Causas de pneumonia nas crianças

Causas de pneumonia adquirida na comunidade (domiciliar) em crianças

A etiologia da pneumonia adquirida na comunidade em 50% dos casos é representada por microflora mista e, na maioria dos casos (30% dos casos), a pneumonia adquirida na comunidade é causada por uma associação viral-bacteriana. Essa causa é mais frequentemente observada em crianças em idade precoce e pré-escolar. Em uma pequena porcentagem dos casos (5-7%), a etiologia é representada por uma microflora mista viral-viral e em 13-15% - uma associação bacteriana-bacteriana, por exemplo, uma associação de Streptococcus pneumoniae com Haemophilus influenzae acapsular. Nos 50% restantes dos casos, a etiologia da pneumonia adquirida na comunidade é apenas bacteriana. O tipo de bactéria causadora depende da idade da criança.

Nos primeiros 6 meses de vida, o papel etiológico do pneumococo e do Haemophilus influenzae é insignificante, uma vez que os anticorpos para esses patógenos são transmitidos da mãe no útero. O papel principal nessa idade é desempenhado por E. coli, K. pneumoniae e S. aureus e epidermidis. A importância etiológica de cada um deles é pequena e não excede 15-20%, mas eles causam as formas mais graves da doença em crianças, complicadas pelo desenvolvimento de choque tóxico infeccioso e destruição pulmonar. Moraxella catarrhalis ocorre em 3% dos casos. Outro grupo de pneumonias nessa idade é a pneumonia causada por patógenos atípicos, principalmente Chlamydia trachomatis, com a qual as crianças são infectadas pela mãe, seja intranatalmente (menos frequentemente pré-natalmente) ou nos primeiros dias de vida. Além disso, a infecção por Pneumocystis carinii é possível (especialmente em bebês prematuros).

A partir dos 6 meses de idade e até os 6-7 anos, inclusive, a pneumonia é causada principalmente por Streptococcus pneumoniae, que representa até 60% de todos os casos de pneumonia. Frequentemente, como já mencionado, o Haemophilus influenzae acapsular também é cultivado. O Haemophilus influenzae tipo b é detectado com menos frequência (em 7-10% dos casos). Este patógeno geralmente causa pneumonia grave complicada por destruição pulmonar e pleurisia. Doenças causadas por S. aureus, S. epidermidis e S. pyogenes geralmente se desenvolvem como uma complicação de infecções virais graves, como gripe, catapora, sarampo, infecção por herpes, e não excedem 2-3% em frequência. A pneumonia causada por patógenos atípicos em crianças dessa idade é causada principalmente por M. pneumoniae e C. pneumoniae. Deve-se notar que o papel de M. pneumoniae como causa de pneumonia em crianças aumentou claramente nos últimos anos. A infecção por micoplasma é frequentemente diagnosticada no segundo ou terceiro ano de vida. C. pneumoniae geralmente é detectado em crianças com mais de 5 anos de idade.

A etiologia da pneumonia em crianças maiores de 7 anos praticamente não difere da dos adultos. Na maioria das vezes, a pneumonia é causada por S. pneumoniae (até 35-40% dos casos), M. pneumoniae (23-44%) e C. pneumoniae (15-30%). Patógenos como H. influenzae tipo b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, etc.), S. aureus e S. epidermidis praticamente não são detectados.

Os vírus também podem causar pneumonia adquirida na comunidade. Eles podem ser uma causa independente da doença e (com muito mais frequência) criar associações vírus-bacterianas. O mais importante é o vírus PC, que ocorre em aproximadamente 50% dos casos de doenças virais e vírus-bacterianas; em 25% dos casos, a causa da doença são os vírus parainfluenza dos tipos 3 e 1. Os vírus influenza A e B e os adenovírus desempenham um papel menor. Rinovírus, enterovírus e coronavírus são detectados com menos frequência. Deve-se notar que pneumonias causadas pelos vírus do sarampo, rubéola e varicela já foram descritas.

