Sintomas de pneumonia hospitalar (nosocomial) em crianças

Pneumonia estafilocócica - aumento rápido da intoxicação, febre alta (39-40 °C), pele acinzentada, letargia, falta de apetite. Nos pulmões, a percussão revela uma área significativa de encurtamento do tônus (frequentemente macicez maciça); ausculta - respiração enfraquecida com coloração brônquica, sibilância crepitante. No sangue - leucocitose significativa, neutrofilia com desvio pronunciado para a esquerda e VHS acentuadamente aumentado; granularidade tóxica de neutrófilos frequentemente aparece.

A radiografia mostra um infiltrado ocupando um lobo com envolvimento da pleura. Uma complicação da pneumonia estafilocócica, o piopneumotórax, a ruptura de um abscesso que se comunica com o lúmen do brônquio para a cavidade pleural, representa uma ameaça particular à vida da criança. O quadro é tão característico que se pode determinar o momento exato da catástrofe na condição da criança. O momento da ruptura do abscesso para a cavidade pleural ocorre repentinamente. O estado já grave do paciente piora acentuadamente, com agitação motora, respiração frequente (até 70-80 ou mais por minuto), palidez pronunciada, rapidamente substituída por cianose, suor frio e pegajoso, taquicardia (até 200 batimentos por minuto, pulso fraco). No lado afetado do pulmão, um som semelhante a uma caixa é detectado durante a percussão (o embotamento previamente determinado desaparece), os sons respiratórios são fortemente enfraquecidos ou inaudíveis. O coração é deslocado para o lado oposto, seus sons são abafados. Nas próximas horas, o grau de deslocamento do mediastino determina principalmente a gravidade do estado do paciente.

Em crianças pequenas, o piopneumotórax é acompanhado de distensão abdominal e, frequentemente, vômitos. Nesses casos, indica-se a punção urgente da cavidade pleural e a aspiração do conteúdo. Na presença de uma fístula brônquica funcional, são necessárias toracotomia e drenagem subaquática, o que garante a liberação de ar e pus da cavidade pleural. A aspiração ativa de ar da cavidade pleural é necessária para alcançar o alinhamento completo do pulmão.

A pneumonia por Klebsiella tem início agudo. Os sintomas de intoxicação são pronunciados. Nos pulmões, a infiltração frequentemente tem caráter confluente, mas não segmentar (pneumonia focal-confluente). O encurtamento do som de percussão é claramente expresso, estertores finos, úmidos e com bolhas finas são auscultados. Na radiografia, observa-se uma sombra intensa de escurecimento, localizada mais frequentemente nas partes superiores dos pulmões (parte posterior dos lobos superiores, parte superior dos lobos inferiores). A tendência à formação de abscessos é extremamente pronunciada. Uma VHS muito alta é característica.

Complicações: abscesso pulmonar, empiema pleural, pielonefrite, sepse.

Pneumonia causada por Pseudomonas aeruginosa. Uma infecção hospitalar típica, especialmente em pacientes com imunodeficiências. A evolução é aguda. O quadro é grave, com intoxicação e febre, cianose e taquicardia. A rápida disseminação do foco de infiltração e o surgimento de novos focos nos pulmões são característicos. Alterações necróticas são observadas nos brônquios e pulmões, resultando em complicações precoces - abscesso pulmonar, pleurisia. Do lado do sangue - leucocitose com neutrofilia, aumento significativo da VHS.

Pneumonia causada por Haemophilus influenzae. Na infecção viral respiratória aguda, observa-se nasofaringite e tosse sem expectoração. A reação térmica é expressa. O dano pulmonar é focal; a pneumonia frequentemente se desenvolve na área de atelectasia causada pela obstrução de pequenos brônquios. Pode haver infiltrados confluentes - forma focal-confluente de pneumonia. A predominância de bronquite purulenta é característica. Observa-se variabilidade, "mosaico" de percussão e dados auscultatórios. Do lado do sangue, leucocitose com neutrofilia e aumento da VHS.

Pneumonia por Legionella (Legionella pneumophila). O agente causador é um bacilo gram-negativo transmitido por aerossol (ninhos em aparelhos de aerossol, aparelhos de ar condicionado). A doença começa agudamente com calafrios e mal-estar. A temperatura sobe para 38,5-40 °C no 2º ou 3º dia. Dor de cabeça e mialgia são notadas. A diarreia frequentemente precede a febre. Pode ocorrer choque tóxico infeccioso. Nos primeiros dias, a tosse é seca, depois o escarro torna-se purulento. Dispneia e cianose são notadas. Ao exame objetivo, observa-se um encurtamento irregular do som de percussão nos pulmões; à ausculta, a respiração é enfraquecida e são ouvidos estertores borbulhantes de pequeno e médio porte. Na radiografia, há infiltrados focais e confluentes, às vezes capturando um lobo do pulmão. Do sistema cardiovascular, taquicardia, sons cardíacos abafados.

No sangue - leucocitose, VHS de 60-80 mm/h e linfopenia relativa ou absoluta. Danos renais não são incomuns; a análise da urina revela proteinúria, leucocitúria, eritrócitos e cilindros.

Pneumonias por Pneumocystis são doenças parasitárias. Pneumocystae carinii são fungos semelhantes a leveduras. Podem ocorrer em forma epidêmica e são observados em enfermarias de bebês e prematuros. Na ocorrência de pneumocistose, o enfraquecimento geral do corpo como resultado de prematuridade, hipotrofia, dispepsia e outras doenças é de grande importância, e em pacientes de qualquer idade que recebem glicocorticosteroides, citostáticos e em estado de imunodeficiência, desenvolve-se pneumonia grave.

Sintomas característicos: dispneia grave (até 100 ou mais respirações por minuto); cianose ao redor da boca e acrocianose; secreção de conteúdo espumoso e dispneia com tosse intensa. Não há intoxicação.

