presença de progressão dos sintomas de lesão pulmonar ou aparecimento de sinais de destruição e/ou envolvimento da pleura no processo inflamatório.

Em caso de dinâmica positiva clara das manifestações clínicas, confirmada por radiografias dinâmicas, não há necessidade de radiografia de controle na alta. É mais aconselhável realizá-la em regime ambulatorial, no máximo, 4 a 5 semanas após o início da doença. O controle radiológico obrigatório antes da alta hospitalar do paciente se justifica apenas em casos de pneumonia complicada.

Na ausência de dinâmica positiva do processo dentro de 3-5 (máximo 7) dias de terapia, curso prolongado, letargia à terapia, é necessário ampliar o escopo do exame tanto em termos de identificação de patógenos incomuns (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), quanto em termos de identificação de outras doenças pulmonares.

Leia também: Tratamento da pneumonia Tratamento de pneumonia hospitalar

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Prevenção da pneumonia em crianças

A base para a prevenção da pneumonia adquirida na comunidade é o tratamento adequado da infecção do trato respiratório superior, especialmente em crianças frequentemente doentes e em crianças com síndrome bronco-obstrutiva. Atenção especial no tratamento de infecções respiratórias agudas também deve ser dada a crianças com encefalopatia, malformações congênitas e hipotrofia de grau II-III. Além disso, crianças com doenças pulmonares crônicas (displasia broncopulmonar, asma brônquica), doenças cardiovasculares, doenças renais (nefrite), doenças oncohematológicas e pacientes com imunodeficiência.

Referências

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