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Pneumonia adquirida em hospital (nosocomial) em crianças

As pneumonias hospitalares diferem significativamente das pneumonias adquiridas na comunidade no espectro de patógenos e na sua resistência a antibióticos. O espectro de patógenos bacterianos e fúngicos da pneumonia hospitalar não associada à ventilação mecânica depende, em certa medida, do perfil do hospital onde o paciente está internado. Assim, em pacientes do departamento terapêutico, a pneumonia hospitalar pode ser causada por pneumococo, mas mais frequentemente por S. aureus, S. epidermidis ou K. pneumoniae. Em recém-nascidos prematuros no segundo estágio hospitalar, S. aureus, S. epidermidis, K. pneumoniae ou (em casos mais raros) Pneumocystis carinii.

Etiologia bacteriana da pneumonia hospitalar associada à ventilação mecânica, dependendo do departamento de internação do paciente

Natureza do departamento	Patógenos da pneumonia
Ressuscitação, cuidados intensivos	Ps. aeruginosa S. aureus e epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter spp. Candida spp.
Cirurgia, departamento de queimados	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter spp. S. aureus e epidermidis Anaeróbios
Oncohematologia	Ps. Aeruginosa K. Pneumoniae E. coli e outras enterobactérias S. aureus e epidermidis Aspergillus spp
Departamentos terapêuticos	S. aureus e epidermidis K. pneumonia S. pneumoniae
Departamentos de segundo estágio para amamentação de bebês prematuros	S. aureus e epidermidis K. pneumonia Pneumocystis carinii

Na etiologia da pneumonia hospitalar (bem como na etiologia da pneumonia adquirida na comunidade) em crianças, os vírus respiratórios ocupam um lugar significativo (até 20% dos casos). Esses patógenos causam a doença de forma independente ou, mais frequentemente, na forma de uma associação viral-bacteriana; em 7% dos casos, na forma de uma associação de fungos Candida com vírus ou vírus e bactérias. Entre os vírus que causam pneumonia hospitalar, predominam os vírus influenza A e, com menos frequência, o influenza B. Vírus parainfluenza, adenovírus e vírus Coxsackie B são observados com ainda menos frequência, enquanto vírus PC e Coxsackie A são detectados em observações isoladas.

Entre as pneumonias hospitalares associadas à ventilação mecânica, distinguem-se as pneumonias precoces e tardias. Sua etiologia é diferente. As pneumonias que se desenvolvem nas primeiras 72 horas após a intubação geralmente têm a mesma etiologia das pneumonias adquiridas na comunidade em pacientes da mesma idade. Isso se deve principalmente ao fato de sua patogênese ser determinada principalmente pela microaspiração do conteúdo da orofaringe e, consequentemente, da microflora que contaminou e colonizou as membranas mucosas do trato respiratório superior. Assim, em crianças de 2 semanas a 6-7 meses de vida, as PAVs precoces são geralmente causadas por E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. Em crianças de 6-7 meses a 6-7 anos - S. pneumoniae, embora possa haver pneumonias causadas por H. influenzae. Em crianças e adolescentes com mais de 7 anos de idade, as pneumonias são geralmente causadas por M. pneumoniae e, com menos frequência, por S. pneumoniae.

Na PAV tardia (quando a pneumonia se desenvolve após 72 horas de ventilação), a etiologia da pneumonia hospitalar é dominada por patógenos como Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, bem como S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida, etc. A razão para isso é que a PAV tardia é causada pela microflora hospitalar que coloniza o equipamento respiratório e, portanto, bactérias gram-negativas não fermentadoras, principalmente Pseudomonas aeruginosa, são de fundamental importância aqui. A etiologia da pneumonia associada à ventilação mecânica é apresentada na Tabela 76-2.

Causas de pneumonia hospitalar associada à ventilação mecânica em crianças

Pneumonia associada à ventilação mecânica	Patógenos da pneumonia
Cedo	A etiologia corresponde à estrutura etiológica etária da pneumonia adquirida na comunidade
Tarde	Ps. aeruginosa Acinetooacter spp S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. Coli Candida spp

Vale a pena mencionar especialmente a etiologia da pneumonia em pacientes com imunodeficiência. Em crianças com imunodeficiências celulares primárias, pacientes infectados pelo HIV e com AIDS, a pneumonia é mais frequentemente causada pelos fungos Pneumocystis carinii e Candida, bem como por M. avium-intracellulare e pelo vírus do herpes, citomegalovírus. Nas imunodeficiências humorais, a pneumonia é mais frequentemente causada por S. pneumoniae, bem como por estafilococos e enterobactérias, e na neutropenia, por enterobactérias gram-negativas e fungos.