Na radiografia de tórax, há sombras confluentes focais em ambos os campos pulmonares – "pulmões algodonosos" e alterações intersticiais. No sangue – leucocitose, neutrofilia e aumento da VHS.

No diagnóstico, a detecção de pneumocistos no muco do trato respiratório superior, retirado da traqueia com um cateter, é de particular importância.

Classificação da pneumonia em crianças (1995)

Forma morfológica	Condições de infecção	Fluxo	Complicações
			Pulmonar	Extrapulmonar
Focal	Fora do hospital	Agudo	Pleurisia sinpneumônica	Choque tóxico infeccioso
Segmentar	Intra-hospitalar	Prolongado	Pleurisia metampneumônica	Síndrome DIC
Focal-confluente	Em caso de infecção perinatal		Destruição pulmonar	Insuficiência cardiovascular
Cruposo	Em pacientes com imunodeficiência		Abscesso pulmonar	Síndrome do desconforto respiratório
Intersticial			Pneumotórax Piopneumotórax

De acordo com a classificação das formas clínicas das doenças broncopulmonares em crianças, além da forma de pneumonia, distinguem-se as pneumonias adquiridas na comunidade e as adquiridas no hospital.

Considera-se pneumonia hospitalar (nosocomial) aquela que se manifesta 48-72 horas após a internação, excluindo-se infecções que pudessem estar em período de incubação no momento da admissão no hospital.

O curso é agudo e prolongado; as complicações são pulmonares e extrapulmonares.

Um curso prolongado de pneumonia é diagnosticado quando não há resolução do processo pneumônico dentro de 6 semanas a 8 meses do início da doença; isso deve ser um motivo para procurar possíveis causas desse curso.

Se a pneumonia recorrer (excluindo re- e superinfecção), a criança deve ser examinada para fibrose cística, imunodeficiência, aspiração crônica de alimentos, etc.

Para estabelecer a etiologia da pneumonia, a equipe médica do departamento de admissão de hospitais, ambulatórios e enfermeiros visitantes do serviço pediátrico (ao tratar uma criança em casa) deve coletar escarro do paciente e enviá-lo para bacterioscopia com esfregaço de escarro com coloração de Gram. Em seguida, o escarro é cultivado para análise da flora bacteriana, utilizando métodos quantitativos para avaliar o conteúdo bacteriano em 1 ml de escarro; concentrações de 106 ^a 108 ^têm significado diagnóstico. Indicadores de ¹⁰³ ou menos são característicos de microflora concomitante.

Os métodos mais promissores são aqueles para a detecção rápida do agente etiológico, métodos que permitem a detecção de antígenos de patógenos bacterianos no escarro, sangue e outros materiais patológicos – como a contraimunoeletroforese e a coaglutinação. É importante que, com esses métodos de pesquisa, o resultado não seja afetado pela administração pré-hospitalar de antibióticos.

A distinção entre infecções bacterianas e virais pode ser considerada como a determinação da proteína C-reativa (PCR) sérica em um nível de 40 μg/ml para infecções virais e 8,0 μg/ml ou mais para infecções bacterianas. O limite superior da norma da PCR é de 20 μg/ml.

Em casos de terapia eficaz, observa-se uma rápida redução do nível de PCR para 20 μg/ml, acompanhada de diminuição da temperatura corporal, desaparecimento da intoxicação e redução radiológica da infiltração pneumônica. A manutenção prolongada de níveis elevados de PCR indica a ineficácia do tratamento da pneumonia. A detecção de uma segunda onda de aumento de PCR na pneumonia indica o desenvolvimento de complicações, em particular, pleurisia metapneumônica.

Para a decodificação etiológica da pneumonia por clamídia, micoplasma e legionella, são utilizados os chamados métodos não culturais. Anticorpos específicos para esses patógenos são determinados por meio da reação de imunofluorescência indireta, da reação de fixação do complemento ou de métodos mais modernos, como o teste ELISA (detecção de anticorpos específicos das classes IgM, IgG e IgA para micoplasma e clamídia).

Uma das complicações extrapulmonares da pneumonia em crianças pequenas é o desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA).

A síndrome do desconforto respiratório do adulto é uma complicação da pneumonia. Caracteriza-se por hipoxemia refratária que não é eliminada pelo teste de hiperóxia, sinais radiológicos de edema pulmonar intersticial e alveolar (expansão do padrão vascular pulmonar com edema da pleura interlobar, diminuição da pneumatização e sombras focais – "pulmões flácidos", edema segmentar e lobar, "broncograma aéreo").

A essência da SDRA é que há uma lesão no sistema respiratório, o que impossibilita a realização das trocas gasosas fisiológicas, ou seja, o pulmão perde a capacidade de converter sangue venoso em sangue arterial. A síndrome dominante na pneumonia complicada pela SDRA é a síndrome da insuficiência hemodinâmica respiratória.

Clinicamente, caracteriza-se por: pele pálida com padrão marmorizado, coloração acinzentada ou terrosa, cianose generalizada, dispneia grave com respiração superficial, gemida e grunhida, participação da musculatura acessória no ato respiratório, taquicardia, aumento do fígado, distúrbios neurológicos (precoma, coma, síndrome convulsiva), insuficiência circulatória periférica, síndrome hemorrágica (hemorragias cutâneas, sangramento gastrointestinal), falência múltipla de órgãos com oligúria ou anúria. A pressão arterial está elevada em algumas crianças e diminuída em outras.

Febre e hipotermia, DN III e, menos frequentemente, DN II são observados com frequência aproximadamente igual. A presença de SDRA na pneumonia é confirmada pelo aparecimento de sinais radiológicos de edema alveolar intersticial.

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