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Causas de pneumonia em pacientes com imunodeficiência

Grupos de pacientes	Patógenos da pneumonia
Pacientes com imunodeficiência celular primária	Pneumocystis Fungos do gênero Candida
Pacientes com imunodeficiência humoral primária	Pneumococo Estafilococos Enterobactérias
Pacientes com imunodeficiência adquirida (infectados pelo VIH, doentes com SIDA)	Pneumocystis Citomegalovírus Vírus do herpes Mycobacterium tuberculosis Fungos Candida
Pacientes com neutropenia	Enterobactérias Gram-negativas Fungos do gênero Candida, Aspergillus, Fusarium

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Patogênese da pneumonia em crianças

Na patogênese da pneumonia, um certo papel é desempenhado pelo baixo nível de proteção anti-infecciosa em crianças (em comparação com adultos). Isso é especialmente característico de crianças pequenas, portanto, sua tendência a desenvolver pneumonia é maior. Além disso, a relativa insuficiência da depuração mucociliar é importante, especialmente com o desenvolvimento de uma infecção viral respiratória, com a qual, via de regra, a pneumonia se inicia em uma criança, especialmente em idade precoce. Também deve ser observado que a membrana mucosa do trato respiratório tende a edema e à formação de escarro viscoso durante o desenvolvimento da inflamação, o que também interrompe a depuração mucociliar em uma criança.

Existem quatro principais mecanismos patogênicos conhecidos para o desenvolvimento de pneumonia: microaspiração de secreções orofaríngeas, inalação de aerossóis contendo microrganismos, disseminação hematogênica de microrganismos de uma fonte extrapulmonar de infecção e disseminação direta de infecção de órgãos afetados adjacentes.

Dos mecanismos acima, a microaspiração de secreções orofaríngeas é a de maior importância em crianças. Ela desempenha um papel fundamental na patogênese da pneumonia adquirida na comunidade e hospitalar. A obstrução das vias aéreas também é de grande importância na microaspiração (especialmente em casos de síndrome bronco-obstrutiva, tão comum em crianças pequenas e pré-escolares). Uma combinação desses mecanismos é frequentemente observada. A aspiração de grandes quantidades de conteúdo do trato respiratório superior e/ou estômago é típica em recém-nascidos e crianças nos primeiros meses de vida e ocorre durante a alimentação e/ou vômitos, bem como durante a regurgitação.

Quando a microaspiração (ou aspiração, ou inalação de um aerossol contendo microrganismos) coincide com uma violação dos mecanismos de resistência inespecífica do corpo da criança, por exemplo, com SARS, criam-se condições favoráveis para o desenvolvimento de pneumonia. A disseminação hematogênica de microrganismos a partir de um foco extrapulmonar de infecção e a disseminação direta da infecção a partir de órgãos adjacentes afetados também são de grande importância para a patogênese. No entanto, esses mecanismos desempenham, com mais frequência, um papel importante no desenvolvimento de pneumonia secundária.

Fatores predisponentes à microaspiração e, consequentemente, ao desenvolvimento de pneumonia:

• idade até 6 meses, especialmente bebês prematuros;
• encefalopatia de várias origens (pós-hipóxica, com malformações cerebrais e doenças hereditárias, síndrome convulsiva);
• disfagia (síndrome de vômito e regurgitação, fístulas esôfago-traqueais, acalasia, refluxo gastroesofágico);
• síndrome bronco-obstrutiva em infecções respiratórias, incluindo virais;
• violações mecânicas de barreiras protetoras (sonda nasogástrica, intubação endotraqueal, traqueostomia, gastroduodenoscopia);
• vômitos repetidos com paresia intestinal, doenças infecciosas e somáticas graves;
• realização de ventilação artificial; desenvolvimento de quadro crítico em decorrência da doença de base;
• a presença de defeitos de desenvolvimento (especialmente defeitos cardíacos e pulmonares);
• bloqueio neuromuscular.